胸腔镜手术 麻醉课件.ppt

胸腔镜手术麻醉,胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术麻醉有其独特性。,一、单肺通气的呼吸生理影响胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以扩大视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的目的有,二：（1）防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧肺；（2）维持手术过程中健侧肺的正常通气。,单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生显著影响，主要表现为：肺泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分压下降甚至全身性低氧血症。其主要原因为非通气肺的持续灌流使肺内分流增加，30分钟时达高峰，分流量最大可达心输出量之20。,另一原因是低氧血症使肺血管收缩（HPV），HPV是肺血管在缺氧时的一种自动收缩反应，可降低肺血血流。所有抑制HPV的因素均可加重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩张剂和高碳酸血症均可直接扩张开胸侧肺血管，抑制HPV发生。,目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的主要方法包括：双腔支气管法、支气管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双腔支气管导法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分别施行单侧肺通气等优点，是目前最常用的方法。,所用导管分为Carlens、White和Robershow导管，前二者可分别供插入左、右侧支气管用，均有一隆突钩骑跨于隆突之上。Robershow无隆突钩。支气管堵塞法多用于不适用双腔支气管导管的小儿，可利用尖端气囊导管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷侧肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，然后再插入气管导管行单肺通气。,单腔双囊气管导管为支气管堵塞引流法，系将支气管堵塞及吸引装置附置于气管导管上。另外，也有用一较气管导管细、长的导管，用试探法插入健侧肺，对该肺进行通气，手术侧肺则形成肺不张，此为支气管导管法。,二胸腔镜手术的麻醉处理（一）麻醉前估计及准备1危险因素评估 除全面估计病情外，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应重视下述各种危险因素：,（1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧血症，严重者肺部并发症发生率较非吸烟者高23倍；,（2）高龄：60岁者，心肺疾患发生率明显升高。70岁者术后肺不张危险性明显增加，而超过80岁者患者术后需呼吸支持24小时以上；,（3）冠心病：其危险性取决于冠脉阻塞程度、左室功能及有无并发症。一旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生心脏合并症的危险性增大；对严重冠心病，术前应行相应治疗必要时冠脉搭桥术，应在术后施行；,（4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能残气降低，术中易发生低氧血症，根据肺功能测定，如用力肺活量（FVC）低于预计值的50，术后可能需呼吸机支持，而给支气管扩张药后呼吸高峰流率增加15，则术中可能需支所气管扩张药；,当最大通气量（MVV）低于预计值的50时，表明预后不良，极易合并肺不张和肺感染；术前若PaCO26.0kPa(45mmHg),说明已存在肺通气不足。,2术前准备 包括戒烟两周、给予支气管扩张药、抗生素治疗使气道分泌物减少。同时应指导患者进行有效的呼吸和用力咳嗽，并给予精神安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪。 术前常规给予镇静剂，已应用的心血管药物应持续到术前；为减少分泌物的产生，给予适量颠茄类药。,（二）麻醉方法及术中监测1麻醉选择 现代胸腔镜手术多需在全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，均以浅麻醉肌松剂控制呼吸为管理原则，同时要求麻醉中吸入氧浓度达90以上。,2术中监测 胸腔镜术中常规的监测手段，如血压、心电图、脉搏氧饱度必不可少，呼气末二氧化碳分压及气道压变化的监测有利于了解肺通气状态及气道阻力情况。,(三)单肺通气时应遵循的原则（1）尽可能采用双肺通气。（2）单肺通气时应注意 吸入100的氧；潮气量810ml/kg；调整呼吸频率使PaCO240mmHg；监测血氧饱和度。,（3）出现低氧血症应行以下处理 吹张上肺45次；上侧肺加用CPAP；下侧肺加用PEEP；上侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用；以上方法如无法纠正已出现的低氧血症则暂停单侧通气。,（四）麻醉后处理,1术后苏醒 较之普通胸科手术，胸腔镜手术一般历时较短，麻醉医师若对手术进程估计不足，常致过量应用麻醉药，导致术后苏醒延迟。,2术后肺不张 术后肺不张的预防是术后管理的关键。多种因素可促使术后肺不张发生：术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；,术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；,疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物不易排出。预防措施包括手术结束拔管前吸净支气管内分泌物，将双肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充分镇痛。,3术后镇痛 胸腔镜手术远不如开胸手术严重。一般肌注止痛剂可使疼痛减轻或消失。对少数伤口疼痛较剧者，可行肋间神经阻滞也可用PCA。,谢谢,