伤寒论绪论及太阳病篇(七版)课件.ppt

伤 寒 论,广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授,2022/12/23,伤寒论,2,第一章 绪 论,伤寒学是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的一门学科，是我国第一部理、法、方、药比较完善理论联系实际的古典临床医学巨箸。为张仲景所著，至今近2千年。,2022/12/23,伤寒论,3,一、伤寒学的沿革张仲景生平筒介 张仲景名机，字仲景。由于张氏是一位伟大的医学家，故后人称之“医圣”。 张机约生于公元150211年卒，为南郡涅（ ni ）即今之河南南阳县人，一云： 今邓县，穰东镇人。伤寒学流传历史及版本状况 古之伤寒论今之伤寒学之原名为伤寒杂病论，原书共16卷，内容有伤寒 、杂病二大部份。大约成书于公元200210年,2022/12/23,伤寒论,4,二、伤寒论学术渊源及贡献学术渊源：张仲景继承内经、难经、本草经等基本理论，结合自已的临床实践。此从其自序：“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴 阳大论”等为伤寒杂病论16卷。系统总结汉代以前医学成就，试下面二点加以阐述：贡献：系统地总结汉代以前医学成就为临床医学发展打下良好基础。 创立“六经证治”使外感病的辨证论治有规律可循，为温病学形成奠定基础。确立“辩证论治”原则，从而形成我国医学独特的理论体系。在诊断上强调脉证并重，为中医学诊断学八纲辨证奠定基础。制定若干治则及许多行之有效方药为中药方剂学发展有巨大推动作用。,2022/12/23,伤寒论,5,三、伤寒论六经辨证的概念伤寒的涵义 伤寒论以伤寒两字命名，“寒”从狭义可视为六淫之“寒邪”；若从广义看 “寒”者邪之义也。 一般认为“伤寒”有狭义与广义之分，前者糸指感受风寒邪气，后者指一切外 感病总称，即伤寒有五；“中风、伤寒、湿温、热病、温病。”本教材则偏重于狭义之伤寒。,2022/12/23,伤寒论,6,六经的含义六经辨证含义 六经辨证是六经所属脏腑，经络病理反映，进行综合、归纳，从而找出其固有的发展规律和内在联系，以阴阳为纲，分为两大类病证（阳证、阴证）在此基础上又划分为六个病证，反映外感病在整个过程中或病程的某个阶段所呈现的综合病证，并非各不相连的独立病证，作为伤寒论辨证施治的纲领。,2022/12/23,伤寒论,7,六经病的内涵六经辨证与八纲辨证关系六经辨证与脏腑辨证关系伤寒论与温病学关系,2022/12/23,伤寒论,8,四、六经辨证传变规律及名词术语常见名词术语传：病证由某一经发展为另一经，并可以用六经病的提纲证加以概括，称之传经。变：某一经病证起了质的变化，再也不能用六经病提纲证加以概括。 合病：两经或三经的病证同时出现，其病势偏于某一经。并病：某一经病证未罢，另一经病证又起两经病证往往同时并见，并能明显区分。直犯：外邪不经太阳经直接侵犯阳明少阳而发病，起病即见阳明、少阳证。直中：体弱正虚，外邪不经阳经而直接犯三阴经，发病即见三阴证。传变规律 传变无一定次序，但有规律可循：津伤从热化，阳伤从寒化 正气强弱传变因素 感邪轻重 治疗当否传变依据脉证,2022/12/23,伤寒论,9,五、六经病证治则 太阳病汗法 三阳病 阳明病清下法 祛邪为主 少阳病和解法 太阴病温中法 三阴病 少阴病温阳育阴 扶正为主 厥阴病寒热并用 攻补兼施,顾护胃气 保存津液前提下,手段,目的,2022/12/23,伤寒论,10,六、古今学者研究伤寒论状况 始于晋唐，盛于宋金时期，而形成学派则在明代，据统计唐宋以来研究伤寒不少于400家。七、学习要求与方法以教材为蓝本，因其有集思广益，博采众长，免各家之见首先要求熟读、精思、泛览抓纲举目 纲者，六经之提纲，提纲证是对六经病证高度概括，掌握六经提纲证能分辨六经病证。,2022/12/23,伤寒论,11,归纳与鉴别 要求学习后，能自我的从纵横两方面进行归纳与鉴别 桂枝汤证 如汗出一症 白虎汤证 四逆汤证 大青龙汤证 兼内热 外感风寒 小青龙汤证 兼水饮(,2022/12/23,伤寒论,12,明仲景文法，其义皆通 春秋的文字，有春秋的文法 史记的文字，有史记的文法 伤寒杂病论的文字，有仲景的文法仲景文法归纳有如下六方面倒装文法插笔法简笔法（又名省文法）繁笔法炼笔法喻笔法,2022/12/23,伤寒论,13,第二章、辨太阳病脉证并治上,第一节、太阳病概论一、太阳的生理功能太阳之气：膀胱、肺、胃、心、肾及其相应经脉相互配合下所产生之气。,从部位名为表气,从功能则为卫气,（就太阳病篇而言）,太阳之气、卫气、表气名异实同。,2022/12/23,伤寒论,14,为何云太阳之气是上述脏腑、经脉功能综合体现？现试从卫气的生成来看。太阳的功能： 统营卫，主表，为一身之藩篱。为何云统营卫，主表？人体肌表营卫循行之地；卫气具有卫外功能。