儿科免疫系统疾病护理课件.ppt

第十三章 免疫缺陷病和结缔组织病,第一节 小儿免疫特征免疫是机体的生理性保护机制，其本质是识别敌我，排除异己，其功能包括预防感染，清除衰老、损伤或死亡的细胞，识别和清除突变的细胞。人类免疫系统的发生、发育始于胚胎的早期，到出生时渐趋成熟，但由于未接触抗原，尚未建立免疫记忆，使小儿特别是婴幼儿，处于生理性免疫低下状态。,1,精品医学ppt,第十三章 免疫缺陷病和结缔组织病 第一节,一、非特异性免疫特征（一）皮肤与粘膜它们起着使机体与外界隔离的保护作用。但在新生儿期皮肤角质层薄，只有层，细嫩松软，基底层发育不良，极易受损，屏障作用差。胃液分泌极少，杀伤力弱，加上肠壁粘膜通透性高，病原微生物易进入血液。,2,精品医学ppt,一、非特异性免疫特征2精品医学ppt,（二）吞噬系统 新生儿特别未成熟儿吞噬功能较弱，中性粒细胞的胞膜弹性差，呈僵硬状态，不易变形或形成伪足，故趋化作用差，进行细胞吞噬的力量弱，因而破坏异物消化作用减低。同时，新生儿中性粒细胞代谢率高，耗氧量大，也是吞噬功能减弱的原因之一。,3,精品医学ppt,3精品医学ppt,（三）补体水平低补体是正常血清中一组具有酶活性的蛋白质，共有血清蛋白补体通过趋化作用、调理作用和免疫粘连作用，扩大细胞吞噬功能。在抗体的参与下，补体还能表现出多种抗感染作用。补体缺损易发生细菌感染。,4,精品医学ppt,4精品医学ppt,二、特异性免疫特征,特异性免疫又称获得免疫，是获得免疫经后天感染（病愈或无症状的感染）或人工预防接种（菌苗、疫苗、类毒素、免疫球蛋白等）而使机体获得抵抗感染能力。一般是在微生物等抗原物质刺激后才形成的（免疫球蛋白、免疫淋巴细胞），并能与该抗原起特异性反应。特异性免疫具有特异性，能抵抗同一种微生物的重复感染，不能遗传。,5,精品医学ppt,二、特异性免疫特征特异性免疫又称获得免疫，是获得免疫经后5,种类细胞免疫 T细胞是参与细胞免疫的淋巴细胞，受到抗原刺激后，转化为致敏淋巴细胞，并表现出特异性免疫应答，免疫应答只能通过致敏淋巴细胞传递，故称细胞免疫。,6,精品医学ppt,种类6精品医学ppt,免疫过程通过感应、反应、效应三个阶段，在反应阶段致敏淋巴细胞再次与抗原接触时，便释放出多种淋巴因子（转移因子、移动抑制因子，激活因子，皮肤反应因子，淋巴毒，干扰素），与巨噬细胞，杀伤性T细胞协同发挥免疫功能。细胞免疫主要通过抗感染；免疫监视；移植排斥；参与迟发型变态反应起作用。其次辅助性T细胞与抑制性T细胞还参与体液免疫的调节。,7,精品医学ppt,免疫过程通过感应、反应、效应三个阶7精品医学ppt,体液免疫B细胞是参与体液免疫的致敏B细胞。在抗原刺激下转化为浆细胞，合成免疫球蛋白，能与靶抗原结合的免疫球蛋白即为抗体。免疫球蛋白分为五类。 IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，唯一能通过胎盘的抗体，具有抗菌、抗病毒、抗毒素等特性，对毒性产物起中和、沉淀、补体结合作用，临床上所用丙种球蛋白即为IgG。,8,精品医学ppt,体液免疫8精品医学ppt,IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是个体发育中最先合成的抗体，因为它是一种巨球蛋白，故不能通过胎盘。血清中检出特异性IgM，作为传染病早期诊断的标志，揭示新近感染或持续感染，具有调理、杀菌、凝集作用。,9,精品医学ppt,9精品医学ppt,IgA有两型即分泌与血清型。分泌型IgA存在于鼻、支气管分泌物、唾液、胃肠液及初乳中。其作用是将病原体粘附于粘膜表面，阻止扩散。血清型IgA，免疫功能尚不完全清楚。IgE是出现最晚的免疫球蛋白，可致敏肥大细胞及嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒，释放组织胺。寄生虫感染，血清IgE含量增高。,10,精品医学ppt,IgA有两型即分泌与血清型。分泌型IgA10精品医学ppt,IgD其免疫功能不清。 还有一类无T与B淋巴细胞标志的胞，具有抗体依赖细胞介导的细胞毒作用能杀伤特异性抗体结合的靶细胞，又称杀伤细胞，简称K细胞，参与ADCC效应，在抗病毒，抗寄生虫感染中起杀作用。再一类具有自然杀伤作用的细胞，称为自然杀伤细胞即NK细胞。在杀伤靶细胞时，不需要抗体与补体参与。,11,精品医学ppt,IgD其免疫功能不清。 11精品医学ppt,第二节 免疫缺陷病,12,精品医学ppt,第二节 免疫缺陷病12精品医学ppt,-原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease，PID）免疫细胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷，本质是基因突变导致-继发性免疫缺陷病（secondary immunodeficiency ，SID)或免疫功能低下（immunocompromise ）与环境因素相关 -获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS),免疫缺陷病的病因与分类,13,精品医学ppt,-原发性免疫缺陷病(primary immunodefic,一、原发性免疫缺陷病,14,精品医学ppt,一、原发性免疫缺陷病14精品医学ppt,原发性免疫缺陷病分类,1.