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中、日、韩健康照顾与社会福利制度结构性特征的比较研究刘继同(北京大学卫生政策与管理系副教授 北京 100083) 本文摘自学习与实践2007年第6期摘要：中日韩三国同属亚洲和东亚地区的重要国家,典型反映东方文化并深受中国传统文化影响,工业化、城市化与社会现代化历程既具有显著相似性,又具有诸多的差异之处。本文主要以中日韩三国近代健康照顾(health care)制度和公共卫生服务体系为主要研究对象,运用比较社会政策研究方法,从社会福利理论与社会政策框架视角比较三国卫生保健制度,以期描述三国社会福利制度现代化发展的社会环境、制度变迁的过程轨迹、基本特征和方向,探索三国社会福利制度安排、福利政策框架的结构性异同之处、共同性规律和历史经验教训,深入探讨东亚福利模式和社会福利制度现代化过程中国家功能、角色、地位、作用变化规律,为转变政府职能和社会管理方式,构建和谐社会,创造幸福美好生活,提供比较政策研究基础。关键词：中日韩比较研究 健康照顾 公共卫生 东亚福利模式 社会福利 社会政策中图分类号：C913.7 文献标识码:A 文章编号:1004-0730(2007)06-0098-12一、“东亚福利模式”与比较社会政策研究议题福利国家分类或类型学研究是个十分基础、经典的现实、理论、政策和世界性研究议题,“东亚福利”模式是个新兴的热点研究议题,具有特别重要的现实、理论、政策和世界意义。19世纪末期特别是二次世界大战以来,“福利国家”体制和“追求生活质量运动”成为欧洲国家具有普遍意义的社会现实,不同福利国家之间的相似和差异之处成为人们关注的议题。福利国家制度发展的动力源泉是什么,不同福利国家的制度安排和政策模式有何异同之处,福利国家制度发展演变的结构性普遍规律是什么,社会发展方向与福利国家体制的关系如何?为回答这些基础理论政策议题,对福利国家的历史起源、政策目标、组织体系、服务范围、服务对象、结构功能、资金来源、运作机制和管理体制进行分类和比较的类型学研究日趋流行,相关研究成果大量涌现,例如安德森将福利资本主义区分为自由主义、合作主义和社会民主三大类型,对福利资本主义国家社会福利制度的多样性、差异性和趋同性做了权威分类1。但是,欧洲学者分类研究普遍存在的明显不足是以“欧洲为中心”的思维模式和分类学研究,亚洲、非洲、拉丁美洲和前苏联、东欧、中国等社会主义国家的社会福利制度并未纳入他们类型学和比较社会政策研究的视野,因此1990年代以来“东亚福利模式”议题应运而生2。在全球化处境下,“东亚福利模式”议题的现实、理论、政策研究已具有重要的世界性意义。福利国家分类和类型学研究的方法论基础是比较社会政策研究,比较社会政策研究是超越定量研究与定性分析传统两分法的最佳方法,对理解社会福利现实生活具有重要的意义。比较是观察社会现象、区分正常现象与病态现象、划分社会类型和科学研究的灵魂和精髓,是解释和预测社会现象基本准则,是探索同类现象异同之处和普遍发展规律的最佳方法3。1970年代以来,由于环境和制度变迁,欧洲学者的比较社会政策研究逐渐增多、日趋流行,比较社会政策研究成为探讨欧洲内部、东西方国家和世界范围福利制度异同之处的首选方法。因为比较社会政策研究有助于更好地理解不同国家社会福利制度安排之间结构性异同之处,有助于通过对其他国家社会福利制度安排的差异之处和经验教训分析,来加深对本国制度的理解,有助于更好地理解世界各国社会政策领域中的“赶时髦、追风尚”问题,避免制度学习变味,有助于通过比较社会政策研究及时发现现存问题,调整本国社会政策框架和福利服务体系,有助于了解、认识世界各国社会政策框架与社会福利制度发展的普遍规律和未来发展方向4。在全球化处境和区域合作日趋紧密的背景下,中、日、韩社会福利制度比较研究已迫在眉睫。二、中、日、韩健康照顾制度比较研究与分析框架中、日、韩健康照顾制度(health care system,中文习惯说法是卫生保健制度)的异同之处和普遍性发展规律比较研究,是探索东亚福利模式、比较东亚社会政策框架和社会福利制度结构性特征的最佳视角,对东亚和世界范围的社会福利制度改革、卫生部门改革和社会发展具有特别重要的现实意义。