为何云统一身之藩篱？从经脉循行部位；从经脉循行特点；太阳为六经之首，统营卫主表。,2022/12/23,伤寒论,15,二、太阳病的病机：,感受风寒，营卫失调,1、太阳病的概念；,2、太阳表证与太阳病概念。,2022/12/23,伤寒论,16,三、太阳病证型,由于体质不同，感邪轻重及临床表现不同，太阳病有如下证型：,2022/12/23,伤寒论,17,4、变证;,5、温病;,1、太阳中风证;,2、太阳伤寒证;,3、太阳表郁轻证;,太阳本证,太阳变证,太阳病证型,2022/12/23,伤寒论,18,四、治 则,1、本证：,辛温解表；,2、兼证：,主证主方基础上加减；,3、变证：,随证治之。,4、温病：,2022/12/23,伤寒论,19,五、预 后：,1、病愈；,2、传、变；,3、亡阳。,2022/12/23,伤寒论,20,一、太阳病提纲,2022/12/23,伤寒论,21,原 文 1,太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。,2022/12/23,伤寒论,22,（一）提 要,首先提出太阳病的基本脉证。又称提纲证。,2022/12/23,伤寒论,23,（二）分析,恶寒：,卫气功能失常。,风 寒 外 束，,2022/12/23,伤寒论,24,恶 寒 特 点,1、以自觉症状为主；,2、邪气不退，恶寒始终存在，寒罢邪退；,3、恶寒每每与发热并见，寒罢热退。,结 论,恶寒既是表证，亦是太阳病必见之症，故后世有“有一分恶寒，便有一分表证”，诚为经验之谈。,2022/12/23,伤寒论,26,思 考,仅凭恶寒一证，能否诊断为表证？,2022/12/23,伤寒论,27,不能诊断的依据,原文7：“无热恶寒者，发于阴”，言三阴病亦可见到恶寒之症。,内经曰：“阳虚生外寒”。,2022/12/23,伤寒论,28,脉浮：,卫气抗邪于外。,风 寒 外 束，,2022/12/23,伤寒论,29,结 论,1、脉浮既是表证，亦是太阳病的主脉；,2、脉浮+恶寒可辨为表证；,3、脉浮+恶寒是辨表里证的关键。,2022/12/23,伤寒论,30,思 考,凭恶寒、脉浮可以诊断为太阳病吗？,2022/12/23,伤寒论,31,头项强痛：,郁于经输。,风寒之邪，,2022/12/23,伤寒论,32,结论,1、头项强痛是太阳病特有症状，反映太阳经输受邪，亦称经输证。,3、表证与太阳病严格上说是有区别的。,2、脉浮、恶寒、头项强痛俱见可辨为太阳病。,2022/12/23,伤寒论,33,4、上述“两症一脉”是太阳受邪之后，从一系列复杂证候中归纳、总结出来的，能揭示风寒外束、营卫失调的病机及其临床特征。故列为太阳病的提纲证。,2022/12/23,伤寒论,34,“太阳之为病”的两种解释,“太阳”为提前宾语,其意义即为“患太阳病”,“病”是动词,“为”为动词,其意义为“太阳得病怎么样呢？”,“之”为助词,2022/12/23,伤寒论,35,太阳病内涵,指原文1的脉证,“病因”如原文6所据：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。,（三）讨论,“恶寒、发热”每每并见，为何提纲证不列举发热一症？,2022/12/23,伤寒论,37,1、发热是正气抗邪的反映，与脉浮机理一样。,2、发热虽常见，但早期每尚未发热而恶寒已见。,3、反证法，若列举发热，显然不能突出提纲证意义。,2022/12/23,伤寒论,38,（四）小 结,2022/12/23,伤寒论,39,2、“营卫失调”的矛盾主要方面在卫而不在营，“恶寒、头项强痛、脉浮”是太阳病必见之症，故作为太阳病的提纲证。,1、“外感风寒、营卫失调”是太阳病的病机。,3、“恶寒脉浮”是表证之主证主脉，“头项强痛”是太阳病特有症状，又是与其它五经病证相鉴别的要点。,2022/12/23,伤寒论,40,二、太阳病的分类中风、伤寒、温病及变证,原文2 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。,（一）提要：指出太阳中风主要脉证,（二）分析：太阳病,指原文1的脉证,发热,正气抗邪，热争于外,2022/12/23,伤寒论,41,特点：,1、病初即见,2、热势一般不高，仍属自觉症状为多,3、每每与恶寒并见,2022/12/23,伤寒论,42,汗出,脉缓,结合原文1应为浮缓,缓脉因汗出而阳气外泄，血行缓慢,恶风,因,果,感受风寒，卫外不固，营阴失守,卫阳不固，汗出肌腠疏松,2022/12/23,伤寒论,43,综上诸脉证分析，中风证的病机是：,风寒外束，卫气受伤，营阴失守,2022/12/23,伤寒论,44,（三）讨论,1、与内科中风证，名同实异,2、为何本条是拟“恶风”，原文1冠以“恶寒”,为了突出中风病机特征卫阳不固，营阴失守中风证，每每觉翕翕发热，随之汗出，因汗出肌疏松，继之淅淅恶风，故原文12条的三证排列是符合临床实际的。