以抗体缺陷为主的免疫缺陷2.联合免疫缺陷病3.吞噬细胞数量和/或功能缺陷4.补体缺陷,15,精品医学ppt,原发性免疫缺陷病分类1.以抗体缺陷为主的免疫缺陷15精品医,原发性免疫缺陷病的相对发病率,T细胞/B细胞联合缺陷,补体缺陷,吞噬细胞缺陷,T细胞缺陷,2%,50%,20%,10%,18%,抗体缺陷,16,精品医学ppt,原发性免疫缺陷病的相对发病率T细胞/B细胞联合缺陷,PID的共同临床表现,共同临床表现反复感染自身免疫性疾病恶性肿瘤其他：阳性家族史，生长发育迟缓,17,精品医学ppt,PID的共同临床表现 共同临床表现17精品医学ppt,1.反复感染,（1）特点反复性，迁延性多重性：呼吸道最常见难治性机会感染多（2）年龄,18,精品医学ppt,1.反复感染（1）特点18精品医学ppt,（3）病原抗体缺陷G+菌化脓性感染T细胞缺陷病毒、真菌、原虫和分枝杆菌补体成分缺陷奈瑟菌属中性粒细胞功能缺陷金葡球菌、肉芽肿,19,精品医学ppt,19精品医学ppt,2.自身免疫性疾病3.肿瘤 淋巴系统肿瘤常见，如B系 淋巴瘤4.其它 家族史, 生长发育迟缓, 肝脾淋巴结肿大或扁桃体/ 淋巴结缺如,20,精品医学ppt,2.自身免疫性疾病20精品医学ppt,PID的诊断和实验筛查,诊断思路 - 是否存在免疫缺陷 - 原发(PID)或继发(SID) - 缺陷的类型和程度,21,精品医学ppt,PID的诊断和实验筛查诊断思路21精品医学ppt,诊断依据 （1）病史感染史预防接种史家族史发病年龄（2）体检：胸腺、淋巴结、扁桃体等（3）X线检查,22,精品医学ppt,诊断依据22精品医学ppt,慢性肉芽肿病(CYBB),备解素缺陷（PFC）,湿疹血小板减少综合征(WASP),严重联合免疫缺陷病（IL-2RG）,X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA）,X-连锁淋巴增生性疾病(XLP）,X-连锁高IgM血症（CD40L）,基因诊断,23,精品医学ppt,慢性肉芽肿病(CYBB)备解素缺陷（PFC）湿疹血小板减少综,常见PID举例,1.X连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia，XLA） 以抗体缺陷为主的免疫缺陷 又称Bruton 病最早发现的PID，见于男孩 Xq21.322 Btk：Bruton酪氨酸激酶,24,精品医学ppt,常见PID举例1.X连锁无丙种球蛋白血症(X-linked,发病机制,25,精品医学ppt,发病机制25精品医学ppt,XLA病例，19岁，消瘦，生长发育迟缓，关节病变及感染后遗留的皮肤疤痕,26,精品医学ppt,XLA病例，19岁，消瘦，生长发育迟,XLA病例，19岁，关节炎X线表现,27,精品医学ppt,XLA病例，19岁，关节炎X线表现2,XLA病例，19岁，脑脓肿、咽喉壁、椎前脓肿,28,精品医学ppt,XLA病例，19岁，脑脓肿、咽喉壁、,2.严重联合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency，SCID) 联合免疫缺陷,X连锁常染色体隐性遗传PID 中最严重的类型之一以T 细胞的分化严重障碍为特征,29,精品医学ppt,2.严重联合免疫缺陷病(severe combined im,3.湿疹血小板减少伴免疫缺陷 伴有其他典型表现的免疫缺陷病又称Wiskott-Aldrich综合征（WAS)免疫缺陷、湿疹和血小板减少三联征X-连锁隐性遗传（Xp11.22)发病率：1/10万1/20万,30,精品医学ppt,3.湿疹血小板减少伴免疫缺陷30精品医学ppt,31,精品医学ppt,31精品医学ppt,4.慢性肉芽肿病（chronic granulomatous, CGD) 吞噬细胞缺陷,X连锁常染色体隐性遗传吞噬细胞还原型辅酶II(DAPDH)氧化酶缺陷,32,精品医学ppt,4.慢性肉芽肿病（chronic granulomatous,原发性免疫缺陷病的治疗,1.一般治疗预防和治疗感染保护性隔离用杀菌剂，疗程长，剂量大细胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVHR选择性IgA缺乏者禁忌输血和血制品,33,精品医学ppt,原发性免疫缺陷病的治疗1.一般治疗33精品医学ppt,2.替代治疗静脉注射丙种球蛋白(IVIG)高效价免疫血清球蛋白(SIG)用于严重感染及预防血浆细胞因子酶,34,精品医学ppt,2.替代治疗34精品医学ppt,3.免疫重建胸腺组织移植胚胎胸腺胸腺上皮细胞造血干细胞移植(HSCT)骨髓干细胞移植脐血干细胞移植外周血干细胞移植胎肝基因治疗（腺苷脱氧酶ADA）,35,精品医学ppt,3.