鼠疫防治知识培训教材.docx

前 言作为一种严重威胁人类健康的烈性传染病一鼠疫，以其发病急、传播快、传染性强和病死率高的特点而被WHO和我国传染病防治法列为国际检疫和重点防控的传染病。依法、规范、科学、有序是我们防控重大传染病长期坚持的基本方针，也是历史经验的深刻总结。鉴于鼠疫的预防与控制具有重大的政治意义，鉴于“健康奥运、健康北京”科技内涵的需要，开展北京地区医疗卫生机构全员性鼠疫防治知识培训是2007年北京市卫生系统重要工作内容之一。根据市卫生局领导的指示精神，我们组织有关专家，在总结历年鼠疫防治知识培训经验的基础上，结合国内外鼠疫防治进展和医疗卫生人员必须掌握的知识点，将王振华、杨学明编写的鼠疫临床指南修订为鼠疫防治知识培训教材。本书旨在为广大医疗卫生人员提供学习、认识鼠疫防控知识和临床治疗技术的参考材料。希望本书能为鼠疫防治工作发挥积极作用。在科学技术日新月异的信息时代，本培训教材难免有不妥、疏漏之处，恳请读者批评、指正。编 者 ·61·第一节 鼠疫流行概述鼠疫被规定为国境检疫传染病，也是中华人民共和国传染病防治法规定的甲类传染病。鼠疫是典型的自然疫源性疾病，原发于啮齿动物并能引起人类鼠疫流行。传染源主要是啮齿动物，传播媒介主要是跳蚤。人类鼠疫除有自身的流行规律外，更主要的是受动物鼠疫流行规律的影响。人类鼠疫由鼠疫菌引起，具有发病急、传播快、病死率高、传染性强等特点。曾席卷过世界各大洲许多国家，给人类带来深重灾难。一世界鼠疫流行史公认的世界鼠疫大流行有三次：第一次，发生在公元6世纪（527-565年），一般认为起源于中东鼠疫自然疫源地，流行中心在中近东地中海沿岸。流行蔓延到当时所有著名国家，死亡约1亿人。医学史上称为“汝斯汀瘟疫”。第二次大流行始于14世纪，止于17世纪60年代（1346-1665年）。鼠疫流行遍及欧洲、亚洲和非洲北部，尤以欧洲为甚。调查证实流行地区确实存在着古老的鼠疫自然疫源地。医学史上称为“黑死病”。第三次世界鼠疫大流行发生于19世纪末（1894年），爆发于中国广州、香港，流行持续到20世纪中叶，流行波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家的沿海城市及其附近内陆居民区，死亡约1200多万人。家栖及半家栖啮齿动物鼠疫猛烈流行。这次流行虽然传播蔓延快，但控制迅速而彻底。此次大流行期间发现了鼠疫菌（1894年），明确了鼠疫的传染源与传播途径，为制定防控措施提供了科学依据。二中国鼠疫流行史20世纪以前的中国鼠疫。在2200多年前（公元前234年）就有关于“疫”的流行记载。较确切的记载有：1644年山西潞安（今长治县）大疫（山西通志）。1754年今青海河南县藏民因猎食旱獭发生鼠疫，甘肃夏河拉卜楞寺院喇嘛前往诵经被感染，返回后传染寺内百余人死亡（拉卜楞寺经卷记载）。1772年云南鹤庆县志记载：“乾隆三十七年（1772）鼠疫人，继之次年又疫”。1793年（清乾隆58年）云南赵州诗人师道南赋鼠死行，比较详尽地记录了鼠疫流行的悲惨情境。此后，鼠疫见于广西、广东、福建、内蒙古、河北（围场）、台湾、辽宁（营口）、甘肃、宁夏、新疆等南北13个省（区），202个县（旗）发生鼠疫流行。病例集中发生在云南、广东和福建，系第三次世界鼠疫大流行起始地区。20世纪中国鼠疫1900-1949年鼠疫流行概况：云南、广东、福建鼠疫持续流行，发病人数占全国总发病人数的78.8%。此期在北方野鼠鼠疫疫源地区有几次较大规模流行。1910-1911年，东北第一次鼠疫大流行起源于满洲里地区，由捕猎旱獭引发并沿铁路传播至黑龙江、吉林、辽宁、河北、山东等地，死亡60468人。此次流行波及到了北京。1910年9月东北流行肺鼠疫，次年1月一名商人在哈尔滨染疫，来北京后发病死亡，造成北京地区鼠疫暴发流行，死亡113人。 1920-1921年，东北第二次鼠疫大流行起源于海拉尔（呼伦贝尔市）皮毛厂，沿铁路传播至满洲里、齐齐哈尔、长春等地，死亡约9300人。1917年，在内蒙古鄂尔多斯长爪沙鼠疫源地发生鼠疫，鼠疫沿商道和铁路传至山西、河北、山东、安徽、江苏6个省，64个县（旗），死亡14600人。1928年内蒙古西部鼠疫大流行，波及17个县（旗），死亡3039人 。1947-1948年，内蒙古、吉林鼠疫大流行，死亡40775人 ，是新中国建立以前流行最猛烈的一次。 从1900年到1949年，共在20个省、501个县（旗）流行鼠疫，死者达102万多人。1950-1999年鼠疫流行概况：1950-1956年控制了南方各省鼠疫流行。