第六章 胸腔积液课件.ppt
胸腔积液,山西医科大学汾阳学院内科教研室 岳雅丽,内容,概述发病机制和病因诊断治疗,重点,重点,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,概 述,正常情况下,胸膜腔内含有一层很薄的液体(厚2-10um),在呼吸运动时起润滑作用。健康人每24小时可有0.5-1L的液体形成与吸收,维持动态平衡。 胸腔积液(Pleural effusion)是指由于全身或局部病变破坏了这种动态平衡,胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,导致胸腔积液。,充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液。,一、胸膜毛细血管内静水压增高,二、胸膜毛细血管通透性增加,胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病(系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎)胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎) 产生胸腔渗出液。,胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低,低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。,三、,四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。,一、症状 (symptom) 呼吸困难(dyspnea) 胸痛(Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 :积液量不同, 临床表现不同 病因不同,其症状有所差别,临床表现,结核性胸膜炎症状特点(tuberculopleurisy),多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解,但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural effusion),多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征(sign),胸腔积液的体征 少量:不明显,可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量:患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。,实验室及其他检查,胸水检查常规检查:外观(包括比重)、细胞计数和分类生化检查:pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定:LDH、ADA、淀粉酶肿瘤标记物:CEA、NSE免疫学检查:CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查:恶性肿瘤细胞病原学检测:普通细菌、结核杆菌、真菌,漏出液和渗出液的确定:两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。漏出液多为全身因素:心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征;渗出液多为肺或胸膜的本身病变:结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。,渗出性胸腔积液病因的确定:我国最常见病因是结核性胸膜炎,其次是胸膜转移瘤(肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3)和肺炎,其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。美国常见病因依次为细菌性肺炎(肺炎旁胸腔积液)、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞;约有20%的胸腔积液无法得出病因。,结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高,分别约占胸腔积液的50%60%和20%40%,鉴别诊断也最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低,胸水培养阳性率不到30%,多次胸膜活检阳性率仅约50%;癌性胸腔积液的脱落细胞(总阳性率约40%87%,以腺癌最高)和胸膜活检(约40%)的阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同,鉴别诊断极为重要。,正常胸片,胸部X线检查,胸部X线:右侧胸腔积液,大量胸腔积液,肺底积液,胸膜活检,鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时,很有帮助。拟诊结核病时,活检标本病理检查,还可作结核菌培养禁忌:脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检,可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视,进行活检。,超声检查,可用于探测胸腔积液,灵敏度高,定位准。能够估计积液的量和深度,特别是对于少量积液或包裹性积液,可提供较准确的穿刺部位。,B超示胸腔积液,影像诊断,定位、定量、引导穿刺,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤:,治 疗,treatment,病因治疗十分重要,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病,其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。简述渗出性胸膜炎:(1)结核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液的处理原则,治疗,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用,少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液,使肺复张,纵隔复位,防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液23次,每次抽液不宜超过1000ml ,首次700ml,结核性胸膜炎的治疗,胸膜反应,抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理立即停止抽液,使患者平卧,吸氧。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。,注意事项,1、穿刺抽液量 以诊断为目的者,一般为50100ml;以减压为目的时,第一次不宜超过700ml,以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时,宜间断放出积血,随时注意血压,并加快输血输液速度,以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。,2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动,必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现,应立即停止抽液,必要时皮下注射肾上腺素。 3、液、气胸胸腔穿刺后,应继续临床观察,可能数小时或一二天后,胸腔液、气体又增多,必要时可重复穿刺。,谢谢!,