中国是世界上人口最多的发展中国家,日本是东亚地区唯一实现全面现代化的经济强国,南韩是著名的“亚洲四小龙”和新兴工业化国家的典型代表之一,三者都是东亚亚洲地区和世界上有影响的重要国家,社会经济发展水平呈现梯级分布状况,三国均处于东亚地区,拥有相似的历史发展经验和共同的文化传统,是比较研究的最佳对象。健康照顾政策与健康服务制度是东亚和世界各国社会政策框架与社会福利制度最重要部分,在整个社会政策框架与社会福利制度中处于最高层次,典型反映社会福利制度的发展阶段,是观察、比较、分析、解释、预测不同国家社会政策框架与社会福利制度类型的最佳领域,是探索整个社会福利制度与健康照顾制度发展、变迁的结构性、共同性规律的最佳视角5。我们的目的是通过健康照顾制度的比较研究,探讨中、日、韩三国社会福利制度的结构性特征。更重要的是,中、日、韩三国社会福利制度与健康照顾制度都处于体制改革和制度创新阶段,三国政府共同面临诸多严峻的社会问题,例如环境污染、老龄化、医疗保障和疾病模式转变,身心健康需要普遍成为所有国民最重要的需要。如何控制医疗费用增长和提供优质医疗服务,特别是通过中、日、韩三国健康照顾制度的比较研究发现各国家现存的结构性、体制性问题,总结归纳三国健康照顾制度框架设计、健康政策模式选择与医疗服务质量管理的经验教训,探讨国家社会经济发展、社会福利制度发展、健康照顾制度发展和提高公民生活质量的方向,实现健康公平、健康平等与社会公平、社会平等,构建和谐社会,成为政府工作的战略重点。中、日、韩健康照顾制度的异同之处和普遍性发展规律,基本是个宏观取向的比较研究,我们将从政治制度、经济政策、社会结构、文化传统和健康照顾制度安排、政策框架等宏观制度安排层面比较中、日、韩健康照顾制度的异同之处,探索三国健康照顾制度的发展方向。由于语言文字和交流沟通,日本与中国、南韩和其他亚太区国家之间政治、外交问题等缘故,目前中、日、韩和亚太区国家之间的普遍状况是,各国大多处于分散零碎的简要介绍阶段,这种“简要介绍”多局限于某个专业领域,基本出发点多是参考借鉴其他国家有益的经验教训6。1990年以来,日本与韩国之间的交流日益频繁,社会福利与健康照顾制度的比较研究增多,但是,中、日、韩三国和其他亚太区国家之间健康照顾制度的比较研究凤毛麟角,刚刚起步7。客观上说,由于我们严重缺乏有关中、日、韩三国健康照顾制度的全面、足够、最新的资料,无法进行严谨科学、深入系统和专门集中于中、日、韩三国健康照顾制度的全面比较研究。主观上说,由于宏观的制度框架设计与政策模式选择至关重要,政府职能与市场机制的边界,社会政策与经济政策的关系,公共服务、社会福利、教育制度与健康照顾制度的关系密切,我们将主要从社会制度背景、宏观社会环境、制度安排、政策框架和管理机制等宏观层面,对中、日、韩三国健康照顾制度的异同之处和未来发展方向予以宏观取向的比较政策研究。需要强调的是,由于我们掌握日本、韩国资料的有限性,我们将尽量利用其他可用的资料,目的是初步勾勒中、日、韩三国社会政策框架与社会福利制度的“总体图画”和“现实状况”,以增强中、日、韩三国之间的相互了解、相互信任和相互依存,促进亚太地区和平与发展。具体来说,本研究比较分析的框架主要由中、日、韩三国的基本国情,例如人口、国土面积,政治制度、经济政策、社会结构、文化传统和健康照顾制度安排等多方面内容组成,试图将宏观制度框架与微观的医疗服务结合起来,将纵向历史变迁比较与横向结构比较结合起来,将国家案例研究与地区比较研究结合起来,将健康照顾制度局部比较与社会福利制度的整体比较结合起来,以发现中、日、韩三国健康照顾制度框架的异同之处,指明未来的发展方向。三、中、日、韩健康照顾的制度背景与社会特征中、日、韩三国的基本国情和宏观的制度背景既有许多相似之处,又有明显的差异之处,为理解三国健康照顾制度结构性差异奠定制度基础。中、日、韩三国的基本国情和社会状况多姿多彩。首先,三国的国土面积和领土范围差距巨大,中国为959.8万平方公里,日本为37.8万平方公里,韩国为9.9万平方公里。需要强调的是,中、日、韩三国都面临“领土完整”问题。其次,三国人口总数和人口规模明显不同。2002年时,中国总人口为1281百万,日本为127百万,韩国为48百万,三国人口规模差距巨大,人口规模问题直接影响社会服务的提供。与此密切相关的是,三国的人口密度状况恰恰相反,中国人口数量最多,但是人口密度最低。2002年,中国每平方公里有137人,日本有349人,韩国有483人,人口密度差距明显8。