感染性心内膜炎诊断和治疗进展ppt课件.ppt

感染性心内膜炎诊断和治疗进展,熊长明,定义,感染性心内膜炎(Infective Endocarditis ，IE)是指微生物感染所致的心内膜及大血管炎症。致病菌以细菌,真菌多见。临床上通常将其分为急性和亚急性两种。,急性感染性心内膜炎起病急,进展快,全身毒血症状明显,其致病菌以金黄色葡萄球菌多见,累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损害,且易出现转移性脓肿。亚急性感染性心内膜炎起病缓,病程长,全身毒血症状轻,其致病菌以链球菌多见。亚急性感染性心内膜炎远较急性感染性心内膜炎多见。,流行病学,美国80年代感染性心内膜炎年发病率为2.0/10万,男性发病率高于女性, 男女比约为1.62.5:1国内感染性心内膜炎发病率尚无确切的统计学资料。尽管抗生素已广泛用于临床,但多数学者认为感染性心内膜炎发病率未见减少,甚至有些增加，其原因可能与心脏手术广泛开展、心血管介入技术应用以及静脉吸毒者增多等因素有关。,病因,抗生素应用前80%90%的感染性心内膜炎是由草绿色链球菌所引起，其次为葡萄球菌,革兰阴性球菌及杆菌。随着抗生素广泛应用及心脏手术的开展,致病菌的种类发生了改变。不同类型的感染性心内膜炎其致病菌的种类有所不同。,自体瓣膜的感染30%65%由链球菌所致,而人工瓣膜的感染以表皮葡萄球菌为主,其次是金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及真菌。长期静脉注射毒品者瓣膜的感染57%由金黄色葡萄球菌所致,其次为肠球菌(占10%)。此外，引起感染性心内膜炎少见致病菌还有立克次体、衣原体及支原体等。,易患因素1,多数感染性心内膜炎发生在原有心脏病的患者，也可在无基础心脏病患者。,易患因素2,风湿性心脏瓣膜病 感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏病，既往资料表明占70%90%，但近年来在风湿性心脏病基础上感染性心内膜炎的发生率有所下降，国外报道约占25，国内报道为4060。感染性心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，显著的二尖瓣狭窄伴心房颤动或心力衰竭者较少发生感染性心内膜炎。,易患因素3,先天性心脏病青少年感染性心内膜炎常出现在先天性心脏病基础上,占1020%，成人患者中有先天性心脏病基础者国外报道为8%，国内报道为27.7%33.3%。动脉导管未闭、心室间隔缺损、法乐四联症和二叶式主动脉瓣畸形较易并发感染性心内膜炎, 由于心房间隔缺损两侧心房压差较小,故很少并发感染性心内膜炎。,易患因素3,心脏手术 心脏手术是感染性心内膜炎的高危因素,人工瓣膜并发感染性心内膜炎较为常见。发达国家人工瓣膜感染性心内膜炎占感染性心内膜炎患者总数的10%20%，人工瓣膜置换术后6个月(特别是前56周)并发感染性心内膜炎危险性最大。术前已有自体瓣膜感染性心内膜炎者在人工瓣膜置换术后易复发人工瓣膜感染性心内膜炎。,此外,安装心脏起搏器、心导管手术、某些心脏病的诊断操作包括心内膜活检以及静脉高营养插管等均可直接损伤内膜,成为细菌侵入的病灶,导致感染性心内膜炎的发生。,易患因素4,其他手术操作 既往有风湿性心脏病或先天性心脏病的患者,拔牙或扁桃体摘除术后易发生感染性心内膜炎；泌尿道、胃肠道或妇科器械检查、腹膜或血液透析和肝穿刺也可出现暂时性菌血症,诱发感染性心内膜炎。,易患因素5,长期静脉注射毒品由吸毒者静脉注射毒品引起的感染性心内膜炎日见增多,多见于青年男性，男女比为5.4:1。静脉注射毒品发生感染性心内膜炎的危险性高于风湿性心脏病或人工瓣膜置换术的数倍，其发生率约为25病人年。,这种感染性心内膜炎常累及右侧心脏瓣膜，其中三尖瓣占78，二尖瓣占24，主动脉瓣占8。三尖瓣赘生物易脱落引起肺栓塞是本病特征，7593的静脉注射毒品者并发感染性心内膜炎前心脏瓣膜正常。