免疫介导性周围神培训课件.ppt

免疫介导性周围神,免疫介导性周围神,周围神经病概念,周围神经病(Peripheral neuropathy)： 是指由周围运动、感觉和自主神经元的功能障碍和结构改变所导致的一组疾病,2,免疫介导性周围神,2,周围神经病概念周围神经病(Peripheral neurop,周围神经的解剖与生理,周围神经系统：包括位于脊髓软脊膜以及脑干(嗅神经和视神经除外)之外的所有神经结构,10对颅神经间隔不规则，有1个或多个神经节脊神经相对规则地与脊髓相连脊髓自上而下分出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神 经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经,3,免疫介导性周围神,3,周围神经的解剖与生理周围神经系统：10对颅神经间隔不规则，有,脊神经组成以及分布,4,免疫介导性周围神,4,脊神经组成以及分布4免疫介导性周围神4,感觉神经分类,根据直径的大小的不同感觉神经纤维可分为A、B、C三型,5,免疫介导性周围神,5,感觉神经分类纤维分类功能纤维直径(m)传导速度(m/s)A,周围神经解剖结构,许多单个的神经纤维集合在一起形成神经束，许多神经束汇集在一起成为神经干,神经束和神经干外周均有结缔组织包裹，分别称为神经束膜(perineurium)和神经外膜(epineurium),神经束膜进入神经束内分布于神经纤维之间，包绕每一根神经纤维的结缔组织称为神经内膜(endoneurium),6,免疫介导性周围神,6,周围神经解剖结构许多单个的神经纤维集合在一起形成神经束，许多,神经纤维和神经传导,神经纤维：有髓纤维：朗飞结无髓纤维,神经冲动的传导：在无髓纤维沿神经纤维连续依次传导，速度较慢在有髓纤维由一个郎飞结到另一个郎飞结跳跃式传导，速度较快,有髓纤维发生变性或恢复后，神经膜细胞增殖使郎飞结增多，都可使神经传导速度减慢,7,免疫介导性周围神,7,神经纤维和神经传导神经纤维：神经冲动的传导：有髓纤维发生变性,周围神经的发病机制,脑脊液成分的影响,某些特殊部位发生病变会使周围神经损害,免疫因素,弥漫性或局灶性的动脉病变，阻塞神经营养动脉,毒物,感染因素,营养障碍,8,免疫介导性周围神,8,周围神经的发病机制脑脊液成分的影响某些特殊部位发生病变 免疫,颅神经和脊神经直接暴露于整个蛛网膜下腔，且缺乏很好的神经外膜鞘颅神经和脊神经根(运动和感觉神经根)均浸泡在脑脊液中，易于受到脑脊液成份的影响腰骶神经根行程最长，最易受到影响,脑脊液成分改变,脑脊液,9,免疫介导性周围神,9,颅神经和脊神经直接暴露于整个蛛网膜下腔，且缺乏很好的神经外膜,基本病理过程,10,免疫介导性周围神,10,基本病理过程10免疫介导性周围神10,经典的病理改变,节段性脱髓鞘(segmental demyelination)轴突完好的局灶性髓鞘变性特征：不同长度的髓鞘脱失而两端仍有髓鞘包绕无论是近端或远端轴突损害均可产生继发性脱髓鞘沃勒变性(wallerian degeneration)周围神经纤维轴突损伤后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dying forward)轴突变性(axonal degeneration) 在许多全身代谢性周围神经病变中，轴突变性是一种逆行死亡(dying back)现象，称为轴突变性,11,免疫介导性周围神,11,经典的病理改变节段性脱髓鞘(segmental demyel,什么是免疫介导性周围神经病？,10/2/2022,12,免疫介导性周围神,12,什么是免疫介导性周围神经病？