医院感染管理职责及制度汇编（2022修订版）30-237-30.docx

医院感染管理职责及制度汇编第一章：医院感染管理组织机构设置及各部门职责一、医院感染管理组织机构设置二、医院感染管理组织及各部门、各科室职责（一）医院感染管理委员会职责（二）医院感染管理科职责（三）科室医院感染管理小组职责（四）医院感染管理专职人员职责（五）医务科、门诊部医院感染管理职责（六）护理部医院感染管理职责（七）后勤总务科医院感染管理职责（八）采购办、医疗器械科医院感染管理职责（九）药学部医院感染管理职责（十）检验科医院感染管理职责（十一）临床科室医院感染管理监控医师职责（十二）临床科室医院感染管理监控护士职责（十三）医务人员医院感染管理职责第二章：医院感染管理制度一、医院感染管理制度二、感控分级管理制度三、医院感染预防与控制制度四、医院感染管理委员会工作制度五、医院感染管理科工作制度六、感控培训教育制度七、医院感染监测制度八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度九、医院感染病例监测及报告制度十、医院感染监测结果分析与反馈制度十一、医院感染暴发报告及处置制度十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度十三、无菌技术操作制度十四、医院感染管理与消毒隔离制度十五、消毒灭菌管理制度十六、医院感染标准预防措施执行管理制度第一部分：手卫生管理制度第二部分：消毒隔离制度第三部分：环境清洁与消毒制度第四部分：诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌制度部分：安全注射管理制度十七、医务人员职业卫生防护制度十八、一次性使用无菌医疗用品管理制度十九、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理制度二十、医院感染风险评估制度二十一、传染病相关感染预防与控制制度二十二、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度二十三、医院感染分级防护制度二十四、医院感染相关不良事件报告与处理制度二十五、被服管理制度二十六、环境表面清洁与消毒管理制度二十七、医院空气净化管理制度二十八、紫外线灯照射空气消毒管理制度二十九、空气消毒器使用管理制度三十、多重耐药菌医院感染管理规章制度第一部分：多重耐药菌感染预防与控制制度第二部分：MDRo监测及预警管理制度第三部分：MDRO感染预防与控制措施第四部分：MDRe）管理有关抗菌药物合理应用管理制度部分：MDRc）管理联席会议制度第六部分：MDRe）感染预防与控制知识培训制度三十一、医疗废物管理制度三十二、医院污水消毒管理制度第三章：重点科室医院感染管理及消毒隔离制度一、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度二、急诊科医院感染管理及消毒隔离制度三、普通病区医院感染管理及消毒隔离制度四、治疗室、换药室、注射室医院感染管理及消毒隔离制度五、手术室医院感染管理及消毒隔离制度六、血液透析室医院感染管理及消毒隔离制度七、消毒供应中心医院感染管理及消毒隔离制度八、消毒供应中心灭菌物品召回制度九、外来手术器械医院感染管理制度十、压力蒸汽灭菌日常监测管理制度十一、重症监护病房医院感染管理及消毒隔离制度十二、内镜室医院感染管理及消毒隔离制度十三、介入手术室医院感染管理及消毒隔离制度十四、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度十五、感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度十六、检验科医院感染管理及消毒隔离制度十七、输血科医院感染管理及消毒隔离制度十八、餐厅医院感染管理及消毒隔离制度第四章:中医类医疗技术相关性医院感染管理制度一、中医针刺类技术相关性感染管理制度二、中医微创类技术相关性感染管理制度三、中医刮痴类技术相关性感染管理制度四、中医拔罐类技术相关性感染管理制度五、中医敷熨熏浴类技术相关性感染管理制度六、中医灌肠类技术相关性感染管理制度七、中医灸类技术和推拿类技术相关性感染管理制度章：重点部位医院感染预防控制制度及措施一、侵入性器械/操作相关感染防控制度第一部分：侵入性器械相关医院感染预防与控制制度第二部分：手术及其他侵入性操作相关医院感染预防与控制制度二、手术部位医院感染的预防与控制制度三、I类切口手术预防性抗菌药物临床应用管理制度四、呼吸系统医院感染的预防与控制制度五、皮肤软组织医院感染的预防与控制制度六、消化系统医院感染的预防与控制制度七、标准预防暨不同传播途径疾病医院感染预防与控制措施八、医院获得性肺炎的预防与控制措施九、经空气传播疾病医院感染预防与控制措施第六章：应急预案与流程一、医院感染暴发应急预案二、医务人员血源性病原体职业暴露应急预案三、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案四、院感相关不良事件报告与处理流程第一章医院感染管理组织机构设置及各部门、各科室职责文件名称：医院感染管理组织机构设置及各部门、各科室职责制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-001修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室一、医院感染管理组织机构设置医院感染管理在医院中应设有三级管理组织，即医院感染管理委员会、医院感染管理部门、科室感染管理小组。1、医院感染管理委员会根据医院感染管理办法要求，医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药学部、采购办、医疗器械科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由院长担任。2、医院感染管理部门根据医院感染管理办法要求，医院感染管理部门是赋予一定管理职能的职能业务科室，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导。3、科室感染管理小组根据医院感染管理办法要求，临床各科室应建立医院感染管理小组。临床科室感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，科主任、护士长任组长，在科主任领导下开展医院感染预防与控制工作。二、医院感染管理组织及各部门、各科室职责（一）医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或分管院长报告。4、对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染知识培训。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或者分管院长交办的其他工作。（三）科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、负责本科室的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。4、监督检查本科室抗菌药物使用情况。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。