,感染性心内膜炎基础病因构成（1989-1999年阜外医院）例数 %先天性心脏病7534.9主动脉瓣二叶化畸形3415.8室间隔缺损2310.7动脉导管未闭 5 2.3马凡氏综合征 3 1.4先天性主动脉瓣下狭窄 2 0.9房间隔缺损 2 0.9法乐氏四联症 1 0.5其他 5 2.3风湿性心脏病 65 30.2联合瓣膜病 36 16.7 单纯主动脉瓣病变 17 7.9 单纯二尖瓣病变 12 5.6无基础心脏病 36 16.7非风湿性瓣膜性心脏病 32 14.9其他 7 3.3合计 215100,感染性心内膜炎基础病因构成（1976年-1986年阜外医院）例数 %风湿性心脏病 45 54.2先天性心脏病2530.1无基础心脏病 8 9.6其他 5 6.0合计 83100摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析，中国循环杂志1989，4：30。,发病机制,心内结构损伤或异常 存在血流压力阶差 和高速喷射血流 心内膜损伤 菌血症存在 血小板纤维蛋白血栓形成 细菌粘附于瓣膜并生长繁殖 赘生物形成 免疫机制参与,病理生理,本病的基本病理变化为赘生物形成，多发生于二尖瓣回流的心房侧，主动脉瓣返流的心室侧，心室间隔缺损的右心侧。二尖瓣上细菌赘生物可沿腱索达心尖的乳头肌，使腱索缩短或断裂；主动脉瓣或人工瓣上赘生物可延伸至瓣周组织形成瓣周脓肿。,此外，赘生物还可以导致瓣叶变形、穿孔，主动脉瓣或三尖瓣上细菌病灶可伸延至心室间隔邻近的心肌，引起心室间隔穿孔。赘生物形成导致心内结构的破坏，可并发或加重心力衰竭，甚至导致患者死亡。赘生物脱落可形成周围动脉栓塞、脓肿和细菌性动脉瘤。,颅底动脉滋养动脉栓塞后管壁出现囊性扩张，形成细菌性动脉瘤，常见于动脉分叉处，动脉瘤破裂后可致蛛网膜下腔出血。心肌可见灶性退行性变和坏死。脾栓塞或脾周围炎。肾脏可见局灶性或弥漫性肾小球肾炎、肾梗死和肾脓肿。血管病变以毛细血管和小动脉动脉炎常见。,临床表现,（一）全身性感染表现发热：为本病最常见症状，热型不规则，老年、心力衰竭、尿毒症、体质差和已用过抗生素者体温可正常。乏力，纳差，肌肉关节酸痛，进行性贫血。杵状指：部分患者晚期可出现杵状指，无紫绀。脾肿大：约占1550，质软有轻压痛。,（二）心脏病变表现 心脏杂音：取决于原有心脏病和赘生物的部位，杂音易变是本病的特征。心力衰竭：延误治疗或治疗无效的患者，常出现心力衰竭或心力衰竭加重，且是死亡的重要原因。,心律失常：感染性心内膜炎引起的心律失常除心房颤动外，多数为期前收缩。累及主动脉瓣的细菌感染较易蔓延至束支传导组织而影响传导功能，出现房室传导阻滞。可出现心肌炎、心肌纤维化或冠状动脉栓塞所致的心肌梗死样改变。,（三）皮肤粘膜损害淤点：多分布于上腔静脉引流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白色或灰色。Roth点：眼底呈中心发白的棉絮状出血区。Janeways结：手掌或足底部小结节状出血，无压痛。,Osler结：手指或足指末端的掌面较大的皮内或皮下栓塞损害，约如青豆大小，略微隆起，多呈紫红色，有明显压痛。指甲下可出现条纹状出血，有压痛。,（四）脏器栓塞 栓塞现象广泛而常见，约占40，常为感染性心内膜炎的首发症状，成为诊断和鉴别诊断的要点之一。栓塞为单一器官或多器官。脑栓塞：常发生于大脑中动脉，呈偏瘫失语，如为小动脉或毛细血管的散在性细菌性栓塞，可表现为脑炎或脑膜脑炎，此外，脑部细菌性动脉瘤破裂可导致出血。,肾栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小栓塞有时不一定引起显著腰痛。肺栓塞：多见于先天性心脏病和吸毒者的右室腔内赘生物脱落，表现为突然胸痛、呼吸困难、紫绀、咯血或虚脱，小的肺栓塞可无症状。,脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾区摩擦音。冠状动脉栓塞：可表现为急性心肌梗死。肠系膜动脉栓塞：表现为腹部剧烈疼痛，腹肌紧张。肢体动脉栓塞：受累肢体疼痛，苍白，发凉，脉搏消失。视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明。,指甲下可出现条纹状出血,Osler结,Janeways结,结膜瘀斑,感染性心内炎临床表现(n=215) 例数 %发热189 87.9贫血13361.9肝肿大 5726.5脏器栓塞 4721.9心律失常 3918.1寒战 3817.7脾肿大 2712.6杵状指 18 8.4关节疼痛 15 7.0皮肤出血点 12 5.6,215例感染性心内膜炎脏器栓塞例数 %脑 2343.4肠系膜 815.1肢体 815.1肺 4 7.5肾 4 7.5脾 3 5.7视网膜 2 3.8冠状动脉 1 1.9合计53100,215例感染性心内膜炎死因构成例 %心力衰竭1356.5脑血管意外 521.7心律失常 2 8.7多器官功能衰竭 2 8.7升主动脉破裂 1 4.3合计23 100住院病死率为10.6%,实验室检查,血培养：对确诊本病具有决定性价值，同时为选用抗生素提供重要依据。