免疫重建35精品医学ppt,预防做好遗传咨询，检出致病基因携带者， 并给予遗传学指导对生育过性连锁遗传免疫缺陷病患儿者， 再次怀孕，应做产前检查,36,精品医学ppt,36精品医学ppt,二、继发性免疫缺陷病,37,精品医学ppt,二、继发性免疫缺陷病37精品医学ppt,早产儿和未成熟儿 遗传代谢性疾病 染色体异常 (21-三体综合征）、尿毒症、糖尿病、蛋白质丧失性肠病、肾病综合征、张力性肌萎缩、镰状细胞贫血,导致SID的常见因素,38,精品医学ppt,早产儿和未成熟儿导致SID的常见因素38精品医学ppt,营养不良 -维生素和微量元素缺乏 -蛋白质-热能营养不良,导致SID的常见因素,39,精品医学ppt,营养不良 -维生素和微量元素缺乏,营养紊乱,免疫功能低下,反复感染,肿瘤 自身免疫性疾病,营养紊乱与免疫功能的关系,40,精品医学ppt,营养紊,免疫抑制剂 放射线、 免疫抑制药物、 糖皮质激素、抗淋巴细胞抗体、抗T细胞单抗,导致SID的常见因素,41,精品医学ppt,免疫抑制剂 放射线、 免疫抑制药物,感染 先天性风疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），HIV感染，巨细胞病毒感染，传染性单核细胞增多症，细菌性感染，分枝杆菌、霉菌或寄生虫感染,导致SID的常见因素,42,精品医学ppt,感染 先天性风疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘）,肿瘤 组织细胞增生症、类肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒细胞减少症和再生障碍性贫血、骨髓移植后发生的淋巴瘤,导致SID的常见因素,43,精品医学ppt,肿瘤 组织细胞增生症、类肉瘤病、霍奇金病,外科及损伤 烧伤、脾切除、麻醉、脑外伤 其它 红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化,导致SID的常见因素,44,精品医学ppt,外科及损伤导致SID的常见因素44精品医学ppt,第三节 风湿热 Rheumatic Fever,45,精品医学ppt,第三节 风湿热 Rheumatic Fever 45精,风湿热（rheumatic fever) 是常见的风湿性疾病 （rheumatoid diseases)。主要表现为心脏炎、游走性 关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结。 临床表现的变迁 - 发病率下降 - 病情变轻，不典型 - 可主要表现为单纯性心肌炎 -仍然是主要的后天性心脏病,46,精品医学ppt,46精品医学ppt,病因,A组溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症约 0.3%3% 病例于 2 5 周后发生风湿热， 取决于： * 链球菌在咽部存在的时间 * 致病菌株 * 遗传体质,47,精品医学ppt,病因A组溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症47精品医学ppt,链球菌感染诱导的异常免疫反应 自身抗体：抗心肌、抗尾核-下丘核抗体 心肌、心内膜IgM、IgG、IgA 沉积，关节 /滑膜液免疫复合物，补体成分，循环免疫复合物 T细胞异常：CD4/CD8 ，Th2 ，IL-1 ， IL-6 ，粘附分子ICAM-1 （尤见于心 肌损害者）,发病机制,48,精品医学ppt,链球菌感染诱导的异常免疫反应 自身抗体：抗心肌,荚膜：透明质酸酶,关节,细胞膜：M蛋白、M相关蛋白,心肌,糖蛋白,心内膜,原生质膜：蛋白、脂质、糖,心肌,下丘脑/尾核,A组溶血性链球菌,49,精品医学ppt,荚膜：透明质酸酶 关节细胞膜,发病机制,链球菌 发生相链球菌 与宿主 免疫耐 应靶器咽峡炎 组织的 受被破 官的免 风湿热 交叉反 坏 疫性损 应 伤,刺激防 清除链 免疫反 御性免 球菌 应自行 疫反应 消退,无 病,50,精品医学ppt,链球菌,病理, 变性渗出期（1月左右） * 部位：心肌、心包膜、心内膜、关节、皮肤 * 病理：水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，浆性/纤维素 性渗出 增殖期（34月） * 部位：心肌、心内膜、（皮肤） * 病理：风湿小体（Aschoff body) 硬化期 * 部位：二尖瓣主动脉瓣 三尖瓣肺动脉瓣 * 病理：疤痕形成、疣状赘生物形成 神经系统：非特异性细胞变性和小血管壁透明变性,51,精品医学ppt,病理51精品医学ppt, 一般表现 心脏炎（40% 50%） 关节炎（50% 60%） 舞蹈病（3 %7%） 皮肤症状（7%）,临床表现,52,精品医学ppt,临床表现52精品医学ppt,- 发热 急性起病 3840， 2周后低热 隐匿起病 低热或无热 - 关节痛、贫血、鼻衄、腹痛 -不适、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗等,53,精品医学ppt,53精品医学ppt, 一般表现 心脏炎（40% 50%） 关节炎（50% 60%） 舞蹈病（3 %7%） 皮肤症状（7%）,54,精品医学ppt, 一般表现54精品医学ppt,- 心肌炎 心动过速、心音减弱、心界扩大，心 肌张力差和心搏减弱。