,2022/12/23,伤寒论,45,恶风与恶寒的机理一样，仅是程度轻重而已，从原文2、12、13条反映仲景时用恶风时用恶寒。,2022/12/23,伤寒论,46,小结：,1、发热恶风，头痛汗出，脉浮缓 是太阳中风的主要脉证，其中 以汗出、脉浮缓为辩证要点,2、原文1首冠“太阳之为病”，而本 条结尾以“名为中风”，可知太 阳中风是太阳病的主要证型之一,2022/12/23,伤寒论,47,原文3 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。,（一）提要,指出太阳伤寒的主要脉证,太阳病,发热,（二）分析,原文1的脉证,正气抗邪,2022/12/23,伤寒论,48,或已,感邪轻，卫气闭塞不甚，阳气即外透,或未,感邪重，卫气闭塞甚，阳气不易外透,恶寒,感受风寒卫气功能失常,难点！,必,感邪重，卫阳郁闭较甚,2022/12/23,伤寒论,49,呕逆,寒邪犯胃,体痛,脉浮紧,感受风寒，卫气被遏，营阴郁滞,综上述脉证，伤寒证的病机是什么？,风寒束表，卫气被遏，营阴郁滞,2022/12/23,伤寒论,50,（二）讨论,1、本条原文未及汗出否，究竟有无 汗出？,从病机推论营阴郁滞从原文35条：“无汗而喘”反证法而言：中风有汗，伤寒 应无汗,2022/12/23,伤寒论,51,2、为何说太阳伤寒感邪重，卫阳 郁闭甚？,从原文“必”、“紧”或未发热体痛呕逆,2022/12/23,伤寒论,52,（三）鉴别,中风与伤寒（从病机、脉证）,2022/12/23,伤寒论,53,（四）小结,1、原文1首冠“太阳之为病”，原文 2、3条以“名为”结尾，前者为病 名，后者为其证之名。,2、发热恶寒，无汗头痛，体痛呕逆 脉浮紧，为太阳伤寒的主要脉证 ，亦是诊断太阳伤寒的依据。,2022/12/23,伤寒论,54,3、中风与伤寒之辨，在于脉证，不 在风寒之病因。诸多脉证中又以 “汗出否”与“脉缓或紧”为辩证要点。,4、恶寒是太阳病必见之症，亦是伤寒、 中风必见之症，但恶寒或恶风在中 风、伤寒鉴别上，此症意义都不大。,2022/12/23,伤寒论,55,原文6：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温；风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛 ，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。提要：指出温病病因、脉证及风温误治的变证。,2022/12/23,伤寒论,56,分析： 太阳病风寒 （病因） 发热 口渴 （症状） 不恶寒,为温病,风温病,误汗：身灼热（即白虎之壮热）汗出、身重、嗜睡、呼吸有鼾声，说话困难，脉洪大，名为风温。误下：小便不利，瞪眼直视，小便失禁误火法：轻则发黄，严重如惊痫一样误火熏法：加速阴阳离决,2022/12/23,伤寒论,57,讨论：本条“为温病名为风温”与原文“太阳之为病”、原文2、3“名为中风”、“名为伤寒”均属同一书写文法。推之，温病与风温内在联系。本条“发热而渴”是揭示温病性质属实属热，也是温病的临床特征；“不恶寒”是化热伤津而见口渴之后的见症，即因果关系。183条也是有如此因果关系。既称“太阳病”，病之初也应有恶寒一症，同时也应有头痛、脉浮等脉证，不言此脉证，可视为省文法。,2022/12/23,伤寒论,58,本条的温病的病因是什么？ 多版教材均云：感受风热之邪，实感牵强，我认为仲景原意多是由感受风寒引起，理由如下：从“太阳病”三个字来看，结合前述太阳病的内涵有指原文1与病因来看从阳明表证的病因仍属风寒直反所致，由于阳明胃阳素盛，燥气司天，多气血一经，故感风寒后迅速化热化燥入里，以183、184条可据。阳明有中风、中寒之分，以原文190、191就因体质不同（实指胃气强弱之差）同是感受风寒却有中风、中寒之别。据此推理仲景辨证重在脉证二字，不能以“感受温邪”来印定眼目。,2022/12/23,伤寒论,59,原文6（本条）继原文1、2、3、之后的排列及阐述内容来看，仲景意在中风、伤寒、温病必须作一鉴别。由是本条是辨太阳病属寒属热，也是伤寒与温病的辨证，即发热而必恶寒为伤寒；发热而渴不恶寒是温病。条文“风温”是温病误用辛温发汗的变证，特点津伤热盛，热盛不断迫津外泄，气液两虚（以汗出、身重、多唾液）可据。故不能与温病学中风混为一谈，必须牢记。原文2“名为中风”，原文3“名为伤寒”本条“为温病”，金匮痉湿暍病篇中“湿病”、“中暍”共五个病证与难经中伤寒有五相应。本条文可证明后世温病学是对仲景学说的继承发展外感病。必须明白温病、风温有详述其脉证，非本书中的重点。,2022/12/23,伤寒论,60,原文7：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。 