口腔护理操作流程教材.docx

一、患者入院护理流程服装、鞋帽整洁仪表大方举止端庄，态度和蔼可亲素质要求了解患者病情评 估备好床单位及用物根据患者病情做好准备工作准备用物急诊患者：准备急救器材安置患者配合抢救入院告知：向患者/家属介绍主管医师、责任护士、病区护士长，病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等（危重患者直接进入病房）倾听患者/家属表达自己需要及顾虑妥善安置患者于病床接待患者测量生命体征、身高、体重，了解患者的主诉、症状、自理能力、皮肤情况，心理状况，有无导管及过敏史填写患者入院相关资料填写护理记录完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理执行医嘱完成患者清洁护理，协助更换病员服整 理物品准备符合患者需要，危、急、重患者得到及时救治患者/家属能够知晓护士告知入院相关的注意事项，积极配合治疗，对服务满意评 价二、患者出院护理流程服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄态度和蔼可亲素质要求患者疾病恢复情况评 估确定出院日期，完成出院登记，通知患者或家属根据医嘱终止各种治疗和护理在体温单相应时间内填写出院时间完成出院护理记录整理出院病历，收费室结账出院准备针对患者病情及恢复情况进行出院指导（包括办理出院结帐手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式）处理相关文件出院指导听取患者住院期间意见及建议征求意见热情护送患者出病房（为行动不便的出院患者提供手推车送至医院门口）出 院对患者床单位进行常规终末消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行处理整 理洗 手患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意床单位清洁消毒符合要求 评 价服装、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲三、生命体征监测技术流程询问、了解患者病情、身体状况测量状态（冷热饮、剧烈活动、灌肠、坐浴、情绪波动、测量脉搏部位的皮肤情况、有无偏瘫、动静脉瘘侧肢体、术肢等）解释测量目的心理，意识状态，认知合作程度素质要求评 估洗手，戴口罩测腋温：病人自备餐巾纸血压计、听诊器手表、记录本 备齐用物核对、解释、注意保暖取舒适体位病员准备腋温：擦干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，5-10min后取出读取体温数测脉搏：患者姿势舒适，手掌向下，操作者以食指，中指，无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜，计数30s 测呼吸：患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，观察呼吸频率、节律、幅度和类型等情况，计数30s测体温患者取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3cm听诊器置于肱动脉处注气至动脉搏动音消失再升高15-30mmHg正确判断收缩压与舒张压排尽袖带余气，关闭血压计记录血压数值测脉搏、呼吸测血压整理床单位，协助病员躺卧舒适 处理用物、物归原处 整 理整理测量方法正确、测量结果准确、记录准确，对异常情况沟通及时患者及家属知晓护士告知的事项对护理服务满意洗手、记录评 价四、灌肠技术流程服装、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲素质要求了解患者病情、年龄、意识状态、认知及合作程度；有无灌肠禁忌症；肛周皮肤、黏膜情况解释灌肠目的、告知患者配合事项评 