7、做好对卫生员、配膳员以及陪护、探视者的卫生学管理。8、负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物管理。9、监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒灭菌的药械。（四）医院感染管理专职人员职责1、根据国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院感染控制规划、工作计划，具体组织实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训。3、负责进行医院感染病例、环境卫生学、消毒、灭菌效果监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5、对医院感染暴发事件及时调查分析、详细报告并提出控制措施。6、对医务人员有关医院感染的职业卫生安全防护工作进行指导。7、负责医疗废物的管理监督，防止医疗废物混入医院废物（生活垃圾）中造成危害。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存及使用后处理进行监督。9、开展医院感染的专题研究。10、完成医院感染管理委员会或科室负责人交办的其它工作。（五）医务科、门诊部医院感染管理职责1、将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴。协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。3、对一次性使用医疗用品的管理，要结合临床需要进行严格审核。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理部门组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。5、协调组织医院感染病例的临床讨论。（六）护理部医院感染管理职责1、协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒灭菌与隔离，与护理相关的一次性使用医疗用品管理规程。3、严格监督执行医疗废物的管理流程。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，组织对病人的护理和善后处理。（七）后勤总务医院感染管理职责1、负责突发公共卫生事件的物资调运，后勤保障。2、负责组织医疗废物的收集、登记、运送、贮存与外包公司交接。3、负责组织污水的处理排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。4、监督医院职工食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法的要求。5、对社会化洗涤服务机构的工作进行监督、考核管理，使其符合医院感染管理要求。（八）采购办、医疗器械科医院感染管理职责1、必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证工业产品生产许可证医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格的一次性使用无菌医疗用品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。2、每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业或经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。3、采购消毒灭菌药械应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见予以采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求予以登记。4、严格保管，物品存放于阴凉干燥，通风良好的货架上，距地面220厘米，距墙壁210厘米：不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。（九）药学部医院感染管理职责1、负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结，分析和通报应用情况。2、监督指导临床抗感染药物的合理应用；及时为临床提供抗感染药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。4、对严重感染病例能适时参加临床查房、病例讨论，提供临床药学的知识指导临床治疗。（十）检验科医院感染管理职责1、负责医院感染常规微生物监测。2、开展临床感染病原微生物的分离、培养、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4、按要求提供细菌耐药监测及多种耐药菌监测信息。5、定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。6、按要求参加多重耐药菌联席会议，履行在多重耐药菌协作管理制度中的职责。（十一）临床科室医院感染管理监控医师职责1、协助科主任做好科室的医院感染管理工作。在科主任及医院感染管理专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对医院感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对危险因素采取有效防控制措施，以降低科内医院感染发病率。2、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。3、如发现疑似和确诊医院感染病人应及时报告、督促科内医院感染病人主管医师及时送检标本，做到有样必采、采样正确，及时进行细菌培养和药敏试验。4、一旦发生医院感染暴发和流行趋势时，应立即通知科主任和医院感染管理部门，积极协助院感专职人员进行流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5、根据医院规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。6、在科主任的领导下，与监控护士共同组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培VHo7、配合科主任做好感染管理小组会议记录,定期对科室的医院感染发生情况、MDRO感染与定植情况进行汇总分析，在科室感染管理小组会议上进行汇报。（十二）临床科室医院感染管理监控护士职责1、协助护士长做好科室的医院感染管理工作。在护理部、护士长及医院感染专职人员的指导下，监督、检查本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2、在日常护理工作中，如发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，督促其及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查和药敏试验。