提要：六经病证之阳证、阴证的临床特征辨分析： 发热恶寒三阳病皆有，揭示正胜邪实之热证实证无热恶寒三阴皆有，揭示正虚邪实之虚证寒证发于“阳”三阳病也发于“阴”三阴病也,2022/12/23,伤寒论,61,讨论 本条与原文6联系可知仲景初具“八纲辨证”之模式。原文4：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。原文5：伤寒两三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。提要：指出太阳传经否以脉证为据分析：,脉证,脉静浮紧、浮缓相对而言脉数急与脉静相对而言，反证法，非中风伤寒 之脉而言数急颇欲吐躁烦结合数急脉为传阳明、少阳证不见者为不传,2022/12/23,伤寒论,62,原文8：太阳病，头痛七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。原文10：风家，表解而不了了者，十二日愈。提要：指出太阳病有自愈与传经二种归转分析：“表解而不了了者”一句中的“而”字为本条原文辨证要点、难点。其含义有二，一为连接词，二为“但是”之意。结论:太阳病传经否以原文4、5条为据太阳病自愈否以原文8、9条为据 治疗是否中肯太阳病传经、自愈否取决于 正气强弱 邪气轻重,2022/12/23,伤寒论,63,第二节、太阳病本证一、中风表虚证原文12：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出， 啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。提要：述太阳中风基本病机、脉证分析： 从脉学解 阳浮阴弱有 从证状解 从病机解,2022/12/23,伤寒论,64,阳浮 阳者，卫也。 风寒外束，卫阳浮盛 阴弱 阴者，营也。 风寒外束，卫外不固，营阴失守。阳浮者，热自发热自发因于阳浮，卫阳浮盛阴弱者，汗自出汗自出因于阴弱，营阴失守 啬啬恶寒 淅淅恶风 比喻文法 翕翕发热 鼻鸣邪气犯肺 干呕邪气犯胃,（因）,（果）,2022/12/23,伤寒论,65,讨论本条“阳浮阴弱”与原文3“脉阴阳俱紧”；本条“干呕”与原文3“呕逆”均为互相对照文法。“阳浮者，热自发”、“阴弱者，汗自出”是进一步阐述“阳浮阴弱”的病机。决不可把上述二句话截然分开，否则，阳浮者，热自发一句不切合临床实际，但 汗出一症则必见。小结 仲景将风寒外束，卫气受伤，营阴失守这一中风病机概括为“阳浮阴弱”或“卫强营弱”（见95条）,2022/12/23,伤寒论,66,原文13：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。提要：展现太阳中风证的辨证施治思维分析： 太阳病 恶寒 汗出,头痛 太阳病发热 少阳病 阳明病,中风,伤寒,2022/12/23,伤寒论,67,启发：凭原文13条的四症完全可辨为太阳中风证原文13条的四症，恶风汗出是本条原文辨证要点，也是运用桂枝汤治疗太阳中风必见之症，尤其是汗出一症。为什么原文1强调脉浮，原文2强调脉缓，原文13条却全不示脉象，仅凭四症？可视为省文示后人具有典型临床证状，便可作出诊断不一定拘于亠脉一症，即知常达变,2022/12/23,伤寒论,68,施治：治法：调和营卫，解肌祛风代表方：桂枝汤方义： 桂枝温通卫阳 白芍敛阴和营 生姜振奋卫阳，助桂枝调整肌表力量 大枣滋养胃阴，助芍和营 炙甘补中 以资汗源,温固卫阳,调和营卫,桂芍相配一收一散,2022/12/23,伤寒论,69,煎服法一备微火煮取三升温分服祛邪务尽善服药药后温覆、15分钟后，啜热粥助药益胃发汗两相得微微似汗，切忌大汗淋漓气机通畅，血脉条畅，营卫调和，阴阳两伤因多汗，以61条姜附汤可据。小结原文95：太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。提要：再次论述中风证病机,2022/12/23,伤寒论,70,分析： 汗出恶风中风证（仲景以一症概其余文法） 卫强非卫气强盛乃指风寒外束，卫气受伤营阴失守，与原文12条中的“阳浮”同义 荣弱非荣气虚弱，系风寒外束卫气受伤营阴失守，与原文12条的“阴弱 ”亦同义。推理“卫强荣弱”与原文12条“阳浮阴弱”是名异实同。 指治则欲救邪风 风邪风寒邪气，不要误为六淫之“风”邪 救者，解除也。,2022/12/23,伤寒论,71,结论：仲景将风寒外束，卫气受伤，营阴失守这一中风病机概况为“阳浮阴弱”或“卫强荣弱”。发热汗出是“卫强荣弱”所致。原文12、95要互参原文24：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。提要：中风兼经输证治,2022/12/23,伤寒论,72,分析： 反烦不解是在“太阳病，初服桂枝汤”之后推之中风证兼有经输证，单服桂枝汤当然有反烦不解，即有颈项不适而烦，故“太阳病”为本条文辨证要点难点 治法先刺风池、风府以疏通经气后 继桂枝汤解肌发汗，调和营卫。