估输液架、血管钳、一次性灌肠器、根据医嘱准备灌肠溶液（浓度、剂量、温度适宜）、橡胶单、治疗巾、弯盘、便器、瓶贴、开瓶器洗手、戴口罩核对、解释、嘱排尿关门窗，遮挡，注意保暖协助患者取左侧卧位或仰卧位，双腿屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床沿橡胶单、治疗巾垫臀下，弯盘置近肛门处放输液架于床尾准备用物取出灌肠器，贴瓶贴，倒药液，接肛管，戴手套挂灌肠器（液面距肛门40-60cm）润滑肛管，排除管内空气，夹紧管子置入肛管：按要求置入合适长度固定肛管，松血管钳，溶液缓慢流入溶液流入受阻时，左右移动或轻轻挤压肛管拔肛管：液体将流完时，夹紧管子，折叠肛管并用卫生纸包肛管拔出，放入弯盘内，轻柔并擦净肛周嘱患者平卧，保留30min或根据灌肠目的保持适当时间再排便卫生纸、呼叫器置病人枕边、便器放置床尾备用病员准备 灌肠过程中，患者有便意时指导患者做深呼吸，同时适当放低灌肠袋（以减轻腹压），减慢流速患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外发生灌 肠观 察协助病人排便、观察大便性状拆去治疗巾、橡胶单整理床单位、协助病人躺卧舒适开门窗处理用物、物归原处整 理洗 手大便色、质、量及排便次数操作过程规范、准确达到治疗效果，无并发症发生患者、家属能够知晓护士告知事项，对服务满意记 录评 价五、氧气吸入技术流程服装、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲核对医嘱素质要求患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况；心理状态、认知及合作程度；解释用氧目的、告知患者配合事项；用氧环境遵医嘱选择合适的氧疗方法评 估氧气流量表、湿化瓶、湿化水、氧气长管×2、棉签、记录单、一次性药杯、餐巾纸洗手、戴口罩 准备用物核对、解释协助患者取舒适体位清洁双侧鼻腔氧气瓶冲气门，氧气导管与氧气装置连接遵医嘱根据病情调节合适的氧流量连接鼻导管，试氧再次核对，清洁鼻腔置入鼻导管固定与双侧耳廓后，松紧适宜（一指为度）告知患者用氧注意事项病员准备 吸 氧鼻导管是否通畅、导管连接良好；湿化瓶内水量正确；缺氧改善情况；发生病情变化及时告知医师，注意用氧安全 观 察用氧开始时间、氧流量洗手、记录取下鼻导管，关闭氧气开关，卸氧气流量表停 氧清洁面颊部；整理床单位、助病员躺卧舒适；处理用物、物归原处 整 理用氧结束时间，氧气治疗效果吸氧过程安全患者、家属能够知晓护士告知事项，对服务满意洗手、记录 评 价六、雾化吸入疗法流程服装、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲核对医嘱素质要求患者病情、呼吸状况、过敏史、用药史；心理状态及认知合作程度；解释治疗目的、告知患者配合事项评 估洗手、戴口罩超声雾化器、雾化管路、蒸馏水、遵医嘱准备药物、纱布或纸巾根据病情选择面罩或口含嘴准备用物水槽内倒蒸馏水至规定刻度根据医嘱配置药液将药液注入雾化罐，盖好槽盖安装仪器核对、解释、嘱排尿协助患者取舒适体位，纱布或纸巾放于患者颌下 病员准备开雾化开关，根据医嘱调节适宜的雾量指导患者吸入（演示呼吸） 气管切开患者可直接将面罩置于气管切开造口处吸入20min开机，预热3-5min接电源 雾化吸入检查机器运行情况呼吸情况，吸入药液后的反应及效果 观 察关雾化开关，关电源 结 束整理床单位，助病员躺卧舒适处理用物、物归原处清理用物，按规范处理，洗手 整 理药物、时间、疗效洗手、记录规范、安全、达到治疗目的患者/家属能够知晓护士告知事项，对服务满意 评 价七、血糖监测流程服装、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲了解患者病情、心理状态、认知及合作程度；进餐情况；穿刺部位皮肤解释监测目的、告知患者配合事项素质要求评 