CT和MR小肠造影检查技术规范和临床应用PPT课件.ppt
CT和MR小肠造影检查技术规范和临床应用,1,小肠特点,最长的消化管道 蜿蜒曲折 互相重叠 蠕 动 重要免疫功能 血供丰富,2,3,2,4,5,6,3,4,5,小肠口服、导管造影 定位动力 胶囊镜 简单腔内 双气囊推进式小肠镜 腔内活检 CT /MRI 腔内外定位 CT小肠造影 最有价值 MRI小肠造影 定位方便 小肠血管造影 血管治疗,影像学检查,6,CT小肠造影检查,优点,定义,口服对比剂,扫描前准备工作和注意事项,扫描方法和注意事项,后处理方法及正常表现,常见伪影及解决对策,7,CT小肠造影检查优点,简单易行，扫描速度快，成像时间短,空间分辨率高,显示炎症增厚肠壁、狭窄肠段以及肠外并发症,显示肿瘤数目、定位、浸润深度及转移情况,多种后处理方法（MIP、MPR、VR），能同时显示肠壁、肠腔内外、肠系膜淋巴结、肠系膜血管以及毗邻结构,8,CT小肠造影检查定义,CT小肠造影是让患者口服(computed tomography enterography, CTEg)或经小肠导管(computed tomography enteroclysis, CTEc)注入对比剂使小肠肠腔充盈足量对比剂后，经MSCT增强扫描，并将图像进行后处理，使肠腔、肠壁、肠系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹内实质脏器多方位显示出来的技术,口服对比剂方法简便易行、易被患者接受；小肠插管灌入对比剂扩张肠管效果较好，但小肠插管患者有一定痛苦，同时需要注意对比剂灌入的速度,9,CT小肠造影检查口服对比剂,口服对比剂,低密度对比剂,高密度对比剂,水甲基纤维素空气2.5甘露醇溶液,2泛影葡胺溶液,低密度对比剂对肠壁显示更好，强化的肠壁与肠腔内低密度液体及肠腔外低密度脂肪之间形成良好的对比，特别有利于黏膜的观察 2.5的甘露醇溶液为等渗溶液，不易被小肠吸收，我院经验表明2000ml 2.5的甘露醇溶液在4550min内持续、均匀地口服，可较好地充盈整个小肠,10,CT小肠造影检查扫描前准备工作,病人于检查前一天低渣饮食，晚餐后禁食，晚餐后半小时左右口服缓泻剂（硫酸镁或番泻叶）,检查当日早上禁食，检查前配制2.5%的等渗甘露醇溶液,扫描前4550min患者分次饮等渗甘露醇溶液10001500ml，使远端小肠充盈扩张 ；CT扫描前10min注射山莨菪碱10mg，再饮甘露醇溶液500ml，可使小肠处于低张状态，保证近段小肠充盈扩张并减少小肠的蠕动,11,CT小肠造影检查扫描前注意事项,检查前一天避免服食豆制品等产气较多的食物，以免产生较多的气体伪影,对于儿童和老年人不能耐受15002000ml的等渗甘露醇溶液，可以服用5001000ml溶液,完全性肠梗阻的病人不需要口服对比剂，可直接利用梗阻肠道内的液体形成良好的肠腔扩张状态,前列腺肥大、青光眼和心律不齐等患者禁注山莨菪碱,12,CT小肠造影检查扫描方法,可采用仅一期（肠壁期）的扫描方法，即在动脉晚期或门静脉早期行CT扫描，因为此时小肠黏膜强化最显著，扫描时间为静脉团注对比剂延迟50s后行肠壁期增强扫描，注射速率为4ml/s，对比剂剂量为100ml,我院的经验为采用动脉期和门脉期双期扫描。