心电图：PR间期延长， ST-T改变，QT延长 - 心内膜炎 心尖部收缩期IIIII级和舒张中期隆隆 样杂音，主动膜瓣区DM吹风样杂音。早期杂音可消 失，反复发作后永久存在（发展为风湿性心脏瓣 膜病） - 心包炎 积液不多，不易发现，可有一过性心底部 摩擦音，常提示严重心脏炎和发生心力衰竭 - 心脏炎/全心炎心肌炎心内膜炎心包炎,55,精品医学ppt,55精品医学ppt, 一般表现 心脏炎（40% 50%） 关节炎（50% 60%） 舞蹈病（3 %7%） 皮肤症状（7%）,56,精品医学ppt, 一般表现56精品医学ppt,关节炎, 大关节红、肿、热、痛 游走性，不留后遗症 持续数日4周,57,精品医学ppt,关节炎 大关节红、肿、热、痛57精品医学, 一般表现 心脏炎（40% 50%） 关节炎（50% 60%） 舞蹈病（3 %7%） 皮肤症状（7%）,58,精品医学ppt, 一般表现58精品医学ppt,舞蹈病, 好发年龄 812岁，女多于男 链球菌咽炎后16月发病 不自主运动：面肌搐动（伸舌、歪嘴、 皱眉、眨眼）。书写困难，耸肩缩颈， 语言障碍，细微动作不协调 早期表现为情绪和性格改变 持续1 3月，可长达1 2年 常合并心脏炎,59,精品医学ppt,舞蹈病 好发年龄 812岁，女多于男, 一般表现 心脏炎 （40% 50%） 关节炎 （50% 60%） 舞蹈病 （3 %7%） 皮肤症状（7%）,60,精品医学ppt, 一般表现60精品医学ppt,皮肤症状, 皮下小结 4%7%，发于大关节伸面 及枕、额、脊突处。0.1 1cm, 质 硬，2 4周消失。常伴心脏炎 环形红斑 已少见，环形或半环形红斑 时隐时现，可持续数周 其它皮疹 荨麻疹、结节性红斑、多形 红斑,61,精品医学ppt,皮肤症状 皮下小结 4%7%，,辅助检查, 链球菌感染的证据 ASO 抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗链球菌激酶（ASK） 抗透明质酸酶（AH） 风湿热活动性指标 白细胞计数，中性粒细胞，血沉，C-反应性 蛋白，2-球蛋白，粘蛋白。均无特异性,阳性率80%,阳性率 95%,62,精品医学ppt,辅助检查阳性率80%阳性率 62精品医学ppt,诊断标准（1992年 Jone 标准）,主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 咽拭培养阳性或 多关节炎 关节痛 快速抗原试验阳性 舞蹈病 血沉增快 抗链球菌抗体滴度 环形红斑 CRP 阳性 皮下小结 P-R间期延长, 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现,63,精品医学ppt,诊断标准（1992年 Jone 标准） 主要表现,诊断内容, 是否风湿热？（Jone 标准） 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、 皮下小结、环形红斑） 初发或复发 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大) 是否风湿活动 有无心功能不全,64,精品医学ppt,诊断内容 是否风湿热？（Jone 标准）,鉴别诊断, 关节症状 类风湿性关节炎 化脓性关节炎 感染后过敏性关节 白血病 生长痛 心脏表现 生理性杂音 病毒性心肌炎 感染性心内膜炎,65,精品医学ppt,鉴别诊断 关节症状 类风湿性关节炎65,治疗和预防,- 休息 急性期无心脏炎患儿卧床休息2 周，随后逐渐恢复活动，于2 周后达正常活动水平； 心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息4 周，随后于4 周内逐渐恢复活动； 心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8 周，在以后23 个月内逐渐增加活动量。 - 控制链球菌咽峡炎 青霉素,66,精品医学ppt,治疗和预防 - 休息 66精品医学ppt,治疗和预防,- 抗风湿热治疗 阿司匹林 每天 100mg/kg 2周，以后 渐减量，疗程48周 糖皮质激素 强的松 每天 2mg/kg2 4周，以后 逐渐减量，总疗程 8 12周,67,精品医学ppt,治疗和预防 67精品医学ppt,治疗和预防,- 抗风湿热治疗 大剂量糖皮质激素冲击疗法 - 氢化可的松 每天1540mg/kg IV. - 地塞米松 每天0.5 1.5mg/kg IV. 2 3天 - 甲基强的松龙 每天1030mg/kg IV. 