高血压基础知识 ppt课件.pptx
高血压 Hypertension,2,目的和要求,熟悉原发性高血压的发病机制熟悉原发性高血压的临床表现掌握原发性高血压的定义、分类和危险分层掌握原发性高血压药物治疗的要点熟悉降压药物的种类、特点，如何选择和联合用药,3,主要内容,定义病因和发病机制病理、临床表现、并发症诊断治疗,4,血压产生的原理,血压：血液在血管内流动， 对血管壁产生的侧压力,影响血压的因素：心脏的收缩力大动脉弹性外周血管阻力,5,血压的测量,1733年Stephen Hales牧师,1895年Scipione Riva-Rocci 发明血压计,中国心血管病报告2010.,我国高血压的患病率呈明显的上升趋势,中国人群不同地区的高血压患病率,中国心血管病报告2010.,全国均面临庞大的高血压患病人群,10,复 习,高血压定义包括：在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压一次测量收缩压140mmHg和/或舒张压90mmH答案：A,B,C,11,复 习,单纯收缩期高血压的诊断标准是SBP140mmHg和DBP90mmHgSBP140160mmHgSBP160mmHg或DBP90mmHgSBP160mmHg和DBP90mmHgSBP172.5mmHg答案：A,12,主要内容,定义病因、重要危险因素及发病机制病理、临床表现、并发症诊断治疗,13,病 因,主要基因显性遗传,多基因,环境,个人因素,遗传易感性和环境相互作用,肥胖种族血压水平,饮食钠、钾、钙、热量脂质、酒精、压力、咖啡因,避孕药缺乏活动教育程度SAHS,家族聚集性父母都有，子女：46%60%患者有家族史,14,重要危险因素,高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。,15,高血压发病机制,平均动脉血压（MBP）=心输出量（CO）总外周血管阻力（PR）,每搏输出量 HR,平均动脉压 - 平均静脉压,心输出量,小动脉直径血粘度,16,Internal used only,16,16,16,16,16,血压 = 心输出量 x 周围血管阻力,高血压 = 心输出量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾：钠潴留,外源性钠摄入,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血压发病机制,高血压发病机制,细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,18,高血压发病机制,19,复 习,老年人原发性高血压中部分为单纯收缩期高血压，而舒张压不高，主要因为大动脉弹性减退小动脉阻力增加合并主动脉瓣关闭不全合并肾动脉狭窄水钠潴留答案：A,20,主要内容,定义病因和发病机制病理、临床表现、并发症诊断治疗,21,病 理,脑卒中或慢性脑缺血,视网膜小动脉痉挛，视网膜渗出、出血,全身小动脉病变,肾动脉硬化肾功能不全,高血压心脏病（早期改变）心力衰竭、心律失常、猝死,22,高血压位于心血管疾病危险因素的第一位,23,临床表现,症状体征少数恶性或急进性高血压,24,高血压分类,原发性高血压（90-95%）继发性高血压（症状性高血压）（5-10%）,实用内科学。第十三版。,25,并发症,高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层,26,实验室检查,基本项目血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。推荐项目24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。,中国高血压防治指南2010年修订版,27,实验室检查,选择项目对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,中国高血压防治指南2010年修订版,28,复 习,在高血压的心脏并发症中首先出现的是心绞痛心律不齐左心室肥厚左心室扩大心力衰竭答案：C,29,主要内容,定义病因和发病机制病理、临床表现、并发症和实验室检查诊断治疗,30,诊 断,确定血压水平及其它心血管病危险因素判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）寻找靶器官损害以及相关临床的情况,31,正确的血压测量,放松前臂有支撑衣服宽松,袖带位于心脏水平选择合适的袖带袖带下缘肘窝上2.5cm,快速充气，桡A搏动消失后再升高30mmHg 以恒速(2-6mmHg/秒)缓慢放气 柯氏第音和第V音（消失音）,32,注意事项,不同日反复测量 标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具 静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2次读数的平均值。若舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压,血压的分类和定义,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中国高血压防治指南2010年修订版,34,不同血压测量方法的正常上限,中国高血压防治指南2010年修订版,35,影响预后的因素,心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况,36,影响预后的因素,中国高血压防治指南2010年修订版,TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。,37,危险分层的划分,中国高血压防治指南2010年修订版,38,复 习,依据2010年高血压指南，血压150/95mmHg，合并糖尿病的患者的危险分层：低危中危高危很高危答案：D,39,主要内容,定义病因和发病机制病理、临床表现、并发症和实验室检查诊断治疗,40,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率很低,中国高血压防治指南2010年修订版,表 1 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,表 2我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）,41,治 疗,目的与原则药物治疗有并发症和合并症的降压治疗,42,治疗目的和原则,目的：最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,43,目标血压,2010年中国高血压防治指南：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,中国高血压防治指南2010年修订,治疗策略,45,非药物治疗措施及效果,46,药物治疗,降压药物的种类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓和维拉帕米） ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利，赖诺普利和雷米普利等）ARB（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等）利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺，呋塞米和螺内酯等）受体阻滞剂（比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔和卡维地洛等）受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪）其它类降压药（ 