免疫介导性周围神经病一组由免疫功,免疫因素,细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经轴索产生损害选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘而轴突相对完好,免疫介导的周围神经病变,13,免疫介导性周围神,13,免疫因素细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变免疫,免疫介导性周围神经病定义和类型,几种主要的免疫介导性周围神经病急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病多灶性运动神经病POEMS综合征单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病,免疫介导性周围神,14,免疫介导性周围神经病定义和类型几种主要的免疫介导性周围神经病,急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病(Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)格林-巴利Guillain-Barr综合征,免疫介导性周围神,15,急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病(Acute inflamm,定义 一种急性起病的自身免疫性炎性脱髓鞘性多神经根神经病(Guillain-Barr syndrome, GBS） GBS亚型（变异型）急性运动-感觉性轴索性神经病急性运动性轴索性神经病Miller Fisher综合征 全自主神经功能不全GBS纯感觉型GBS复发型GBS,概述-AIDP,免疫介导性周围神,16,定义 一种急性起病的自身免疫性炎性脱髓鞘性多神经根神经病(G,流行病学和临床特点,临床特点常先有非特异性感染呈进行性、迅速上升性麻痹部分病人血清中可检测到空肠弯曲菌(32%)、巨细胞病毒(13%)、非洲淋巴细胞瘤病毒(10%)、肺炎支原体(5%)的抗体,10/2/2022,17,流行病学美国和加拿大的发生率为每百万人每月1人，每年3500人男女发病比例相仿西方报道成人较多中国有些地区有季节性发病和儿童较多趋势,免疫介导性周围神,17,流行病学和临床特点临床特点10/2/202217流行病学免疫,病因与发病机制,病前多有非特异性感染史，感染因子上某些分子结构可能与周围神经靶抗原(髓鞘或轴索)上某些分子成分相仿非特异性感染通过交叉免疫应答,启动周围神经的自身免疫应答AIDP中，针对髓鞘抗原(如髓鞘碱性蛋白中P2蛋白)而致脱髓鞘急性运动-感觉性轴索性神经根神经病和急性运动性轴索性神经病中针对轴索抗原而致轴索变性Miller Fisher综合征患者多数可检测到GQ1b抗体，GQ1b是集中在动眼神经元、感觉神经节、和小脑神经元的神经节苷脂，故此组患者的动眼、感觉和小脑受累相对突出(Battaglia F et al. 2005:844),郭向东等2003:25刘明等1995:253Amato AA 2004:191,10/2/2022,18,免疫介导性周围神,18,病因与发病机制病前多有非特异性感染史，感染因子上某些分子结构,诊 断-AIDP,脑脊液检查2周后80%患者细胞-蛋白分离现象脑脊液白细胞10个淋巴细胞/mm3(尤为细胞数50个/mm3)，应考虑Lyme病、人类免疫缺陷病毒感染、肉样瘤病等血液检查：有肝功能异常者应检查有否病毒性肝炎(甲，乙，丙等)、非洲淋巴细胞瘤病毒和巨细胞病毒感染常有神经节苷脂抗体GM1抗体，可能与空肠弯曲菌感染有关,10/2/2022,19,免疫介导性周围神,19,诊 断-AIDP脑脊液检查10/2/202219免疫介导性周,诊断-AIDP,有周围神经脱髓鞘电生理证据:MCV显示远端潜伏期延长和传导速度明显减慢无轴索受累证据如有也仅为轻度F-波和H-反射明显延迟或消失，提示神经根受累证据SCV通常无异常，如有多为远端潜伏期延长、传导速度减慢、波幅降低,免疫介导性周围神,20,诊断-AIDP有周围神经脱髓鞘电生理证据:免疫介导性周围神2,神经传导速度和肌电图检查,神经传导速度和肌电图检查有助于：判断周围神经损害主要是脱髓鞘型损害还是轴索损害鉴别原发性肌肉病变或神经肌肉病变预后及疗效的判断,MCV上肢40m/s、下肢30m/s提示存在脱髓鞘病变NCV降低不明显，而波幅降低明显，则提示轴索病变,21,免疫介导性周围神,21,神经传导速度和肌电图检查神经传导速度和肌电图检查有助于：21,诊断-急性运动-感觉性轴索性神经病和急性运动性轴索性神经病,急性运动-感觉性轴索性神经病临床、电生理有周围神经运动、感觉受累证据有原发性轴索受累电生理证据：MCV、SCV波幅降低，而远端潜伏期和传导速度正常无周围神经脱髓鞘证据，如有也是很轻,急性运动性轴索性神经病临床和电生理上仅有周围神经运动而无感觉受累的证据有原发性轴索受累的电生理证据无周围神经脱髓鞘证据，如有也很轻,免疫介导性周围神,22,诊断-急性运动-感觉性轴索性神经病和急性运动性轴索性神经病,Miller