启发：要理解本条必与原文12、14、1三条互参。同时要区分中风证与太阳病的概念，24条继原文14条再次重申中风兼经输证另一种治法（即针药结合）,2022/12/23,伤寒论,73,原文42：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。提要：太阳病服用麻黄汤后外邪乃未得解治法（亦谓桂枝汤解外的脉证）解表发汗方的辨证选用。分析： 太阳病太阳伤寒证， 外证者，表证也外证未解 太阳伤寒经服麻黄汤，表证未解。此时 此刻应如何辨证施治？ 指浮弱脉脉浮弱者 表未解，正气有所受损，而麻黄汤又为 峻汗剂，唯一选用桂枝汤故云“宜”。,2022/12/23,伤寒论,74,原文44：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。原文45：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。提要：强调太阳表证，误治后（发汗或误下）病证仍在表，并未发生变证，自当汗（解）法，发汗宜缓不宜峻，唯桂枝汤为佳。,2022/12/23,伤寒论,75,分析：太阳病指太阳表证 未经治疗，当然外证仍在 经峻汗（麻黄汤）发汗，表证未完全 解除，亦未有变证，故云“不可下之” 再以“下之为逆” 一句再次强调“不可 下之” 理由。 欲解外者指出此条文的治法，唯桂枝汤为佳与“外证未解”一句前后互应，以示表证仍在，但未有变证。,外证未解,2022/12/23,伤寒论,76,讨论：44条与43条互参：43条的“微喘”是误下所致，下后表证未解又兼气喘，治宜桂枝加厚朴杏子。44条：表证虽经下后表证未解而无兼证宜桂枝汤。反映仲景辨证施治观。启发后人，太阳表证不论已发汗或误下表证仍在，而未见变证仍属汗解，但汗法宜缓不宜峻，唯桂枝汤为佳。,2022/12/23,伤寒论,77,原文15：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。提要：太阳表证误下后的证治分析：其气太阳之气其气上冲误下后，正邪相争，治宜桂枝汤结论： 有解肌法汗调和营卫以原文12、13可据 桂枝有平冲降逆之功以本条15及117条,桂枝汤,可据,2022/12/23,伤寒论,78,原文57：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。提要：太阳伤寒经麻黄汤发汗后，表证未解的证治分析：伤寒太阳伤寒证 发热又起 表证未解尚未入里,复烦,最宜桂枝汤缓汗之解,2022/12/23,伤寒论,79,小结42条57条数条文可视为仲景如何灵活运用桂枝汤。桂枝汤适应证很广除脉浮缓外，浮弱（42）、浮数（57）均可选用桂枝汤。浮缓为中风证之定脉，浮弱、浮数是中风之变脉，此即“知常达变”之意。仲景认为凡经麻黄汤峻汗后，表证仍在且未见变证、兼证者，一律改用桂枝汤继续解外。,2022/12/23,伤寒论,80,原文53：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。提要：无外感风寒之自汗证的证治分析： 概念 病机：卫气不固营阴失守 临床表现：自汗为特征 治法：桂枝汤固卫调和营卫。,自汗证,2022/12/23,伤寒论,81,原文54：病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。提要：时发热汗证的证治分析： 病机：同上 临表：时发热，自汗为主 治法：先其时发汗则愈。启发：卫气不固，营阴失守有外感与内伤之分病因不同，病机则一故治法与方药相同此即“异病同治”法。,时发热汗出证,概念,2022/12/23,伤寒论,82,原文16：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。原文17：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。原文19：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。,2022/12/23,伤寒论,83,提要：桂枝汤的治禁分析：脉浮紧，发热汗不出示伤寒证者禁用酒客病示内蕴湿热者忌用吐者示内热盛者禁用,2022/12/23,伤寒论,84,原文14：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。提要：太阳中风兼邪郁经输证治分析：反汗出恶风太阳中风证，以一证概其余 项背强几几邪郁经输 治宜桂枝加葛根汤解肌祛风调和营卫，升津舒经。此条与24条互参，皆属中风兼经输证，但治法有不同。,2022/12/23,伤寒论,85,原文43：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。