脑积水的护理查房ppt课件.pptx

脑积水护理查房,脑外科 姜慧 2019-5-21,查房目的,1、了解脑积水的病因、分类及治疗2、掌握脑积水的临床表现3、掌握脑室-腹腔分流的术前、术后护理及并发症的观察和护理,健康教育,病史简介,护理问题及措施,疾病相关知识,主要内容,脑的概述,脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重量的2%，但其血液占全身血循环的15%， 脑氧耗量成人为全身耗氧量的20%，儿童达40% ，脑组织又是一个丰富液体器官，水分占80%，一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积及造成脑积水，直接危害生命中枢，甚至造成严重后果。（颅内脑积液量的异常增多）,脑积水概述,脑积水:不是一种病，它是由多种病因引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。,脑脊液的产生与作用,脑脊液由各脑室脉络丛产生，为无色透明液体，充满于脑室和蛛网膜下隙，成人总量达成150ml。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉，在中枢神经系统起着淋巴液的作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。,脑脊液循环,脑积水的病因,一、脑脊液循环通道受阻 二、脑脊液分泌过多 三、脑脊液吸收障碍,（一）、脑脊液循环通道受阻,1.先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。 2.感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。 3.出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。 4.肿瘤：较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。,（二）、脑脊液分泌过多,先天性脑积水的病因学说较多，公 认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌 旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能 紊乱，从而发生脑积水。,（三）、脑脊液吸收障碍,如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。,脑积水的临床表现,典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。 有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征；有表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症 。,脑积水分类,依据病因分类 创伤性脑积水 耳源性脑积水 感染性脑积水 占位性脑积水 出血性脑积水依据发病速度 急性脑积水 慢性脑积水 正常颅内压脑积水 静止性脑积水依据年龄分类 婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水,脑积水的治疗：,非手术治疗，适用于早期或病情较轻，发展缓慢者。其方法：（1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、 双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）经前囱或腰椎反复穿刺放液。,脑积水的治疗：,手术疗法（1）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。（3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。,脑积水的治疗：,常用的分流术：有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔分流术、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。脑室腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常用、有效的方法，其创伤小、操作简单、效果可靠 。,手术适应症：,各种类型脑积水，交通性脑积水、梗阻性脑积水，以及正常压力性脑积水。某些不适于脑室心房分流术的脑积水也可作脑室腹腔分流术。有颅内感染病史者，要求脑脊液化验结果正常达2周以上。,手术禁忌症：,1、颅内感染未控制者。 2、腹腔有炎症或腹水者。 3、妊娠期妇女。 4、脑脊液蛋白含量过高，超500mg%。 5、头颈腹部皮肤有感染者。,脑室腹腔分流术：,又称VP分流术，是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑脊液经引流到腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。 沿皮下深筋膜层表面用通条向颈胸腹做皮下隧道。 是把一组带有单向阀门的分流装置（机械性压力控制装置）植入体内，将脑脊液引入腹腔吸收，其手术本身操作并不复杂，在放置了分流装置的脑室端之后，阀门接口其方法：连接腹腔导管，经皮下隧道，途经颈、胸到腹部切口，将腹腔端引流管入腹腔内。目前分流管腹腔端的放置部位主要是游离网膜腔或肝膈间隙。,脑室-腹腔分流术,术前护理：,术前准备：1、密切观察生命体征，神志瞳孔变化，警惕脑疝的发生。2、呕吐严重时补充各种营养，保证患者的每日入量，防止发生脱水，电解质失衡。3、出现癫痫发作时按癫痫护理常规护理4、视力下降的患者，患者应协助做好各项生活护理，保持病房地面清洁，干燥，防止发生外伤。