Fisher综合征(MFS)-定义,Miller Fisher（MFS）为局限性GBS变异型临床三主症为特征：眼肌麻痹，共济失调，腱反射消失常为单时相多神经根神经病非常罕见可有复发性病程,免疫介导性周围神,23,Miller Fisher综合征(MFS)-定义Miller,临床特点,复视最常见(39%)，其次为共济失调 (21%)，也可有其他颅神经受累眼外肌麻痹初始不全且不对称，常可进展到完全性，可伴眼睑下垂，但瞳孔受累不常见可有颅神经受累57%有面肌无力、40%吞咽困难、13%构音困难约50%患者有面部和肢体远端感觉异常约30%患者病程中显示轻度近端肢体无力82%患者检查反射降低甚至消失前驱症状腹泻和呼吸道感染等，空肠弯曲菌感染常见,免疫介导性周围神,24,临床特点复视最常见(39%)，其次为共济失调 (21%)，也,实验室检查,脑脊液：同 AIDP 血清免疫学：部分患者血清检测到空肠弯曲菌抗体，大多数血清 GQ1b 抗体阳性神经电生理：SCV测定可见动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经 CMAP 波幅下降；瞬目反射可见 R1R2 潜伏期延长或波形消失MCV和肌电图通常正常,免疫介导性周围神,25,实验室检查免疫介导性周围神25,诊断标准,急性起病，数天内或数周达到高峰眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，但肢体肌力正常脑脊液蛋白细胞分离自限性病程鉴别诊断：首先要与Bickerstaff 脑干脑炎（ BBE ）鉴别还需与脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力相鉴别,免疫介导性周围神,26,诊断标准急性起病，数天内或数周达到高峰免疫介导性周围神26,AIDP治疗,1.静脉注射免疫球蛋白(IVIg)：有条件者早用方法：400mg/(kg.d) ，1次/日，静脉滴注，连续 3-5天2.血浆交换（PE）： 有条件者早用。方法：每次血浆量30ml 30ml50ml/kg 体重，12周3-5次PE禁忌症:主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等副作用：血压变化、心律失常、中心导管引发气胸和出血、合并败血症,免疫介导性周围神,27,AIDP治疗1.静脉注射免疫球蛋白(IVIg)：免疫介导性周,AIDP治疗,不推荐 PE和IVIg 联合应用(A等推荐I级证据) PE或IVIg治疗一个疗程后，病情仍无好转或仍进展或恢复过程中又加重者，可延长治疗时间或增加一个疗程各种类型GBS 均可用 PE或 IVIg 治疗，并有报道临床有效MFS 和急性运动-感觉性轴索性神经病PE或IVIg疗效仍缺少足够双盲对照循证医学证据,免疫介导性周围神,28,AIDP治疗不推荐 PE和IVIg 联合应用(A等推荐I级证,AIDP治 疗,3.糖皮质激素：国外多项临床试验结果显示糖皮质激素单独治疗 GBS 无明确疗效，甚至糖皮质激素和 IVIg联合治疗与单独应用 IVIg 治疗效果也无显著差异国外 GBS 指南不推荐应用糖皮质激素治疗(A等推荐，I级证据)我国由于经济条件或医疗条件限制，有些患者无法接受 IVIg 或PE 治疗，目前许多医院仍应用糖皮质激素治疗 GBS ，尤其在早期或严重患者使用对糖皮质激素治疗GBS 疗效以及对不同类型GBS 的疗效还有待于进一步探讨。,免疫介导性周围神,29,AIDP治 疗3.