动脉期一般采用SmartPrep技术进行动态监测腹主动脉，监测阈值为80120Hu，监测开始时间为1015s，门脉期开始扫描时间为动脉期扫描结束后30s，以动脉期和门脉期来兼顾肠壁期。对比剂浓度为370mgI/ml，剂量为80ml100ml，注射速率4ml/s,13,CT小肠造影检查扫描方法,动脉期扫描范围覆盖全小肠及病变肠段，门脉期扫描范围覆盖全腹部，从膈顶扫至耻骨联合，疑有肛瘘的病人应包全肛门,动脉期主要用于观察有无异常肠系膜血管畸形以及富血供肿瘤的动脉血供情况；门脉期主要用于观察肠壁有无异常强化,14,CT小肠造影检查扫描注意事项,对于儿童以及确诊为克罗恩病的病人随访复查，扫描时相包括平扫以及肠壁期扫描，不必包括动脉期扫描,不明原因消化道出血的病人，注射速率应4ml/s，因为快速的注射速率可以观察到对比剂外渗的情况，有利于定位及定性诊断,15,CT小肠造影检查后处理方法,原始图像劈薄为两组图像，一组层厚/层距为2.5mm5mm，用于普通观察，一组层厚/层距为0.625mm1.25mm，用于进行二维及三维重建,二维重建方法主要为最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)以及冠状面和矢状面的多平面重建技术(multi-planar reconstruction，MPR) 三维重建技术主要为容积再现(volume rendered，VR),MIP及VR图像主要用于显示富血供肿瘤与肠系膜血管的关系以及肠系膜血管有无斑块、狭窄等MPR图像有利于清楚小肠整体轮廓，显示肠壁、肠腔内外和腹腔内实质脏器,16,正常CT小肠造影横断面图像,1.空肠 2.回肠 3.升结肠 4.降结肠,17,正常CT小肠造影横断面图像,1.回肠 2.升结肠 3.降结肠 4.乙状结肠 5.直肠,18,正常CT小肠造影冠状面图像,1.空肠 2.回肠 3. 回盲部 4.升结肠 5.降结肠,19,正常CT小肠造影斜矢状面图像,斜矢状面重建图像主要显示回盲部和阑尾结构1.回盲部 2.阑尾,20,正常CT小肠造影MIP图像,1.腹主动脉 2.腹腔干 3.肠系膜上动脉 4.空肠动脉 5.回肠动脉 6.回结肠动脉 7.右结肠动脉 8.中结肠动脉,21,CT小肠造影图像常见伪影,常见伪影包括气体伪影、呼吸伪影及金属伪影三种,22,CT小肠造影图像气体伪影,病人若口服等渗甘露醇溶液量不够时，肠道内尚残存气体，从而在肠道气体周围产生高密度伪影，平扫及增强扫描均可见，尤其是MIP重建图像，对于消化道出血的病人，易误认为血管畸形而导致假阳性结果,23,CT小肠造影图像呼吸伪影,呼吸伪影是由于病人屏气不佳而导致的图像错层所产生的伪影，影响图像分辨率，表现为肠管边缘模糊不清，肠系膜脂肪密度“似有”增高改变,24,CT小肠造影图像金属伪影,行胶囊内镜检查的病人，若因肠段狭窄而未排出，在扫描时会产生伪影；带有各种金属植入物的病人在扫描时也会产生金属伪影,25,CT小肠造影图像伪影解决对策,气体伪影：患者检查前避免食用豆制品等产气量多的食物，在扫描前训练患者的呼吸，并严格按照小肠CT检查饮用足够量的等渗甘露醇溶液,呼吸伪影：老年人屏气不佳时，可用加腹带控制呼吸动度,金属伪影：能谱CT的MARs技术可以有效地去除金属伪影，有利于图像