5、脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤6 、心理护理：主动向病人性质及危害，手术的必要性，减轻恐惧及疑惑，使其身心处于最佳状态接受手术。,7 、术前备皮：术前10-12h按开颅常规剃头，洗头外还需备皮从胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部，注意脐部清洁。特殊准备：小儿患者，手术前测量头围，以便与术后比较；准备头部、颈部、腹壁皮肤：观察有无头皮、颅内、腹腔等处感染性疾病，感染控制后方可施行手术，术前8-10h禁食。,术前准备,术后护理：,1、密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，术后有可能出现反复穿刺导致的颅内血肿，或分流过度导致的硬膜下血肿或积流，必要时复查头部CT，对症处理。 2、注意体温超过38.5以上应采取有效的降温措施同时要观察面色、呼吸、脉搏及出汗体征，防止引起虚脱。 3、保持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分沁物，防止吸入性肺炎。,术后护理：,4、保持分流管通畅： a、抬高床头15-30，以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血。 b、每天定时挤压分流管按压阀门1-3次，保持分流管通畅。（按压阀门，术后防止引流管堵塞，手术后用甲紫做好阀门标记，术后1-3天，每天按压阀门1-3次，每次15下左右，注意用力要均匀。） 5、切口的护理： 观察头颈腹部敷料有无渗血渗液，并观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等症状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心理护理。,术后护理：,6 、留置尿管护理：防挤压、扭曲脱落，定时更换,做好基础护理，防止泌尿系统感染。 7、特别注意有无头痛，头晕，呕吐，面色苍白，术后定时翻身翻身时动作不宜过大，术后3天平卧位，床头抬高15-30度，防止颅内低压发生。保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁。 8、饮食护理：肛门排气(术后6h)后方可进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，早期不可进易产气食物，如牛奶、大豆、饼干等，必要时腹部湿热敷刺激蠕动。,并发症的观察及护理,1）感染,2）低颅压综合征,3）分流管堵塞,4）消化道症状,并发症的观察及护理,1）感染 a、常见的感染有颅内感染和局部感染，围手术期合理应用抗生素。b、保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干燥。c、注意体温变化，若体温超过40，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。根据培养结果选用抗生素。d、除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗生素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。,并发症的观察及护理,2）低颅压综合征 其症状表现为头痛、头晕、恶心等。出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不合理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的分流管。,并发症的观察及护理,3）分流管堵塞 分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、打折引起。a、在婴儿主要表现有头围增大与面部不成比例，前囟饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。b、术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，旦堵管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。,并发症的观察及护理,4）消化道症状 a、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。b、术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状时，轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。c、脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。,病史简介,患者：5床郭泽庭 男 64岁 退休人员 高中文化 患者因“重型颅脑损伤术后伴神志不清10天”，于4月11日18:50平车送入我科转入诊断：1、闭合性颅脑损伤重型 2、多发性大脑挫裂伤 3、创伤性蛛网膜下腔出血 4、枕骨骨折5、（右侧眼动脉）颅内动脉瘤栓塞术后6、创伤性颅内血肿清除术后7、手术后颅骨缺失8、肺部感染9、高血压3级10、2型糖尿病11、病态窦房结综合征既往史：高血压病史，糖尿病病史现病史：患者10天前因重型颅脑损伤在浙江大学第二附属医院行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，DSA下动脉瘤栓塞术，临时心脏起搏器置入术，手术顺利，术后并发肺部感染,病史简介,入科查体:神志模糊，对答不切题,双侧瞳孔2.0mm,等大等圆，对光反射灵敏,左侧额颞部手术切口愈合可,T:37.4 P：88次/分 R20次/分BP:177/89mmhg,GCS评分13分，两肺呼吸音粗，两肺底未闻及明显干湿啰音，四肢活动可，肌力5-级，肌张力正常。