糖皮质激素：免疫介导性周围神29,慢性炎性脱髓鞘性 多神经根神经病(Chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy，CIDP),10/2/2022,30,免疫介导性周围神,30,慢性炎性脱髓鞘性 多神经根神经,概 述,定义：一种以慢性、复发、进展性病程为特征免疫介导性多神经根神经病根据症状和体征进展,不超过4周急性,4-8周亚急性,超过8周慢性,最常见于成年人发病峰年龄40-60岁逐渐起病，慢性进行复发性病人起病年龄较早，常为20多岁,男性女性稍多CIDP发病率较AIDP低由于CIDP病程迁延，因此患病率高于AIDP越早治疗效果越好应早期诊断早期治疗,免疫介导性周围神,31,概 述定义：一种以慢性、复发、进展性病程为特征免疫介导性多,诊 断,脱髓鞘神经电生理研究标准： MCV正常下限70%-80%以下远端运动潜伏期延长正常上限125%-150%F波潜伏期延长125%-150%，伴传导阻滞和暂时性弥散脑脊液显示细胞-蛋白分离现象：80%-90%病人有脑脊液蛋白增高，细胞数增多10%病人可有淋巴细胞5/mm325%病人有IgA，IgG或IgM单克隆型伽玛病,32,免疫介导性周围神,32,诊 断脱髓鞘神经电生理研究标准： 32免疫介导性周围神32,诊 断,诊断根据临床症状、体征、结合脑脊液蛋白细胞分离考虑CIDP诊断，应试用免疫治疗增强MRI可见神经根和周围神经肥大和增强脑脊液细胞数增多应考虑HIV感染、Lyme病、淋巴瘤或白血病浸润神经根神经活检显示节段性脱髓鞘和复髓鞘，常在血管周围有单核细胞浸润,10/2/2022,33,免疫介导性周围神,33,诊 断诊断根据临床症状、体征、结合脑脊液蛋白细胞分离考虑,治 疗,治疗方法血浆置换 静脉大剂量免疫球蛋白 免疫调节治疗 支持治疗 (为改善肌力、步态和功能需要矫形设备，如：踝支架),随机对照试验显示：肾上腺糖皮质激素、血浆置换和静脉大剂量免疫球蛋白治疗有效,10/2/2022,34,免疫介导性周围神,34,治 疗 治疗方法随机对照试验显示：肾上腺糖皮质激素、血浆置换,血浆置换,2项前瞻性随机、双盲安慰剂对照试验证明有效适用不能长期使用强的松或静脉大剂量免疫球蛋白有禁忌症者使用可试用于不完全符合CIDP诊断标准或有基础疾病且诊断困难病人疗效仅维持几周，故需要间歇性用PE或加用免疫抑制剂PE起效比激素快，严重病人可两者合用置换方法和用量第1周交换3次，50kg成人每次交换用血浆1500mL和血浆代用品500mL，第2周开始，每周1次，一般4-6次,10/2/2022,35,免疫介导性周围神,35,血浆置换 2项前瞻性随机、双盲安慰剂对照试验证明有效10/2,静脉大剂量免疫球蛋白,疗效大量双盲、安慰剂对照、交叉研究:证明有效静脉大剂量免疫球蛋白与PE:疗效无明显差别用法用量静脉大剂量免疫球蛋白0.4g/kg/d，连续5天为一疗程，浓度均为50mg/ml疗效较短暂，需反复应用目前多用大剂量免疫球蛋白来替代PE，因静脉大剂量免疫球蛋白与PE同样有效,10/2/2022,免疫介导性周围神,36,静脉大剂量免疫球蛋白 疗效10/2/2022免疫介导性周围神,不良反应和禁忌头痛(50%)、弥漫性肌痛、发热、血压波动和感冒症状避免应用于肾功能不全患者和糖尿病患者减少不良反应方法在静脉输入大剂量免疫球蛋白前30分钟，静脉先输入100mg氢化考的松、25%苯海拉明50mg，和口服泰诺(650mg)可预防这些副作用减慢输入速度能减轻其副作用,10/2/2022,37,静脉大剂量免疫球蛋白,免疫介导性周围神,37,不良反应和禁忌10/2/202237静脉大剂量免疫球蛋白免疫,免疫调节治疗,治疗药物肾上腺糖皮质激素 硫唑嘌呤 环孢霉素A 吗替麦考酚酯 环磷酰胺,多数免疫调节治疗未经随机、双盲，安慰剂对照的临床研究,10/2/2022,38,免疫介导性周围神,38,免疫调节治疗 治疗药物多数免疫调节治疗未经随机、双盲，安慰剂,肾上腺糖皮质激素,用法用量甲基强的松龙静脉滴注每日1次，自1000mg/d开始，每3日减半量，直至停用必要时，自应用甲基强的松龙之日，同时开始应用其它免疫调节剂，自小量开始逐渐增量不良反应骨质疏松、糖耐量异常、高血压、白内障、髋关节无菌性坏死、体重增加、低血钾、2型肌纤维萎缩不良反应处理建议基础和定期空腹血糖和血清电解质检查低盐、低糖饮食、避免超重建议配合理疗和体疗,39,免疫介导性周围神,39,肾上腺糖皮质激素 用法用量39免疫介导性周围神39,硫唑嘌呤,适应症 