估酒精棉球、干棉球、血糖仪、采血针、血糖试纸、密码牌、血糖监测记录单核对血糖试纸编号与密码牌是否相符洗手、戴口罩准备用物核对、解释确认血糖监测时间（空腹或餐后2小时等）选择合适的采血部位病员准备酒精棉球消毒指腹两侧，待干插入密码牌及血糖试纸取干棉球确认患者手指消毒剂干透后实施采血采 血取出血糖试纸采血，使试纸区完全变成红色将试纸插入血糖仪中等待取 血指导患者按压穿刺部位12分钟；读取血糖值读 取 数 值对需要长期监测血糖的患者，教会患者自我检测血糖的方法整理床单位，协助病员躺卧舒适处理用物、物归原处健康宣教整 理血糖监测的时间、数值记录于血糖监测记录单；通知医生洗 手操作过程规范，结果准确患者、家属能够知晓护士告知事项，对服务满意记 录评 价八、密闭式周围静脉输液技术流程服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄态度和蔼可亲患者病情、心理状态、认知及合作程度；过敏史、用药史；穿刺部位的皮肤及血管状况；解释输液目的、告知药物名称及配合事项协助（嘱咐）排尿素质要求评 估遵医嘱准备药物、注射器、输液器、消毒液、棉签、网套、输液架、弯盘、启瓶器、治疗布、输液观察记录表三看：看药物有无混浊变质、看药品有效期、看安瓿瓶有无裂痕洗手、戴口罩两人核对：医嘱单、注射单七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法抄写瓶贴，贴瓶贴准备用物核 对安而碘消毒瓶塞，二次间隔10s消 毒抽吸时药液不漏、不余三查：操作前、操作中、操作后抽吸药液、排气注意配伍禁忌（观察药液有无变色、混浊、沉淀）核对、解释，协助患者取舒适体位备胶布加 药将输液器插入瓶塞至针头根部排尽输液器内空气选择合适的静脉（由下而上，由远到近）扎止血带（穿刺点上方6cm）安尔碘消毒皮肤二次，间隔10s（螺旋式由内向外，直径5cm）穿刺前再次核对（医嘱、瓶贴、患者）嘱握拳，进针（绷紧皮肤，针头与皮肤呈15-20°，见回血再进针少许）松止血带、松拳，打开调节器根据病情、年龄、药物性质调节速度用胶布正确固定针头（牢固、舒适）患者体位摆放合理，安全舒适再次核对（医嘱、瓶贴、患者），输液卡上记录，时间、滴数、签名告知患者注意事项病员准备穿 刺患者输液部位状况、有无输液反应；及时处理输液故障观 察嘱患者按压穿刺点3-5分钟，勿揉（凝血机制差的适当延长按压时间）输液结束整理床单位，协助病员躺卧舒适处理用物、物归原处整 理日期、开始及结束时间、药物名称、速度、患者全身及局部的反应操作过程规范，准确能及时发现不良反应，采取适当措施患者、家属能够知晓护士告知事项，对服务满意洗手、记录评 价九、密闭式静脉输血技术流程患者病情、心理状态、认知及合作程度；生命体征、输血史；穿刺部位的血管状况；解释输血目的、告知注意事项及不良反应；协助（嘱咐）排尿与医师签定输血治疗同意书服装、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲 素质要求 评 估治疗盘、输血器、止血带、消毒液、胶布、启瓶器、治疗布，生理盐水250ml、输血观察记录表据医嘱准备抗过敏药物1.核对医嘱：（床号、姓名、性别、住院号、主治医生签名、备血量）；2.查看三项免疫指标（丙肝、梅毒、艾滋病滋病）3.二人到床边核对、解释； 4.根据医嘱采血样（一人、一针、一管）；5.记录在备血登记本上：日期、床号、姓名、住院号、备血种类、备血量、（抽交配血者、复核者；6.