脊髓炎康复ppt课件.ppt

,脊髓炎的康复,温州医学院bozhouecho21,概述临床特点康复评定康复治疗康复结局健康教育,一.定义,脊髓炎(myelitis)是指由于生物源性感染如病毒、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等所致的，或感染后、接种后所诱发的脊髓灰质和(或)白质的炎性病变。临床表现为运动、感觉障碍及括约肌功能障碍。病理表现为病变区域神经元坏死、变性、缺失，白质中血管周围髓鞘脱失、炎性细胞渗出、胶质细胞增生等。,脊髓炎概述,二、脊髓炎的分类,根据起病的情况分为：急性脊髓炎(数天内临床症状发展到高峰)、亚急性脊髓炎(一般26周)和慢性脊髓炎(6周以上)。根据病因分为：感染性脊髓炎；感染后或接种后脊髓炎；原因不明性脊髓炎。临床常见的是急性非特异性脊髓炎。,脊髓炎概述,三、病因及诱发因素,急性非特异性脊髓炎(aCUte myelitis)是指原因不明的急性横贯性炎性脊髓损害。多局限于数个节段，胸段最常受累（74.5%）,其次为颈段(12.7%)和腰段(11.7%)。如病变由下而上逐步累及颈髓和延髓者，称为上升性脊髓炎。本病病因不明，绝大多数在病前有感染史。可能为病毒感染后所诱发的一种自身免疫性疾病。曾报道的相关病毒有流感病毒、肠道病毒(小RNA病毒)、HTLV一1病毒等，近来亦有发现急性非特异性脊髓炎与支原体肺炎有关。受凉、过劳、外伤等可能为常见的诱发因素。,脊髓炎概述,四、流行病学及预后,各年龄组均可罹患本病，但好发于青壮年。无性别差异。一年四季中以冬末春初或秋末冬初多发。一般来说，急性非特异性脊髓炎预后良好。经康复治疗70左右患者可在3个月内恢复一定的步行能力，少数患者残留严重后遗症，极少数完全不能恢复，亦有10左右可能复发或出现视神经损害而衍化为视神经脊髓炎或多发性硬化。,脊髓炎概述,一、临床表现,运动障碍截瘫(脊髓胸段以下病变) 上肢功能不受累，损伤平面以下躯干、下肢、盆腔脏器可受累。四肢瘫(颈段) 上肢、躯干、下肢及盆腔脏器功能的损害，不包括臂丛的损伤和椎管外的周围神经损伤。感觉障碍自主神经功能障碍 小便障碍 大便排出障碍 性功能障碍 循环系统障碍 其他 ：呼吸、吞咽、言语、神经痛等,临 床 特 点,二、主要并发症,肺部并发症：常见肺部感染与肺不张。是早期死亡的重 要原因 泌尿系统感染：是晚期死亡的重要原因 压疮：易发难治 发热 疼痛：关节肌肉挛缩，神经根性痛、牵涉痛 关节旁异位骨化：在解剖学上不存在的部位有新生骨的形成 关节挛缩 深静脉血栓形成 植物神经功能障碍 a.植物神经反射性抗进：高血压 b.直立性低血压 c.下肢浮肿,临 床 特 点,由于脊髓炎的主要病理表现为病变区域神经元坏死、变性、缺失，白质中血管周围髓鞘脱失、炎性细胞渗出、胶质细胞增生等致脊髓功能丧失或减退，所以其评价可按脊髓损伤进行。,脊髓炎的康复评定,感觉平面 是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 椎骨平面 指X线检查发现损伤最严重的脊椎节段。,运动平面 指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。,一、脊髓损伤水平的确定,脊髓炎的康复评定,不完全性损伤 如果在神经平面以下包括最低位的骶段(S4S5)保留部分感觉或运动，则此损伤被定义为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩。,完全性损伤 指最低骶段(S4S5)的感觉和运动功能完全消失。,一、脊髓损伤水平的确定,脊髓炎的康复评定,部分保留带 此术语只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。 例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区。,一、脊髓损伤水平的确定,脊髓炎的康复评定,二、脊髓损伤水平的评定,按美国脊髓损伤学会（ASIA）2000年标准，以具有正常功能的最尾端节段为准本标准将评定分为运动（3级以上肌力）及感觉两大部分，每部分按脊髓各阶段，分出运动关键点及感觉关键点，从而判断损伤水平,脊髓炎的康复评定,脊髓炎的康复评定,脊髓损伤水平的评定,脊髓炎的康复评定,脊髓损伤水平的评定,注意：,膈肌以有无自动呼吸运动为准.运动项目检查以徒手肌力检查法05级评定打分感觉项目主要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级打分：0分缺失；1分障碍（部分障碍或感觉改变，或感觉过敏）；2分正常；NT为无法检查。用一次性针头查针刺觉，用棉签查轻触觉，在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激时应评为0分。除对这些两侧关键点进行检查外还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。鞍区存在任何感觉肛门括约肌存在自主收缩，则患者的感觉及运动损伤为不完全性。,脊髓炎的康复评定,二、脊髓损伤水平的评定,二、脊髓损伤程度的评定,完全与不完全损伤的分级 1992年ASIA用与Frankel标准类似的病损分级，即修订的Frankel分级。A完全损伤：S4S5无感觉与运动功能。B不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4S5的感觉，但无运动功能。C不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其平面以下至少一半以上关键肌的肌力3级。