一般不单独使用用于不能用强的松、PE或静脉大剂量免疫球蛋白者可联合用于强的松抵抗或正在减量患者用法用量一般用量为2mg/kg/d，初始用此量的1/4每天查血常规，每3天查1次肝肾功能，若无问题，每3天增1/4量，直至2mg/kg/d其后每周查1次血常规和肝肾功能，共1个月以后每月查1次，3月到1年后渐减量直至停用不良反应约12%患者因发热，腹痛，恶心和呕吐而停药其他副作用：骨髓抑制、肝毒性、感染和将来发生恶性肿瘤危险监测 调节剂量期间，每2周监测血常规和肝功能，剂量稳定时每月1次,10/2/2022,40,免疫介导性周围神,40,硫唑嘌呤 适应症 一般不单独使用10/2/202240免疫,环孢霉素A,有效性：一些回顾性报导提示：环孢霉素A对其他治疗无效CIDP患者可能有效用法用量口服4mg/kg/d，初始用其1/4量，逐步增量到目标剂量第7天，测血浓度，初始目标血谷浓度为150-200mg/dL主要不良反应肾毒性、高血压、震颤、齿龈增生、毛发增多增加感染和将来发生恶性肿瘤危险性，如皮肤癌和淋巴瘤监测和停药每2周监测血常规和肝肾功能，当剂量稳定时每月1次视病情3月1年后渐减量直至停用,10/2/2022,41,免疫介导性周围神,41,环孢霉素A 有效性：一些回顾性报导提示：环孢霉素A对其他治疗,环磷酰胺,适应症与强的松合用，或用于类固醇耐药患者用法用量口服2mg/kg/d，或静脉冲击疗法，每周静滴2次第1周，每次200mg，查血常规和肝肾功能日程同前第2周，每次400mg第3周始改为800mg/w其后每周用800mg，并每周用药前查血常规和肝肾功能，直至总量10克以后用维持量，800mg/mo,妨碍临床应用的主要副作用出血性膀胱炎、骨髓抑制、增加感染和将来发生恶性肿瘤的危险性、畸胎瘤、斑秃、恶心和呕吐不良反应处理为减少其膀胱毒性的发生率，于每月静脉给环磷酰胺当日，每2-4小时口服巯乙基磺酸钠(美司那) 20 mg/kg，12-24小时为减轻膀胱毒性，应大量饮水为减轻恶心，在输入环磷酰胺前和8小时后口服恩丹西酮8mg,注意事项：应经常检测血常规和尿常规,10/2/2022,42,免疫介导性周围神,42,环磷酰胺 适应症妨碍临床应用的主要副作用注意事项：应经常检测,又称多灶性、脱髓鞘性、运动神经病一种罕见免疫介导自身免疫性周围神经脱髓鞘病,主要累及运动神经纤维多灶性运动神经病 国外某神经疾病中心报道，多灶性运动神经病和肌萎缩侧索硬化之比为1:50（男:女=3:1）表现缓慢进展性非对称性肢体无力和肌萎缩，按躯体神经分布区，伴同一神经干分布区域持续性局灶性运动性传导阻滞，无感觉障碍上肢较重，远端常见男女患病比例为3:1,多灶性运动神经病Multifocal motor neuropathy(MMN),10/2/2022,43,免疫介导性周围神,43,又称多灶性、脱髓鞘性、运动神经病多灶性运动神经病10/2/2,病因和发病机制,50%患者有抗神经节苷脂GM1多克隆IgM抗体免疫攻击离子通道导致神经传导阻滞，使其继发性炎症而致脱髓鞘肿瘤坏死因子(TNF)-可激活外周髓鞘特异性T细胞发生免疫应答，并进入中枢神经系统加重脱髓鞘有报道一例类风湿性关节炎病人，用肿瘤坏死因子拮抗剂福利美治疗后发生多灶性运动神经病有报道多灶性运动神经病常伴有甲状腺炎，B-细胞淋巴瘤和由空肠弯曲菌所致感染,10/2/2022,44,免疫介导性周围神,44,病因和发病机制 50%患者有抗神经节苷脂GM1多克隆IgM抗,病 理传导阻滞部位神经呈脱髓鞘和轻度炎性改变,病理,10/2/2022,45,免疫介导性周围神,45,病 理传导阻滞部位神经呈脱髓鞘和轻度炎性改变病理10/2,临床表现,呈缓慢进展性非对称性肢体无力，远端重于近端，多于上肢起病伴有肌肉萎缩，但早期可无，但随时间推移由于继发性轴索变性而渐发生肌容积缩小萎缩感觉检查正常深反射未受累区可正常，而无力和萎缩肌肉显示深反射降低或丧失,免疫介导性周围神,46,临床表现呈缓慢进展性非对称性肢体无力，远端重于近端，多于上肢,实验室检查,CSF蛋白常正常血清抗神经节苷脂GM1 抗体：22%-84%IgM（+）， 