1950-1959年控制了东北及内蒙古的鼠疫。1960-1979年鼠疫重点流行于青海、甘肃、西藏、新疆旱獭鼠疫疫源地区，宁夏、内蒙古偶有发生。年均发病人数22例。1980-1989年，发病102例，病例多发生在青海、西藏等西部旱獭疫源地，在此期间，云南人间鼠疫重新流行。1990-1999年，发病371例，病例主要集中在云南家鼠鼠疫疫源地内，占此间病例总数的75.74%。三鼠疫流行趋势世界鼠疫疫情：1980-1999年全世界有27个国家报告人间鼠疫37883例，死亡3010例，病死率为7.95%。其中非洲有14个国家报告人间鼠疫，发病27811例，占世界总发病数的73.34%；亚洲8个国家，报告人间鼠疫6878例，占18.16%；美洲有5个国家报告人间鼠疫3194例，占8.43%。其中有9个国家几乎每年都有人间鼠疫发生，分别是马达加斯加、坦桑尼亚、巴西、秘鲁、美国、中国、越南、蒙古（1989年后）、缅甸。全世界20年间，后10年（1990-1999）鼠疫病例数（28253例）是前10年（1980-1989）病例数（9630例）的2.93倍，说明世界鼠疫疫情呈上升趋势。进入21世纪鼠疫流行有增无减，2000-2001年，有11个国家报告人间鼠疫5080例（不含中国），死亡398例，病死率为7.83%。中国鼠疫疫情：1980-1999年全国共发生人间鼠疫473例，其中沙土鼠疫源地（内蒙古）6例，占发病总数的1.27%；西部旱獭疫源地185例，占39.11%；云南黄胸鼠疫源地282例，占59.62%。尤其是近10年，黄胸鼠疫源地的病例数迅速增加。全国20年间，后10年（1990-1999）鼠疫病例数（371例），是前10年（1980-1989）鼠疫病例数（102例）的3.6倍，疫情呈明显上升趋势。进入21世纪鼠疫疫情形势依然严峻，2000年云南、广西、贵州、西藏、甘肃5省（区）13个县（市）报告人间鼠疫254例，死亡3例。其中云南报告122例，广西42例，贵州88例（死亡1人），西藏、甘肃各1例均死亡。值得注意的是广西时隔53年重又发生鼠疫。贵州历史上无鼠疫流行记载。鼠疫流行特点：流行范围不断扩大，疫情呈上升趋势。我国鼠疫疫源地涉及19个省（区），282个县（市、旗），疫源面积达115万平方公里（2003年），人间鼠疫病例有增无减。间隔多年再度爆发：印度1963年以后无病例报告，时隔28年后于1994年暴发肺鼠疫流行，报告病例876例，死亡56例。我国云南、广西间隔多年重新暴发，四川、贵州首次发生人间鼠疫报告。河北康保长爪沙鼠疫源地，间隔22年于1994年重又暴发流行。总之，我国人间、鼠间鼠疫均呈突然暴发的特点。鼠疫向城市及人口密集区逼近：印度1994年苏拉特市肺鼠疫流行传播到该国首都新德里。云南宜良县鼠疫疫点距昆明市近30公里。拉萨市周围遍布鼠疫疫点，疫点距市区最近只有10公里。河北省康保县和内蒙古多伦县鼠疫疫源地距北京仅250公里。近10年来，青海、甘肃人间鼠疫疫情均影响到主要交通干道的正常通行。总之，鼠疫对人群的威胁与日俱增。远距离传播构成鼠疫流行的新特点。1994年印度暴发鼠疫时，证实鼠疫是从马哈拉施特拉邦传至新德里。1987年青海农民感染鼠疫后乘车近800公里，经省会西宁返回互助县。2000年甘肃张掖地区截获偷猎运往广东旱獭218只，其中30只已经死亡，并分离出鼠疫菌5株，如运到餐馆宰食则后果不堪设想。在目前鼠疫疫源地广泛存在，人间、动物间鼠疫频繁发生，加之交通运输日益快捷，人员流动更加活跃，鼠疫远距离传播的危险性值得特别关注与认真对待。第二节 鼠疫自然疫源地与人类鼠疫一鼠疫自然疫源地概述（一）自然疫源地及其特点。有些传染性疾病是人畜（包括野生动物）共有的，可以从动物传播给人造成流行。其特点是病原体主要在动物间保存世代延续，人的感染流行可以看作是动物疾病流行的波及。人的感染和流行对病原体长期在自然界保存来说不是必要的。这种现象称为自然疫源性。具有自然疫源性的疾病称为自然疫源性疾病，而流行自然疫源性疾病的地区称为自然疫源地。鼠疫是一种典型的自然疫源性疾病。鼠疫菌存在于自然界是生物进化演变的结果，也是一个生物学现象和生态学问题。鼠疫菌和宿主、媒介在生态系统中存在是相互依存、相互制约的关系。三者之间形成特殊的寄生（食物）链关系。鼠疫实质上是生态系统的产物，具有以下特点：1.鼠疫自然疫源地有明显地域性。鼠疫动物病只在限定的区域内长期存在和流行。迄今为止，全球已知的鼠疫自然疫源地既没有明显的扩大，也未见明显缩小，表明鼠疫菌只能在特定的生态系中往复循环。