D不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其平面以下至少一半以上关键肌的肌力3级。E正常：运动感觉功能正常。,脊髓炎的康复评定,脊髓炎的康复评定,三、运动功能的评定,肌力的评定：常用的有SCI学会提出的运动评分法或称运动指数评分（MIS） 肌张力的评定 神经科分级Ashworth分级（SCI）Penn分级（按自发性肌痉挛发作频度分）Clonus分级（按踝阵挛持续时间）,脊髓炎的康复评定,四、感觉功能的评定,感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。O缺失。1障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)。2正常。NT无法检查。,脊髓炎的康复评定,五、反射的评定,球海绵体反射是判断脊髓休克消失的指征之一(另一指征为损伤水平下的肌肉张力升高和痉挛的出现)需注意正常人有1530不出现该反射。此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止。具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可以明显感觉肛门括约肌的收缩。 其他神经反射和病理反射均同于神经科检 查。,脊髓炎的康复评定,六、性功能障碍的评定,此处只简述脊髓损伤男性性功能评定。检查有无精神性勃起的可能，睾丸的传人纤维进入T9，因此如捏睾丸有不适，表示损害未波及T9，有精神性勃起的可能，反之则无。检查有无触摸性勃起的可能，以一手指人肛门，另一手捏患者龟头，如肛门括约肌有收缩，表示圆锥、马尾和阴部神经完好，有触摸性勃起的可能，反之则无。检查有无性高潮体验的可能。,脊髓炎的康复评定,七、日常生活活动能力的评定,日常生活活动能力(ADL)的评定如下。截瘫改良巴氏指数评定表参阅脑血管病的康复章节。四肢瘫功能指数表 功能独立性评测(FIM),脊髓炎的康复评定,八、功能恢复的预测,（一）各损伤水平的功能预后，可概括如下：C4平面：可用口控或气控开关，使用环境控制系统，用颏控或气控开关控制电动轮椅。C5平面：可用生活辅助具自己进食和做部分整容活动。用手摇杆操纵电动轮椅，由他人协助，进行床与轮椅问转移动作。C6平面：独立穿衣，自己完成某些身体转移动作。利用加大摩擦力的手轮圈驱动轮椅。C7-T2平面：独立进行各种身体转移，独立使用轮椅，自己处理大小便。T3-T12：平面：自由使用轮椅，穿戴矫形器，用腋杖可进行治疗性站立和步行。 L1-L2:平面：完成以上动作，并利用矫形器和拐杖做家庭功 能性步行。 L3以下平面：利用矫形器和手杖(或不利用矫形器和手杖)，可进行社区功能性步行。,脊髓炎的康复评定,（二）步行功能可简分为以下几类治疗性步行：这类步行具有治疗意义，但无实用价值，患者只能站立或短距离行走，作为一种生理刺激来治疗或防止某些并发症。T10平面损伤的病人，借助矫形器和拐杖站立行走即属此类 。功能性步行：此类步行较前种步行功能要好，除治疗作用外还有实际功能价值，能完成某些生活动作。这类步行又分为两类：家庭步行：只能借助膝踝足矫形器（又称长下肢支具，Knee ankle foot orthosis，KAFO）和拐杖做短距离行走移动，但是已有很大生活意义，如在室内外活动，可入厕、入浴等。脊髓胸腰段平面损伤的患者可达此类。 社区步行：一般指能连续步行900m，能上下楼梯并能终日穿戴必要的支具，可走出家门参与社会活动。L3平面以下损伤患者的步行功能可达此类 。,脊髓炎的康复评定,九、脊髓损伤康复疗效评定,脊髓炎的康复评定,脊髓损伤康复疗效评定,注：显效：升级；有效：加分；无效：分数无变化 QIF：四肢瘫功能,脊髓炎的康复评定,脊髓炎的康复治疗,康复治疗目标与方法,康复流程,一、制定康复目标应注意的问题,a.在评定的基础上,根据损伤的水平与程度,制定 相应的目标。b.不要因为预后而使病人真正达到的目标受到局 限。c.病人能够达到的最大功能性水平受到多种因素 的影响。d.患者的心理和职业问题。e.经济的保障也是获得一定功能水平的主要决定 因素。,脊髓炎的康复治疗,不同损伤节段的潜在能力：C2 C4：斜板床上站立C5 C7：平行杠内站立C6 T5：平行杠内行走T6 以下：如果有脊柱伸肌和腹肌肌力在3级 或3级以上则可达到功能性步态以 稳定骨盆和躯干；或借助步行器行走。T10 L3：靠下肢支具和拐杖行走L3 L5： 靠踝足矫形器（又称短下肢支具，Ankle foot orthosis，AFO）行走(4点步或迈越步态),第四节 脊髓炎的康复治疗,1.急性卧床期(发病后68周内),脊髓炎的康复治疗,采用床边训练的方法，主要目的是防止废用综合征，为以后康复创造条件。 注意：脊髓炎急性期患者并有感染症状，康复训练应视患者病情给予适当剂量，防止疲劳太过，影响病情。 1.保持良好姿位 2.防止褥疮 3.坐起训练 4.站立训练 5.关节被动活动训练 6.物理因子治疗 7.其他 中医针灸、按摩推拿等,脊髓炎的康复治疗,2.亚急性期（发病后812周）,脊髓炎的康复治疗,目标与评估:,目标： 1.同急性期，并能进一步得到改善。 2.改善血管运动控制能力。 评估: 1.继续急性期的评估项目,由于能允许进行较大的活动度, 肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查应完成。 2.学会自我检查皮肤。,脊髓炎的康复治疗,至恢复期时，患者感染症状基本消失，遗留各种功能障碍，根据病情，除上述处理外，还应做以下治疗： 1.