疤痕子宫妊娠及凶险前置胎盘2021推荐课件.ppt
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M. Coassolo报道 41周者为1.46%.GDM与非GDM者VBAC成功率分别为64.1% 和77.2% VBAC后阴道分娩的次数：Shimonovitz等发现经0, 1, 2, 3 次VBAC 子宫破裂发生率分别为 1.6%,0.3%, 0.2%, 0.35%, 表明： 经一次成功的VBAC后，子宫破裂发生率下降。,子宫破裂的高危因素：多胎妊娠；,疤痕子宫妊娠分娩方式,经阴道试产剖宫产后阴道试产 Trial of labor after cesarean（TOLAC）剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩Vaginal Birth After Cesarean（VBAC）重复性剖宫产,疤痕子宫妊娠分娩方式经阴道试产,剖宫产后阴道试产 （TOLAC）,成功率可达50%85%适应证禁忌证影响VBAC的可能因素提高VBAC的相关因素子宫破裂的临床表现和处理产科处理子宫收缩剂应用问题,剖宫产后阴道试产 （TOLAC）成功率可达50%85%,一、 TOLAC适应证：,前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。无其他子宫疤痕或子宫破裂史。本次妊娠距前次剖宫产 2年。前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征。此次具备阴道分娩条件，分娩三要素正常。超提示子宫下段延续好，疤痕厚度mm（不可靠）。胎死宫内或胎儿有严重畸形者。患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。,一、 TOLAC适应证：前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中,二、 TOLAC禁忌证,1前次剖宫产指征依然存在。2前次剖宫产为子宫体部切口、下段纵切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段横切口但愈合不良或术后感染。3有子宫破裂史。肌瘤直径cm、先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。4此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。5有两次或两次以上的剖宫产史。6本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、多胎妊娠、巨大儿、胎位不正等。7有严重内科合并症及产科并发症。,二、 TOLAC禁忌证,二、 TOLAC禁忌证,8试产失败或出现先兆子宫破裂。9高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。10患者拒绝试产。11不具备即刻CS的条件。12孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤痕出现缺陷或下段厚薄不均子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。,二、 TOLAC禁忌证8试产失败或出现先兆子宫破裂。,三、 影响TOLAC的可能因素：,1高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。2前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手术终止。剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但产程过长或产痛等都会使产妇对试产产生惧怕。3对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖宫产后再次妊娠阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输卵管结扎术的术后病率远比剖宫产低，绝育不应作为再次剖宫产手术的指征。,三、 影响TOLAC的可能因素：,三、 影响TOLAC的可能因素：,4医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。5人们对分娩结局的期望值过高，加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。6医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择再次剖宫产。7社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，使大多数人能够且乐意承担。,三、 影响TOLAC的可能因素：4医患对剖宫产后阴道分娩认,四、提高TOLAC的相关因素,1.宫颈评分分以上；2.先前仅一次剖宫产；3.无前次剖宫产指征；4.先前有阴道分娩病史；5.母亲年轻；6.体重适当；7.孕期增重40磅者则为66.8%。,由此可知：控制孕期体重增长，计划分娩，促宫颈成熟，选择适当病例，可提高TOLAC成功率。,四、提高TOLAC的相关因素由此可知：控制孕期体重增长，计划,五、子宫破裂的临床表现及处理：,胎心率的减速最常见(70%)其它的包括：严重的腹痛(710%)明显的阴道流血(35%)子宫形状的改变、胎儿先露的改变(5%)孕产妇的血液动力学的改变(510%)。典型症状均出现（低血压、胎儿心动过缓、子宫内压突然消失、腹痛和阴道流血）者不足17%。,五、子宫破裂的临床表现及处理：胎心率的减速最常见(70%),五、子宫破裂的临床表现及处理：,根据病人的休克程度，选择恰当的麻醉（中、重度休克建议全麻），在补充血容量纠正休克的同时，有经验丰富的医师行剖腹产或剖腹探查术，娩出胎儿后，视子宫破裂的程度，选择子宫修补术或子宫切除术。,五、子宫破裂的临床表现及处理：根据病人的休克程度，选择恰当的,六、TOLAC的产科处理,1 选择疤痕子宫再次妊娠的最佳时机Nguyen等发现，剖宫产术后半年内妊娠者，再次剖宫产时取原疤痕组织做病理检查，显示只有少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。而在术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，但随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，疤痕组织失去原结构，失去弹性，故剖宫产术后23年是子宫切口愈合的最佳时期。,六、TOLAC的产科处理1 选择疤痕子宫再次妊娠的最佳时机,六、TOLAC的产科处理,2超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况孕3638周应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好(I级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(级及级疤痕)。