冠心病系统化诊治培训课件.ppt
对冠心病初步了解,概念 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病在所有心脏病中发病率、死亡率最高 殊途同归，多种因素均可导致冠心病 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,1,冠心病系统化诊治,12/28/2022,对冠心病初步了解 北京大学国际医院 心内科 王光亮每周,冠心病的定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,2,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠心病的定义Coronary Atherosclerotic,冠脉解剖图,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,3,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠脉解剖图北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三,冠状动脉病变,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,4,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠状动脉病变北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周,5,左主干,回旋支,右冠脉,前降支,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,冠心病系统化诊治,12/28/2022,5左主干回旋支右冠脉前降支北京大学国际医院 心内科 王,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,6,冠心病系统化诊治,12/28/2022,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊6,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,7,冠心病系统化诊治,12/28/2022,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊7,病因,年龄性别,高血压,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,8,冠心病系统化诊治,12/28/2022,病因主要血脂吸烟糖尿病和年龄性别高血压北京大学国际医院 心,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者,次要危险因素：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,9,冠心病系统化诊治,12/28/2022,肥胖次要危险因素：北京大学国际医院 心内科 王光亮每周,血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染,近年来发现的危险因素还有：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,10,冠心病系统化诊治,12/28/2022,血中同型半胱氨酸增高近年来发现的危险因素还有：北京大学国际医,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,11,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高血压饮食缺乏运动糖尿病,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,12,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠心病的危险因素不能改变的因素 性别 年龄遗传北京大学国际,冠心病的危险因素归纳,可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患 （胰岛素抵抗）,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,13,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠心病的危险因素归纳可以改变的不能改变的北京大学国际医院,冠心病的临床分型,无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死 型,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,14,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠心病的临床分型北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一,主要内容,心绞痛心肌梗死,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,15,冠心病系统化诊治,12/28/2022,主要内容心绞痛稳定型心绞痛北京大学国际医院 心内科 王,（一）稳定型心绞痛,概念 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,16,冠心病系统化诊治,12/28/2022,（一）稳定型心绞痛概念北京大学国际医院 心内科,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,17,冠心病系统化诊治,12/28/2022,发病机制 冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢,劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,常见诱因,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,18,冠心病系统化诊治,12/28/2022,劳累常见诱因北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一,稳定的动脉粥样硬化斑块模式图,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,19,冠心病系统化诊治,12/28/2022,稳定的动脉粥样硬化斑块模式图纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌,病因与发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,20,冠心病系统化诊治,12/28/2022,病因与发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化 北京大学国际医院,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,21,冠心病系统化诊治,12/28/2022,临床表现症状部位体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特,主要部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,22,冠心病系统化诊治,12/28/2022,主要部位北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周,主要症状压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,23,冠心病系统化诊治,12/28/2022,主要症状北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周,体力劳动情绪激动饱餐,寒冷吸烟心动过速休克,诱因,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,24,冠心病系统化诊治,12/28/2022,体力劳动寒冷诱因北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一,特点 疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,25,冠心病系统化诊治,12/28/2022,特点 北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、,休息或含服硝酸甘油可缓解。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,26,冠心病系统化诊治,12/28/2022,休息或含服硝酸甘油可缓解。北京大学国际医院 心内科 王,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,27,冠心病系统化诊治,12/28/2022,稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,28,冠心病系统化诊治,12/28/2022,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊2,运动心电图,运动前 运动中 运动后,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,29,冠心病系统化诊治,12/28/2022,运动心电图运动前 运动中,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,30,冠心病系统化诊治,12/28/2022,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的北京大学国际,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑：,心电图负荷试验Holter冠状动脉造影MRI,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,31,冠心病系统化诊治,12/28/2022,诊断要点诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验根据典型的,治疗要点,发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,32,冠心病系统化诊治,12/28/2022,治疗要点发作时的治疗北京大学国际医院 心内科 王光亮每,休息药物治疗,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,硝酸酯制剂,硝酸甘油：12min内显效硝酸异山梨酯：25min显效,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,33,冠心病系统化诊治,12/28/2022,休息扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量 扩张周围血管，减轻心脏,硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,34,冠心病系统化诊治,12/28/2022,硝酸酯制剂抗血小板药物北京大学国际医院 心内科 王光亮,受体阻滞剂,作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能,不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,35,冠心病系统化诊治,12/28/2022,受体阻滞剂作用注意事项不宜应用北京大学国际医院 心内科,调整血脂药物,治疗目标水平：胆固醇TC4.68mmol/L（180mg/dl）低密度脂蛋白LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）甘油三脂TG1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀类贝特类,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,36,冠心病系统化诊治,12/28/2022,调整血脂药物治疗目标水平：他汀类北京大学国际医院 