健肢的主动关节活动或抗阻运动 2.肌力维持和增强训练 3.垫上训练 4.轮椅操纵应用训练 5.站立、步行训练 6.物理因子治疗 7.其他 中医针灸、按摩推拿等,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,1.C4完全性脊髓损伤 （1）这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。 （2）由于这类患者头、口仍有一定的功能，应训练他们用嘴咬住一根小棍(口棍)或头来操作一些仪器或做其他活动。 （3）由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可进行深呼吸，大声唱歌和说话等训练。 （4）站立训练：通过各种方法使患者有一定的站立时间，以增加心肺功能、改善下肢本体感觉、防治骨质疏松、直立性低血压等并发症，并可预防泌尿系感染及有利于排便。可用电动站立斜床，逐渐抬高其角度，至接近900为止，每次20分钟左右，每天23次。 （5）每天都应由他人进行被动关节活动(即活动四肢关节)，以预防四肢关节僵硬，每个关节每次活动1015次，应为全关节范围活动，每天至少2次。,脊髓炎的康复治疗,2.C5完全性脊髓损伤 （1）这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助。 （2）对患者的训练主要有：增强肱二头肌(屈肘肌)的肌力；学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；有条件时可使用电动轮椅；学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压或利用双肘支撑轮椅扶手减压(图91)；可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；呼吸功能训练同颈4；站立训练同颈4；关节活动训练同颈4。,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,3.C6完全性脊髓损伤 （1）这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。 （2）这类患者能驱动轮椅(平地)，可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位时能给臀部减压；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用一个万能袖带(需要时套在手上，上可插勺、笔、梳子等)可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。此类患者能部分自理生活，需中等量帮助。 （3）对患者的训练：驱动轮椅的训练；单侧交替地给臀部减压(用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压)，每半小时进行1次，每次15秒；利用床脚的绳梯从床上坐起；站立、呼吸、关节活动训练同颈5；增强二头肌(屈肘)和桡侧伸腕肌(伸腕)的肌力。,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,4.C7完全性脊髓损伤 （1）这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。 （2）这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生(自我导尿)；能独立进行各种转移。 （3）对患者的训练：上肢残存肌力增强训练；坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时1次，每次15秒；用长条形木板进行床-轮椅及轮椅-浴盆转移；关节活动范围、呼吸功能力训练、站立训练同C4。,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,5.C8T2完全性脊髓病变 （1）这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。 （2）此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行杠内站立。 （3）对患者的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；坐位注意练习撑起减压练习；尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；转移训练仍然必要；由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,6.T312完全性脊髓病变 （1）这类患者上肢完全正常，肋间肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。 （2）此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，可从事一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。 此类患者除颈8胸2患者所做的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在步行双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸68练习摆至步，胸912练习迈越步。