中、日、韩三国的政治制度框架、国家权力结构和政府行政管理体制存在明显差异之处,国家政治体制的国情、状况将直接影响社会福利制度与健康照顾制度框架和政策模式选择。国家政治体制决定经济制度,经济政策框架决定社会政策框架。这意味社会福利与健康照顾制度深受政治体制、经济制度的影响,因为国家的权力结构决定公民权利、义务和生活状况。近代以来,三国都有过曾经沦为殖民地的惨痛历史经验,封建社会向现代社会转型时间不一,现代民族主权国家形成和现代化进程的时间不同,中国以1911年辛亥革命为现代民族主权国家诞生的标志,1949年10月1日是中华民族独立、解放和中华人民共和国的国庆节日。日本以1868年明治维新为开端,标志封建社会向现代社会转型和现代民族主权国家的诞生。韩国是二战历史产物,1948年8月15日大韩民国成立,标志现代民族主权国家韩国诞生9。更为重要的是,三国的宪法、宪政和政治体制截然不同,中国宪法规定中国是社会主义国家,国家立法机关是全国人民代表大会和常务委员会,政府行政管理机关是国务院和职能部门,司法机关是最高人民检察院和最高人民法院。日本宪法规定日本是君主立宪国家,天皇名义和形式上是国家最高统治者,但是实际上国家权力掌握在内阁大臣和政府各职能部门手中。韩国宪法规定,韩国是以三权分立为基础的民主政体,政府行政管理部门实行总统制,立法权属于一院制的国会,大法院是韩国的最高法院,掌管司法大权,韩国实行多党政治与合作。最为重要的是,中、日、韩国家政治体制、权力结构与政府行政管理机关设置的差异,集中反映在三国健康照顾制度与行政管理机构上,反映在政府行政管理机关名称、组织结构、功能和职能范围上。例如,从中央政府健康照顾机构设置角度看,中国政府负责健康照顾事务的行政管理机构是卫生部,健康照顾服务主要由卫生部一家负责,而且健康照顾服务与其他社会福利服务例如福利服务与劳动保障没有联系,缺乏社会政策理念与社会福利制度。但是,1938年,日本成立厚生省,厚生省的具体涵义是健康与福利服务部,其主要职能是主管全国健康照顾与社会福利事务。2005年,日本厚生省与劳动省合并,成立厚生劳动省,将健康照顾、社会福利和劳动就业三者联系起来,说明日本社会福利制度的范围不断扩大,典型说明健康照顾、社会福利与劳动就业三者之间的内在逻辑关系和系统化密切联系10。韩国政府的行政管理机构设置同样是健康福利部,将健康照顾与社会福利事务整合在一起。简言之,政府行政管理机构设置、结构功能、职责范围将直接影响健康照顾服务体系与质量。中、日、韩三国经济政策、经济发展水平、产业结构,特别是国民经济发展总量规模与结构状况直接影响各自国家的健康照顾与社会福利制度安排。2004年,根据世界银行统计,中国国内生产总值为16493亿美元,人均国民生产总值为1290美元。日本国内生产总值为46234亿美元,人均国民生产总值为37180美元。韩国国内生产总值为6797亿美元,人均国民生产总值为13980美元11。中、日、韩三国经济发展水平存在显著差距,呈梯级状况。中、日、韩三国的就业结构反映了产业结构现代化程度,特别是反映了公共服务、社会服务与健康照顾服务的总量规模与结构状况,直接影响各自国家健康照顾与社会福利制度安排。按照世界银行统计,2000年时,中国就业结构和第三产业的就业率为12.9%,日本就业结构和第三产业的就业率为63.9%,韩国就业结构和第三产业的就业率为62.3%。韩国与日本的就业结构和第三产业就业率已十分接近,但是中国与日本、韩国的就业结构差距则十分明显。总体来说,中、日、韩三国的经济制度、产业结构现代化程度明显不同,按照世界银行的分类,中国是“低收入国家”,韩国是“上中等收入国家”,日本是“高收入国家”,分属三个世界。中、日、韩三国的社会结构与社会发展状况,特别是贫困、教育、健康照顾服务状况反映了各自国家的社会现代化程度,反映了国民的生存环境与生活质量,反映了个人福利状况与社会总体的福利水平。根据世界银行的统计,1987-2001年间,中国最贫困的1/5人口收入或消费占国民收入或消费的百分比为5.9%,日本为10.6%,韩国为7.9%。相对来说,中国贫富差距最大,日本贫富差距最小。与此同时,2001年,中国5岁以下儿童营养不良状况比率为10%,日本和韩国则无此类数据,反映中、日、韩三国在根除绝对贫困和饥饿方面面临截然不同的形势,中国的贫困问题严峻。更为重要的是,中、日、韩三国的教育发展状况同样存在显著的差距,说明三国社会发展状况存在明显差距。