分辨率的提高及诊断准确率,26,MR小肠造影检查,优点,口服对比剂,常见伪影及解决对策,扫描序列,正常表现,27,MR小肠造影检查优点,极高的软组织分辨率,多参数、多平面、多参数动态成像,造影剂相对安全,无散射线危险,28,MR小肠造影检查口服对比剂,根据口服对比剂在T1WI和T2WI的信号特点分为三大类，即为阳性对比剂、阴性对比剂及双相对比剂,阳性对比剂在T1WI和T2WI上均呈高信号,阴性在T1WI和T2WI均呈低信号,双相对比剂是指在某个序列上呈高信号而在另一个序列上则呈相反信号,29,MR小肠造影检查阳性对比剂,大部分阳性对比剂都是顺磁性物质，如钆剂、亚铁剂及锰剂等。顺磁性物质因为缩短了T1弛豫时间而使T1信号增加，对T2弛豫时间没有影响，T2WI上呈高信号是由于肠腔内水而呈现高信号。阳性对比剂对肠壁增厚显示最佳，但肠壁的高信号易与强化的肠壁相混淆,另外有些天然物质如牛奶、绿茶以及蓝莓汁也可缩短T1弛豫时间，缺点是它们在胃肠道内的信号不均匀,30,MR小肠造影检查阴性对比剂,是一些基于氧化铁颗粒的超顺磁性物质。它们可以降低磁场不均匀性，缩短T1和T2弛豫时间，因此T1WI和T2WI的信号都降低。尤其是对T1WI梯度回波序列，因其对磁场不均匀性极为敏感。磁场不均匀性所产生的伪影会低估对肠壁增厚的诊断,静脉注入对比剂增强后，一些病理状态（炎症或是肿瘤）异常强化，与肠腔内的低信号形成良好的组织对比,31,MR小肠造影检查双相对比剂,目前MR小肠造影广泛使用的对比剂，表现为T1WI低信号，T2WI高信号,水是最常用的口服对比剂，因其价格低廉、相对安全而被患者广泛接受，缺点是在其抵达末端回肠之前，大部分已被吸收,甘露醇是一种最常见的添加剂，但通常会有渗透反应如腹泻和肠痉挛,聚乙二醇和硫酸钡也是一种常用的添加剂，但味道不易被患者耐受,2.5的甘露醇溶液为等渗溶液，不易被小肠吸收，我院经验表明2000ml 2.5的甘露醇溶液在4550min内持续、均匀地口服，可较好地充盈整个小肠,32,MR小肠造影检查扫描前准备工作,与CT小肠造影检查扫描前准备工作相同,33,MR小肠造影检查扫描序列,产生重T2图像，肠壁呈低信号，肠腔内呈高信号,HASTE (T2SSFSE)序列由于肠道蠕动而肠腔内通常会产生流空伪影，因此需要在扫描前使用抗胆碱药。其对化学位移不敏感，因而可以清晰观察肠壁增厚,肠壁呈高信号常提示炎性水肿，可以增加脂肪抑制来区分水肿和脂肪沉积信号,34,MR小肠造影T2SSFSE序列图像,35,MR小肠造影检查扫描序列,组织对比来自于T2/T1，肠壁呈等低信号，肠腔内的液体呈高信号，通常加做脂肪抑制序列，图像类似小肠钡剂造影,FIESTA序列对肠道蠕动和磁场不均匀性较为敏感，但由于梯度平衡和对称设计，肠道内不产生流空伪影,true-FISP或者是 FIESTA序列通常用来观察肠系膜（脂肪、淋巴结、血管）等结构 ；克罗恩病患者的黏膜溃疡、梳状征及肿大的肠系膜淋巴结在此序列上显示最清晰,36,MR小肠造影FIESTA序列图像,MR小肠造影横断面FIESTA序列图像,37,MR小肠造影FIESTA序列图像,MR小肠造影冠状面FIESTA序列图像（加抑脂）,38,MR小肠造影FIESTA序列图像,FIESTA序列加抑脂图像，清晰显示肠系膜淋巴结、血管及末梢血管弓,39,MR小肠造影检查扫描序列,Diffusion