用于严重心脏炎，伴有心力衰竭者,68,精品医学ppt,治疗和预防- 抗风湿热治疗 68精品医学ppt,治疗和预防,- 充血性心力衰竭的治疗 强调使用糖皮质激素抗风湿热 血管扩张剂和血管活性药物 谨慎使用洋地黄类药物 （快速制剂/不必饱和/不必长期维持） - 舞蹈病的治疗 心理支持 镇静剂 其他 ：氟哌啶醇，强的松,69,精品医学ppt,治疗和预防 - 充血性心力衰竭的治疗69精品医学pp,治疗和预防,- 预防 长效青霉素 120万U ，肌注， 每月1次 青霉素V 红霉素 链球菌疫苗,无心脏损害：5年心脏损害：10年心脏瓣膜病：终身,70,精品医学ppt,治疗和预防 - 预防 无,预后,- 1/3的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病 - 1/3的病例遗留风湿性心脏瓣膜病 - 1/3的病例痊愈，无后遗症,71,精品医学ppt,预后 - 1/3的病例死于心脏炎或,预后,影响因素： 是否复发及复发的频率 是否进行长期正规青霉素预防 首次风湿热发作时是否有心脏受累,72,精品医学ppt,预后 影响因素：72精品医学ppt,第四节 幼年类风湿性关节炎 Juvenile Rheumatoid Arthritis,73,精品医学ppt,第四节 幼年类风湿性关节炎 Juvenil,儿童时期关节炎的分类,过去国际上无统一分类标准美国称为幼年类风湿性关节炎 (juvenile rheumatoid arthritis, JRA)英国及欧洲称为幼年慢性关节炎 (juvenile chronic arthritis, JCA),74,精品医学ppt,儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准74精品医学pp,幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准（美国，1989）,发病年龄在16岁以下1个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下2个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高病程在6周以上起病最初6月的临床表现确定类型： 1）多关节型：受累关节5个 2）少关节型：受累关节4个 3）全身型： 间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏 器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）除外其他幼年型关节炎,75,精品医学ppt,幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准（美国，1989,幼年型特发性关节炎（JIA）（ILAR，2001）,全身型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）少关节炎型（持续型/扩展型）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎,76,精品医学ppt,幼年型特发性关节炎（JIA）（ILAR，2001）全身型7,几种儿童关节炎分类的比较,77,精品医学ppt,几种儿童关节炎分类的比较 美国（ACR） 欧洲（EU,病因与发病机制,感染因素 支原体、病毒 免疫因素 （1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类 风湿因子、抗T淋巴细胞抗体 （2）三个亚型均有循环CD8+减少， CD4+/CD8+值 增高 （3）血清及滑膜液中出现TNF-、IL-1、 IL-2、 IL-4和IL-6 遗传因素 HLA-DR4、DR5、 DR6和DR8 其他 关节外伤、环境影响和心理刺激,78,精品医学ppt,病因与发病机制 感染因素 支原体、病毒78精品医学ppt,病 理,关节呈慢性非化脓性滑膜炎症类风湿结节（rheumatoid nodules)多发性非特异性纤维素性浆膜炎类风湿皮疹（rheumatoid rash)眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润,79,精品医学ppt,病 理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症79精品医学ppt,临 床 表 现,80,精品医学ppt,临 床 表 现 80精品医学ppt,全身发病型JRA,systemic onset juvenile rheumatoidarthitis，SoJRA发热 弛张热类风湿皮疹 随体温升降而出现或消退关节症状肝脾及淋巴结肿大胸膜炎及心包炎神经系统症状 脑部血管炎,81,精品医学ppt,全身发病型JRAsystemic onset juven,症状 %,弛张热 100类风湿皮疹 