例如,根据世界银行的统计,从三国用于每个学生教育的公共支出水平看,2000年,中国小学教育支出占人均GDP的百分比为6.1%,日本小学教育支出占人均GDP的百分比为21.3%,韩国小学教育支出占人均GDP的百分比为18.3%,韩国与日本的水平比较接近,中国与日本、韩国的差距较为明显。简言之,中、日、韩三国社会现代化水平与社会发展状况存在明显的差距,呈梯级分布状况。中、日、韩三国的文化习俗、历史传统、价值观念和生活方式,既有相似的地方,又有显著的差异。三国之间既拥有共同的社会文化基础与历史渊源,又拥有多姿多彩的民族文化。中、日、韩三国都处于东亚地区,都深受中国传统文化特别是儒家文化和汉族文化的影响,虽然日、韩二国都有自己独特的文化传统,但是中国传统文化和汉族儒家文化是其共同基础。目前,我们并不关心什么是儒家文化,儒家文化的主要构成要素是什么,中、日、韩三国的儒家文化是如何发展演变的,三国儒家文化有何异同之处,而主要探讨传统文化与社会福利的关系。众所周知,儒家文化是东亚福利体制内在的重要组成部分。但是,最为关键的研究问题是,儒家文化在东亚福利制度形成发展中扮演什么样角色?有些学者认为,儒家文化成为东亚政府治理社会和谋求政治合法性的工具,成为东亚国家限制约束社会政策的基本理由12。四、中、日、韩健康照顾制度的相似与差异之处中、日、韩健康照顾制度框架设计、政策模式选择、服务体系建设和医疗服务成效结果,都是比较健康政策研究的基本领域,是观察、分析和解释三国社会福利制度差异的最佳领域。首先,中、日、韩三国健康照顾制度的性质和健康照顾政策范围的归属处于截然不同的状况。由于目前中国尚无明确、清晰的社会政策概念和社会政策概念框架,而且学术界、社会大众对社会保障(social security)和社会福利(social welfare)概念理解存在问题,背离“国际惯例”,社会保障是个大概念,社会福利是个小概念,严重影响人们对社会福利制度与政策的理解。因此,中国健康照顾制度与政策模式是否属于社会保障,或者说社会福利制度的性质尚存争议13。日本健康照顾制度的性质是社会福利和主观幸福感色彩浓厚的“社会福祉”(so-cial wellbeing)。韩国健康照顾制度的性质也是社会福利,而且社会福利概念内涵和外延包括就业、住房、健康与医药服务、社会保障、妇女福利五大部分,接近欧洲国家的社会政策概念框架与社会福利制度。制度性质的归属是个关键问题,直接决定制度框架设计、政策模式选择和服务体系建设问题。表1中、日、韩三国的基本国情与健康照顾制度背景状况比较一览表表较的层面韩国日本中国*国土面积99千平方公里3789598人口数量48百万人1271281人口密度483人每平方公里349137现代主权国家形成时期1948年18681911独立建国日1948.8.151949.10.1健康照顾行政管理机构健康与社会福利部健康、福利与劳动部卫生部国内生产总值6797亿美元4623416493人均GDP13980美元371801290第三产业就业率62.363.912.9最贫困1/5人口占国民收入百分比7.910.65.95岁以下儿童营养不良状况比率无数据无数据10*本文有关“中国”的数据主要局限于中国大陆,香港、澳门特别行政区和台湾省的数据未包括在内。其次,中、日、韩三国健康照顾制度的价值基础与价值目标体系存在明显的不同,直接决定、影响健康照顾制度的安排和服务质量。价值基础与价值目标是制度安排的灵魂与精髓,是决定制度框架设计与政策模式选择的深层次基础结构体系,地位、功能、作用异常重要。改革开放20多年来,中国卫生改革目标含糊不清,健康不公平与健康不平等问题日益突出,“看病难、看病贵”问题,特别是“政府不满意、群众不满意和卫生系统自己也不满意”的状况凸现健康照顾制度缺乏应有价值基础与价值目标的困境,直接影响医疗服务效果14。日本健康照顾制度,特别是全民健康保险制度框架设计和政策模式的选择以健康公平为首要目标,“全民皆年金、全民皆保险”和较高程度的健康平等成为日本健康照顾制度基本特征15。韩国政府明确提出以建立“一个能够保证人人幸福的福利社会”为国家发展的主要政策目标,全民健康保险、综合性社会福利制度安排、性别平等、儿童福利等典型反映了政府的价值目标。需要强调的是,价值基础与价值目标并非是无形的和看不见的,而是具体体现在制度安排中。