中枢作用药物，直接血管扩张药物，肾素抑制剂等）,47,药物治疗,降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化,选择单药或联合降压治疗流程图流程图,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转酶抑制剂；ARB：血管紧张素ll受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,中国高血压防治指南（2010年修订版）,49,主要降压药物选用的临床参考,中国高血压防治指南2010年修订版,50,受体阻滞剂,51,2010中国高血压防治指南：受体阻滞剂降压的强适应症（优选人群）,52,药物治疗要点-1,收益主要来自降压本身首先是降压达标几周内逐渐降低血压至目标水平（大多数）对远期事件的减低有益,中国高血压防治指南2005年修订版,53,药物治疗要点-2,最好使用一天一次、作用持续24小时的药物（标志之一是降压谷峰比值 50%）康忻口服34小时后达到最大效应 在2周后达到最大抗高血压效应,中国高血压防治指南2010年修订版,54,反映降压平稳性的指标：,T/P ratio 谷峰比：是指药物疗效中，最小的血压下降值与疗效最大的血压下降值的比值,为评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标。平滑指数：指降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。SI越高，药物24小时降压效果越大越均衡。它还可以反应高血压患者24小时血压的平稳程度。,55,药物治疗要点-3,5类降压药物：CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。,中国高血压防治指南2010年修订版,降压,降压以外的差别,病人选药的主要参考,不同降压药物,56,药物治疗要点-4,大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药联合用药的适应症：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。,中国高血压防治指南2010年修订版,药物治疗要点-5,联合治疗方案推荐参考,58,受体阻滞剂与CCB何时联用：,降压未达标且心率偏快降压未达标又出现CCB增加交感神经兴奋副作用（如：颜面潮红、脚踝水肿、心律增快等）的高血压患者,59,药物治疗要点-6特殊人群高血压的处理,老年高血压老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。常用的5类降压药物均可以选用。,中国高血压防治指南2010年修订版,60,药物治疗要点-6特殊人群高血压的处理,妊娠高血压妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。,中国高血压防治指南2010年修订版,61,药物治疗要点-6特殊人群高血压的处理,高血压伴脑卒中血压目标一般应达到140/90 mmHg。常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。,中国高血压防治指南2010年修订版,62,药物治疗要点-6特殊人群高血压的处理,高血压伴冠心病目标血压水平一般可为130/80 mmHg稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂，其次为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，ACEI ，ARB和噻嗪类利尿剂；伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；伴ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂和ACEI。,中国高血压防治指南2010年修订版,63,药物治疗要点-6特殊人群高血压的处理,高血压伴心力衰竭目标水平为130/80 mmHg症状较轻者用ACEI ，ARB和醛固酮受体阻滞剂；症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。-阻滞剂从小剂量开始。,中国高血压防治指南2005年修订版,64,药物治疗要点-6特殊人群高血压的处理,高血压合并糖尿病为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg 以下，因此常须联合用药。首选ACEI 或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂。高血压伴肾脏疾病目标血压可控制在13080mmHg以下。ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，作为首选。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。,中国高血压防治指南2010年修订版,65,临床中常见错误观点,心率减慢是受体阻滞剂的副作用 不同疾病使用受体阻滞剂的剂量一样. 受体阻滞剂不能作为高血压一线用药。 糖尿病是受体阻滞剂治疗的禁忌症。 受体阻滞剂是一类同质药物。 血压降至正常时，即可停药。,66,康忻的禁忌症：,1. 急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者2. 心源性休克者3. 二度或三度房室传导阻滞者（未安装心脏起搏器）4. 病窦综合征患者5. 窦房阻滞者6. 引起症状的心动过缓者（有症状的心动过缓）7. 有症状的低血压8. 严重支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺部疾病患者9. 严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺氏综合征患者10. 未经治疗的嗜铬细胞瘤患者11. 代谢性酸中毒患者12. 已知对比索洛尔及其衍生物或本品任何成分过敏的患者,67,复 习,中国高血压防治现状是：知晓率低知晓率高治疗率低控制率低,答案：A,C,D,68,复 习,原发性高血压最根本的治疗目的是：降低血压改善症状降低心血管发病和死亡的总危险防止左室肥厚的发生答案：C,69,复 习,高血压联合用药的原则应是对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂第13天用第一种药，第4天应加用第二种药同类药物的两种药物合用可以增效为了有效，不论何种高血压，首先考虑两种药合用首先用两种不同类药物，如无效需加用第三种药答案：A,70,复 习,依据2010年中国高血压防治指南，受体阻滞剂尤其适用于下列哪些情况？伴快速性心律失常的高血压患者伴冠心病心绞痛的高血压患者伴慢性心力衰竭的高血压患者伴交感活性增高的高血压患者伴高动力状态的高血压患者答案： ABCDE,71,复 习,对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的：除危重病例外，降压药物从小剂量开始绝大多数病人需要长期用药血压降至正常时，即可停药首选第一线降压药物根据个体化原则选用降压药物答案：C,