压疮评分为18分，跌倒坠床评分为11分，疼痛评分3分。遵医嘱一级护理，告病重，给予心电监护，鼻导管输氧，带入导尿管一根，在位通畅，引流出淡黄色尿液，给予护脑、营养、抗癫痫（丙戊酸钠）、降压、消炎等对症治疗，进半流质饮食。,病史简介,4-11 0.9%氯化钠50ml+丙戊酸钠0.4g（抗癫痫）以 2ml/h微泵泵入（4.15停）。4-12 遵医嘱给予尼莫地平注射液（预防脑血管痉挛引起的缺血性的神经损伤）50ml（降 压）,2ml/h微泵泵入。11:10患者尿液浑浊，尿色淡红，遵医嘱给予膀胱冲洗每日2次。 14:30 在B超下行PICC置管术 ，测指尖血糖qd（5.7-10.6mmol）白细胞：13.5（4-10*9/L）,血糖10.65mmol/L,尿常规：GLU1+，隐血3+，红细胞5689（0-5个/ul）,钠：130（137-145mmol/L）遵医嘱静脉补浓钠4-13 患者肌力恢复正常，跌倒坠床评分为9分。,病史简介,4-14 钠：126.9mmol/L,静脉加组补浓钠，白细胞：14.17（4-10*9/L），患者尿液转清，停膀胱冲洗。 4-15 患者意识转嗜睡，空腹血糖示：8.8mmol/L，肝功 能示：ALT80U/L，考虑药物性肝损害，今停丙戊酸钠CT: 左侧额叶血肿基本清除，右额叶及右侧颞叶脑挫裂伤病灶 基本吸收，双侧额颞部硬膜下少量出血，蛛网膜下腔出血 明显吸收， 21:30 患者不慎牵拉尿管，尿管引流出血性尿 液，遵医嘱给予膀胱冲洗，冲洗时发现尿管堵塞，22:05 遵医嘱重置尿管，引流出血性尿液，给予蛇毒血凝酶1u肌 肉注射，22:40留置尿管引流出淡黄色 尿液。,病史简介,4-16 改二级护理，停病重, 停尼莫同改甘露醇及甘油果糖降压，患者意识转模糊,急测电解质：钠：127.9mmol/L，加组补钠。19:00患者再次不慎牵拉尿管，留置尿管引流出血性尿液，于19:20给予蛇毒血凝酶1u肌肉注射，约束保护。19:50留置尿管仍引流出血性尿液。20:45留置尿管仍引流出血性尿液，遵医嘱牵拉导尿管压迫止血，定期松牵拉尿道避免尿道缺血，给予酒石酸托特罗他定2mg口服，每12小时一次，膀胱冲洗，密切观察尿液夜色21:15患者留置导尿引流出淡红色尿液。 4-17 钠：131.6mmol/L，留置尿管引流出淡红色尿液,病情简介,4-18 14:05 患者留置尿管引流出淡黄色尿液。4-19 停甘露醇4-20 钠：133.90mmol/L,血糖8.32mmol/L.18:45巡房时发现患者尿道口有少量血液渗出，检查导尿管固定通畅，尿色清，立即给予纱布止血，继续观察。19:20尿道口渗血好转，严密观察。20:30患者出现烦躁不安，20:40遵医嘱给予地西泮片一片口服，半小时后患者已入睡4-21 停抗炎药 17:00尿道口仍有间断少量渗血。22:30家属诉患者尿道口有少量血液渗出，导尿管固定通畅，尿色清，给予纱布止血，严密观察。4-22 14:05患者尿道口未见明显渗血4-23 8:00改软食 钠：129.8mmol/L,神志转清楚，跌倒坠床评分7分。停甘油果糖,病情简介,4-24 高压氧治疗4-27 钠：133.4mmol/L，4-30 CT：与4-15号比，新见左侧枕叶脑挫裂伤，血肿体积增大，周边水肿加重，考虑自发性出血，非急性，无需特殊处理，19:00遵医嘱停留置导尿 5-1 21:20患者自行将PICC导管拔出，穿刺点少量渗血，导管完整，碘伏消毒压迫止血，报告值班医生郑鹏亮，五分钟后PICC处无渗血。5-4 家属诉患者无目的动作，行为异常，言语混乱，考虑脑积水或额叶损伤后遗症可能，遵医嘱严密陪护。CT：枕叶出血基本吸收5-5 9:30在无菌技术下给予患者腰椎穿刺术，脑脊液：红细胞3+，暗红色，浑浊，细胞总数15000（10*6/L）氯122.5mmol/L,病情简介,5-6 钠：134.90mmol/L 5-7 CT：左侧额颞部硬膜下积液密度稍增高（考虑慢性出 血可能）胼胝体压部血肿密度稍增高，周边水肿加重，脑脊液培养：无细菌生长。患者对答部分切题，记忆力尚未完全恢复，近事有遗忘，家属诉患者夜间有遗尿，报告经管医生，遵医嘱给予假性导尿5-8 9:00在无菌操作下行腰椎穿刺术，脑脊液：淡黄色，清亮透明，细胞总数0，无细菌生长。10:40家属诉患者出现尿失禁，跌倒坠床评分为10分5-9 8:00患者意识清醒，认知有障碍，部分记忆丧失5-10 腰椎穿刺减压后患者症状无明显好转，考虑症状与脑积水无明显的关联，考虑额叶功能进行性损害，无有效处理,病情简介,5-11 胸、腰椎MR平扫：颈、腰间盘膨出，颈段蛛网膜下腔有狭窄，脱水 治 疗 5-13 Na:137.4mm0l/L 5-14 家属诉白天排尿时间长，给予坦索罗辛片 5-15 CT:左侧枕叶、胼胝体压部血肿体积略缩小，密度变淡，双侧侧脑室前角间距较前稍有增宽，提示脑积水有进展 5-16 患者病情无明显好转，对答大部分错乱，四肢肌力4级，站立不稳 5-18 在无菌下行腰大池引流术，记24小时引流量，引流出淡黄色脑脊液,目前情况,患者现入院第40天，神志清楚，双侧瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，生命体征平稳,额叶功能进行性损害，脑积水，认知障碍，对答大部分错乱，站立不稳，需搀扶行走，四肢肌力4级，留置腰大池引流管。压疮评分16分，跌倒坠床评分10分，自理能力45分，营养状况消瘦。,1、再次出血 ：自发性枕叶出血 目前存在问题：2、潜在并发证：颅内感染与颅内压增高 3、管道滑脱的危险：与留置各管道有关 4、跌倒坠床的风险：与疾病有关 5、营养失调：低于机体需要量与食欲不佳有关 6、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 7、生活自理缺陷：与患者疾病有关 已解决的问题 8、并发症：肺部感染 9、电解质紊乱：与脱水有关 10、有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关 11、便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关,护理问题及措施,再次出血：与自发性枕叶出血有关,目标： 生命体征正常，病情稳定 1、密切观察意识瞳孔及生命体征的变化，若出 现 血压突然升高或下降，瞳孔散大立即报告医生 2、 遵医嘱及时准确给予患者口服降压药 3、遵医嘱及时行CT检查 4、保持病室安静减少探视 5、保持大便通畅，保持乐观心态 评价： 患者出现枕叶少量出血,潜在并发症：颅内感染与颅内压增高,目标:无颅内感染，颅内压正常 1、各种治疗、护理严格无菌操作。 