2.有明显的季节性和明显的年际流行强度的变化。由于宿主、媒介的数量变动以及宿主媒介的生理、病理、免疫状态都可以随季节、年度而变化，因此鼠疫动物病流行也有明显的季节性和年际间流行强度的差异。并可出现长达数十年的间歇期或静息期。3.自然疫源地受人类经济活动影响显著。鼠疫菌、媒介、宿主作为生态系的成员时刻受到生态系变化的影响，使鼠疫动物病呈现流行、停止流行或重新发生。欧洲鼠疫疫源地的停止流行，松辽平原疫源地的无害化和桂黔相邻的天生桥地区鼠疫动物病的流行都是受经济活动影响的例证。（二）鼠疫自然疫源地构成要素。鼠疫自然疫源地的形成包括鼠疫菌、宿主和媒介三大生物要素和自然地理环境的非生物条件。确切地说，鼠疫自然疫源地是由四大要素构成。而四大要素的差别，自然成为不同鼠疫自然疫源地类型特点的指征。如喜马拉雅旱獭鼠疫自然疫源地分布在青藏高原草甸草原带，达乌尔黄鼠疫源地分布在典型草原带，长爪沙鼠鼠疫疫源地 分布在荒漠草原带，黄胸鼠鼠疫疫源地分布于滇、闽、粤农田居民区属常绿阔叶林带。（三）鼠疫疫源地与人类鼠疫的关系人类鼠疫的发生与自然疫源地的存在密切相关，有疫源地才有可能出现人类鼠疫病例。人类鼠疫发生强度与疫源地内动物鼠疫流行强度呈正比。动物鼠疫猛烈流行则人类鼠疫发生的频次会增高，反之，人类鼠疫则会相应减少或终止。位于满洲里一带的蒙古旱獭疫源地自1926年后再未发现有动物鼠疫流行，因此人类鼠疫也停止流行了近80年。而青藏高原旱獭疫源地，云、贵、黔家鼠疫源地和内蒙古长爪沙鼠疫源地动物鼠疫流行不断，该地域人类鼠疫经常发生。二世界鼠疫自然疫源地世界鼠疫自然疫源地分布在亚洲、非洲和美洲的50多个国家亚洲鼠疫自然疫源地：可分为中国、蒙古国、俄罗斯、南亚、东南亚、中亚、高加索、两伊和阿拉伯地区。国家有中国、蒙古、越南、缅甸、老挝、印度、尼泊尔、伊朗、伊拉克、叙利亚、土耳其、也门、巴基斯坦、阿富汗、沙特阿拉伯、俄罗斯、吉尔吉斯斯坦、哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦、土库曼斯坦、格鲁吉亚、阿塞拜疆、亚美尼亚、泰国、印度尼西亚等25个国家。非洲鼠疫自然疫源地：可分为北部非洲、西部非洲、中部非洲、南部非洲和马达加斯加五大地区。国家有：埃及、突尼斯、尼日利亚、摩洛哥、毛里塔尼亚、扎伊尔、津巴布韦、纳米比亚、南非、坦桑尼亚、利比亚、肯尼亚、马达加斯加、刚果、加纳、乌干达、赞比亚、埃塞俄比亚、塞内加尔、博茨瓦纳、安哥拉、马拉维、莫桑比克等23个国家。美洲鼠疫自然疫源地：可分为北美洲和南美洲两大部分。国家有美国、秘鲁、厄瓜多尔、阿根廷、巴西、玻利维亚、委内瑞拉等7个国家。在墨西哥北部和加拿大南部也分布有鼠疫疫源地或啮齿类动物自然感染鼠疫。鉴于鼠疫自然疫源地在各大洲广泛分布，导致每年有1020个国家不同程度的有人类鼠疫发生。如中国、越南、蒙古、缅甸、美国、秘鲁、巴西、坦桑尼亚和马达加斯加等国家的一些地区。三中国鼠疫自然疫源地1.全国有包括旱獭、黄鼠、沙土鼠、田鼠和家鼠为主要宿主的11个类型的鼠疫自然疫源地，疫源地范围已超过100万平方公里。2.全国鼠疫自然疫源地分布于青海、西藏、甘肃、新疆、宁夏、内蒙古、吉林、辽宁、黑龙江、河北、陕西、四川、云南、广西、广东、福建、浙江、江西、贵州等19个省、自治区的280多个县（市、旗）。3.鼠疫动物病主要流行于西部旱獭疫源地，云、桂、黔家鼠疫源地和内蒙古及其毗邻地区的长爪沙鼠和达乌尔黄鼠疫源地内。人间鼠疫偶有发生与流行。尤以青海、西藏、云南等省区，人类鼠疫发生最为频繁。4、我国鼠疫自然疫源地简介 青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫疫源地：分布于青海、西藏、甘肃、新疆、四川5省、区，70多个县，疫源地面积40.83万平方公里。动物鼠疫流行于410月，人类鼠疫流行于511月，连年有鼠疫病例发生，对其他地区威胁很大。天山山地灰旱獭长尾黄鼠鼠疫疫源地：分布于新疆北天山10个县，疫源地面积1.13万平方公里。动物鼠疫流行于510月，人类鼠疫同期发生。松辽平原达乌尔黄鼠鼠疫疫源地：分布于吉林、内蒙古、黑龙江、辽宁4省、区，50多个县，疫源地面积16.19万平方公里。动物鼠疫流行于410月，人类鼠疫多见于秋季。内蒙古高原长爪沙鼠鼠疫疫源地：分布于内蒙古、宁夏、陕西、河北4省、区，30多个县，疫源地面积13.87万平方公里。动物鼠疫全年流行，人类鼠疫多发生于秋季。