原文18：喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。提要：太阳中风兼咳喘的证治。分析：18条喘家原有宿疾 43条微喘太阳病误下所致 上述两条病因来路不同，但病机则一，故同施于桂枝加厚朴杏子汤。（桂枝汤原方再加厚朴杏子而成）,均有表证,2022/12/23,伤寒论,86,原文20：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 提要：太阳中风兼表阳虚证治分析： 遂漏不止 机理：过汗，表阳大虚 转归：阳虚不温煦 阴津不足 四肢微急难以屈伸小便难恶风 故加附子温固表阳以止汗,病因：因服桂枝汤不如法,含义：汗出不止,2022/12/23,伤寒论,87,应用：遂漏不止为汗出不止则为狭义，若广义则为表阳不固之鼻衄、鼻水、便血、妇女漏下等病证，均可用本方随证加减“遂漏不止”系指少量汗出不止，若大汗淋漓如珠属亡阳暴脱则宜姜附汤或独参汤顿服。临证运用尚可加大剂量黄芪、冬桑叶。,2022/12/23,伤寒论,88,原文21：太阳病，下之后 ，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。原文22：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。提要：过汗致胸阳受伤的证治分折： 脉促胸满过汗胸阳受伤故去芍，因芍性微 微寒 下焦阳气亦伤故加附子,寒，防胸阳运转,2022/12/23,伤寒论,89,原文62：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。提要：汗后营血两伤证治分析：脉沉为气虚 脉迟为血虚 身疼痛气血两虚，肌肉失养 治予桂枝汤加大芍药生姜剂量，人参调和营卫益气和营。,2022/12/23,伤寒论,90,小结：原文14、18、43、20条均属中风兼证即以桂枝汤为主方，随证加味。22、21两条原文应视为太阳中风兼变证，原因有二：一是祛芍；二是无表证提示营卫与气血内在关糸，新加汤仍是桂枝汤加味而成。,2022/12/23,伤寒论,91,二、伤寒表实证,原文35：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。提要：太阳伤寒证治,2022/12/23,伤寒论,92,分析： 卫阳被遏恶寒 正气抗邪发热 营卫凝证啬不利肌肤失养身痛 经输不利腰骨关节痛、头痛 营阴郁滞无汗 肺气失宣喘 应有脉浮紧依原文1、3两条,风寒束表,病机：风寒外束卫气被遏营阴郁滞,俗称麻黄八证,2022/12/23,伤寒论,93,原文37：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。提要：太阳病迁延日久的辨证分析：脉浮细而嗜卧者太阳初愈之脉证（浮细为太阳病刚愈而气血未调和之脉象嗜卧为愈后精神未全恢复的表现）是出现胸满胁痛示已传入少阳故云与小柴胡。病程虽久，但表实证尚存者，仲景与原文1“脉浮”互应，以“脉但浮者” 一句便云“与麻黄汤”。,2022/12/23,伤寒论,94,原文46：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。原文47：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈原文55：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。,2022/12/23,伤寒论,95,提要：太阳伤寒日久表证仍在仍可用麻黄汤及伤寒有衄解之机。分析：46条开头至“此当发其汗” 为第一段伤寒日久失汗表证仍在，宜麻黄汤治疗。“服药已微除”至尾为第二段言服麻黄汤有两种转归。首先是药后病情有所减轻，但邪郁日久有邪正交争，故见心烦目瞑之正胜邪却，汗出而解；其次亦有邪随衄解。47条伤寒日久失汗，邪随衄自解机转。55条回应46条邪可从衄解，但亦有邪不随衄解（此条）仍须麻黄汤解外。,2022/12/23,伤寒论,96,讨论：46条为鼻衄在麻黄汤汗后，汗不解衄乃解。47条未经服药，失汗致衄，邪从衄解为自愈机转。55条为衄在发汗前，衄而邪不解仍须麻黄汤发汗。,2022/12/23,伤寒论,97,原文51：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。原文52：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。提要：以脉象提示表实证的证治分析： 51、52两条是承接49、50，病在表但脉不迟（50）不微（49），这就是仲景处处展开辨证论治的思维。