95肝脾淋巴结肿大 85胸膜炎或心包炎 60腹痛 20白细胞明显增多 85严重贫血 40类风湿因子 0抗核抗体 0发热期间关节炎/关节痛/肌痛 100迟发性关节炎 90色素膜炎 0,全身发病型JRA,82,精品医学ppt,症状,多关节型JRA,受累关节5个以上，女孩多见 类风湿因子阳性型 类风湿因子阴性型,83,精品医学ppt,多关节型JRA83精品医学ppt,少关节型JRA,受累关节4个以下，女孩多见 关节炎 持续型 扩展型 病程6个月后发 展为多关节炎（20%） 虹膜睫状体炎,84,精品医学ppt,少关节型JRA84精品医学ppt,JRA前四种亚型临床表现的比较,85,精品医学ppt,JRA前四种亚型临床表现的比较 项目性别发病年龄,诊 断,1.6周 4.病初6月的临床表现确定分型 1）多关节炎型：5个 2）少关节炎型：4个 3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官 受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等） 5.除外其他风湿性疾病,86,精品医学ppt,诊 断 1.16岁86精品医学ppt,鉴 别 诊 断,以高热、皮疹等全身症状为主者： 全身感染： 败血症、结核、病毒感染 恶性病： 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、 其他恶性肿瘤以关节受累为主者： 风湿热、化脓性关节炎、关节 结核、创伤性关节炎与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、 MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）,87,精品医学ppt,鉴 别 诊 断以高热、皮疹等全身症状为主者：87精品医学pp,治 疗,治疗目的 消除症状，控制炎症，保护关节功能控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛 和肿胀预防感染和关节炎症的加重预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活与劳动能力,88,精品医学ppt,治 疗治疗目的88精品医学ppt,治 疗,治疗原则 早期，联合，长疗程，个体化 注意平衡疗效与药物副作用,89,精品医学ppt,治 疗治疗原则89精品医学ppt,治 疗,（一）一般疗法 应尽早采取综合疗法。 急性期应卧床休息，必要时加用夹板 固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸 形。,90,精品医学ppt,治 疗（一）一般疗法90精品医学ppt,治 疗,（一）一般疗法 1. 体育疗法和物理疗法 非常重要，特别对活动 期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。 在急性期，要进行理疗如： 热疗 热水袋、电热褥及温水浴等 电疗 超短波、频谱仪、直流电药物导入 光疗 紫外线、红外线和日光疗法 加强锻炼: 主动锻炼、被动锻炼 2. 心理治疗 甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和 上学，以增强他们的自信心。,91,精品医学ppt,治 疗（一）一般疗法91精品医学ppt,治 疗,(二) 药物治疗 1. 一线药物 即非甾体类抗炎药， 亦称为速效抗炎止痛剂 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 机制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，减少前列腺素合成,92,精品医学ppt,治 疗(二) 药物治疗92精品医学ppt,治 疗,(1)肠溶阿司匹林 剂量：推荐剂量为每天5080mg/(kgd)，分3 4 次服，约14 周内见效，病情缓解后使用剂量为每天1030mg/kg，维持疗程可达数月 副作用： 胃肠道反应、胃出血 肝功能损害及肾功能损害 过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头 水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉 挛以致严重哮喘、紫绀、发热等,93,精品医学ppt,治 疗(1)肠溶阿司匹林93精品医学ppt,治 疗,(2)布洛芬 剂量:3040mg/(kgd) 副作用:胃部不适，肝肾功能损害，皮疹， 过敏反应 (3)萘普生 剂量:1015mg/(kgd)，分两次口服 副作用:消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等,94,精品医学ppt,治 疗(2)布洛芬94精品医学ppt,治 疗,2. 