3、监督、检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的消毒隔离管理情况。4、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况、一次性医疗用品使用和管理情况。6、做好保洁员、配膳员、陪护人员、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作；做好科室人员与医疗废物收集人员交接工作的督导检查。7、负责本科室病人有关医院感染知识的宣教工作。8、在科主任、护士长的领导下，与监控医师共同组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。9、配合做好科室的环境卫生学与日常消毒效果的监测工作，作好记录，及时总结分析，妥善保存监测报告单。（十三）医务人员医院感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室相关负责人或医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的规定予以报告。5、参加医院感染防控知识的培训，熟练掌握相关知识与技能。6、配合医院感染管理部门进行各种医院感染的常规监测和调查7、应熟练掌握无菌操作、手卫生、标准预防等隔离预防技术。8、掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。9、采取双向保护措施，既防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给病人。10、工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止疾病传播。第二章医院感染管理制度文件名称：医院感染管理制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-002修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室医院感染管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、医院感染监测规范、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范和医院空气净化管理规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能、业务科室须按照医院感染管理办法及相关规定履行各自在医院感染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，根据有关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，开展必要的监测项目，制定医院感染监测计划，由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训与考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理应符合国家医院感染管理的有关要求，医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。十、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、院感科积极参与治疗性应用抗菌药物微生物标本送检率的统计与监督管理工作。十二、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，应符合GB51039综合医院建筑设计规范有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、后勤总务科负责污水污物管理，并达到国家有关要求。十五、建立细菌耐药监测及预警机制以及多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，重视和加强多重耐药菌医院感染的预防与控制工作，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播。十六、严格遵循医院感染管理相关技术标准，结合实际，切实做好重点部门、重点环节、重点部位的医院感染预防与控制。十七、落实医务人员手卫生规范，实施手卫生监管与改进活动。文件名称：感控分级管理制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-003修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室感控分级管理制度为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据医院感染管理办法、医院感染预防与控制评价规范、医疗机构感染预防与控制基本制度等规定，结合本院实际情况，制定本制度。一、涵义是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。二、内容（一）我院感控组织体系的管理层级为“医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组”三级管理形式。（二）医院明确医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组的感控职责及责任主体，各层级内部职责明确，内部、外部沟通协作顺畅。（三）教育引导全体工作人员在诊疗活动全过程、全环节、全要素之中严格执行标准预防，规范操作，践行“人人都是感控实践者”的理念。（四）规范预检分诊工作，落实传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医院预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。文件名称：医院感染预防与控制制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-004修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室医院感染预防与控制制度1 .认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等法律法规和规定，成立医院感染感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2 .拟定全院医院感染控制方案、工作计划、工作标准、操作流程等，制定医院感染管理制度，并组织实施、监督和评价。3 .对全院各级各类人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训和考核。4 .开展医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定改进措施，并监督实施。5 .对发生的医院感染暴发流行病例进行调查、分析，提出控制措施，并组织实施。6 .执行抗菌药物合理使用管理，开展耐药菌的监测，建立细菌耐药性监测的预警机制，制定耐药菌感染预防与控制措施，并监督落实。7 .