前置胎盘讲课课件.ppt
1,本章节教学要求,了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。熟悉前置胎盘分类。掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,1本章节教学要求 了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。,妊娠大于28周孕妇,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中,如果你发现病人出现以下情况你应该怀疑？,2,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,妊娠大于28周孕妇,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中如,定义分类病因临床表现对母儿影响诊断鉴别诊断治疗术中注意预防,教学内容,3,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,定义教学内容3前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,4,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。4前置胎盘,【定义】 Definition,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。Placenta previa is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.,5,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【定义】 Definition妊娠28周后，胎盘附着于子宫下,【分类】Classification,1.完全性（complete placenta previa）胎盘组织完全覆盖宫颈内。2.部分性 （partial placenta previa ）胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性 （margina Placenta previa ）胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,6,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【分类】Classification1.完全性（comple,【病因 】Etiology,目前尚不清楚,可能与下列因素有关:1.子宫内膜炎或子宫内膜损伤2.胎盘面积过大3.胎盘异常4.受精卵发育迟缓,7,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【病因 】Etiology目前尚不清楚,可能与下列因素有关:,【临床表现】Clinical manifestation,一、症状：1、在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。2、初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例,一般出血量逐次增多。3、贫血程度与出血量有关.4、胎儿缺氧窒息发生较晚.5、产后出血、感染,8,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【临床表现】Clinical manifestation一、,【临床表现】Clinical manifestation,二、出血特征1、出血发生的早晚、量、频率与前置胎盘的类型有关2、完全性的，出血早、量多、间隔时间短3、边缘性的，出血较晚、量少。间隔时间长,9,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【临床表现】Clinical manifestation二、,三、体 征 1、大量出血出现贫血、休克征象。2、腹部检查见子宫大小=孕月3、胎先露部高浮4、胎位异常：15并发臀先露。5、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。6、临产时检查宫缩具有节律性,【临床表现】Clinical manifestation,10,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,三、体 征 【临床表现】Clinical manifest,【对母儿影响】Influence of mother and fetus,1、前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。 2、产前、产后大出血处理不当能危及母儿生命。 3、母亲：贫血、出血、感染、胎盘植入等。 4、胎儿：胎位异常、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、早产等。,11,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【对母儿影响】Influence of mother and,【诊 断】Diagnosis,一、病史（重点询问孕产史）二、临床表现（包括症状与体症）三、辅助检查,12,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【诊 断】Diagnosis 一、病史（重点询问孕产史）1,三、辅助检查,1、产科检查2、B超 诊断前置胎盘是必须注意妊娠周数3、阴道检查（一般不主张）4、产后检查胎盘及胎膜,13,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,三、辅助检查1、产科检查13前置胎盘讲课陈琦10/2/202,14,2、超声检查,胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查，必要时行核磁共振检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,142、超声检查 胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重,15,3、阴道检查,仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,153、阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分,16,3、阴道检查方法,消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，考虑前置胎盘，扪及胎先露部排除前置胎盘。若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，出血多立即停止操作，改行剖宫产术。,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,163、阴道检查方法消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静,17,4、产后检查胎盘和胎膜,前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,174、产后检查胎盘和胎膜前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。前,18,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,18前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,19,【鉴别诊断】Differential Diagnosis,1、胎盘早剥、脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,19【鉴别诊断】Differential Diagnosis,【治疗】 Therapy,1、原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、促胎儿成熟、预防感染。 注意：根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。2、期待疗法（非手术治疗）3、终止妊娠,20,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【治疗】 Therapy1、原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、,21,2、期待治疗 目的：在保证孕妇安全前提下尽可能延长孕周， 以提高围生儿存活率 适用：胎龄36w，胎儿体重2300g 阴道流血量不多 孕妇生命体征平稳 胎儿存活,【治疗】 Therapy,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,212、期待治疗【治疗】 Therapy前置胎盘讲课陈琦10,2、期待治疗,1）阻止病情的发展 松驰子宫平滑肌，减少胎盘与宫壁的进一步分离。 宫缩抑制剂： 25%硫酸镁 硫酸舒喘灵 利托君,22,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,2、期待治疗1）阻止病情的发展 松驰子宫平滑肌，减少胎盘与宫,2）促胎肺成熟 药物：地塞米松 用法：5mg im bid 2天（不需即刻终止妊娠时) 20mg iv st (需立即终止妊娠时）,2、期待治疗,23,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,2）促胎肺成熟2、期待治疗23前置胎盘讲课陈琦10/2/,3）其他： 注意休息（左侧卧位） 吸氧 镇静 供给能量及营养药物 定期复查血常规、反复出血感染高危，必要时术前予以抗生素预防感染治疗,2、期待治疗,24,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,3）其他：2、期待治疗24前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,2、期待治疗,3）纠正贫血 完全性前置胎盘反复阴道流血者，应反复输血以维持正常血容量、红细胞比积，提高患者对出血的耐受性、减轻胎儿宫内缺氧。,25,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,2、期待治疗3）纠正贫血25前置胎盘讲课陈琦10/2/202,3、终止妊娠 1）时机： 妊娠36周以上（中央型） 实验室诊断胎儿已成熟 阴道流血威胁母亲生命者 妊娠未达36周，出现胎儿窘迫症象,26,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,3、终止妊娠26前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,3、终止妊娠,2）方式：（1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段（2）阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者 注意：术前应备足够的血，并向家属充分说明术中、产后大出血的危险性。