滇粤闽黄胸鼠鼠疫疫源地：分布于云南、广西、广东、福建、浙江、贵州等省区的100个县，疫源地面积14.07万平方公里。动物鼠疫全年流行。人类鼠疫多发生于79月，连年有鼠疫病例发生，对其他地区威胁很大。上述5个鼠疫自然疫源地中，青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地，内蒙古高原长爪沙鼠疫源地和滇粤闽黄胸鼠疫源地是我国目前最为活跃的鼠疫自然疫源地，这3个疫源地几乎每年都有人间或动物间鼠疫疫情发生，而且疫情呈逐年上升趋势，应当引起我们的高度重视。 其它6个类型鼠疫自然疫原地动物鼠疫流行较弱，威胁较小。第三节 人类鼠疫流行病学一传染源啮齿类动物：各类疫源地主要宿主动物，如旱獭、黄鼠、沙土鼠、黄胸鼠、褐家鼠等。（见图1、2、3）食肉类动物：各类疫源地内的狗、狐狸、猞猁、艾鼬、郊狼等。其它动物：喜马拉雅旱獭疫源地内的藏系绵羊、黄羊、马鹿、牦牛、骆驼等。鼠疫病人：肺鼠疫病人。 二传播途径与感染方式蚤叮咬，经血传播：从啮齿类动物经蚤到人的传播。（见图4、5）空气飞沫传播：肺鼠疫从人到人的传播。狩猎剥食染疫动物：鼠疫菌经皮肤或消化道感染方式传播，以及在加工染疫动物皮毛过程中吸入带菌尘埃而感染。三病型（一）人间鼠疫分类：腺鼠疫、肺鼠疫、败血型鼠疫、皮肤鼠疫、眼鼠疫、脑膜炎型鼠疫、肠鼠疫、扁桃体鼠疫及无症状咽喉鼠疫等型。（二）我国人间鼠疫临床型分类比较旱獭鼠疫地区：腺型占23.11%、肺型占70.45%、败血型占6.44%（青海1953-1962）。以肺鼠疫最多，腺鼠疫次之。黄鼠鼠疫地区：腺型占77.66%、肺型占4.03%、败血型占15.99%、其它型占2.32%（内蒙古1949-1959）。以腺鼠疫最多，败血型次之。家鼠鼠疫地区：腺型占91.46%、败血型占6.64%、其它各型占1.9%（云南1950-1955）。以腺鼠疫超过90%，败血型次之。（三）腺鼠疫的发病部位比较旱獭鼠疫地区：腋腺占80.33%、颈腺占11.18%、鼠蹊腺及股腺占 8.19%。黄鼠鼠疫地区：鼠蹊腺及股腺占75.53%、腋腺占15.62%、颈腺占8.85%。家鼠鼠疫地区：鼠蹊腺及股腺占59.17%、腋腺占18.68%、颈腺占15.34%、多发腺占4.06%、其它腺占2.21%。旱獭鼠疫地区以腋腺最多，黄鼠与家鼠鼠疫地区均以鼠蹊腺与股腺居多。四流行季节人间鼠疫的流行季节，取决于各鼠疫自然疫源地动物鼠疫流行的季节变动。旱獭鼠疫疫源地，人间鼠疫流行高峰在8、9月，与人们捕猎旱獭活动密切相关。黄鼠鼠疫疫源地，人间鼠疫与褐家鼠鼠疫流行季节相吻合。家鼠鼠疫疫源地，全年均有病例发生，广东流行高峰在2-6月，云南、福建流行高峰多发生于秋季，但春季有一个小高峰。长爪沙鼠鼠疫疫源地，人间鼠疫一年四季均可发生，但以4、5月为第一高峰，10-11月为第二高峰。五年龄、性别、职业与鼠疫发病的关系人对于鼠疫菌的感受性没有年龄、性别、职业上的差异。但在某些流行因素的影响下，有时也能在不同年龄、性别和职业的发病率与病死率方面出现差异。在旱獭鼠疫疫源地内，鼠疫病例以男性居多，占78.28%，原因是他们多为狩猎者或野外务工人员，直接接触旱獭机会多。在黄鼠和家鼠鼠疫疫源地内，鼠疫病例男、女几乎各占50%，其原因为室内或居住区内蚤叮咬所致。在各型鼠疫自然疫源地内不同职业与发病率的高低，主要取决于该职业人群与染疫动物及其媒介接触机会的多寡，而不是职业本身造成对鼠疫的感受性差异。六鼠疫菌生态型的流行病学意义（一）鼠疫菌生态型在离体人血清中的生长趋势与人间鼠疫流行关系。凡是在人血清中生长良好的菌型，在该型菌株分布区域内的人间鼠疫发生频度、病死率和重症病例出现的比例都较高。（二）鼠疫菌生态型的内毒素含量与人间鼠疫的关系。研究发现，各型鼠疫菌内毒素含量的差别与该型鼠疫菌分布区域内人间鼠疫的病死率及重症鼠疫病例比例呈明显的正相关。 各生态型鼠疫菌内毒素含量与病死率、重症病例关系比较鼠疫菌分离宿主生态型简称内毒素含量(1g)病死率比例重型病例地 区青藏高原型喜马拉雅旱獭73381857689青海、西藏、新疆、四川松辽平原A型达乌尔黄鼠70053302002吉林、黑龙江、内蒙古、辽宁鄂尔多斯高原型长爪沙鼠66436361818内蒙古、宁夏、陕西、河北滇、闽居民区型黄胸鼠6582146786云南、广西、广东、福建、浙江、贵州七社会因素对鼠疫流行的影响（一）战争 第一、二次世界鼠疫大流行均与东罗马帝国战争和十字军远征有关。我国云南十九世纪鼠疫流行和1937-1948年鼠疫流行均与战乱有关。