将血样与“血库输血检验报告单”、血库领血单、临床输血申请单、用血通知书送交血库做交叉配血试验（三天有效）洗手、戴口罩 准备用物带好血库领血单、治疗盘；护士与血库发血者双人核对： 配血报告单：受血者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因子）；供血者血型（包括Rh因子）、血袋编号、血制品种类、血的剂量；交配试验结果血袋标签：受血者床号、姓名、性别、年龄、住院号；供血者血型（包括Rh因子）、血袋编号、血制品种类、血的剂量；采血日期、血液有效期 检查血袋完整性、血液外观双方在血库交叉配血登记本上签字（检验师、核对者）口述 配 血 取 血护士双人核对：配血报告单：受血者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因子）；供血者血型（包括Rh因子）、血袋编号、血制品种类、血的剂量；交配试验结果 血袋标签：受血者床号、姓名、性别、年龄、住院号；供血者血型（包括Rh因子）、血袋编号、血制品种类、血的剂量；采血日期、血液有效期 检查血袋完整性、血液外观 核实：血型检验报告单 记录在输血登记本上：日期、床号、姓名、住院号、血袋号、输血种类、剂量（ml）、核对者、复核者、执行者输血前准备至病人床边核对姓名及血型（双人）；解释、协助患者取舒适体位 病员准备1.同静脉输液法操作（建立合适静脉通道）2.根据医嘱滴入适量生理盐水及抗过敏药物3.以旋转动作轻轻摇匀血液，连接血袋；4.观察血液滴入情况；5.再次核对血型；6.根据病情调节输血速度 输 血 患者有无输血反应、及输血装置情况；告知患者输血注意事项观察(15分种)整理床单位、协助病员躺卧舒适处理用物、物归原处保留空血袋并记录在贮血袋回收登记本上：日前、床号、姓名、血袋数量、外勤人员签字后送血库操作过程规范、安全、准确能及时发现输血反应，妥善处理患者/家属能够知晓护士告知事项，对服务满意 整 理评 价十、痰标本的采集方法患者床号、姓名、性别、年龄核对 估 患者意识状态评估 知病人:1.经解释、病人或家属理解、愿意合作2.了解痰标本采集的目的、方法、注意事项 及配合要点 3.取合适体位告 知1.环境：整洁、安静、安全2.护士：(1) 自我介绍 (2) 评估病人 (3) 核对确认病人、作好操作前准备准 备有盖的清洁痰杯、化验单、标签、笔、盛有清水的水杯、弯盘一套、纱布。用物准备携用物至床旁,再次核对协助患者用清水漱口留取痰标本再次清水漱口患者取舒适位、整理床单位痰标本采集整理用物、洗手、记录,送检整 理十一、静脉血标本的采集技术流程服装、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲 素质要求医嘱、化验单、床号、姓名、化验项目两人核对患者的病情、治疗情况；心理状态、认知及合作程度；穿刺部位皮肤及血管状况；解释采血目的，告知配合事项 评 估洗手、戴口罩静脉注射盘、真空采血管、采血针、止血带、化验单扎止血带安尔碘消毒穿刺点皮肤直径5cm（消毒30秒）再次核对床号、姓名、化验项目安尔碘消毒穿刺点皮肤（同上）嘱握拳，进针（绷紧皮肤，针头与皮肤呈15-20°）见回血固定针栓根据检验项目要求抽取血液（如有抗凝剂，则充分混合）松止血带、松拳、拔针准备用物核对、解释协助患者取舒适体位，注意保暖选择静脉（正在进行静脉输液、输血的 手臂不宜采血）病员准备血标本采集指导患者压穿刺点5-10min，勿揉（凝血机制差的适当延长按压时间）核对床号、姓名、化验单采血后局部有无出血、血肿及全身情况告知采血后的注意事项观 察整理床单位，协助病员躺卧舒适处理用物、物归原处标本及时送检整 理洗手、记录操作过程规范，准确采集标本方法正确，符合检验要求患者、家属能够知晓护士告知事项，对服务满意 评 价 十二、尿标本的采集方法患者床号、姓名、核对 估 1患者病情2肠胀气的原因，伴随的症状和体征3直肠肛门相关病史评估 知患者/家属1.采集标本的目的、操作方法2.指导患者配合告 知3.操作者：戴口罩、手套4.环境 ：注意遮挡5.用物准备实 施5.备容器贴检验单副联，注明病区、床号、姓名等。6.当晚并嘱病人留取翌日晨第一次尿液约100ml于标本瓶内。由于晨尿浓度较高，且不受饮食的影响，检验结果更具参考意义。 7.留取尿标本时，不可将粪便混于尿液中，以防粪便中的微生物使尿液变质。 8.昏迷或尿潴留病人可导尿留取标本，男病人也可用塑料袋固定接尿。女病人在月经期不宜留取尿标本。