二线药物 应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间一般较长，故又称慢作用抗风湿药或改变病情抗风湿药。 这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。,95,精品医学ppt,治 疗 2. 二线药物95精品医学ppt,治 疗,缓解病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等；以及细胞毒药物(cytoxic drugs) 如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑 嘌呤等,96,精品医学ppt,治 疗 96精品医学ppt,治 疗,主要二线药物 （1）甲氨蝶呤 剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药 312周即可 起效 副作用： 恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、 脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异 常等。其中大多数副作用都较短暂， 不需要改变或中断治疗,97,精品医学ppt,治 疗主要二线药物97精品医学ppt,治 疗,（2）青霉胺 剂量： 10mg/(kgd)。起效慢 （12 个月） 副作用：恶心、呕吐、口腔溃疡、味 觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血 尿、白细胞或血小板减少。偶尔还 会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。 一旦发现应立即停药,98,精品医学ppt,治 疗（2）青霉胺98精品医学ppt,治 疗,3.糖皮质激素 适应症 严重血管炎 多脏器损害 持续高热 严重贫血 眼及中枢神经系统并发症,99,精品医学ppt,治 疗 3.糖皮质激素99精品医学ppt,治 疗,4.生物制剂（biological agents） 如肿瘤坏死因子(TNF-)抑制剂,100,精品医学ppt,治 疗4.生物制剂（biological agents,第五节 过敏性紫癜Aanaphylactoid Purpura,101,精品医学ppt,第五节 过敏性紫癜Aanaphylactoid Purp,概述,临床症状主要表现为： 皮肤紫癜 消化道症状 关节肿痛 肾脏受累,病理基础是全身广泛的小血管炎症,概念：过敏性紫癜(anaphylactoid purpura）也称亨- 舒综合征（Henoch-Schonlein syndrome，Henoch-Schonlein purpura，HSP）是多种原因引起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病,102,精品医学ppt,概述 临床症状主要表现为：病理基础是全身广泛的小血管炎症概,发病年龄：性别：季节：,儿童和青年， 3岁以上学龄儿童多见,男女=21,四季均可，春秋季多见,103,精品医学ppt,儿童和青年， 3岁以上学龄儿童多见 男女=21,病因及发病机制,1.病因 不明1）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫2）免疫异常3）药物：磺胺类、非甾体类、苯巴比妥类4）食物：虾、蟹等5）其他：疫苗接种、虫咬等,104,精品医学ppt,病因及发病机制1.病因 不明104精品医学ppt,2）细胞免疫：T细胞功能失衡,2.发病机制 不明，与免疫异常有关,1）体液免疫：,速发型变态反应、抗原抗体复合物介导的变态反应,105,精品医学ppt,2.发病机制 不明，与免疫异常有关1）体液免疫：速发型变态,病理,基础病理改变：全身广泛的急性毛细血管、小 动脉无菌性炎症,106,精品医学ppt,病理基础病理改变：全身广泛的急性毛细血管、小106精品医学p,临床表现,5.其它 心脏、肺、神经系统,1.皮肤紫癜,2.消化道症状,3.关节症状,4.肾脏症状,107,精品医学ppt,临床表现1.皮肤紫癜2.消化道症状 3.关节症状4.肾,皮肤损害： 紫癜、红斑、血管神经性水肿皮疹特点：1）部位：四肢、臀部、面部，对称分 布 2）形态：大小不一，出血性，可触性 3）常伴有皮肤过敏现象：血管神经性 水肿 4）分批出现，不留痕迹,皮肤紫癜,108,精品医学ppt,皮肤损害： 紫癜、红斑、血管神经性水肿皮肤紫癜 108,109,精品医学ppt,109精品医学ppt,恶心、呕吐、腹痛、甚至出血的症状,消化道症状,一般在皮疹出现后发作,可以出现外科并发症：肠套叠、肠梗阻等,110,精品医学ppt,消化道症状一般在皮疹出现后发作可以出现外科并发症：肠套叠、肠,多关节受累，下肢为主：踝膝腕肘、指,关节症状,关节症状肿胀、疼痛，不伴有发红及皮温升高, 不留任何痕迹,111,精品医学ppt,关节症状关节症状肿胀、疼痛，不伴有发红及皮温升高, 不留,肾脏症状,1.