第三,中、日、韩三国健康保障制度框架与政策模式的性质存在明显差距,日本和韩国比较接近,中国与日本、韩国的差距较大,中国健康保障制度框架建设尚有漫长之路要走。目前,中国健康保障制度的性质基本停留在“医疗保障”层次上,尚未达到“健康保障”层次,而且医疗保障范围有限,主要局限于城市就业者群体,乡村和非就业人员基本无医疗保障。日本全民健康保险制度普及运动始于1958年,1961年时全国基本建立全民健康保险制度,是继英国(1946)、挪威(1950)等之后第四个实现全民健康保险的国家,居世界领先地位16。与此密切相关的是,中、日、韩三国健康照顾服务对象存在明显不同,日、韩两国健康保险覆盖所有国民,而中国公费医疗、城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和医疗救助制度都只覆盖有限的人群,绝大多数中国国民缺乏基本的医疗保障,个人和家庭的医疗负担过重17。第四,中、日、韩三国健康照顾制度的服务范围和服务内容同样存在明显差异,典型地反映三国政府机构设置和政府职能划分的差异,反映政府公共服务与社会服务方面的差异,反映国家、市场、市民社会三个部门之间的关系,反映个人福利与全社会总体社会福利状况,间接反映三国公民的生活状况、生活质量和主观幸福感程度,反映个人与社会总体健康状况。中国健康照顾服务范围有限,服务范围和服务内容有严格规定,健康照顾服务局限于“基本医疗服务”,心理健康、社会功能健康和其他相关社会服务都不包括在内,形成孤零零的体系。日本和韩国的情况比较接近,韩国健康和社会事务部职责范围和服务领域广泛多样,主要包括就业、住房、健康及医药服务、社会保障、妇女福利五大部分。具体来说,韩国健康和社会事务部的职责范围涵盖十大服务领域:一是劳动事务,二是社会保障事务,三是公共卫生,四是母婴健康,五是环境健康,六是医疗事务,七是药物事务,八是社会福利,九是国家福利年金,十是妇女和儿童福利18。这种职责范围广泛的公共服务的和系统性的社会服务体系,既说明日、韩社会福利制度的兴旺发达,又说明日、韩政府公共服务与社会职责范围的扩大。第四,中、日、韩三国健康照顾制度的基础设施体系建设、服务状况和服务条件同样存在明显的差异,显示三国在健康照顾状况方面存在的客观差距,反映了三国健康照顾服务水平。按照世界银行的统计,1995-2000年,中国每千人拥有医生数为1.7人,日本为1.9人,韩国为1.3人,中国在医护人员数量规模上处于日本、韩国之间,且更接近日本的水平。1995-2000年,从每千人拥有医院病床数的角度看,中国每千人拥有的医院病床数为2.4张,日本为16.5张,韩国为6.1张,中、日、韩三国之间的差距非常明显,显示三国健康照顾基础设施体系建设方面存在的客观差距。与此密切相关的是,中、日、韩三国的住院率也存在差距,中国住院人数占人口总数的百分比为4%,日本为10%,韩国为6%。需要强调的是,中国存在大量“应住院而未住院的病人”,大量稀缺、宝贵的医疗资源浪费严重。按照卫生部统计,1980年,中国医院病床总和利用率为82.5%,1990年降为80.7%,2000年降低到60.6%的最低点,2005年缓慢回升到70.3%19,反映中国“看病难、看病贵”的社会现实状况。与此同时,中、日、韩三国在可享用卫生设施的人口所占的比例上同样存在明显的差距,按照世界银行的统计,2000年时,中国可享用卫生设施的人口在总人口中所占的比例为38%,日本无此方面的数据,韩国则为63%,突出反映三国在健康基础设施体系建设上的差距。中、日、韩三国在可获得安全饮用水方面也存在明显差距。按照世界银行的统计,2000年,中国可获得安全饮用水的人口在总人口中所占的比例为75%,日本同样无此数据,韩国为92%。简言之,中、日、韩三国在健康照顾基础设施体系建设方面的差距将直接影响健康照顾水平。第五,中、日、韩三国政府在健康照顾制度建设,特别是在健康照顾投资、融资和疾病负担社会分担方面的状况同样存在显著的差距,反映三国公共财政体制的发展与完善程度,反映政府实质承担社会福利责任方面的能力和差距,反映社会服务与社会福利制度的发展状况。按照世界银行的统计,2000年,中国健康照顾服务的支出结构状况是,公共支出占GDP的百分比为1.9%,私人支出占GDP的3.4%,全国健康照顾服务总费用约占GDP的5.3%。