,2022/12/23,伤寒论,98,原文83：咽喉干燥者，不可发汗。原文84：淋家，不可发汗，发汗必便血。原文85：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。原文86：衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。原文88：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。原文87：亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。原文89：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。,2022/12/23,伤寒论,99,提要：上述七条原文为麻黄汤的治禁分析,2022/12/23,伤寒论,100,原文49：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。原文50：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。提要：以脉象论麻黄汤的禁忌证,2022/12/23,伤寒论,101,原文31：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。提要：太阳伤寒兼邪郁经输证治分析：无汗恶风表实证项背强几几太阳经输受邪 葛根汤,解表发汗升津舒筋,2022/12/23,伤寒论,102,原文38条:太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也。提要:太阳伤寒兼里热证证治,2022/12/23,伤寒论,103,（一）分 析,太阳中风 ,脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出,伤寒证,实指太阳伤寒证，亦可视为病因风寒。,2022/12/23,伤寒论,104,1、启 发,(1)太阳伤寒、中风之辨，关键在于脉证。,（2） 学习原文不能孤立地以字解字，应全面地综合分析，紧把脉证。,2022/12/23,伤寒论,105,不汗出,言症状与无汗机理同义，但同中有异，异在风寒束表，卫气受压，营阴郁滞更甚。,烦 躁,因 果,风寒束表（为主）热聚胸中（病机）,言病因治疗不当，如病重药轻失治、发病后未及时就医表邪不但不解，反而化热入里。,风寒郁遏，阳气不得宣通，郁而化热。,2022/12/23,伤寒论,106,2、结 论,（1）不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出的结果，故仲景在其之间加一个“而”字这个连接词，可见其二者内在联系。,2022/12/23,伤寒论,107,（2）“不汗出而烦躁”一句是风寒束表，热聚胸中的病机反映，故为本条文辨证的要点，也是重点。临床应用大青龙汤应以发热恶寒、无汗烦躁为着眼点。,2022/12/23,伤寒论,108,（3）烦躁是不汗出的结果，而不汗出又因风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故风寒外束，热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束，即病机重心仍在外。,2022/12/23,伤寒论,109,（二）治 法,发汗解表兼清里热，大青龙汤是代表方。,2022/12/23,伤寒论,110,1、方 义,麻黄汤中麻黄倍量 开发腠理,石膏清胸中郁热 预保阳明,姜枣补中调营卫 防传太阴,表里俱实表寒里热,2022/12/23,伤寒论,111,2、启 发（从方组结构而言）,（1）为辛温解表之峻汗剂，即其发汗力较麻黄汤更强。推之，大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚（以不汗出及汤中麻黄用量可据）。,2022/12/23,伤寒论,112,（2）辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为表里双解剂。后世医家师其法化裁加减的著名方剂有：刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛，三焦俱实；清吴鞠通之银翘散，用豆豉、薄荷、荆芥代麻黄，牛子、桔梗代北杏，苇茎、银花、连翘、竹叶代石膏，并去桂枝、生姜、大枣，治疗风温邪气在气分之初期。,2022/12/23,伤寒论,113,（3）治未病,2022/12/23,伤寒论,114,（三）治 禁,以脉微弱示里阳虚以汗出恶风示表阳虚,服之,手足逆冷筋惕肉 目闰,亡阳,2022/12/23,伤寒论,115,原文39条,伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发 之。