（二）社会生产活动 狩猎导致鼠疫大流行见于1910、1920年满洲里鼠疫爆发流行。（三）经济开发 2000年广西、贵州交界处的天生桥水电工程鼠疫流行。（四）民俗习惯 旱獭疫源地为鼠疫病人诵经引发鼠疫流行在历史上经常发生。（五）细菌战争 哈尔滨、湖南常德、江西上饶和浙江金华等地区鼠疫均系日本投放鼠疫细菌弹或遣散染疫鼠引发，造成流行。第四节 鼠疫临床一、病源学鼠疫的病源微生物是鼠疫耶尔森氏菌。典型的鼠疫菌为两端钝圆，两极浓染的短小杆菌。菌体长约1.02.0m，宽0.50.7m，有荚膜，无鞭毛，无芽孢。革兰氏染色阴性。（见图6）二、病因、发病机理和病理改变（一）病因及发病机理当鼠疫菌侵入人体后，由于机体受大量细菌代谢产物和崩溃的菌体成分及内毒素的作用，促使机体吞噬细胞麻痹，网状内皮细胞早期死亡，使病情迅速向全身发展。进而鼠疫内毒素麻痹血管运动神经，造成组织内出血，血流淤积，末梢血管形成广泛性凝血，血行停滞，血栓形成，使血液内的氧消耗量增加，引起组织缺氧。促使神经失调，影响心脏功能，引起恶性循环。最终死于心力衰竭或中毒性休克，心脏多停止于舒张期。由于鼠疫菌溶解纤维素酶的作用，所以心血多不凝固。（见图7）（二）鼠疫尸体的病理改变在死于鼠疫的尸体解剖中，无论那一型鼠疫，都可见到明显的器官与组织的内出血现象，实质器官如心、肝、脾、肾等出现脂肪性变。（见图8）1、原发性腺鼠疫腺鼠疫的病理改变主要是淋巴腺，原发腺肿可由豆粒大到鹅卵大或更大。通常以浆液、血液所侵润着的周围组织与淋巴腺相愈着，形成相当大的肿块，很难剥离。淋巴腺切面呈暗红，或暗红色与黄色相互交替，或有显著的坏死灶而呈灰白色。脾脏瘀血或出血，肝脏肿大充血。2、原发性肺鼠疫除体表淋巴腺无肿胀外，其他脏器与原发性腺型所见无大差异。上呼吸道有时可见扁桃腺溃疡及肿胀。胸膜两层间有纤维素粘连，胸腔内有浆液性或血性渗出液，胸膜脏层表面有出血点。大多数呈红色肝样变，仅在病程晚期呈灰红色肝样变，而呈灰色肝样变者甚为少见。3、原发性败血型鼠疫病理改变与其他型鼠疫有相同特征。皮肤淤斑更为常见。三、临床症状（一）潜伏期鼠疫潜伏期较短，一般在16天，多为23天，个别病例可达89天。潜伏期长短与感染细菌数量多少、感染的菌株毒力强弱、感染途径、病型、以及被感染者是否经过免疫接种及个体抵抗力等因素有关。（二）一般症状各型鼠疫患者的一般症状表现为危重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战栗，体温突然上升至3940，呈稽留热。头痛剧烈，呼吸急促，很快陷入极度虚弱状态。重症病人早期出现神经症状，意识不清，步行蹒跚，有重病感或恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌。（三）各型鼠疫的特殊症状1.腺鼠疫腺鼠疫是鼠疫临床上最多见的病型。以受侵袭部位所属淋巴结肿大为其主要症状。一般在发病同时或12天内出现淋巴结肿大。淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结，以股、腋、颈等淋巴结为多见。淋巴结肿增大的速度极快，每日甚至每时都有所不同。腺肿淋巴结周围组织充血、出血，有浆液渗出的蓄积，与皮下组织粘连，失去移动性。淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，比较坚硬。因疼痛剧烈，患侧呈被迫姿势。个别治疗迟缓病例，淋巴结肿化脓破溃，形成较深的开放性脓腔，创口不易愈合。（见图9、图10）2.肺鼠疫肺鼠疫有原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫之分。原发性肺鼠疫是直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫被感染的。继发性肺鼠疫是由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引起的。继发性肺鼠疫：常表现为病情突然增剧，出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，随之咳出稀薄泡沫样血痰，痰中含大量鼠疫菌，可成为引起原发性肺鼠疫流行的传染源。原发性肺鼠疫：是鼠疫临床上最重的病例，不仅病死率高，而且在流行病学方面的危害也最大。由于呼吸困难，缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病”之称。