实 施 整 理（1）用物按常规消毒处理 （2）洗手，记录十三、粪便标本的采集方法患者床号、姓名、性别、年龄核对 估 患者病情、意识状态、临床诊断、合作程度评估 知病人:1.经解释、病人或家属理解、愿意合作2.了解粪便标本采集的目的、方法、注意事项 及配合要点 告 知1.环境：整洁、安静、安全2.护士：(1) 自我介绍 (2) 评估病人 (3) 核对确认病人、作好操作前准备准 备检验单、手套。根据检验目的的不同，另备： （1）常规标本：检便盒（内附棉签或检便匙），清洁便器。 （2）培养标本：无菌培养瓶，无菌棉签，消毒便器（3）隐血标本：检便盒（内附棉签或检便匙），清洁便器。 （4）寄生虫或虫卵标本：检便盒（内附棉签或检便匙），透明胶带及载玻片（查找蛲虫），清洁便器。用物准备常规标本（1）嘱患者排便于清洁便器内 （2）用检便匙取中央部分或粘液脓血部分约5g，置于检便盒内送检 培养标本 （1）嘱患者排便于消毒便器内 （2）用无菌棉签取中央部分粪便或粘液脓血部分25g置于培养瓶内，塞紧瓶塞送检 隐血标本 按常规标本留取 寄生虫或早卵标本（1）检查寄生虫卵 嘱患者排便于便器内，用检便匙取不同部位带血或粘液粪便510g送检 （2）检查蛲虫 嘱患者睡觉前或清晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周围处。取下并将已粘有虫卵的透明胶带面贴在载玻片上或将透明胶带对合，立即送检验室作显微镜检查 （3）检查阿米巴原虫 将便器加热至接近人体的体温。排便后标本连同便器立即送检收集粪便标本（1）用物按常规消毒处理 （2）洗手，记录整 理【注意事项】1.采集培养标本，如患者无便意时，用长无菌棉签蘸0.9%氯化钠溶液，由肛门插入67cm，顺一个方向轻轻旋转后退出，将棉签置于培养瓶内，盖紧瓶塞。 2.采集隐血标本时，嘱患者检查前三天禁食肉类、动物肝、血和含铁丰富的药物、食物、绿叶蔬菜，三天后收集标本，以免造成假阳性。 3.采集寄生虫标本时，如患者服用过驱虫药或作血吸虫孵化检查，应该留取全部粪便。 4.检查阿米巴原虫，在采集标本前几天，不应给患者服用钡剂、油质或含金属的泻剂，以免金属制剂影响阿米巴原虫卵或胞囊的显露。 5.患者腹泻时的水样便应盛于容器中送检。 十四、静脉注射技术流程装服、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄态度和蔼可亲患者病情、心理状态及认知合作程度；告知药物名称、用药目的及注意事项；过敏史、用药史；穿刺部位的皮肤、血管状况协助（嘱咐）排尿 素质要求评 估静脉输液盘、遵医嘱准备药物、无菌盘、治疗巾、无菌持物钳、根据药物量准备合适注射器三看：看药物有无混浊变质、看药品有效期、看安瓿瓶有无裂痕洗手、戴口罩 准备用物抽吸时药液不漏、不余注意配伍禁忌（观察药液有无变色、混浊、沉淀）将瓶贴贴在注射器上三查：操作前、操作中、操作后两人核对：医嘱单、注射单七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法抄写瓶贴 核 对 铺无菌盘 配 药核对、解释协助患者取舒适体位注意保暖备静脉输液固定输液贴排尽注射器内空气选择合适的静脉（由下而上，由远到近）扎止血带（穿刺点上方6cm）安尔碘消毒皮肤二次，间隔10s（螺旋式由内向外，直径5cm）穿刺前再次核对（医嘱、瓶贴、患者）嘱握拳，进针（绷紧皮肤，针头与皮肤呈15-20°，见回血再进针少许）松止血带、松拳正确固定针头（牢固、舒适）患者体位摆放合理，安全舒适根据病情、药物性质掌握注入药物速度告知患者配合事项 病员准备 注 射 局部组织有无肿胀、严防药液渗漏，观察病情变化 观 察再次核对（医嘱、瓶贴、患者）嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟，勿揉（凝血机制差的患者适当延长按压时间） 拔 针整理床单位，协助病员躺卧舒适处理用物、物归原处整 理 洗手、记录操作过程规范，准确患者/家属能够知晓护士告知事项，对服务满意 评 