主要是针对GM1电生理异常发现传导阻滞和局灶性脱髓鞘非神经受压部位的多发性、持久性、局灶性运动传导阻滞，提示局部运动神经传导速度减慢，短暂性离散， F-潜伏期波延长传导阻滞标准为在近端刺激的复合肌肉动作电位（CMAP）的波幅和面积比远端刺激下降15-50%传导阻滞可发生在一根神经不同阶段，以正中神经和尺神经最易出现MRI累及臂丛神经时可做该部位MRI，可有T1T2加 权信号增强,10/2/2022,47,免疫介导性周围神,47,实验室检查CSF蛋白常正常10/2/202247免疫介导,诊 断,诊断依据：临床、实验室和电生理的表现 电生理研究显示：非神经受压区有运动传导阻滞 常有上、下肢多根神经传导阻滞的证据远端潜伏期延长，暂时性弥散，传导速度减慢、F-波延长或缺失等脱髓鞘的其他特征感觉传导速度正常血清抗GM1IgM抗体滴度高,48,免疫介导性周围神,48,诊 断 诊断依据：48免疫介导性周围神48,鉴别诊断,慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（CIDP）常有感觉障碍症状csf蛋白明显升高两者血清抗GM1抗体均（+），但MMN以抗GM1 IgM为多见电生理检查： CIDP广泛脱髓鞘，感觉神经传导速度明显降低，激素治疗有效肌萎缩侧索硬化(ALS) ALS可有上运动神经元受损症状及体征，而MMN为周围神经受损症状MMN病程达数十年，而ALS进行性加重MMN运动障碍局限于单或多支周围神经，而ALS以脊髓阶段分布电生理检查： ALS广泛失神经改变MMN可治疗疾病,10/2/2022,49,免疫介导性周围神,49,鉴别诊断 10/2/202249免疫介导性周围神49,治疗-静脉大剂量免疫球蛋白,静脉大剂量免疫球蛋白(2-5天2g/kg)：病情严重时，应视为一线治疗(A级推荐)用法用量：起始剂量为：2-5天2g/kg，以后每2-4周1g/kg或每2-4周2g/kg若起始用静脉大剂量免疫球蛋白治疗有效，则应考虑重复静脉大剂量免疫球蛋白治疗(C级推荐)维持治疗的频度需因人而异疗效：并非所有病人用静脉大剂量免疫球蛋白均有效起病年龄较大和已有明显肌肉萎缩的病人对治疗反应不好只每月一疗程，连续3个疗程无效，才能得出此治疗失败的结论,10/2/2022,50,免疫介导性周围神,50,治疗-静脉大剂量免疫球蛋白10/2/202250免疫介导性,治疗-其它免疫治疗,适应症：静脉大剂量免疫球蛋白无效或效果不明显考虑免疫调节剂治疗：环磷酰胺、环孢霉素硫唑嘌呤、干扰素1a、美罗华,10/2/2022,51,免疫介导性周围神,51,治疗-其它免疫治疗适应症：10/2/202251免疫介导性周,治疗-静脉环磷酰胺,适应症：静脉大剂量免疫球蛋白治疗无效或有禁忌的病人疗效：70%以上MMN患者静脉给药后临床上有好转，是首先证明有效的免疫抑制剂用法用量：初始剂量0.5g/m2/mo，若3月后仍无好转，静脉用量增至0.75g/m2/mo，若再3个月后仍无效，则停药若有好转，连续用每月1次共12个月不良反应：脱发、恶心、呕吐、出血性膀胱炎、明显骨髓抑制不良反应处理：为减轻恶心在输环磷酰胺前和8小时后，可口服巯乙基磺酸钠20mg/kg为减轻其膀胱毒性应大量饮水,52,免疫介导性周围神,52,治疗-静脉环磷酰胺适应症：静脉大剂量免疫球蛋白治疗无效或有禁,治疗-其它治疗,肾上腺皮质激素或血浆置换只有少数(3%) MMN患者对大剂量肾上腺皮质激素或血浆交换治疗有效不推荐肾上腺皮质激素应避免使用药物有指南建议脱髓鞘病病人避免用抗肿瘤坏死因子药物 病程长且已有肌肉萎缩者治疗效果差,免疫介导性周围神,53,治疗-其它治疗肾上腺皮质激素或血浆置换免疫介导性周围神53,POEMS综合征,POEMS是其每种主要临床表现英文字母缩写P=polyneuropathy，多发性周围神经病O=organomegaly，脏器肿大 E=endocrinopathy，内分泌病M=monoclonal gammopathy，异常球蛋白血症，M蛋白，单克隆伽玛病S=skin changes，皮肤改变以色素沉着最明显可伴有全身水肿，以下肢凹限性水肿较普遍，可有视乳头水肿、发热、多汗、杵状指、心肌肥大等,10/2/2022,54,免疫介导性周围神,54,POEMS综合征 POEMS是其每种主要临床表现英文字母缩,病因和发病机制,多数病人有骨硬化性骨髓瘤可见于Castleman病，髓外浆细胞瘤，或孤立性溶骨性浆细胞瘤其发病机制未明，本质可能是自身免疫,Amato