,六、TOLAC的产科处理2超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况,六、TOLAC的产科处理,诊断标准：I级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级：子宫前壁下段厚度3 mm ，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。,六、TOLAC的产科处理诊断标准：,六、TOLAC的产科处理,3应作为高危妊娠管理 由专人管理并定期检查，注意病历中详细记录前次子宫疤痕情况。在孕37周行产前检查时由医生及孕妇共同商量选择分娩方式。再根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否阴道试产；告知风险，知情选择记录在案。4.产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称因素。,六、TOLAC的产科处理 3应作为高危妊娠管理,告知风险，知情选择记录在案。超提示子宫下段延续好，疤痕厚度mm（不可靠）。凶险型前置胎盘的处理决策产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。而用催产素引产和催产导致子宫破裂的发生率为0.保留子宫的手术方法：剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。1前次剖宫产指征依然存在。但2002年，Bujold回顾分析2142例VBAC,指出子宫下段横切口缝合一层者与两层者相较，下次妊娠子宫破裂机率更高。产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称因素。凶险型前置胎盘的诊断要点建议持续胎心监护，及早发现先兆子宫破裂。此次具备阴道分娩条件，分娩三要素正常。2缩宫素的使用从低浓度、小剂量开始(5葡萄糖500ml+缩宫素静脉滴注，8-10滴分始)。既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。巡回护士、医师（联络员、沟通员）肌瘤直径cm、先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。,六、TOLAC的产科处理,5. 严密观察产程进展产程中可严密观察下使用硬膜外麻镇痛，但要注意子宫形状、下段有无压痛、胎心音情况。建议持续胎心监护，及早发现先兆子宫破裂。6产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备工作在可急诊手术的产房试产，试产过程中严格掌握缩宫素使用指征；尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征。7产后评估有些医师认为胎盘娩出后常规行宫腔检查并记录子宫切口疤痕的完整性，有些医师认为这种探查没必要，除非有子宫破裂的征像。密切观察产妇一般情况及尿液色泽、阴道分泌物情况，如有血尿或阴道出血多，及时剖腹探查和修复。,告知风险，知情选择记录在案。六、TOLAC的产科处理5. 严,七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题：,1剖宫产后再次妊娠行阴道分娩试产时使用缩宫素的指征与无剖宫产史者相同。2缩宫素的使用从低浓度、小剂量开始(5葡萄糖500ml+缩宫素静脉滴注，8-10滴分始)。3必须有专人监护产程，控制缩宫素滴速，严密观察血压、脉搏、宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛，以及胎心与羊水性状；如出现异常症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全。,七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题：1剖宫产后再次妊娠行阴,七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题,4若出现产程进展延缓或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称者应立即剖宫产。5.不鼓励使用前列腺素引产和催产，据报道用前列腺素引产和催产导致子宫破裂的发生率为2.45 , 较选择重复剖宫产者高15 倍。而用催产素引产和催产导致子宫破裂的发生率为0.9%，自然临产分娩则为0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。,七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题4若出现产程进展延缓或停,疤痕子宫再妊娠总结,孕前咨询保健孕早期B超筛查着床情况，发现疤痕妊娠及早终止孕中晚期定期产检，B超了解胎盘情况、子宫疤痕处厚度分娩方式选择严密监测下经阴道试产TOLAC，防止子宫破裂注意TOLAC适应症及禁忌症，禁用米索引产无论何种原因形成的疤痕子宫再次妊娠对产科都是一重大挑战疤痕子宫再生育带来的医疗和社会问题将日益突出，亟待广大妇工作者深入研究，建立高风险的母婴保障系统，切实改善妊娠结局,疤痕子宫再妊娠总结孕前咨询保健,凶险型前置胎盘的诊治策略,凶险型前置胎盘的诊治策略,凶险型前置胎盘,凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘,凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘,内容概要,凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策,内容概要,前置胎盘伴胎盘植入示意图,前置胎盘伴胎盘植入示意图,胎盘植入的产后诊断,病理检查,胎盘植入的产后诊断 病理检查,前置胎盘伴植入,（一）病史：,前置胎盘伴植入的产前诊断,剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：前,（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法,前置胎盘伴植入的产前诊断,（二）辅助检查： 前置胎盘伴植入的产前诊断,1、前置胎盘伴植入的影像学诊断,1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声2彩色多普勒超声 3,胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清,胎盘内异常静脉血流,胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血,子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入,可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况,子宫下段轮廓凸出 可清楚地显示子宫胎盘的关系,孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象,影像学诊断时机（RCOG）：,孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置影像学诊断时机（RCOG）,前置胎盘伴植入的影像学诊断建议,超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄(厚度1mm)，胎盘和子宫分界不清。