Weighted Imaging (DWI),弥散加权成像反应了大分子和细胞膜由于交互作用而产生的水分子的移动情况，通常用表面扩散系数（ADC）值来量化,在活动性克罗恩病中，ADC值下降，反映了水分子的弥散受限,40,MR小肠造影DWI序列图像,DWI图像显示克罗恩病中，炎症累及的肠段呈异常高信号，并可见肠管与腹壁肌肉之间的瘘管（箭头）亦呈高信号,41,MR小肠造影检查扫描序列,均为T1序列，用来观察用没有异常强化灶。通常用3D-T1对比增强扫描，为了降低图像采集时间，通常采用短的TR时间以及加翻转角,建议在增强之前加冠状面平扫，以及在增强后使用冠状面和横断面序列来观察肠壁的强化,此序列对肠道蠕动也很敏感，因此在扫描前需使用抗胆碱药,42,MR小肠造影LAVA序列图像,MR小肠造影横断面LAVA序列图像,43,MR小肠造影LAVA序列图像,MR小肠造影冠状面LAVA序列图像,44,1.十二指肠水平部 2.空肠 3. 升结肠 4.降结肠,正常MR小肠造影横断面图像,45,1.空肠 2.回肠 3. 升结肠 4.降结肠,正常MR小肠造影横断面图像,46,正常MR小肠造影冠状面图像,1. 空肠 2. 回肠 3. 横结肠脾区 4. 降结肠 5.乙状结肠,47,1.空肠 2.回肠 3. 横结肠 4.横结肠脾区 5.降结肠,正常MR小肠造影冠状面图像,48,MR小肠造影图像常见伪影及解决对策,FIESTA序列磁场不均匀性伪影：在组织气体交界处，磁场均匀性受到干扰从而产生的频移。解决方法是患者检查前天避免服用豆制品等产气食物，当天充分饮水以排空肠腔内气体,在结肠内气体与小肠肠腔交界处由于磁场不均匀性而产生的黑边伪影（箭）,49,MR小肠造影图像常见伪影及解决对策,FIEATA序列黑边伪影 ：通常在轴位图像皮下脂肪的近1/4处出现，是由于与磁场均匀性和TR时间相关的相位累积所产生的相位突然转换所致。解决方法除了降低TR时间外，大部分解决此问题的方法为采用比一次屏气时间长的采集时间,皮下脂肪近1/4处产生的黑边伪影（箭）,50,MR小肠造影图像常见伪影及解决对策,FIESTA上的黑边效应： 通常发生在脂肪和水同时存在的像素内，由于磁场的不均匀性造成的。解决方法是加脂肪抑制序列，黑边效应消失，肠壁增厚可以清晰明确显示,51,MR小肠造影图像常见伪影及解决对策,T2SSFSE序列产生的液体流空伪影 在肠腔的中央产生由于液体流动而形成的低信号伪影，是由于液体流动而导致的像素的失相位所致。解决的方法为使用抗胆碱药，使用较厚的层厚以及降低有效回波时间,肠腔内多发团片状低信号流空伪影（箭），系肠腔内液体流动所致,52,MR小肠造影图像常见伪影及解决对策,LAVA动态增强扫描序列所产生的抑脂不均匀伪影通常在边界出现，由于磁场的不均匀性所产生的抑脂不均匀伪影。