AA 2004:191,10/2/2022,55,免疫介导性周围神,55,病因和发病机制 多数病人有骨硬化性骨髓瘤Amato AA 2,临床表现,下肢远端刺痛、麻木和无力、渐向近端进展和上肢，与慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病相似常在确立诊断前几年有周围神经病,Amato AA 2004:191,10/2/2022,56,免疫介导性周围神,56,临床表现 下肢远端刺痛、麻木和无力、渐向近端进展和上肢，与慢,诊断和鉴别诊断,多数病人有IgG或IgA链单克隆伽玛病20%患者尿中检测到单克隆蛋白，而非在血清脑脊液蛋白增高常与CIDP相仿骨骼研究显示特征性骨硬化性(2/3患者)或混合的硬骨性和溶骨性损害(1/3患者)常在椎体、骨盆或肋骨50%患者有灶性浆细胞瘤骨损害神经电生理检测提示脱髓鞘或轴索性和脱髓鞘混合性损害的感觉运动性周围神经病，与CIDP相似针极肌电图检查可能证明纤颤电位和正性尖波伴波幅增高,10/2/2022,57,免疫介导性周围神,57,诊断和鉴别诊断 多数病人有IgG或IgA链单克隆伽玛病10,治 疗,多以激素、免疫抑制（环磷酰胺）、肿瘤化疗药（长春新碱）局部放疗，髓外浆细胞瘤切除等采用放疗和强的松伴或不伴化疗治疗，几乎50%病人周围神经病有好转 放疗、手术切除或化疗对孤立浆细胞瘤所伴发周围神经病和突发性慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病均有效,10/2/2022,58,免疫介导性周围神,58,治 疗 多以激素、免疫抑制（环磷酰胺）、肿瘤化疗药（长春新碱,单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病,单克隆丙种球蛋白病免疫球蛋白病副蛋白血症及血内蛋白异常症此组疾病也被称为 浆细胞病 浆细胞增生失调性疾病，表现为一系列病理和生化改变。,免疫介导性周围神,59,单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病 单克隆丙种球蛋白病免疫球蛋白,免疫介导性周围神培训课件,病 因,周围神经髓鞘由多种糖脂和糖蛋白构成其中鞘糖脂(glycosphingolipids)和髓鞘相关蛋白(myelin sheath associated glycoproteinMAG)被认为是免疫介导的周围神经病的相关抗原 鞘糖脂包括神经节苷脂(GM)和硫酸糖苷脂前者根据所含唾液酸数量的不同又可分为GM1GM2GD1aGD1bGT1BGQ1b和LM1后者包括脑硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronyl paragloboside)其中SGPG与免疫介导的周围神经病关系最为密切,免疫介导性周围神,61,病 因 周围神经髓鞘由多种糖脂和糖蛋白构成免疫介导性周围神6,病 因,由于不同抗原的空间分布不同各自介导的周围神经病的临床特点也不相同如GM1主要分布在运动神经的髓鞘上由它介导的周围神经病为单纯运动神经病GD1b主要分布在感觉神经的髓鞘上因而介导产生感觉性周围神经病,免疫介导性周围神,62,病 因由于不同抗原的空间分布不同各自介导的周围神经病的临床特,病 因,髓鞘相关蛋白MAG是神经髓鞘上的一种较小的糖蛋白集中分布在轴周施万细胞膜和髓鞘的结旁襻上是连接轴突和施万细胞的黏附分子它含5个类免疫球蛋白区和一个碳水抗原决定簇该抗原决定簇可以与HNK-1黏附分子发生反应,免疫介导性周围神,63,病 因髓鞘相关蛋白MAG是神经髓鞘上的一种较小的糖蛋白集中分,发病机制,M蛋白：含有多种直接作用于髓鞘和轴突膜的抗体如MAG抗体能插入排列紧密的髓鞘板层结构中并与MAG结合从而破坏髓鞘结构的完整性和稳定性导致产生脱髓鞘性周围神经病免疫组化研究：已经发现周围神经上有免疫球蛋白和补体的沉积动物实验：也证实应用MAGGM和SGPG免疫动物或应用病人的血清被动转移均可成功建立脱髓鞘神经病的动物模型,免疫介导性周围神,64,发病机制 