2、对症处理（高热、抽搐、头痛、呕吐等）。 3、遵医嘱给予抗生素治疗，阳性菌首选万古霉素，阴性菌首选美罗培南。 4、颅内压增高给予甘露醇，降压药，保持大便通畅。 5、心理护理：关心患者、消除患者对疾病的恐惧和悲观情绪，解释用药目的，使患者积极配合治疗。6、饮食：给予高热量、高维生素、高蛋白饮食。7、环境：病室光线柔和，减少噪音，病室通风。评价：无颅内感染发生，颅内压力正常,管路滑脱的危险：与留置各种管路有关,护理目标：无管道滑脱1、妥善固定管道。2、对脱管风险及时、动态评估。 3、及时观察管道固定等情况 。4、贴管路标识，实行床旁交接。5、行约束带约束患者，防止患者拉扯管道。评价：患者住院期间发生管道滑脱一起，牵拉导管2次,有跌倒坠床的危险：与疾病有关有关,目标：患者无跌倒坠床的发生1、使用双侧床档及约束带。2、动态评估患者坠床风险评分。3、患者出现烦躁等不合作状态时，报告医生，必要时给于镇静剂。4、向患者家属告知坠床的风险，并警示标识。5、加强巡视，及时发现患者异常情况。评价：住院期间未发生坠床。,目标：患者营养适当 1、评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。 2、病人予以清淡、低脂、适量蛋白质、高纤维素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣刺激性食物。 3、向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，取得家属的配合 4、加强静脉营养，保持大便通畅评价：患者消瘦,营养失调：低于机体需要量与食欲不佳有关,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,目标：病人及家属能了解疾病相关的知识。1、向病人及家属介绍有关疾病的相关知识。2、向患者讲解疾病的治疗方法。3、对病人提出的疑问给予明确的有效的信息。 评价:家属能够说出疾病的相关知识,生活自理缺陷：与患者的疾病有关。,目标:病人住院期间生活所需得到满足。1、协助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。2、训练家属定时协助患者排便，行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿路上行感染。3、协助患者指导家属为患者进食，加强患者的营养。4、为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。 评价：患者自理能力达45分,目标：无肺部感染 1、每日开窗通风2次，每次1520分钟，并调节室温20 22C，湿度50%60%。 2、进食后保持半卧位3060分钟后再恢复体位。 3、保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。 4、保持呼吸道通畅，咳嗽咳痰。对于有意识障碍、长期卧床患者，要多侧卧位，每2小时翻身、叩背1次。 5、对症使用敏感抗菌药物 评价：患者外院回来有肺部感染，治疗后好转。,并发症：肺部感染,电解质紊乱：与脱水有关,目标：电解质正常1、观察病人意识变化，注意监测血生化。2、给予补钠、补钾，纠正电解质紊乱。3、遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。效果评价：患者电解质5月13钠137.4mmol/L。,（,有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关,目标：患者皮肤完好1、保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤。2、按时翻身、拍背，做好基础护理，温水擦浴。3、加强营养，提高机体抵抗力。4、进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压。5、保持床单位清洁平整干燥;避免牵、拉、拽等。效果评价:患者皮肤完整，未发生压疮,便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关,目标：患者便秘缓解 1、密切观察患者腹胀程度。 2、遵医嘱给予高纤维，高维生素流质饮食，鼓励病人多食水果，多饮水。 3、按摩腹部，促进肠蠕动。 4、必要时遵医嘱给予开塞露及乳果糖。 效果评价：患者每2-3天解大便1次。,出院护理指导：,1、由于病人终生带管，出院前教会病人挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅。2、注意保持心情舒畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能做过重的体力劳动和运动。3、观察伤口，术后1个月内不能洗伤口处，如出现不适症状如伤口红肿、渗液等应及时就诊。4、交待病人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊。,出院护理指导,5、遵医嘱服药，不可随意停药、漏服药。定时查血药浓度及肝功能，遵医嘱逐渐减量。6、注意饮食合理搭配，适当增加营养，多食高蛋白及维生素丰富的食物，如肉类、蛋类、鱼、水果及各种新鲜蔬菜，多饮水。7、如有持续高热、腹痛、头痛等，立即来院，防止腹腔或颅内感染。,