临床轻重不一，是决定HSP预后的关键2.起病18周最常见,112,精品医学ppt,肾脏症状1.临床轻重不一，是决定HSP预后的关键112精品医,紫癜性肾炎的临床表现 1）单纯肾小球性血尿或蛋白尿 2）急性肾小球肾炎3）肾病综合征4）急进性肾炎 5）慢性肾炎,113,精品医学ppt,紫癜性肾炎的临床表现113精品医学ppt,其它,心脏：心肌酶谱、心电图异常神经系统：精神症状、颅内出血肺：间质改变,114,精品医学ppt,其它114精品医学ppt,实验室检查,1.血常规 WBC 、PLT可增高2.尿常规 出现相应改变3.大便常规 OB（+）4.血小板计数、出凝血时间 正常5.血沉 轻度增快6.胸片、心电图、脑电图7.B超、腹部平片,115,精品医学ppt,实验室检查1.血常规 WBC 、PLT可增高115精品医学,诊断及鉴别诊断,1.诊断1）诊断：根据典型皮疹2）分型：单纯皮肤型、腹型、关节型、肾 型、混合型,2.鉴别诊断1）ITP（特发性血小板减少性紫癜）2）其他原因所致关节炎（化脓性、风湿性）3）外科急腹症等,116,精品医学ppt,诊断及鉴别诊断1.诊断2.鉴别诊断116精品医学ppt,1.一般治疗 休息、饮食指导、去除过敏源2.抗感染 抗病毒、细菌等3.抗过敏药 非乃根、息斯敏等4.抗氧自由基、抗凝 VitE、 Vitc；丹参、肝素钙等,治疗,117,精品医学ppt,1.一般治疗 休息、饮食指导、去除过敏源2.抗感染,6.对症处理 关节炎的处理 腹痛的处理7.糖皮质激素使用的指征 急性期：1）严重腹痛合并消化道出血 2）严重血管神经性水肿 长期使用：严重肾脏病变8.免疫调节9.外科并发症的治疗,治疗,118,精品医学ppt,治疗118精品医学ppt,总结,1.HSP是多种原因引起的、免疫异常介导的全 身变态反应性疾病2.临床表现重点3.诊断典型的皮疹4.检查和治疗无特殊,119,精品医学ppt,总结1.HSP是多种原因引起的、免疫异常介导的全119精品医,第六节 川崎病Kawasaki Disease,120,精品医学ppt,第六节 川崎病Kawasaki Disease120精,概述,为全身性血管炎，主要影响中动脉 -1967年以前称为婴儿结节性多动脉炎 -1967年川崎（Tomisaku Kawasaki)在 日本对本病作了详细报导 -按临床表现又称为皮肤黏膜淋巴结综 合征 -全世界均有发病，以亚洲为主，美国 每年3000例,日本已有15万病儿,121,精品医学ppt,概述为全身性血管炎，主要影响中动脉 -1967年以,概述,1976年我国首例川崎病报导，发病 率逐年增多，呈散发或小流行- 80%为5岁以下，平均发病年龄1.5 岁，男女=1.51- 20%的病例发生冠状动脉损害，在 日本和美国是儿童后天性心脏病的首位病因,122,精品医学ppt,概述 1976年我国首例川崎病报导，发病,病因和发病机制,-病因：流行病学、临床表现支持感染（立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、 逆转录病毒），但均未能证实-发病机制：微生物超抗原激活具有遗传易 感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导 致免疫性损伤 超抗原包括葡萄球菌肠毒素, 链球菌红斑毒 素，中毒性休克综合征毒素-1等,123,精品医学ppt,病因和发病机制 -病因：流行病学、临床表现支持感染（,超抗原 T 淋巴细胞（凋亡） IL-1，IL-6，TNF-（ P53） B淋巴细胞多克隆活化（凋亡） 自身抗体 血管内皮细胞 炎症因子 粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII) 血管壁损害,病因和发病机制,124,精品医学ppt,超抗原,血管炎,累及小、中、大动脉,易累及冠状动脉 12周 大、中、小血管炎和血管周围炎,白 细胞浸润和水肿;以T淋巴细胞为主 24周 主要影响中动脉,弹力纤维及肌层 断裂和坏死,血栓形成,发生动脉瘤 47周 中动脉发生肉芽肿 7周数年 血管内膜增厚,出现瘢痕, 阻塞的 动脉可再通,病理,125,精品医学ppt,血管炎,累及小、中、大动脉,易累及冠状动脉 12,1.发热 持续12周或更长,达3940 2.双眼球结合膜充血,无脓性分泌物 3.口唇及口腔黏膜出血,杨梅舌,唇皲裂 4.掌跖红斑,肢端硬性水肿,恢复期指趾 端膜状脱皮,重者指趾甲可脱落 5.多形性皮疹,弥漫性红斑,肛周红斑和 脱皮 6.颈淋巴结肿大 7.其他 无菌性脑膜炎,消化道症状, 心血管表现,临床表现,126,精品医学ppt,1.发热 持续12周或更长,达3940,127,精品医学ppt,结合膜炎草莓舌肢端硬性肿胀唇皲裂127精品医学ppt,128,精品医学ppt,肢端甲下膜状脱屑皮肤损害多型红斑颈淋巴结重大疫苗接种处皮疹,冠状动脉瘤,超声图:LCA-左冠状动脉；RCA-右冠状动脉。左上图为正常冠脉声像图；右上图为冠状动脉扩张；下两图为冠状动脉瘤。,左右冠