M蛋白：含有多种直接作用于髓鞘和轴突膜的抗体如MA,发病机制,腓肠神经活检：可见节段性脱髓鞘或轴突变性有时可见施万细胞增生形成洋葱头样结构少数病例有单核细胞浸润免疫荧光和免疫细胞化学研究可发现髓鞘边缘部有IgM-链沉积,免疫介导性周围神,65,发病机制腓肠神经活检：免疫介导性周围神65,临床表现和体征,同时存在两组临床症状、体征即单克隆丙球病所导致的多系统病变，表现以及周围神经受损害出现的周围性运动感觉自主神经功能障碍表现，为本病的临床特征之一 与周围神经病有关的恶性或特殊的单克隆丙球病的临床病理和肌电图,免疫介导性周围神,66,临床表现和体征 同时存在两组临床症状、体征免疫介导性周围神6,临床表现和体征,主要见于50岁以上，起病隐袭临床表现为足麻木感觉异常平衡障碍和步态不稳深感觉和触觉受累明显半数患者有疼痛不适病程常迁延数年至数十年晚期有下肢远端无力和不同程度萎缩但很少因肌肉无力而导致卧床不起,免疫介导性周围神,67,临床表现和体征主要见于50岁以上，起病隐袭免疫介导性周围神6,临床表现和体征,少数患者可表现为单纯性运动神经病颇似运动神经元病的表现电生理检查有时可有局限性运动传导阻滞脑脊液检查：蛋白常增高IgM型，M蛋白患者肢体震颤，深感觉缺失和共济失调比较严重肢体远端无力出现较晚电生理检查：有明显的脱髓鞘改变，IgG型M蛋白患者电生理检查表现为轴突型神经病,免疫介导性周围神,68,临床表现和体征少数患者可表现为单纯性运动神经病颇似运动神经元,临床表现综合如下,具有周围神经病变的感觉运动障碍等临床表现对原因未明特发性周围神经病应常规进行尿和血清的蛋白电泳和免疫电泳以检测有无M蛋白脑脊液蛋白常增高电生理检查可有局限性运动传导阻滞腓肠神经活检：必要时可做，见节段性脱髓鞘或轴突变性,免疫介导性周围神,69,临床表现综合如下具有周围神经病变的感觉运动障碍等临床表现免疫,化验检查,血清蛋白电泳：对原因未明特发性周围神经病应常规进行血清的蛋白电泳和免疫电泳以检测有无M蛋白尿中本-周蛋白 有时虽然血清中M蛋白阴性但M蛋白的轻链可以进入尿中称为本-周蛋白尿中本-周蛋白与血清M蛋白有相同的临床意义，因此尿的检测必须与血清同时进行脑脊液：蛋白常增高电生理检查：有时可有局限性运动传导阻滞M蛋白的类型与周围神经病的临床表现和肌电图特点有关,免疫介导性周围神,70,化验检查血清蛋白电泳：对原因未明特发性周围神经病应常规进行血,鉴别诊断,与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)和多灶性运动神经病之间的关系目前还无法确定CIDP与某些类型的单克隆丙球病周围神经病的临床表现和电生理特点非常相似，均有脑脊液蛋白升高而1/4的CIDP又可合并单克隆丙球病20%84%的多灶性运动神经病患者的血清中可检测到GM1抗体其中20%为单克隆其余为多克隆推测CIDP和多灶性运动神经病与单克隆丙球病周围神经病可能存在共同的病理生理机制,免疫介导性周围神,71,鉴别诊断 与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)和,治 疗,大剂量的免疫球蛋白治疗：对良性单克隆丙球病中IgG和IgA型M蛋白患者有效，给药数天或数周后症状获得改善血浆交换、类固醇和其他免疫抑制治疗：也能取得一定疗效。免疫吸附的方法：能清除血液中的IgG抗体和补体但有可能导致病情一过性加重须每月进行1次免疫抑制药治疗：对IgM型良性单克隆丙球病效果较差，必须应用足量的环磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得临床改善经病则预后不良,免疫介导性周围神,72,治 疗大剂量的免疫球蛋白治疗：对良性单克隆丙球病中IgG和,预 后,良性单克隆丙球病伴周围神经病：病程常迁延数年至数十年晚期有下肢远端无力和不同程度萎缩很少因肌肉无力而导致卧床不起少数患者可表现为单纯性运动神经病颇似运动神经元病的表现恶性单克隆丙球病伴周围神经病：预后不良 长期随访(222年)约有1/4患者可发展为恶性浆细胞病，以多发性骨髓瘤最常见,免疫介导性周围神,73,预 后良性单克隆丙球病伴周围神经病：病程常迁延数年至数十年晚,谢谢！,免疫介导性周围神,74,谢谢！免疫介导性周围神74,