病初干咳，继之咳嗽频数，咯出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。胸部检查所见与危笃的临床症状不相称，有时肺部尚无明显病理变化病人已死亡。（见图11、图12）3.败血症鼠疫败血症鼠疫也是临床上最严重的病型之一，也有原发与继发之分。当腺型或其他型鼠疫未经治疗或治疗不当时，病情恶化发展为继发性败血症鼠疫。原发性败血症鼠疫的感染途径与腺鼠疫相同，或剥食染疫动物时经创口感染，当机体抵抗力低下，感染的鼠疫菌毒力强、菌量大时，病原体大量繁殖和释放毒素，使病人很快陷入重症中毒状态。呈现极严重的鼠疫一般症状，但是见不到其他型鼠疫所特有临床症状。不及时抢救13天内迅速死亡。（见图13）4.皮肤鼠疫皮肤鼠疫是不常见的病型，在鼠疫菌侵入皮肤的局部出现剧痛的红色丘疹，其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱，周围有炎症侵润，呈现一环状隆起，基底坚硬，水泡破溃后，创面呈灰黑色，疼痛剧烈，溃疡迅速扩大，短期内不易愈合。常并发所属淋巴结炎及淋巴管炎。（见图14）5.脑膜炎型鼠疫多为继发性，由腺鼠疫特别是上肢或颈部腺鼠疫经蛛网膜下腔与淋巴腺之间的淋巴通道，不需经血行播散即可继发脑膜炎。除腺鼠疫症状外，具有严重的中枢神经系统症状。脑脊髓液鲎试验阳性，培养有时可检出鼠疫菌（以此可与革兰氏阳性菌引起的脑膜炎相鉴别）。6.扁桃体鼠疫一般无全身症状，仅扁桃体局部发炎、疼痛、充血、水肿，有时并发颈淋巴结肿大。易误诊为链球菌的扁桃体炎。7.眼鼠疫眼鼠疫是鼠疫菌污染眼部引起的。结膜充血、肿胀、疼痛剧烈，几小时后可发展为化脓性结膜炎，有较多的脓血样分泌物，有时可以检出鼠疫菌。此型病例极少见。8.肠鼠疫病人具有频繁呕吐和排泄粘液便或水样便的特殊症状，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。从理论上讲，呕吐物具有传播鼠疫的可能性，因病例少见，实际流行病学作用尚不明确。9.轻型鼠疫轻型鼠疫一般包括治愈的无典型鼠疫病程经过的病例及能走动的腺鼠疫，又称逍遥型鼠疫。从其血清中可查出鼠疫抗体。有类似感冒等不适症状，未经治疗而自愈。四、临床诊断人间鼠疫病例的诊断应根据以下四部分检查结果综合判断。即鼠疫流行病学依据；鼠疫临床特征；鼠疫细菌学诊断；鼠疫血清学诊断。但是有时只根据其中的12部分结果也可以确诊为鼠疫。（一）流行病学依据特别应当注意的是患者在发病前约10天（潜伏期）到过动物鼠疫疫区或接触过鼠疫疫区的疫源动物、动物制品及鼠疫病人。重点是有无被蚤叮咬的可能及是否剥食可以染疫的动物或与鼠疫病人的接触程度，进入过鼠疫试验室或接触过鼠疫试验用品等职业性被感染的可能性等等。（二）特有的症状和体征临床医生在平时必须熟悉各型鼠疫的特殊症状和一般症状，掌握流行环节的基本知识，在疫区遇到类似病例应首先怀疑为鼠疫，然后再考虑排除鼠疫。注意各型鼠疫特点相同时，不能忽视轻型的或非典型症状的患者。（三）细菌学检验当遇到疑似的患者时，在采取急救治疗措施同时，应该取材，做细菌和抗体检验。（四）血清学检验血清学检验可对疑似鼠疫病人进行诊断和追溯诊断，特别是已经用药治疗者和病愈后很久的患者进行追溯诊断，具有重要意义。最常用的方法为世界卫生组织（WHO）推荐的间接血凝试验。 （五）诊断原则1.患者具有流行病学依据2.患者除具有鼠疫临床症状和流行病学依据外，必须具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验，血清F1抗体诊断阳性结果方可确诊。（六）诊断标准按中华人民共和国国家标准鼠疫诊断标准（GB15991-1995） 五、鉴别诊断（一）腺鼠疫的鉴别诊断1.急性淋巴腺炎此病有明显的外伤史或原发感染灶。全身症状较轻，常伴有淋巴管炎，腺肿疼痛轻微，有活动性，与周围组织粘连较轻或不粘连。局部穿刺材料可检出化脓菌。2.腺型土拉弗氏菌病患者主要是与患此病的啮齿动物直接接触或食用了被污染的水和食物或吸入了被污染的灰尘而感染。发病突然，临床上主要特点为高热，头疼剧烈，淋巴结肿大，但全身症状轻，腺肿轮廓明显，腺肿疼痛轻微，常累及腋窝、前臂、锁骨上淋巴结。淋巴穿刺可查到土拉弗氏杆菌。3.梅毒梅毒性淋巴结炎主要见于梅毒的初期与二期，腹股沟发生无疼痛性淋巴结肿大，淋巴结与周围组织无粘连。4.性病性淋巴肉芽肿最常侵犯腹股沟及盆腔淋巴结。外生殖器常见有溃疡性下疳，女性易侵犯外生殖器及直肠周围淋巴结，佛莱氏试验（Freis test）对本病有诊断价值。