,27,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,3、终止妊娠 2）方式：27前置胎盘讲课陈琦10/2/202,【术中注意】Intraoperative attention,1.尽可能避开胎盘附着部位取子宫切口；2.胎儿挽出后立即用宫缩剂，麦角新碱 0. 4mg，子宫局 部注射；催产素 20 U静脉注射，继 20U加入水中静脉滴注；前列腺素制剂如卡孕栓直肠用药或舌下含； 3.前置胎盘宫缩乏力大出血时，行宫腔纱条填塞多可取得良好的止血效果，填塞时注意均匀、紧密。,28,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【术中注意】Intraoperative attention,4.产后出血多者还可结扎两侧子宫动脉上行支或骼内动脉；5.出血量多、短期积极处理无效时，为挽救病人生命，应行子宫切除术 （次全切），特别是合并植入性胎盘时。,【术中注意】Intraoperative attention,29,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,4.产后出血多者还可结扎两侧子宫动脉上行支或骼内动脉；【术中,【预 防 】 Prevention,搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。,30,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,【预 防 】 Prevention 搞好计划生育，推广避,好！,休息一下！,31,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,好！休息一下！31前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压145/95mmHg，今日上午整理房间时不小心被桌角撞到，并渐感腹痛，持续性，伴有腰酸，阴道少量流血，感觉不到胎动，家人见其面色苍白，即送医院。 入院测血压90/60mmHg，脉搏112次/分，内裤有血液，比月经少，子宫硬如板状，压痛，宫底达剑突下，听不到胎心。 化验RBC2.80G/L，HGB75g/l。 B超检查见宫内单胎妊娠，已死亡，胎盘位于宫底、子宫前壁，胎盘与子宫间有一液性低回声区。,病例,32,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠2,33,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,33前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,胎盘早剥(placental abruption),定义病因类型及病理变化临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断并发症预防处理,34,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,胎盘早剥(placental abruption)定义34前,定义,妊娠20周后或者分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离,35,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,定义妊娠20周后或者分娩期，35前置胎盘讲课陈琦10/2/2,病因,不明相关因素：血管病变机械性因素子宫体积突然缩小子宫静脉压增高,36,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,病因不明36前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,病理,底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘剥离子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy):又称库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus),即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。,37,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,病理底蜕膜出血37前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,病理类型,显性剥离隐性剥离混合性剥离,38,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,病理类型显性剥离38前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,（1）显性出血（2）隐性出血 （3）混合性出血,胎盘早期剥离的类型,39,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,（1）显性出血（2）隐性出血 （3）混合性出血 胎盘早,40,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,40前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,病理生理改变,凝血功能障碍,41,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,病理生理改变凝血功能障碍41前置胎盘讲课陈琦10/2/202,临床表现,分度：根据病情严重程度（Sher）度：多见于分娩期，轻，产后检查发现度：剥离面约占1/3 胎儿可存活度：剥离面1/2 胎儿死亡，休克a：无凝血机制障碍b：有凝血机制障碍,42,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,临床表现分度：根据病情严重程度（Sher）42前置胎盘讲课陈,临床表现分型,43,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,分型度度度出血方式外出血为主外出血为主内出血和混合性出,辅助检查,B超化验了解贫血程度与凝血功能了解主要脏器功能情况,44,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,辅助检查B超44前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,诊断与鉴别诊断,确定胎盘早剥胎盘早剥类型有无凝血功能障碍肾功能障碍胎儿情况,45,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,诊断与鉴别诊断确定胎盘早剥45前置胎盘讲课陈琦10/2/20,鉴 别 诊 断,46,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于,并发症,DIC产后出血急性肾功能衰竭早产、围生儿死亡羊水栓塞,47,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,并发症DIC47前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,预防,发病相关因素：血管病变机械性因素子宫体积突然缩小子宫静脉压增高,加强产前检查，积极治疗妊娠合并症,孕期保护，避免外伤，转胎时动作轻柔,避免长时间仰卧位,双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快,48,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,预防发病相关因素：加强产前检查，积极治疗妊娠合并症孕期保护，,治疗,抗休克及时终止妊娠并发症处理,49,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,治疗抗休克49前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,终止妊娠,阴道分娩条件： 轻型、显性出血为主、经产妇、宫口已开大、一般情况好、估计短时间能结束分娩剖宫产：手术时注意有无子宫胎盘卒中,50,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,终止妊娠阴道分娩条件：50前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,并发症处理,产后出血促进子宫收缩切除子宫纠正凝血功能障碍凝血功能障碍抗凝补充凝血因子纤溶抑制剂肾功能衰竭补充血容量、保持肾灌注利尿药应用透析,51,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,并发症处理产后出血51前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,52,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,52前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,要点,是产科的危急重症，围生儿死亡率高产科临床中要注意预防剥离方式不同，临床表现不同与前置胎盘、先兆子宫破裂鉴别并发症重一经诊断，终止妊娠。,53,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,要点是产科的危急重症，围生儿死亡率高53前置胎盘讲课陈琦10,思考题,前置胎盘、胎盘早剥的定义及分类前置胎盘的临床特征、诊断以及治疗原则胎盘早剥的病理类型、临床表现以及治疗原则前置胎盘与胎盘早剥的鉴别,54,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,思考题前置胎盘、胎盘早剥的定义及分类54前置胎盘讲课陈琦10,李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压145/95mmHg，今日上午整理房间时不小心被桌角撞到，并渐感腹痛，持续性，伴有腰酸，阴道少量流血，感觉不到胎动，家人见其面色苍白，即送医院。 入院测血压90/60mmHg，脉搏112次/分，内裤有血液，比月经少，子宫硬如板状，压痛，宫底达剑突下，听不到胎心。 化验RBC2.80G/L，HGB75g/l。 B超检查见宫内单胎妊娠，已死亡，胎盘位于宫底、子宫前壁，胎盘与子宫间有一液性低回声区。,病例,55,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠2,the end,56,前置胎盘讲课陈琦,12/28/2022,the end56前置胎盘讲课陈琦10/2/2022,