日本健康照顾领域中公共支出占GDP的百分比为6.0%,私人支出占GDP的百分比为1.8%,全国健康照顾服务总费用约占GDP的7.8%。韩国健康照顾领域中公共支出占GDP的百分比为2.6%,私人支出占GDP的百分比为3.4%,全国健康照顾服务总费用约占GDP的6.0%。从全国健康照顾服务总费用数量规模的角度看,日本最高,韩国次之,中国最低,差距明显。从全国健康照顾服务总费用支出结构的角度看,即从公共支出与私人支出比例关系的角度看,同样是日本支出结构最佳,韩国次之,中国最差,说明中国政府在健康照顾领域投入太少,说明中国政府在健康照顾领域尚未承担应有的社会责任,疾病负担和风险主要由个人承担。中、日、韩三国健康照顾服务总费用的数量规模、公共支出与私人支出的比例关系,可以为说明日本具有较高的健康公平程度;韩国健康照顾服务处于结构转型期,政府准备承担更大责任;中国医疗卫生领域“看病难、看病贵”和健康不公平的问题日趋严重而非逐步缓解的社会现实状况提供有力的证据。不言而喻,健康照顾服务筹资模式和途径是最能体现政府责任的。第六,中、日、韩三国政府在健康照顾服务成果、成效与服务质量方面同样存在明显的差距,既反映各国健康照顾服务的现实状况和服务质量,又反映各国健康照顾资源的配置效率、健康照顾制度的运作机制和管理水平上的差距,说明各国健康照顾制度的综合服务能力的差距。按照世界银行统计,1995年,中、日、韩三国在改善孕产妇健康状况方面存在明显差距。模型估计的每十万例分娩中孕产妇的死亡率,中国为10万分之60,日本为10万分之12,韩国为10万分之20,日本孕产妇健康状况最好,韩国次之,中国孕产妇的健康状况最差。与此同时,按照世界银行统计,2000年时,在熟练医护人员护理下的分娩占总数的百分比,中国为70%,1995年时日本已达100%,1995年时韩国为98%,2000年时无相关的数据。这两种指标典型反映中、日、韩三国在生殖健康、安全分娩、改善孕产妇健康状况上的差距。中、日、韩制度差异在儿童健康、体格发育、计划免疫、食品营养和妇幼保健领域同样如此。按照世界银行的统计,2001年时,中国5岁以下儿童死亡率为39,日本和韩国都是5,说明日本和韩国在儿童健康照顾领域已基本不分上下,但是,中国与日本、韩国的差距巨大。2001年,中国1岁以下儿童免疫接种百分比,麻疹为79%,白喉、百日咳、破伤风(白百破)为79%;日本的麻疹为96%,白百破为85%;韩国的麻疹为97%,白百破为99%,说明韩国在儿童计划免疫方面做得最好,超过日本,位居三国之首,韩国儿童健康状况最佳,同时说明妇幼保健和妇幼健康在韩国健康照顾服务与社会福利制度框架中处于相对最高的地位。第七,中、日、韩三国在疾病预防,特别是传染病防治和公共卫生领域的差距同样明显。按照世界银行统计,1999年时,中国结核病治愈率占结核病例的百分比为96%,日本为76%,韩国无此数据。单从统计数据看,中国的结核病治愈率远远超过日本,说明中国在结核病防治领域所占的优势地位。总体来说,中、日、韩三国健康照顾与社会福利制度领域衡量制度表现和制度业绩的综合性指标是预期寿命,特别是健康预期寿命,反映三国公民的生活质量与社会福利总体水平的差异。2002年,中国男性健康预期寿命为63岁,日本为72岁,韩国为65岁,日本生活质量最高。五、中、日、韩健康照顾与社会福利制度结构现代化比较中、日、韩健康照顾制度比较研究为全面探讨社会政策与社会福利议题提供极好的案例,引发一系列迫切需要继续深入讨论的基础性、国际性现实、理论、政策问题,值得高度注意。首先,在全球化处境和国际交流合作日益频繁的背景下,进行比较社会政策研究的必要性、重要性、紧迫性和基础性问题似乎已无需争辩、置疑。在全球性社会福利制度改革和健康部门改革,特别是在管理主义、社会服务交待问责和重视服务结果的取向日益流行的背景下,为什么需要进行比较社会政策研究,其目的可能要提高到更高层次的制度框架设计与政策模式选择上,要提高到国家宏观、整体的制度创新、长远的制度化建设和社会制度学习的层次,要提高到政府如何更为有效地建构社会、治理社会、管理社会、服务社会和运作社会的层次,而非停留在单纯、低级、简单的理论研究、学术交流、比较性描述和满足人们的好奇心20。这意味着要提高比较社会政策研究的“政治动机”层次,挖掘利用比较社会政策研究的巨大潜力。