5.钩端螺旋体病本病多发生在夏秋，淋巴结肿部位主要为腹股沟淋巴结，其次腋窝淋巴结，亦见有全身淋巴结，腺肿多伴有轻微压痛。6.传染性单核细胞增多症主要是在颈后、腋下和腹股沟等部位淋巴结和全身淋巴结呈现中度肿大、多不粘连、无压痛、不化脓。本病由病毒感染所致，嗜异性凝集反应（PBD）多为阳性。（二）肺鼠疫的鉴别诊断1.大叶性肺炎多以寒战开始，突然起病，继而高热，呈稽留热型，发绀、胸痛、频咳，初为干咳或有白色泡沫痰，23天后出现铁锈色痰，有口唇疱疹。血象白细胞增多，核左移，中毒性颗粒。34天后病变波及整个肺叶，出现肺实变，浊音界与受累肺叶相一致。检痰可查到肺炎双球菌。2.肺炭疽患者多与从事畜牧、皮毛、毛纺等职业有关。发病急剧、寒战、高热、咳嗽、胸痛、气促发绀，咯铁锈色血样痰，一般神志清醒。检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌。3.粟粒性肺结核病人有高热、寒战、血沉快、盗汗、虚弱，家庭或个人有结核病史。X线可见双肺典型散在点片状阴影。检痰可查出结核杆菌。4.马鼻疽肺病变起病急，寒战、高热、头痛、胸痛、咳嗽、血痰，有直接与病马接触史。可用间接血凝确诊。5.肺出血型钩端螺旋病体病人起病急，恶寒、高热、头痛、全身肌痛，23天后开始咳嗽，痰中带血，轻度发绀。X线检查双侧肺野有斑状模糊阴影。用病原学、血清学检查确诊。6.肺型土拉弗氏菌病病呈迁延性，有时痰中带血，肺部体征不明显。无口唇疱疹，白细胞不增多。用间接血凝试验进行诊断。7.高原肺水肿此病发生在初次进入高原或由平原重返高原后发生。急性高原肺水肿，一般认为系2个基本条件，3个诱因而发生。2个基本条件即海拔高度和高原适应不全。3个诱因即寒冷、劳累和呼吸道感染。通过病原学、血清学进行诊断。（三）败血型鼠疫的鉴别诊断1.化脓性败血症化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系统感染及分娩史。本病起病亦急剧，常早期出现中毒症状，皮肤粘膜常有出血疹，呕血、便血、血尿。化验检查可检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等化脓球菌。2.斑疹伤寒是立克次氏体引起的疾病，由虱子为媒介造成流行。多有肌肉酸痛，腓肠肌痛和冬春季多发的特点。有皮疹。化验检查病人初期血中可分离出立克次氏体。外斐氏试验OX19、OX2均呈阳性反应。3.伤寒一般发病缓慢，体温呈梯形升高到39以上，但脉搏相对缓慢。白细胞数一般不增高，有时反而减少，发病37天时，皮肤有玫瑰样疹，有草莓舌。化验检查：伤寒血液可培养出伤寒杆菌，血清学检查肥达氏反应阳性。4.布鲁氏菌病人类主要通过食用染菌饮食、牛奶或接触病畜及其分泌物而感染。一般发病较缓，急性期有发烧，呈波状热。具有四肢关节痛，坐骨神经痛以及多汗、乏力等特有症状。化验检查：布鲁氏菌凝集反应及变态反应阳性。5.疟疾此病多有较规律的发冷、发热，有出汗降温的特点，并有反复发作的过程，在发热期，血中可查到疟原虫。（四）皮肤鼠疫的鉴别诊断1.皮肤炭疽此病有与病畜或被炭疽杆菌污染的皮毛接触史。病灶多出现皮肤裸露部位，为浆液血性水疱，中心呈黑紫色，病灶周围严重浮肿，伴有淋巴管炎，有痒感，但疼痛不显著。全身症状轻微，病灶发展到极期，中心部坏死，形成碳黑色痂皮。病灶检菌可查出炭疽杆菌。 2.恙虫病恙虫病的病原体为恙虫病东方体，人类由被感染的恙虫幼虫叮咬后得病。恙虫叮咬部位出现红斑、丘疹或水疱，继而形成溃疡结痂，溃疡疼痛非常剧烈。恙虫病患者46天皮肤出现皮疹，而皮肤鼠疫不出现皮疹。恙虫病患者可检出OXK特类型杆菌的凝集素。六、鼠疫治疗（一）治疗原则及时治疗、减少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。（二）治疗方案1.对鼠疫中毒休克的处理（1）输液：静脉点滴5%10%葡萄糖生理盐水， 量为20003000ml/24h。注意补钾。（2）保护心脏功能：毒毛旋花子苷K静脉滴注。（3）输液瓶内加维生素C、B1、B6。（4）补充能量制剂：注射三磷酸腺苷（ATP）。（5）注射氢化可的松(Hydrocortisone)：肌注或静脉滴注。（6）在抢救休克的同时进行特效药物治疗。2.鼠疫特效治疗对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选，其次是广谱抗菌素，磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。