,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,7.L12完全性脊髓病变 （1）这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行胸312病变患者的一切活动，能用短下肢支具(能固定踝关节)和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用短下肢支具行走(距离短，速度慢)，能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅。 （2）对患者的训练：训练患者用四点步态行走，这是一种很稳定的步态；练习从轮椅上独自站起；上下楼梯；身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起；其他训练同胸312。损伤的患者。,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,8.腰3及腰3以下完全性脊髓病变 （1）这类患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下病变不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。 （2）对患者的训练：因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力为主，可利用沙袋等各种方法来提高肌力；用双拐练习四点步态；用手杖练习行走；早期的训练方法同腰1和腰2病变的患者。,脊髓炎的康复治疗,二、根据脊髓病变部位的康复训练,三、功能训练中的具体方法,运动疗法 1.关节活动度的训练 2.肌力增强训练 3.坐起训练 4.坐位平衡练习 5.四肢瘫痪者的翻身训练 6.四肢瘫痪者的坐起训练 7.转移训练 8.轮椅技巧训练 9.支具及拐杖的使用,脊髓炎的康复治疗,（二）作业治疗 四肢瘫患者通常需各种支具或特殊的装置才能完成穿衣、进食、个人清洁卫生和利用家庭电器设备等活动。作业治疗师就需根据患者上肢功能状况，制作不同的支具，如万能袖带(套在手掌上，其上可插匙、笔、按键杆等)或带支撑把的匙或叉子以及粗柄匙等，并教会其使用；并根据患者的经济情况，选用头控、颏控或手控电动转椅，选用气控、颏控、手控的环境控制系统来完成开关电灯、窗帘、看电视、打电话等，以提高患者的生活质量。,三、功能训练中的具体方法,脊髓炎的康复治疗,（三）物理因子治疗 1.脊髓病灶区 （1）超短波：电极板病损节段前后对置，微热量，lO15min/次/d，710d为1疗程； （2）或短波，沿脊柱U形电缆放置，微热量，15min/次、1次/d，710次为1疗程； （3）或紫外线，病损节段局部150200cm2照射，中红斑量，1次/隔日，共35次。 2.受压部位褥疮初期，给予局部红外线或白炽灯照射(注意距离，勿发生烫伤)。,三、功能训练中的具体方法,脊髓炎的康复治疗,四、常见并发症的康复治疗,排尿障碍 排便障碍 性功能障碍 骨质疏松异位骨化 痉挛 疼痛 自主神经反射亢进,脊髓炎的康复治疗,五、中医康复,中医治疗对脊髓炎康复有一定的帮助，如针灸、推拿、按摩及中药口服等方法，对肢体功能的恢复、二便障碍的恢复等均有较好的效果。（一）中药内服及针灸治疗根据中医辨证施治的原则，进行辨证用药、选穴，并可选用适当的中成药。同时也可参照有效的专方、验方等。（参见中医康复相关章节）。（二）推拿按摩治疗应用各种手法对瘫痪肢体应尽早进行向心性按摩，可促进运动及感觉功能的恢复、改善肌肉张力、防止肌萎缩等均有积极的意义。,脊髓炎的康复治疗,六、文体冶疗,选择患者力所能及的一些文娱、体育活动，对患者进行功能恢复训练，如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竞速、游泳等，既可恢复其功能，又可使患者得到娱乐。,脊髓炎的康复治疗,七、心理治疗,脊髓损伤患者的心理反应从受伤起通常经历休克期，否认期，焦虑抑郁期，承认适应期。 康复工作者应了解各期特点，同时应注意，患者各期的发展不是一成不变的，经常会出现反复，医务人员应根据患者情况，采取认知、行为、支持等心理治疗，使患者尽快进入承认适应期。,脊髓炎的康复治疗,八、社会康复,社会工作者在患者住院时，帮助患者尽快熟悉和适应环境，帮助患者向社会福利、保险和救济部门求得帮助；在出院前，协助患者做好出院后的安排，包括住房调配及无障碍改造。出院后帮助他们再就业，与社会有关部门联系以解决他们的困难并进行随诊。,脊髓炎的康复治疗,预后与病情严重度有关。急性脊髓炎、脊髓灰质炎若无合并症，通常36个月基本恢复生活自理。完全性瘫痪6个月后肌电图仍为失神经改变，MRI示髓内广泛信号改变、病变范围多于10个脊髓阶段者，预后不良。,脊 髓 炎 的 康 复 结 局,脊 髓 炎 的 康 复 结 局,出现脊髓总体反射者预后较差。合并褥疮、肺或泌尿系感染影响恢复，可遗留后遗症或死于合并症。部分或单一横贯性损害者预后较好；上升性脊髓炎和弥漫性脊髓受累者预后最差，往往在短期内死于呼吸循环衰竭；约10%的患者可演变为多发性硬化或视神经脊髓炎。,对于脊髓炎来说，健康教育是非常重要的，如做好疾病的预防工作，如脊髓灰质炎应及时注射预防疫苗及服预防糖丸，即可避免其发病。对已经患病者，要早诊断，早治疗，同时，还应积极地、早期地进行康复治疗，避免各种并发症的出现，对患者的预后有较大的影响。,脊 髓 炎 的 健 康 教 育,谢谢,