表2中、日、韩健康照顾的制度框架与健康服务状况比较一览表其次,中、日、韩健康照顾制度比较研究的发现,有力验证了福利政治学议题的基础性地位,反映了国家发展的目标体系和国家最高利益的精髓所在,说明政治性因素、权力结构和政府机构在健康照顾制度与其他社会福利制度框架设计和政策模式选择中的决定性地位和影响力。长期以来,人们普遍关注经济发展状况与社会福利制度的关系,普遍认为经济发展水平决定社会福利水平。但是人们对政治制度、国家政治、军事制度、权力结构、国民权利义务观念的变化对社会福利制度的影响却注意不多,低估或忽略了政治承诺、政治意愿、战争状态、民主政治、政治选举等政治性因素对社会福利制度的深刻影响,政治与福利的关系尚未引起人们足够的重视。例如,从日本与韩国的情况看,军事、战争、政治性竞争机制是推动社会福利制度发展的重要动因,政治与政府在社会福利制度发展演变过程中扮演着举足轻重的角色21。例如政府健康照顾行政管理体制与组织结构对服务的影响,中国组建“健康福利部”的建议22。第三,中、日、韩健康照顾制度比较研究发现说明,形成三国健康照顾与社会福利制度差异之处的无形推动力量是人们普遍的价值观念、主流意识形态和社会文化传统、风俗习惯,社会中主流价值观念的构成、结构、层次与功能决定制度框架的构成、结构、层次与功能,这意味有什么样的价值观念、意识形态和文化传统,就会有什么样的制度安排与政策模式。价值观念、意识形态和文化传统是制度框架设计、政策模式选择的灵魂和精髓,是制度建设与制度创新的核心要素,它们就像科学技术中的“核心技术”一样,决定整个制度的框架。需要强调的是,意识形态、价值观念、理论思想、风俗习惯和社会认识并非是“空中楼阁”,而是社会现实的真实反映,是贯穿社会制度安排与社会政策框架的主线,是无形结构化关系。因为思想是一种催化剂,它能够打乱常规,移风易俗,破坏信仰,引发怀疑和理论争论23。这意味着主观认识与客观存在、知识活动与社会现实、主流意识形态与制度建构存在着密切关系。第四,中、日、韩健康照顾制度比较研究发现再次验证和说明,经济发展水平、产业结构现代化和经济富裕程度只是健康照顾和社会福利制度发展的必要条件,而不是充分条件。总体来说,影响社会政策框架设计与社会福利制度发展因素众多,政治、经济、社会、文化,结构性与体制性,正式与非正式,文化与物质,国际背景与国内环境,主要社会矛盾,都可能影响社会政策框架设计与社会福利制度发展。关键问题是:这些因素是如何组合的,哪个因素是最主要的决定性因素,最主要的决定因素在不同历史时期是如何发展、转变的?更为重要的是,我们应如何正确处理经济发展与社会发展、经济政策与社会政策、经济市场与社会市场的关系24? 中、日、韩健康照顾制度比较研究再次验证,经济发展只是手段,社会发展才是目的。健康照顾服务和社会福利制度是最能够体现社会发展状况、质量的领域。第五,中、日、韩健康照顾制度比较研究发现说明,健康照顾服务与社会福利制度变迁具有某些普遍性、结构性发展演变规律,这些普遍性、结构性发展规律成为普世性衡量标准和国际惯例,成为观察、分析和评价特定国家社会福利制度发展阶段与水平的重要参照标准,成为考察哪些是本国特色,哪些是国际通则,哪些是普遍规律,哪些是特殊性的衡量标准25,例如缓解贫困和社会救助制度向社会保障制度的转变,社会保障制度向社会福利制度转型,社会福利制度向社会福祉、主观幸福感转变,社会福利、劳动就业、健康照顾日趋整合一体,社会福利的范围不断扩大,健康照顾与社会福利由社会控制手段转变为社会发展目的本身,“生活问题”由私人领域转变为公共领域,疾病灾难由“个人不幸”转为“公共政策”议题,政府在社会生活中承担越来越大的责任,扮演越来越重要的角色,国家公共财政体制日趋成熟等。最为重要的是,中、日、韩健康照顾成为社会福利制度的基础与核心组成部分,健康照顾服务成为社会政策议程和社会福利制度建设的战略重点,身心健康是最大福利等观点已获广泛认同。综观中、日、韩三国健康照顾制度与整体社会福利制度的诞生、发展、演变和日趋成熟的过程,我们可以清晰看到健康照顾在社会政策框架与社会福利制度发展中扮演越来越重要的角色,三国人民的基本需要结构普遍发生历史性战略转变,身心健康需要普遍成为最重要的需要,如何预防疾病,减轻个人和家庭疾病负担,建立发达、完善、优质的医疗服务和公共卫生体系,已成为各国公共政策、社会政策、社会福利政策和健康政策议程的共同主题,用中国话来说,健康政策成为中、日、韩三国“基本国策”的时代已经来临26,这在中国社会中尤应如此。