（1）首选链霉素腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为23g（肌注），首次注射1g，以后每46h注射0.5g，直到体温下降。一般退热后继续给药3天，每日12g，分24次注射。腺肿局部对症治疗。肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗：一般要求成人第1日用量57g，首次用2g，以后1g/46h，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药35天，每天用量2g。应特别注意：在治疗本型鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克，建议在治疗过程中根据患者状态，“特效治疗”与“中毒性休克处理”相结合，制定最佳治疗方案。其他型鼠疫的治疗可参考鼠疫治疗方法。皮肤鼠疫按一般外科处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，1日数次，点后用生理盐水冲洗。有脑膜炎症状的危笃病人，可向脑脊髓腔内注射链霉素，1次用0.10.2g。但必须注意用药不能过久，症状减轻后立即停止。鞘内注射一定要慎重，用药时严密注视肾功能衰退的出现，防止后遗症。（2）广谱抗菌素的应用用链霉素同时也可以用土霉素、卡那霉素和庆大霉素等广谱抗菌素中的1种对鼠疫也有较好疗效。用法按用药说明，一般在病危时多采用静脉滴注，病情缓解后改用口服法。治疗过程中如遇到抗链霉素菌株，单独或并用其他抗菌素时，1次用药次数及1次用药量要较常规方案适当增加，并密切注意病情变化以防副作用产生。（3）磺胺类药物的应用磺胺类药物对鼠疫有一定的疗效。单纯磺胺嘧啶，成人第1日总量为714g，首次24g，然后12g/4h。第23日12g/4h，第4日以后，如病情好转，可改用每隔1g/46h，服药同时加服等量碳酸氢钠，直到体温恢复正常。嗣后每日4次，各0.75g，连服57日。使用增效联磺复方制剂，可按用药说明即可。（三）预防性投药对接触鼠疫患者的人应进行预防性投药，诊查病人及解剖尸体的参加者必须事前服用磺胺制剂。成人首次2g，其后46h服1g，一般连服5日。被隔离的观察者亦需预防性服药，口服磺胺制剂或用抗生素。第五节 鼠疫隔离医院为防止鼠疫传播，对病人必须进行隔离治疗。应根据疫情建立隔离医院。如果病人较少，可就地隔离，在病人家进行治疗。若病人较多，应建立临时隔离医院，将病人收入病院隔离治疗。一、隔离医院的建立鼠疫诊断或疑似诊断确立之后，应立即与接触者隔离，并将病人送入适合鼠疫病人隔离治疗的专门医院。在无专门医院的地区，亦可使病人留在家中，隔离治疗，其他人不得同室。早在1912年东北鼠疫大流行时期，在哈尔滨就建立过肺鼠疫病院，专门隔离治疗肺鼠疫病人。1926年，该病院重新设计建设，使之更利于隔离治疗（图15），可以做为当今隔离医院的经典与借鉴。鼠疫隔离医院的布局应严格遵循隔离治疗患者，防止院内感染与传播。院内应明确划分隔离区、缓冲区和清洁区。在各个功能区之间，应设立消毒处理设施。鼠疫医院在有鼠疫病人治疗期间，隔离医院应设置警戒区，严格控制院内外人员、物品、车辆的进出。在隔离区应设有单人病房。肺鼠疫病人必须单独隔离治疗。对腺鼠疫病人可适当合室隔离治疗。对于密切接触者亦应隔离观察。因此，鼠疫隔离医院的隔离区应设置不同病人的隔离区。缓冲区包括医疗处置室，医护人员值班室，污物处置室等。清洁区包括医护人员休息室，后勤供应保障部门等。被隔离人员不得在清洁区内停留与通过，应有专门通道进出。二、建立隔离医院的要求1.隔离医院需建立在城镇或村屯的一角，距人口密居区较远的地方，以孤立的处所为宜，防止同其他居民接触。2.所用房屋必须进行彻底消毒、灭虫、灭鼠，达到无鼠无虫，同时搬出不必要的物品。3.病院应设有卫生处置室，腺（肺）鼠疫、重症病人和疑似病人的病室以及工作人员值班室等。4.应规定定期的消毒日，进行灭菌、灭蚤、灭鼠。5.患者的食具应及时消毒，患者的排泄物、分泌物，应用漂白粉消毒（200400g/kg）或用5%来苏儿溶液浸泡2h后掩埋。 三病人入、出院的处理鼠疫病人入院首先做好初步消毒。对心脏衰竭病人，可先注射强心剂，然后护送入院。肺鼠疫及其可疑病人，应戴口罩。备痰盒（内装消毒剂）途中禁止抛废物。途中可能发生危险的，应就地抢救。护