价十五、肌肉注射技术流程服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄态度和蔼可亲患者病情、心理状态及认知合作程度；告知药物名称、用药目的及注意事项；过敏史、用药史；注射部位的皮肤情况 素质要求肌肉注射盘（安尔碘、棉签、砂轮）治疗盘、治疗巾、无菌持物钳、75%酒精棉球、遵医嘱准备药物、根据药物量、性质准备合适的注射器三看：看药物有无混浊变质、看药品有效期、看安瓿瓶有无裂痕评 估 洗手、戴口罩两人核对：医嘱单、注射单七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌准备用物核 对抽吸时药液不漏、不余三查：操作前、操作中、操作后铺无菌盘 配 药核对、解释、遮挡协助患者取适当体位、注意保暖选定注射部位：臀大肌（十字法、联线法 ）臀中、小肌消毒皮肤：安尔碘棉签消毒二次，间隔15秒，螺旋式由内至外，直径5cm排尽注射器内空气注射前再次核对（医嘱、患者）绷紧皮肤进针：与皮肤呈90° 固定针栓，回抽无回血缓慢注药病员准备注射中：患者反应、注射后：用药效果、不良反应注 射观 察按压穿刺点1-2分钟，勿揉（凝血机制差的患者适当延长按压时间）观察局部组织有无出血核对（床号、姓名、药名） 拔 针整理床单位，协助病员穿病裤、躺卧舒适处理用物、物归原处整 理 洗手、记录操作过程规范，准确患者/家属能够知晓护士告知事项，对服务满意 评 价注：1.臀大肌：（1）十字法：臀裂最高点向左做一水平线，髂棘最高点做一垂线，进针点为外上象线避开内角。（2）联线法：尾骨与髂前上棘连线分三等取外侧三分之一处。2.臀中肌：以食指与中指尖分别置于髂前上棘与髂棘下缘处，这样髂棘食指与中指构成一个三角区 ，注射部位在食指与中指构成的角内。3.臀小肌：髂前上棘外侧三横指处以病人自己的手指宽度为准。十六、皮内注射技术流程服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄态度和蔼可亲患者病情、心理状态及认知合作程度；告知药物名称、用药目的及注意事项；过敏史、用药史；注射部位的皮肤情况 素质要求评 估肌肉注射盘（另备肾上腺素1支、2ml注射器×1、砂轮）；治疗盘、治疗巾、无菌持物钳、1ml注射器×1、遵医嘱准备皮试药液；备好相应抢救设备三看：看药物有无混浊变质、看药品有效期、看安瓿有无裂痕洗手、戴口罩两人核对：医嘱单、注射单七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法 准备用物核 对正确配制皮试药液（现用现配、剂量准确）三查：操作前、操作中、操作后铺无菌盘配 药核对，解释协助患者取合适体位询问药物过敏史 选定注射部位：前臂掌侧下1/3近内侧排尽注射器内空气注射前再次核对（医嘱、患者）绷紧皮肤进针：与皮肤呈5° 固定针栓注药0.1ml成皮丘 病员准备 注射中：患者反应注射后：正确判断试验结果、有无过敏反应注 射 观 察勿按揉观察局部组织有无出血计时20分钟观察反应核对（床号、姓名、药名）拔 针整理床单位，协助病员躺卧舒适告知患者配合事项处理用物、物归原处整 理操作过程规范，准确患者/家属能够知晓护士告知事项，对服务满意 洗手、记录评 价注：青霉素阳性标识：床头卡注明青霉素过敏、床尾挂“青霉素过敏”标识、病员一览表、在病历夹前附专用“青霉素过敏”红封面标记、体温单（每页）、长期医嘱单、一般护理记录单、风险评估表、住院病史首页、门诊卡（敲“青霉素皮试阳性”章）、护士必须做好三天九交班。