心内科,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,治疗原则,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,37,冠心病系统化诊治,12/28/2022,冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减,发作期治疗,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,38,冠心病系统化诊治,12/28/2022,发作期治疗北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三,缓解期治疗,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,39,冠心病系统化诊治,12/28/2022,缓解期治疗 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心,4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,40,冠心病系统化诊治,12/28/2022,4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin）北京大学国,（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris， 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血 性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,41,冠心病系统化诊治,12/28/2022,（二）不稳定型心绞痛北京大学国际医院 心内科 王光亮每,发病机制,不稳定斑块,斑块内出血,表面有血小板聚集,斑块纤维帽出现裂隙,刺激冠状动脉痉挛,不稳定型心绞痛,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,42,冠心病系统化诊治,12/28/2022,发病机制不稳定斑块斑块内出血 表面有斑块纤维帽刺激冠状不稳定,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图模式图,外膜,43,冠心病系统化诊治,12/28/2022,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,44,冠心病系统化诊治,12/28/2022,外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中新平滑肌,动脉粥样硬化与缺血性心脏病,进行性,狭窄,血管痉挛,斑块破裂,出血,血栓,缺血,缺血性事件,Divinagracia RA, 1999,45,冠心病系统化诊治,12/28/2022,动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性 狭窄 血管痉挛,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina )；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,46,冠心病系统化诊治,12/28/2022,临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度,严重程度分级,高,中,低,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,47,冠心病系统化诊治,12/28/2022,严重程度分级 病 情 ST段持续时间就诊前48h内,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,48,冠心病系统化诊治,12/28/2022,ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,49,冠心病系统化诊治,12/28/2022,不稳定型心绞痛的防治防治原则：北京大学国际医院 心内科,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,50,冠心病系统化诊治,12/28/2022,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛北京大学国际医院 心内,舌下含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,51,冠心病系统化诊治,12/28/2022,舌下含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,52,冠心病系统化诊治,12/28/2022,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,53,冠心病系统化诊治,12/28/2022,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：北京大学国际医院 心内,控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：,面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,54,冠心病系统化诊治,12/28/2022,控制滴速，以防低血压发生；面部潮红北京大学国际医院 心内科,严重者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,CABG,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,55,冠心病系统化诊治,12/28/2022,严重者需进行择期PCI或搭桥手术；CABG北,健康指导,改变生活方式,合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,56,冠心病系统化诊治,12/28/2022,健康指导改变生活方式 合理膳食北京大学国际医院 心内科,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,57,冠心病系统化诊治,12/28/2022,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。北京大学国际医院 心内科,急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS,不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,包括：,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,58,冠心病系统化诊治,12/28/2022,急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛包括：北京大学国际医院 心,ACS的病理基础,斑块内出血,不稳定粥样斑块,斑块纤维帽破裂,血小板在局部激活聚集,血管痉挛,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,59,冠心病系统化诊治,12/28/2022,ACS的病理基础斑块内出血 不稳定粥样斑块 斑块纤维帽破裂,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,60,冠心病系统化诊治,12/28/2022,纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征,61,护 理 措 施,冠心病系统化诊治,12/28/2022,61护 理 措 施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健,（一）一般护理,疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。 必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,62,冠心病系统化诊治,12/28/2022,（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，,（二）病情观察,注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,63,冠心病系统化诊治,12/28/2022,（二）病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方,（三）用药护理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,64,冠心病系统化诊治,12/28/2022,（三）用药护理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12mi,（四）心理护理,专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,65,冠心病系统化诊治,12/28/2022,（四）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。,护理评价,病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,66,冠心病系统化诊治,12/28/2022,护理评价北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下,二、心肌梗死(myocardial infarction),病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,67,冠心病系统化诊治,12/28/2022,二、心肌梗死(myocardial infarction)病,定义,心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,68,冠心病系统化诊治,12/28/2022,定义心肌缺血性坏死北京大学国际医院 心内科 王光亮每周,病因与发病机制,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,69,冠心病系统化诊治,12/28/2022,病因与发病机制北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、,病变图示,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,70,冠心病系统化诊治,12/28/2022,病变图示北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下,71,冠心病系统化诊治,12/28/2022,71冠心病系统化诊治10/2/2022,病 理,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,72,冠心病系统化诊治,12/28/2022,病 理冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）北京,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,73,冠心病系统化诊治,12/28/2022,临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦,临床表现,症状体征,疼痛全身症状胃肠道症状,心律失常低血压和休克心力衰竭,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,74,冠心病系统化诊治,12/28/2022,临床表现症状疼痛心律失常北京大学国际医院 心内科 王光,疼痛,为最早出现的最突出的症状可向上腹部放射急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,75,冠心病系统化诊治,12/28/2022,疼痛为最早出现的最突出的症状北京大学国际医院 