阿坝州人民政府办公室关于印发《阿坝州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》的通知.docx

阿坝州人民政府办公室关于印发阿坝州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知阿府办发（2022）12号各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位：阿坝州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案已经州政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。阿坝州人民政府办公室2022年5月5日阿坝州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案为贯彻落实国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（2020）20号）、四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见（川办发（2020）83号）精神，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，管好用好医保基金，提升医保治理能力，促进我州医疗保障制度健康持续发展，结合实际，制定如下方案。一、健全基金监管责任体系（一）坚持党的领导。坚持和加强党的全面领导，加强医疗保障部门、各类定点医药机构的党组织建设，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，坚持党的建设与医保监管同步推进。加强对公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督，完善相应的监督约束机制，在履行政治责任、基金监管责任等方面加大监督考核与执纪问责力度。牵头单位：州委组织部、州纪委监委责任单位：州医保局、州卫生健康委（州中藏羌医药管理局），县（市）人民政府（二）强化政府监管。压实政府属地责任和监管责任，充分发挥各级人民政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，优化基金监管工作基础。依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任，建立健全联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。牵头单位：县（市）人民政府责任单位：州医保局、州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）、州公安局、州市场监管局（三）明确监管部门责任。医疗保障部门负责监督管理纳入协议管理医药机构的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医保领域违法违规行为，对医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等服务机构以及参保个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的，以及骗取医疗保险、生育保险待遇的，进行行政处罚并将涉及违法违纪的案件移交司法机关或纪检部门进一步处理。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，负责执业药师管理和药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，依法加强对医保基金、医保经办机构、监管机构审计监督，对医保基金收支、使用情况进行审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。牵头单位：州医保局责任单位：州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）、州市场监管局、州审计局、州公安局、州司法局，县（市）人民政府（四）压实医药机构主体责任。强化定点医药机构和从业人员依法使用医保基金的管理责任，实行医保工作院长负责制，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，严格执行医保政策，合理使用医保基金，自觉接受政府监管和社会监督，为参保人员提供优质服务。积极推动医药卫生行业协会在行业规范、技术标准、执业行为、管理服务和自律建设等方面发挥积极作用，促进行业规范和自我约束。牵头单位：州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）责任单位：州市场监管局、州医保局，县（市）人民政府二、完善基金监管制度（五）建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开监管机制，完善抽查清单，健全检查人员名录库，对抽查事项清单和检查人员名录库实行动态管理日常检查全覆盖，落实专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查，依法向社会公开有关信息。规范执法权限、程序和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。牵头单位：州医保局责任单位：州司法局、州财政局、州审计局，县（市）人民政府（六）全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，到2023年基本建成与医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的医疗保障信息平台，实现医保基金从征缴到使用全过程信息化。加强部门间信息交换与共享，对接定点医药机构数据系统，推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线，实现对定点医药机构药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核。卫生健康部门加强“三医监管平台管理应用，对定点医疗机构临床诊疗行为进行规范。整合州、县（市）两级大数据监管平台资源，推动医保监管信息互通、互联、互认。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库建设，完善智能审核监控规则。加快实施视频监控、生物特征识别等技术，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性。依托人工智能、大数据等新技术实现全方位、全流程、全环节智能监控，提升智能监控能力。牵头单位：州医保局责任单位：州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）、州市场监管局、州大数据中心，县（市）人民政府（七）完善协议管理制度。强化经办机构风险防控，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，加强费用监控、稽查审核。加强定点医药机构协议管理，严把定点申请、费用审核、协议履行、评估考核关，突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评价。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。建立健全跨区域就医协议管理机制，加强与成都市等地医疗机构的跨区域协议管理。