十七、皮下注射技术流程服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄态度和蔼可亲患者病情、心理状态及认知合作程度；告知药物名称、用药目的及注意事项；过敏史、用药史；注射部位的皮肤情况素质要求评 估肌肉注射盘、治疗盘、治疗巾、无菌持物钳、遵医嘱准备药物、根据药物量、性质准备合适的注射器三看：看药物有无混浊变质、看药品有效期、看安瓿瓶有无裂痕洗手、戴口罩两人核对：医嘱单、注射单七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法准备用物核 对 抽吸时药液不漏、不余三查：操作前、操作中、操作后铺无菌盘配 药选定注射部位：上臂三角肌下缘外侧、腹部、后背、大腿外侧方消毒皮肤：安尔碘棉签消毒二次，间隔15秒，螺旋式由内至外，直径5cm排尽注射器内空气注射前再次核对（医嘱、患者）绷紧皮肤进针：与皮肤呈30-40° 固定针栓，回抽无回血缓慢注药核对、解释、遮挡协助患者取适当体位、注意保暖病员准备注射中：患者反应、注射后：用药效果、不良反应注 射按压穿刺点1-2分钟，勿揉（凝血机制差的患者适当延长按压时间）观察局部组织有无出血核对（床号、姓名、药名） 观 察拔 针整理床单位，协助病员穿衣裤、躺卧舒适；告知注意事项（注射胰岛素时，嘱患者注射后15min后进食，避免不必要 活动）处理用物、物归原处整 理洗手、记录操作过程规范，准确患者/家属能够知晓护士告知事项，对服务满意评 价十八、物理降温法流程服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄态度和蔼可亲素质要求患者病情、心理意识状态、认知及合作程度；局部组织灌注情况、皮肤情况；有无酒精过敏史；解释物理降温目的及注意事项 评 估75%酒精、量杯、冷水、冰袋、热水袋、纱布若干、一次性药碗、病衣裤病人自备：大毛巾洗手、戴口罩准备用物核对、解释关门窗、遮挡、注意保暖协助患者取舒适体位病员准备头部置冰袋足部置热水袋放冰袋、热水袋上肢：脱衣，两上肢各擦3min背腰部：擦3min（由上至下）下肢：脱裤，两下肢各擦3min酒精擦浴患者局部血液循环和体温变化情况；皮肤状况(皮肤苍白、青紫、有麻木感时，立即停止使用，防止冻伤)；枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊、足底为禁忌区整理床单位、协助病员穿衣裤、躺卧舒适撤热水袋、处理用物、物归原处观 察整 理半小时后复测体温39以下撤冰袋测体温患者的体温和病情变化，及时与医师沟通，严格交接班 洗手、记录操作过程规范患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意评 价备注：1.放热水袋根据季节与病情而定。2.上肢：颈外侧上臂外侧手背；侧胸腋窝上臂内侧手掌。3.下肢：髂骨大腿外侧足背；腹股沟大腿内侧内踝；股下腘窝足跟。十九、经鼻/口腔吸痰法流程患者的病情、心理意识状态、认知及合作程度；生命体征、氧疗情况、氧饱和度、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度；口/鼻腔粘膜、鼻中隔状况；有无义齿；吸引器性能、管道连接情况选择适宜的吸痰管服装、鞋帽整洁仪表大方、举止端庄态度和蔼可亲素质要求评 估 洗手、戴口罩吸痰护理盘1（昏迷病人备张口器、压舌板）准备用物核对（清醒者做好解释）协助病人取舒适卧位（昏迷患者用压舌板将口启开）病员准备高流量氧气吸入2min严格无菌操作：将生理盐水倒入一次性药碗中，右手戴手套，将一次性治疗巾垫于患者胸前，连接吸痰管，开吸引器或启动马达，调节负压2；试吸并湿润导管前端；阻断负压（左手拇指将吸痰管末端反折或放松吸痰管末端侧孔），右手固定吸痰管前端7-10cm，由口腔颊部插至咽喉部，乘患者吸气时将吸痰管插入气管。如口腔吸痰有困难时可由鼻腔插入3（颅底骨折患者禁用）；立即放松吸痰管末端或按闭侧孔，右手边旋转边上提边吸引（避免上下提插）；每次吸痰时间15s退出吸痰管用生理盐水抽吸冲洗；痰液较多需反复吸引时应间隔3-5min。重复以上-步骤吸痰过程中鼓励患者咳嗽氧气吸入患者的痰液情况、观察表情面色、心率和SpO2（当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸），判断吸痰效果吸 痰观 察高流量氧气吸入2min（待SpO2升至正常后再