,原文39条提要：补述38条的脉证,2022/12/23,伤寒论,116,（一）分 析,伤寒太阳伤寒证（以38条脉证及本条“大青龙汤发之”可据）,脉 浮 缓身不疼但重,汗不得出，阳郁化热，津气失运,乍有轻时 ,阳郁缓解,2022/12/23,伤寒论,117,无少阴证,正面而言，无里虚寒证，即无肢厥下利。推理：少阴病与大青龙汤证有很大的可比性，须作一鉴别，以“身不疼但重”一句可据；与38条的禁忌证文法相呼应。,2022/12/23,伤寒论,118,（二）讨 论,1、38条的“太阳中风”,（1）原先患太阳病未愈，又被风寒邪气郁闭，不得出汗为太阳伤寒证。,（2）指病因，感受风寒为太阳伤寒证。,2022/12/23,伤寒论,119,2、大青龙汤证可治风寒束表，热聚胸中的病证之外，尚可治外湿内热证，又名溢饮证（金匮）。,2022/12/23,伤寒论,120,（1）从病因言，寒湿侵袭，卫气郁闭，湿邪内淫肌表，亦可出现脉缓，身重不疼湿邪侵袭肌表。,2022/12/23,伤寒论,121,（2）从金匮痰饮篇23条云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”言大青龙汤可治溢饮。,何谓溢饮？,2022/12/23,伤寒论,122,（三）鉴 别,2022/12/23,伤寒论,123,1、身重烦躁,38、39条风寒束表，热聚胸中，以身不疼但重，乍有轻时为特征。,少阴病阳虚阴盛，身重无休止。,上述鉴别仍有困难时，察其双足胫热否。,2022/12/23,伤寒论,124,2、发热烦躁,38、39条必伴恶寒无汗；,阳明病必伴不恶寒反恶热，大汗出。,2022/12/23,伤寒论,125,3、,38、39条3 5 条,表实证,兼里热卫阳郁闭甚；,无里热卫阳郁闭轻。,2022/12/23,伤寒论,126,应用,2022/12/23,伤寒论,127,1、必须明确大青龙汤是伤寒兼里热证主方，即为风寒束表，热聚胸中这一病机的主方。此外，亦是溢饮证的主方。由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识，并客观反映仲景立大青龙汤的原貌。,2022/12/23,伤寒论,128,2、治流感、感冒、肺炎时掌握两个原则。,（1）表里俱实，表寒里热；,（2）恶寒发热，无汗烦躁。,2022/12/23,伤寒论,129,3、有人以本方加附子治疗乙脑，认为太、少合病。,2022/12/23,伤寒论,130,4、皮肤科用治荨麻疹、麻疹卫气郁闭，营阴郁滞。,2022/12/23,伤寒论,131,5、医案选录,雷某，男，58岁。素有喘促史28年余，每年发作12次，短则1月，长则数月。发作时伴烦躁，西医诊为“支气管哮喘”。昨日外出雨淋后，即见头痛，发热恶寒，突发咳喘，烦躁不安，服西药无效。诊见咳喘气促，痰黄粘稠，恶寒发热，无汗烦躁，舌淡红苔薄黄白，脉浮数。,2022/12/23,伤寒论,132,证型：风寒外束，热聚胸中。治则：发汗解表，兼清里热。方药：大青龙汤加减。麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏30克，桔梗15克，大枣7枚。,2022/12/23,伤寒论,133,小 结,2022/12/23,伤寒论,134,风寒束表，热聚胸中为其病机。发热恶寒，无汗烦躁，或咳喘，或身疼痛，或身不疼但重，乍有轻时，舌淡红或黄白苔，脉浮紧或浮数，或浮数为其主要脉证。其中不汗出而烦躁为辨证要点。解表发汗兼清里热为其治，大青龙汤是代表方，表里俱虚不可用。,2022/12/23,伤寒论,135,原文40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。,2022/12/23,伤寒论,136,原文41条：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服药已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。,2022/12/23,伤寒论,137,原文40、41条提要：太阳伤寒兼里饮证证治,2022/12/23,伤寒论,138,（一）分 析,伤寒表不解 表实证仍在,心下有水气 素有里饮,外寒引动内饮，水寒相搏，以水饮为主。,病 机,2022/12/23,伤寒论,139,水 饮,犯胃干呕,犯肺咳喘,趋于肠 或下利,停蓄下焦 或小便不利,阻碍气机 或噎,主 证,次 证,2022/12/23,伤寒论,140,此外，条文中尚列有三个证是本条文中的难点。,2022/12/23,伤寒论,141,药 前,不渴（41）,症状病性（寒证）,或渴,症状水饮内停，气不化津渴而不欲饮，不多饮,“渴”较“不渴”示里饮更甚。,2022/12/23,伤寒论,142,不论哪种情况，均须结合主证进行分析判断