MRI诊断：MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。此外，病理检查有助于明确诊断。,前置胎盘伴植入的影像学诊断建议超声诊断：胎盘内多个不规则的无,2、胎盘植入的辅助检查,甲胎蛋白-AFP：优点：简便无创缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊断率高 缺点：成本较高,2、胎盘植入的辅助检查甲胎蛋白-AFP：,三、前置胎盘伴植入的处理决策,优化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？,三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程在什么医院治疗？,（一）优化转诊流程,前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心,（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手,（二）合理期待治疗,使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）,（二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩,终止妊娠时机,无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行手术。伴有反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗”,终止妊娠时机无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行,治疗方案选择,保守性手术：各种缝扎止血，局部“8”字、间断环状缝合或B-Lynch法缝合，压迫止血。剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。药物治疗：甲氨蝶呤、米非司酮等栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入者的作用不明确，需进一步研究。子宫切除术：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血(数分钟内出血2000ml)及保守治疗失败者。无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。术前评估无法保留子宫者，不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。,治疗方案选择保守性手术：各种缝扎止血，局部“8”字、间断环状,（三）重视围术期处理医患沟通,术前医患沟，充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书，杜绝医疗纠纷。剖宫产手术前评估，根据胎盘位置及植入情况制定合理的手术方案。,（三）重视围术期处理医患沟通术前医患沟，充分告知手术风险，,重视围术期处理,手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等,人员配备,重视围术期处理手术人员（胜任复杂性子宫切除术）人员配备,重视围术期处理,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血,物资准备,重视围术期处理备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）物资准,重视围术期处理,腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择,手术技巧,重视围术期处理 腹壁切口选择手术技巧,子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。根据产前超声胎盘定位及胎位，剖宫产切口应尽量避开胎盘，灵活选择子宫切口。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术；前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎部位以下的出血。,重视围术期处理,子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。,重视围术期处理,保留子宫的手术方法： B-lynch法，横向捆扎法“8”字缝扎止血 子宫下段缩窄缝合，提拉式缝合 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）,重视围术期处理保留子宫的手术方法：,剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女,剖宫产子宫切除术指征：,怎么切,前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常,子宫全切除术,宫缩乏力,子宫次全切除术,怎么切 前置胎盘子宫全切除术 宫缩乏力子宫次全切除术,围产期子宫切除术的注意事项,强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。,围产期子宫切除术的注意事项强调抢救团队，有较好的手术基础的医,子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。可压脉带捆扎后切除。 对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。,子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、,（四）产后出血抢救,继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量1500ml,三级急救处理,（四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗出血量1500ml三,新观点标准化整体输血方案,产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血,新观点标准化整体输血方案产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏,谢谢观看,谢谢观看,谢谢观看,谢谢观看,