对医院购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的资质进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。8 .协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和消毒剂。9 .定期分析评价监测资料，并及时向各科室反馈。10 .发现医院感染的危险因素，应采取有效措施，预防和控制医院感染的发生。11 .及时向主管院长和感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。12 .开展医院感染的专题研究。文件名称：医院感染管理委员会工作制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-005修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室医院感染管理委员会工作制度一、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准等，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定发生医院感染暴发等事件时的应急预案。六、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。八、医院感染管理实行例会制度，每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题。遇有突发事件或急于解决的事项，应随时召开,商讨、确定解决方案。九、医院感染管理委员会委员必须按时参加会议，如因故不能到会者，应向主任委员请假，不得无故缺席。十、每次会议出席人员不得少于委员会总人数的2/3。十一、总结汇报上年度医院感染管理工作情况，通报医院感染监测结果，部署下一年度医院感染管理工作重点。十二、其他有关医院感染管理的重要事宜。文件名称：医院感染管理科工作制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGKfZZDZE-006修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室医院感染管理科工作制度一、加强业务知识及管理知识学习，不断提高自身业务素质及管理水平。二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审批后，组织实施。三、贯彻执行国家和上级部门的有关规定，结合医院实际制定我院医院感染管理相关的规章制度和实施细则。并对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；负责审核临床科室医院感染管理工作制度，并督促执行。四、根据医院感染监测规范的要求，结合医院的实际工作，开展医院感染监测工作,统计汇总全院感染发生率等监测指标；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染控制工作进行监督和考核；及时报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报。五、组织落实三级综合医院评审标准实施细则有关医院感染管理工作的要求。六、制定医院感染暴发报告应急处置预案，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；制定医院感染暴发应急演练方案，并组织演练，不断改进工作。七、定期对全院的医院感染管理工作进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。八、深入科室了解情况，协调科室间医院感染控制各项工作，发现问题及时反馈、处理。九、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、传染病的医院感染控制等工作提供指导。十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；加强消毒药械、一次性使用医疗用品的监管工作，保障医疗安全。十一、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；十二、定期以适宜的方式反馈医院感染相关信息。十三、每年有计划地完成医院感染相关知识培训，提高医务人员医院感染知识与业务水平。十四、加强医疗废物处置的监管工作。十五、参与抗菌药物临床应用的管理工作；积极参与治疗性应用抗菌药物微生物标本送检率的统计与监督管理工作；十六、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十七、完成医院、医院感染管理委员会及上级部门交办的其他工作。文件名称：感控培训教育制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-007修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室感控培训教育制度一、涵义院感科要针对医院不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性的感控相关知识、基本理论和基本技能的规范化培训。二、内容（一）人事科、医务科、护理部、科教科、总务科以及临床、医技等科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之中。各部门和临床、医技科室应根据培训对象制订培训计划并组织实施。（二）医院感染管理专职人员要加强自身业务学习，具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。（三）院感科要针对不同层级、不同岗位的医务人员制定医院感染管理知识培训计划并组织落实。有完善的考核机制，能对培训效果进行追踪和效果评价，并将考核结果纳入相关医务人员执业资质准入、执业记录及其他考核管理。（四）院感科每年组织全院性医院感染知识培训不少于2次。培训的内容应符合医院感染预防与控制工作的需要。对新颁的医院感染管理相关法律、法规、规范、标准、文件、制度等，要及时对相关人员进行培训，并督促落实。（五）临床、医技科室感控小组负责本科室工作人员的医院感染知识与技能培训，每月培训（疫情期间按时培训）及考核不少于1次，并做好培训及考核记录，相关资料妥善保存。（六）医院各级各类人员应当接受有关医院感染相关的法律、法规、标准、工作流程的培训，并掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。不同层级、不同岗位的医务人员，应按规定，每年修满相应学时。（七）工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和基础消毒隔离知识，并在工作中正确运用。（八）根据院感管理工作的需要和临床科室的需求，院感管理人员可组织开展各种专项培训，包括：1、对院感防控的重点部门和重点环节进行专项培训。2、对其它有培训需要科室进行一对一精准培训。3、对特殊人员进行专项培训。每年应对新职工、后勤、保洁人员、实习生等特殊人员进行院感相关知识的专项培训。4、院感管理人员及临床医护人员应向陪护、探视等人员提供感控相关知识宣教服务。