血培养阳性率各作者报道的差异性很大，国外5070，国内2434。做血培养时应注意以下几点：严格无菌操作，防止血标本污染。采集动脉或静脉血均可。,血培养,应至少每隔1小时连续采血不少于3次进行血培养，且至少2次培养出同样微生物才可确诊。不一定要求在发热或寒战时采血。典型SBE伴持续菌血症者可在任何时间采血。同时进行厌氧和需氧培养，如考虑为真菌或立克次体感染则应作特殊培养。已用抗生素患者需停药数天或1周后采血或用FAN需氧培养基培养。培养观察不少于3周，布氏杆菌不少于46周。,感染性心内膜炎致病菌种类（1989-1999年阜外医院） 例数 %草绿色链球菌2332.4表皮葡萄球菌1115.5假单胞菌属1115.5其他链球菌 811.3金黄色葡萄球菌 5 7.0曲霉菌 3 4.2念珠菌 2 2.8其他 811.3合计71100,感染性心内膜炎致病菌种类（1976年-1986年） 例数 %草绿色链球菌1248金黄色葡萄球菌 5 20细球菌 3 12白色葡萄球菌 2 8大肠杆菌 1 4绿色杆菌 1 4克雷伯氏菌 1 4合计25100摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析，中国循环杂志1989，4：30。,血常规：继发性贫血为本病特点，白细胞计数增高或正常，中性粒细胞偏高，红细胞沉降率常增快。尿常规及肾功能：半数以上患者可出现蛋白尿或血尿，晚期患者有肾功能不全。,超声心动图,经胸超声诊断SBE确诊率为50左右。影响诊断的因素：赘生物大小及回声、赘生物的部位、合并风湿性或退化性瓣膜病、检查者经验和技术等。经食管超声诊断SBE的敏感性88100，特异性91100。,超声心动图特征,瓣膜上细菌性赘生物形成。赘生物造成的瓣膜损害、瓣周脓肿和人工瓣环裂漏等。因人工瓣膜钙化后回声增强，故常使赘生物不易显示。,诊断及鉴别诊断,对不明原因发热1周以上，伴或不伴有栓塞现象，均应疑为本病，血培养阳性或超声心动图发现赘生物则可确诊本病。 对于无发热、无心脏杂音、或血培养阴性者，如有不能解释的贫血、心瓣膜病变进行性加重、顽固性心力衰竭、反复周围动脉栓塞、多发性肺栓塞和肾脏损害等均应考虑本病的诊断。,诊断及鉴别诊断,由于本病的临床表现多样化，常与多种疾病相混淆，需鉴别诊断的疾病有多种。 以发热为主要表现而心脏体征轻微者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、血管胶原病和某些恶性肿瘤相鉴别。,诊断及鉴别诊断,以心力衰竭为主要表现而偶有低热或无自觉的发热者易遗漏感染性心内膜炎的诊断以栓塞为突出表现时易误诊为该器官本身的疾病而忽视感染性心内膜炎的诊断以显著贫血、出血性素质及脾肿大为突出表现者应与再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及贫血相鉴别。,感染心内膜炎Duke诊断标准,确诊病理标准临床标准 两个主要标准或 一个主要和三个次要标准或 五个次要标准。可疑诊断排除诊断,确诊病理标准： 微生物：血栓赘生物或心内脓肿培养阳性。病理切片：赘生物或心内脓肿或组织学证实为活动性心内膜炎。,临床诊断标准两个主要标准或一个主要和三个次要标准或五个次要标准。,主要标准1. 心内膜炎感染的阳性血培养（两次血培养中得出同样的感染心内膜炎典型微生物）,2. 超声心动图表现 （1）活动性心内赘生物，见于心瓣膜或辅助结 构上，返流性喷射区域，或置换材料上。 （2）脓肿。 （3）置换瓣膜部分裂开或新出现的瓣膜返流。,次要标准1.既往史：已存在基础心脏病或静脉内注射毒品者。2.发烧 38.0C。3.血管现象：主动脉血栓，败血症肺梗塞，霉菌动脉瘤，颅内出血，结膜出血和Janeway损伤,4.免疫现象：肾小球肾炎、Oslers结节，Roths 小结，风湿小体。5.微生物依据：阳性血培养结果但不符合先前所标识的主要标准。6.超声：与感染的心内膜炎一致，但不符合先前所标识的主要标准。,可疑诊断有感染性心内膜炎的表现，达不到确诊标准，但又不能排除。,排除诊断临床表现不符合心内膜炎的诊断，或经抗生素治疗4天内，心内膜炎的表现消失。