stemi 介入时机的选择精品文档课件.ppt
STEMI 介入时机的选择,高 炜北京大学第三医院心内科,AMI 与冠状动脉闭塞,Dewood NEJM 1980;303:897,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy),fibrinolysis,Inter-HospitalTransfer,Onset of symptoms of STEMI,STEMI 再灌注方式的选择 - 评估,发病时间诊断是否确定路途临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病溶栓治疗风险评估：出血性并发症采取介入治疗所需条件、时间（D2B 90分钟？）、经验，导管室是否具备（D2B）- （D2 N）病人和家属意愿，经费,PCI 与溶栓治疗对照研究,Keeley, Grines; Lancet 2019,23个临床试验荟萃，N = 7739,再灌注时间与预后密切相关,指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间： 120min, 最好 60min具备急诊PCI 条件者， D2B 90min ( I 类， A)不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗 door to needle time 60 min ( I 类， A),再灌注时间与梗死面积相关,再灌注时间是影响死亡率的最主要因素,问题对设备和人员培训要求高治疗延迟推广应用有难度,优势成功率高，90 95%更有效，更高的再灌注率早期了解冠脉病理和左室功能降低脑卒中的发生率增加 LVEF缩短住院时间减低再次住院和死亡,直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段,影响预后的主要因素是 D2B,D2B每15分钟的延迟都将使院内死亡率进一步增加,D2B与远期死亡率相关,Brodie ACC 2019,- 以120min为切点,易化PCI - Facilitated PCI,潜在的获益更早得到再灌注减小梗死面积减少血栓提高手术成功率提高TIMI 3级血流率挽救存活心肌？降低心衰和死亡率？,潜在的风险 出血性并发症. 费用药物需要一定的时间 结论不一致,有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗,肝素、全量/半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂减量溶栓药与GPIIbIIIa受体拮抗剂联合,荟萃分析：直接 PCI 优于易化 PCI,1.03(0.15-7.13),3.07(0.18-52.0),1.43(1.01-2.02),1.03(0.49-2.17),Mortality,Reinfarction,Major Bleeding,Fac. PCIBetter,PPCIBetter,Fac. PCIBetter,PPCIBetter,Fac. PCIBetter,PPCIBetter,Keeley E, et al. Lancet 2019;367:579.,0.1,1,10,0.1,1,10,0.1,1,10,1.38 (1.01-1.87),1.71 (1.16 - 2.51),1.51 (1.10 - 2.08 ),1.40 (0.49-3.98),1.81 (1.19-2.77),17个临床试验,非全量溶栓治疗的易化PCI指征高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定）不能在90min内开始PCI低出血风险年龄较小无难以控制的高血压正常体重全量溶栓后立即进行PCI 对患者有害无益,易化PCI 适应证,2019年ACC/AHA STEMI指南,Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;49:422-430.,补救性PCI可降低全因死亡、再梗死和心衰,8 randomized trials enrolling 1177 patients,In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001),RESCUE I 研究结果,N=2433,Am Heart J 2000;139:1046 - 53,1年随访-事件率低,补救性 PCI 的 I 类适应证,心源性休克，年龄 75岁，血管病变适宜介入治疗 严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿 (Killip class III) 伴有血流动力学障碍的致命性室性心律失常,溶栓失败后补救性 PCI IIa类适应证,已接受溶栓治疗，年龄 75, 伴有心源性休克的患者 (适合介入治疗者) 血流动力学或心电不稳定(Level of Evidence: C)溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压低的下壁心梗,Modified recommendation (changed text),溶栓失败后补救性 PCI IIb类适应证,不具备上述 I 或 IIa类适应证的患者如果临床评估为中到高度危险者可行补救性PCI , 但其效益/风险比尚未得到充分评价(Level of Evidence: C)建议在缺血发生的早期进行，可更多获益,Modified recommendation (changed COR from III to IIb and changed text),SHOCK Trial,Mortality (%),30 days 6 months 12 months,302 pts with cardiogenic shock within 36of AMI & ST/new LBBB randomized to emergency/revasc. (n=152) or initial medical care,(n=150),PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率相关,STEMI: 转院直接PCI与溶栓治疗,ESC, 2019,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,p=.24,p.001,p=.049,p.0001,%,%,Patients,Patients,转院 PCI (n=1037),溶栓,(n=1022),(n=1022),转运PCI与就地溶栓治疗,(Pooled Data from 4 Randomized Trials*),溶栓治疗或急诊介入治疗, 3 小时两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗, 3 小时急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗或转院急诊介入治疗,3 12 小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,ACC / AHA 2019 年急性心肌梗死治疗指南,溶栓成功后立即PCI,增加死亡率、出血性并发症、增加急诊CABG不减少再闭塞不能挽救更多的心肌、不能进一步改善左心室整体与局部功能不良后果可能与增加了出血性梗死和血管壁内出血有关既往的研究证实不能预防再梗死或死亡，也无现代介入治疗时代的新证据,延迟 PCI,成功的溶栓治疗后延迟介入治疗再梗死自发性或可诱发出心肌缺血心源性休克血流动力学不稳定 (DANAMI trial),尚无结论，但近年来发表的一些临床试验提示 24小时内常规造影和介入治疗可能改善病人的远期预后,GRACIA-1N=500溶栓后24hr,溶栓后延迟 PCI,延迟 2-5 天,死亡和心肌梗死风险降低,Occluded Artery Trial (OAT),Compared to optimal medical therapy, routine PCI 3-28 days post-MI in stable patients with persistent total occlusion of the infarct-related artery was not associated with a difference in the composite of death, reinfarction, or NYHA class IV heart failure through a mean follow-up of 3 years.,TotalReinfarction,NonfatalReinfarction,Repeated of CardiacBiomarkers,Death,NYHA Class IV Heart Failure,梗死相关血管的延迟 PCI,益处预防左室重构，改善左室功能降低室性心律失常发生率增加侧支循环,风险介入治疗相关的风险：血栓负荷高，易发生无复流现象再狭窄率高有可能增加DES 血栓发生率,溶栓成功的患者，或未接受急诊再灌注治疗的患者，对影响血流的严重狭窄病变施行 PCI 治疗为 II b 类适应证（证据水平B）梗死血管完全闭塞的单支或双支病变、无症状和心肌缺血、血流动力学和心电稳定，不推荐在STEMI 后24hr 之后行PCI . （III 类，证据水平B）,平衡效益/风险,安全性,Recommendation,有效性,7-14d ?,There is no definite answer up to now for the optimal timing of delayed PCI !,Thank you!,