文件名称：医院感染监测制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-008修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室医院感染监测制度一、根据医院感染管理规范要求，医院必须对住院病人进行医院感染监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理专职人员经常深入病区，以前瞻性调查的方法对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，并在以上监测的基础上，根据本院的特点、医院感染的重点和难点，开展目标性监测。三、临床一旦发现医院感染病例，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在24小时以内报院感科。四、感染病例登记表由临床科室医师逐项认真填写。具体参照本院“医院感染病例登记表填写五、每年开展医院感染现患率调查。六、每月对清洁手术切口感染率进行监测。七、定期对消毒、灭菌效果进行监测。八、开展环境卫生学的监测，包括对空气、物体表面和医务人员手等的监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。九、检验科及时向院感科以及临床科室反馈微生物的耐药性变迁情况。十、院感专职人员定期对平时收集的资料进行汇总、分析，结果及时报告感染管理委员会和临床科室。十一、科室出现医院感染暴发流行趋势时，应立即上报医务科、院感科，并报告主管院长，采取积极有效的防控措施，防止医院感染的暴发流行。十二、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。文件名称：环境卫生学及消毒灭菌效果制度制定部门：医院感染管理科文件编号：YGK-GZZDZE-009修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测是指根据各类环境卫生学和清洁、消毒灭菌标准的要求定期开展空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液/灭菌液、消毒/灭菌物品及口腔科、内镜室、血液透析室等系统的微生物学监测以及其它消毒灭菌效果的监测。二、院感科根据医院感染管理相关法律、法规、标准、制度等的要求，结合医院的实际情况，制定环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划，并严格落实，按照操作规程开展各项监测工作。发现问题及时反馈相关科室，并对科室的整改情况进行检查。三、严格执行操作规程，规范采样，保证监测设施、监测试剂、监测用品符合规范要求。四、各科室按计划开展监测项目，严格操作规程，按时限要求进行规范监测。五、院感科对监测情况及时汇总分析，定期发布监测信息。六、各科室妥善保管监测报告单及各项监测记录，对监测结果进行效果评价，对不合格的项目要进行原因分析并制定改进措施，重新进行采样，直至合格。七、院感科要根据监测情况及医院感染控制的要求以及新颁规范、标准等及时调整监测方案，科学开展各项监测工作，为医院感染预防与控制工作提供循证依据，有效利用监测结果，建立和完善各项医院感染管理制度与工作流程。八、消毒供应室应严格执行WS310.32016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准，按要求开展各项监测，并做好记录，资料保存完整。其它相关科室参照执行。九、紫外线消毒效果的监测1、日常监测：包括灯管启用日期、照射时间、累计照射时间及擦拭记录等。2、辐照度值的测定：至少每半年对使用中的紫外线灯进行强度监测一次，使用中灯管强度270uwcf,使用超过1000小时后，适当增加监测频率；强度不达标及时更换。3、监测方法按照GB15982-2012进行；评价标准：普通30w直管型紫外线灯，新灯辐照强度应符合GB19258要求；使用中紫外线灯辐照强度270uWcm2为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度2180UWcm2为合格。十、消毒液的监测1、使用中消毒液有效浓度测定：使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求，使用科室采用化学指示卡监测，连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。做好日常监测记录，资料妥善保存。2、使用中消毒液染菌量测定：按照GB15982-2012进行，结果判定参照WS/T367-2012o使用中灭菌用消毒液：每月进行生物学监测，应无菌生长，使用中消毒液染菌量每季进行监测，皮肤黏膜消毒液染菌量：10cfum1.,其他使用中消毒液染菌量W1.oOCfU/m1.,不得检出致病性微生物。十一、内窥镜消毒灭菌效果监测1、各种消毒后的内镜（如肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，菌落总数520cfu件，不得检出致病性微生物。2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。十二、透析液、透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数qcfun1.,内毒素监测每月1次，内毒素V0.25EUm1.o透析液的细菌、内毒素监测每台透析机至少每年监测1次。十三、污水监测1、污水余氯每日监测不少于2次。2、每月进行粪大肠菌群监测,粪大肠菌群数500MPN/1.。3、肠道致病菌监测：主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。沙门氏菌的监测，每季度不少于1次，不得检出；志贺氏菌的监测，至少每半年一次，不得检出。十四、日常消毒效果做好监测，有记录。文件名称：医院感染病例监测及报告制度制定部门：医院感染管理科文件编号：Ygk-Gzzdze-OIO修订日期：2022年7月修订次数：2适用对象：医院所有科室医院感染病例监测及报告制度一、临床科室必须开展医院感染监测，掌握本部门医院感染动态，为医院感染预防与控制提供科学依据。各科室的医院感染管理小组，负责本科室的医院感染病例监测、报告与控制工作。各科室制定本部门的医院感染监测制度，按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部内容，并按照要求及时上报感染病例、及时汇总分析各项监测资料，做好各项记录。二、临床医生应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人或监控医师报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，报送院感科，同时登记医院感染管理手册，确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法的有关规定报告和处理。三、科室监控小组应在院感科的指导下，发现感染病例，及时组织经治医师、护士查找感染原因，并采取有效控制措施。四、在患者发生医院感染时，填写医院感染病例报告卡并填写医院感染病例调查表，及时补充医院感染病例调查表的病原学检查等相关信息，于患者出院后