经抗生素治疗4天内，手术或尸检中无感染心内膜炎的病理依据。,治疗,1治疗原则：选用杀菌抗生素，足量，早用，静脉给药，疗程需46周以上。 2在无血培养结果时可根据经验选用抗生素，血培养结果报告后根据药敏试验结果选用抗生素。,治疗,3经验治疗（1）青霉素1800万U3000万U，分每4小时1次静脉滴注，疗程46周；起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴（2）对青霉素过敏者或人工瓣膜感染性心内膜炎，用万古霉素30mg/kg，分每12小时1次静滴，疗程46周，起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴。,治疗,4草绿色链球菌感染者（1）青霉素1200万U1800万U，分每4小时或持续静脉滴注，疗程46周（2）青霉素1200万U1800万U，分每4小时或持续静脉滴注，疗程46周，起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴；（3） 对青霉素过敏者， 万古霉素30mg/kg，分每12小时1次静滴，疗程46周。 头孢三嗪2g/24hIV，单次给药，均共4周。,治疗,5肠球菌感染者：（1）青霉素1600万U2000万U，分每4小时1次静脉滴注，疗程46周；起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴（2）对青霉素过敏者，万古霉素30mg/kg，分每12小时1次静滴，疗程46周，起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴。,治疗,6自体瓣膜葡萄球菌感染者（1）对甲氧苯青霉素敏感者：苯唑青霉素12g，分每4小时1次静滴，疗程46周；头孢唑啉6g，分每8小时1次静滴，疗程46周；对头孢菌素和青霉素过敏者，用万古霉素，用量及疗程同前（2）对甲氧苯青霉素耐药者，用万古霉素，用量及疗程（6周）同前。,治疗,7人工瓣膜葡萄球菌感染者（1）对甲氧苯青霉素耐药者，用万古霉素30mg/kg，分每12小时1次静滴，合用利福平900mg/天，分3次服用，再合用庆大霉素，疗程68周。（2）对甲氧苯青霉素敏感者，苯唑青霉素12g，分每4小时1次静滴，合用利福平900mg/天，分3次服用，疗程68周，起初2周合用庆大霉素（用量同前）。,治疗,8HACEK菌（包括人类心杆菌、流感嗜血杆菌、金氏杆菌等）感染者（1）头孢曲松钠每日2g静脉滴注，疗程4周（2）氨苄青霉素12g，分每4小时1次静滴，合用庆大霉素（用量同前），疗程4周。9.霉菌性SBE：75为念珠菌，单纯抗霉菌治疗死亡率高，而手术治疗死亡率已显著下降，应首选手术治疗。,外科治疗适应证,自体瓣损害致顽固性心力衰竭需作病灶清除及瓣膜置换者。药物不能控制的感染，特别是真菌感染者。赘生物较大或赘生物堵塞瓣膜口危及生命者。,外科治疗适应证,人工瓣膜置换术后60天内发生感染性心内膜炎经内科治疗无效者。反复发生栓塞者。金黄色葡萄球菌心内膜炎内科治疗无效者。人工瓣膜感染性心内膜炎经正规治疗无效或复发者。,预防,1瓣膜病变（如风湿性心脏瓣膜病、瓣膜脱垂和人工瓣膜置换术等）或先天性心脏病患者，任何手术前均需应用抗生素，小手术用2天，心脏手术用5天，且应在手术前12小时开始使用。,预防,2口腔和上呼吸道手术或操作预防方案：术前1小时口服羟氨苄青霉素3g，初始剂量后6小时再给1.5g。不能口服者用氨苄青霉素2g，术前30min肌肉或静脉注射，初始剂量后6小时再给氨苄青霉素1g肌肉或静脉注射；,预防,对青霉素过敏者，术前2小时口服红霉素乙基琥珀酸盐800mg，初始剂量后6小时再给400mg。不能口服者用克林霉素300mg，术前30min静脉注射，初始剂量后6小时再给150mg静脉注射。,预防,3胃肠道或泌尿道手术：术前30min氨苄青霉素2g静脉注射，合用庆大霉素1.5mg/kg(不超过80mg)肌肉或静脉注射，初始剂量后6小时再口服羟氨苄青霉素1.5g；,预防,对青霉素过敏者，术前1小时万古霉素1g静脉滴注（静滴时间超过1小时），合用庆大霉素1.5mg/kg(不超过80mg)肌肉或静脉注射，初始剂量后6小时再重复给药一次（剂量同前）。,谢 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