心内科,以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,76,冠心病系统化诊治,12/28/2022,以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速或Ron,III房室传导阻滞、室性逸搏心律,房室分离,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,77,冠心病系统化诊治,12/28/2022,III房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离北京大学国际医院,成对室性早搏,室性早搏,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,78,冠心病系统化诊治,12/28/2022,成对室性早搏北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周,AMI合并阵发性室性心动过速,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,79,冠心病系统化诊治,12/28/2022,AMI合并阵发性室性心动过速北京大学国际医院 心内科,阵发性室性心动过速,室性心律失常,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,80,冠心病系统化诊治,12/28/2022,阵发性室性心动过速室性心律失常北京大学国际医院 心内科,室性心动过速,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,81,冠心病系统化诊治,12/28/2022,室性心动过速北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周,心室扑动与心室颤动,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,82,冠心病系统化诊治,12/28/2022,心室扑动与心室颤动北京大学国际医院 心内科 王光亮每周,危重表现,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,83,冠心病系统化诊治,12/28/2022,危重表现 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人,病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,84,冠心病系统化诊治,12/28/2022,病情危重的可能原因北京大学国际医院 心内科 王光亮每周,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂:少见 栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续性抬高 心肌梗死后综合征,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,85,冠心病系统化诊治,12/28/2022,并发症 乳头肌功能失调或断裂北京大学国际医院 心内科,实验室及其他检查,心电图,特征性改变,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,86,冠心病系统化诊治,12/28/2022,实验室及其他检查心电图特征性改变北京大学国际医院 心内科,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波直立并增高,87,冠心病系统化诊治,12/28/2022,ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置,无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化,非ST段抬高AMI,88,冠心病系统化诊治,12/28/2022,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联S,动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,89,冠心病系统化诊治,12/28/2022,动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T,动态性改变,数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,90,冠心病系统化诊治,12/28/2022,动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连,动态性改变,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST段抬高 AMI,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,91,冠心病系统化诊治,12/28/2022,动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可,动态性改变,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,92,冠心病系统化诊治,12/28/2022,动态性改变ST段抬高 AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,93,冠心病系统化诊治,12/28/2022,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊9,ST段抬高性AMI的定位诊断,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,94,冠心病系统化诊治,12/28/2022,ST段抬高性AMI的定位诊断北京大学国际医院 心内科,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,95,冠心病系统化诊治,12/28/2022,、 aVF下壁、aVL高侧壁前间壁V1 V2 V3,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,96,冠心病系统化诊治,12/28/2022,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊9,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,97,冠心病系统化诊治,12/28/2022,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图97冠心病系统化,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,98,冠心病系统化诊治,12/28/2022,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死北京大学国,II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,99,冠心病系统化诊治,12/28/2022,II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死北京大学国,V1V3导联 急性前壁心肌梗死,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,100,冠心病系统化诊治,12/28/2022,V1V3导联 急性前壁心肌梗死北京大学国际医院,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,101,冠心病系统化诊治,12/28/2022,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死北京大学国际医院,超声心动图,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,102,冠心病系统化诊治,12/28/2022,超声心动图 北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周,实验室检查,血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,103,冠心病系统化诊治,12/28/2022,实验室检查 血液检查：WBC、ESR、CRP北京大学国际医,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h,104,冠心病系统化诊治,12/28/2022,血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病,心肌梗死诊断,典型临床表现： 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,105,冠心病系统化诊治,12/28/2022,心肌梗死诊断典型临床表现： 缺血性胸痛北京大学国际医,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,106,冠心病系统化诊治,12/28/2022,新的AMI诊断指南： 北京大学国际医院 心内科,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,107,冠心病系统化诊治,12/28/2022,心绞痛心肌梗死鉴别诊断北京大学国际医院 心内科 王,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,108,冠心病系统化诊治,12/28/2022,乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症北京大学国际医院 心内科,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,109,冠心病系统化诊治,12/28/2022,心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续, 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,心肌梗死治疗原则,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,110,冠心病系统化诊治,12/28/2022, 保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则北京大学国际医院 心,治疗一：基本治疗监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏,111,冠心病系统化诊治,12/28/2022,治疗一：基本治疗111冠心病系统化诊治10/2/2022,抗休克治疗扩溶：低右iv10-20ml/min（皮试）血管活性药： 应用升压药：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。 应用血管扩张剂：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普钠纠正酸中毒，补液无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入或急诊CABG,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,112,冠心病系统化诊治,12/28/2022,抗休克治疗北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、,治疗心力衰竭 洋地黄类药物的应用 非洋地黄类强心药物的应用 血管活性药物的应用 ACE1类及受体阻滞剂类药物 抗心律失常药物的应用,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,113,冠心病系统化诊治,12/28/2022,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊1,其他促进心肌代谢药物GIK抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂300mg，之后75-150mg qd)抗血小板：氯吡格雷:首剂300mg,之后75mg qd,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,114,冠心病系统化诊治,12/28/2022,其他北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门,右室心梗的处理原则,宜扩容 不宜用利尿剂 慎用硝酸酯类,北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊,115,冠心病系统化诊治,12/28/2022,右室心梗的处理原则 宜,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,116,冠心病系统化诊治,12/2