牵头单位：州医保局责任单位：县（市）人民政府（八）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，定期向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存，医疗服务项目开展情况及财务信息等。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、稽核、定点协议管理及医保基金的拨付等相关联。加强和规范医疗保障领域守信激励对象和失信惩戒对象名单管理工作，推动各部门在法定职权内给予守信主体优先办理、简化程序等便利服务措施；对失信主体采取增加检查频次、限制便利化措施等管理方式，涉及严重失信行为的，依法依规纳入医疗保障领域失信惩戒对象名单，推动各部门实施失信联合惩戒。牵头单位：州医保局责任单位：州发展改革委，州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）、州市场监管局，县（市）人民政府（九）建立综合监管制度。建立健全多部门协同监管、联合执法的综合治理机制，推动将医保监管工作纳入城乡社区网格化管理。完善部门间联动工作机制，推进信息共享和互联互通，依托“互联网+监管等系统平台，强化多部门联合执法、联合惩戒、共治共管合力，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。牵头单位：州医保局责任单位：州委政法委、州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）、州市场监管局、州审计局、州公安局、州司法局，县（市）人民政府（+）健全举报奖励制度。医疗保障和财政部门要严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。牵头单位：州医保局责任单位：州财政局，县（市）人民政府（十一）完善社会监督制度。逐步建立信息披露制度，各级医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，主动接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。牵头单位：州医保局责任单位：州委宣传部，县（市）人民政府三、构建基金监管体系（十二）强化基金监管法治及规范保障。贯彻执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法和国家、省医保基金监管相关规定，规范监管权限、程序和处罚标准等，推进依法行政。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，推进临床路径管理，落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。牵头单位：州医保局责任单位：州卫生健康委（州中藏羌医药管理局），县（市）人民政府（十三）加强基金监督检查能力建设。建立健全基金监管执法体系，加强人员力量和技术运用，加大业务培训和行风教育，推进监管队伍专业化、规范化。明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。行政监管负责依法查处医疗保障领域违法违规行为和信用管理等工作，经办稽核负责协议管理、费用监控、稽查审核等工作。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，健全责任体系，严格责任制度，加强考核问责，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。牵头单位：州医保局责任单位：州财政局、州委编办，县（市）人民政府（十四）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释以及法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。完善重大案件联合查处工作标准和流程，综合运用协议、行政、司法等手段，依法依规对欺诈骗保单位和个人从严从重处理。医疗保障部门要依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单。牵头单位：州医保局责任单位：州公安局、州检察院、州纪委监委、州卫生健康委、州市场监管局、州发展改革委，县（市）人民政府（十五）完善监管结果协调运用。推动将医保监管结果与信用评价管理、综合绩效考评、预算管理、协议管理等关联。将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系，建立与单位主要负责人和相关责任人晋升、考核奖惩，与从业人员的职称评聘、职务晋升、评先评优、绩效分配等相挂钩的机制。牵头单位：州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）责任单位：州人社局、州财政局、州医保局，县（市）人民政府四、完善监管保障措施（十六）统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金运行管理和风险预警，科学编制并严格执行医保基金收支预算，实行推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，激发医药机构规范管理的内生动力，引导医药资源合理配置。深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢病按人头付费。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，实施公平适度保障。强化统筹地区监管职责，严格落实就医地监管制度，优化基金监管工作基础。牵头单位：州医保局责任单位：州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）、州市场监管局、州财政局，县（市）人民政府（十七）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，持续推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管，实行药品和医用耗材集中带量采购医保基金结余奖励政策，防止出现招而不采、采而不用。完善医保支付与招标采购价格联动机制，不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。推进医疗服务价格动态调整，持续优化医疗服务价格结构，逐步理顺医疗服务比价关系。加快推进紧密型医联体建设，发展远程医疗服务，推动专家优质医疗资源下沉基层。全面推行乡村一体化管理.，不断提高家庭医生履约质量。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。牵头单位：州医保局，州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）责任单位：州财政局，县（市）人民政府（十八）加强组织保障。各级政府要充分认识医保基金监管制度体系改革是深化医疗保障制度改革的一项重点任务，政策性强、社会关注度高，要把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，加强领导、统筹协调、积极推进。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。各相关部门要依法履行相应职责，加强信息数据共享，积极回应部门需求，实现联动响应，强化综合监管结果运用，协同推进改革落实落地。牵头单位：州医保局责任单位：州纪委监委、州委组织部、州委宣传部、州发展改革委、州公安局、州司法局、州财政局、州人力资源社会保障局、州卫生健康委（州中藏羌医药管理局）、州审计局、州税务局、州市场监管局、阿坝银保监局，县（市）人民政府