第六,中、日、韩健康照顾制度比较研究发现,健康照顾体系、社会福利制度和东亚福利模式并不是东亚地区特有的社会现象,这意味“福利国家”体制也非欧洲国家特有的现象,“从摇篮到墓地”的福利国家与福利社会是世界各国社会发展与社会现代化建设的必然结果,意味着凡是走上工业化、城市化和现代化的国家,都必然会发展健康照顾与社会福利事业,工业化、现代化与社会福利制度之间存在着内在的、必然的、结构性和制度化的逻辑联系27。这意味“东亚福利模式”与欧洲的“福利国家”在结果、范围和发展方向上并无本质的区别,“东亚福利模式”与欧洲“福利国家”的主要区别是在社会福利制度发展的社会背景、过程和初始条件上,即社会政策框架设计与社会福利制度发展的制度起点和发展路径有所不同。条条道路通罗马。“东亚福利模式”最大的现实意义和理论政策意义是指出东西方社会的不同,指出东西方社会政策框架设计、政策模式选择、福利制度发展道路和国家社会关系的差异。同时明确指出东西方社会“殊途同归”,共同走向“从摇篮到墓地”和全民福利社会的未来。随之而来的问题是,假如凡是工业化与现代化社会,都必然会发展健康照顾与社会福利事业,但是为什么各国的发展背景、发展动机、发展模式、发展过程、发展结果有重大差别呢?第七,中、日、韩健康照顾制度比较研究发现,虽然东亚福利模式与欧洲福利国家体制无本质的区别,东西方国家社会发展未来殊途同归,但是由于中、日、韩和其他东亚国家独特的历史背景、文化传统、发展过程、社会福利实践形式和制度建设基础的不同,其丰富、发展和创造崭新的社会福利理论体系,将对普世性社会发展理论和社会福利理论体系的建构贡献力量。众所周知,欧洲福利国家体制是以国家、市场的二分法理论为基础,经济市场需要国家干预,市场对个人福利与社会福利是无贡献的,国家需通过社会福利制度实施社会管理与再分配,这种状况以“蒂特马斯模式”或“社会政策模式”闻名于世,是宏观的、国家的和单一的福利28。但是,中、日、韩健康照顾与社会福利制度多元化、社区性、政治性和家庭化发展状况说明,个人福利与社会福利既来源于国家,又来源于市场、市民社会(社区、NGO),还来源于家庭29。更为重要的是,东亚各国福利实践证明:生活、生活保护是社会福利制度的基本研究对象30,照顾(care)、关爱、关怀是社会福利制度的精髓和要义,社会福利的核心就是照顾福利学31。简言之,东亚福利实践和东亚福利模式丰富、发展和创造了新型的、普世性的社会福利理论。第八,中、日、韩健康照顾制度比较研究发现,健康照顾和社会福利制度健康运行需要坚实的社会基础结构设施体系(social infrastructure system)的支撑,需要制度化社会基础设施。从社会体系结构-功能的角度看,社会制度可以区分为两大部分,一是以各类社会资源为主要构成要素的社会基础结构设施体系,它们是静态的、客观存在的、分散的和工具性的社会资源,例如人、财、物、设施、设备、信息、知识等有形的物质财富或无形的价值观念、文化传统;二是将这些社会资源“组合”起来的制度框架、组织结构、政策法规、管理机制和政治文化,在相同的社会资源与社会背景条件下,不同的制度安排和政策模式可以产生截然不同的社会效果。长期以来,由于社会基础结构设施体系是无形的、潜在的、被动的、静态的和物质性的力量,社会基础结构设施体系没有引起人们足够重视。一般来说,社会基础结构设施体系主要由狭义社会性基础结构设施与经济性基础结构设施体系两部分组成,前者质量决定后者质量32。在健康照顾领域中,健康基础结构设施体系发展状况是衡量健康照顾现代化与质量的标准。因为经济关系、物化关系、经济交换关系,其深层次社会基础是人类社会关系和结构化社会关系。第九,中、日、韩健康照顾制度和社会福利制度比较研究发现,国家实施的生活保护和确保公民维持基本生活水平,保持体面和有尊严的生活,这是欧洲福利国家和东亚福利模式的共同主题,是社会政策框架设计、社会福利制度发展和健康照顾服务体系追求的共同目标。这意味着社会制度“性质”无足轻重,最关键的制度精髓是国家、市场、市民社会的组合模式,现代国家共同的基本责任是,改善全体公民的生活质量,为所有公民创造幸福、美好的生活。更为重要的是,东亚社会福利制度和东亚福利模式的重要结构性特征是发展社区福利制度,1990年代以来,由于社会结构转型和中、日、韩三国政府“不约而同”共同转向“社区化”和“生活化”社