解决方法可以让肥胖的病人俯卧位扫描来减少扫描范围，从而减少抑脂不均匀伪影,由于抑脂不均匀性而在扫描范围的周边产生的黑边伪影（箭）,53,CT、MR小肠造影报告书写规范,临床诊断,检查名称,影像学表现（包括对肠腔扩张程度的评分、肠道病变、肠道外病变（包括肠系膜脂肪、血管、淋巴结）以及对腹部其它脏器的描述）,影像学诊断,检查技术,54,CT、MR小肠造影报告书写规范,临床诊断是临床医生对该患者的病史的提供及初步诊断结果,检查名称应写明小肠CT或MR平扫、增强及重建,检查技术应写明扫描前准备工作、用的何种重建技术、造影剂用量以及注射速率,55,CT、MR小肠造影报告书写规范,影像学表现（包括对肠腔扩张程度的评分、肠道病变、肠道外病变（包括肠系膜脂肪、血管、淋巴结）以及对腹部其它脏器的描述）,对肠腔扩张程度的评分,五分 ：十二指肠、空肠、回肠、结肠及直肠均充盈良好 四分 ：回肠、结肠及直肠充盈良好，仅空肠充盈欠佳，但黏膜显示清晰，不影响诊断三分 ：回肠、结肠及直肠充盈良好，仅空肠充盈欠佳且黏膜显示欠清晰，影响诊断 二分 ：仅回肠充盈良好，空肠、结肠及直肠充盈欠佳，空肠黏膜显示欠清晰，明显影响 诊断一分：结肠及直肠肠管塌陷，无法明确肠壁是否有增厚，空肠、回肠均充盈欠佳；或是小肠内有大量气体，产生伪影较多，无法用于诊断,56,CT、MR小肠造影报告书写规范,肠道病变的描述主要包括对炎症性病变和肿瘤性病变的描述,炎症性病变：CT小肠造影检查报告描述应从病变肠段的部位、肠壁的厚度、肠腔有无狭窄、邻近肠管是否有扩张，扩张肠袢最宽直径、增强后肠壁的强化程度、强化方式（分层强化还是均匀一致强化）、黏膜层光整与否、有无溃疡、系膜缘和游离缘受累情况等方面进行描述；MR小肠造影检查还应加上肠壁的信号为分层还是均匀一致信号肿瘤性病变：CT小肠造影检查报告应从肿瘤肠段的部位、数量（单发还是多发）、大小、边界、平扫及增强后的CT值、强化方式（均匀强化还是欠均匀）、肿瘤所在肠段是否有狭窄、近端肠管是否扩张等方面进行描述；MR小肠造影检查还应包括肿瘤在各个序列上的信号强度特点,57,肠道外病变应从肠系膜脂肪、血管、淋巴结、腹膜及邻近脏器等方面描述,CT、MR小肠造影报告书写规范,肠系膜淋巴结应描述有无肿大、有无融合、肿大淋巴结的部位及淋巴结有无强化及强化方式（均匀强化还是环形强化）等,肠系膜脂肪的描述应描述是否有渗出、脂肪密度有无增高等,肠系膜血管应描述有无解剖变异、有无异常血管畸形（对于间质瘤、息肉等富血供肿瘤，应描述其供血动脉和引流静脉）等,腹膜应描述有无增厚、钙化、是否呈“网膜饼”样改变、增强扫描有无环形强化、有无腹水等,邻近脏器包括肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、两肾及两侧肾上腺、膀胱、子宫及附件/前列腺描述有无病变,58,长2530cm， “C”形球部、降部、水平部及升部胰头被包绕其中右侧为右肾内缘前方为横结肠、结肠肝曲、胆囊及肝脏后方右肾动静脉和下腔静脉左侧为胰头，胆总管,正常小肠CT/MRI解剖,59,小肠总长度可达56m空肠多位于左上腹，肉眼可见羽毛状或弹簧样黏膜皱襞回肠位于中腹部及右下腹小肠壁厚度4mm肠腔宽度3cm,正常小肠CT/MRI解剖,60,回肠主要位于下腹部，皱襞稀少回盲瓣表现为回肠末端和盲肠连接处均匀的含脂肪密度影肠系膜（淋巴结及血管除外）为脂肪密度增强后肠壁在肠壁期强化特别明显,正常小肠CT/MRI解剖,61,正常CT小肠造影检查横断面图像,62,正常CT小肠造影检查冠状面图像,63,正常CT小肠造影检查冠状面图像,64,正常CT小肠造影检查矢状面图像,65,正常CT小肠造影检查MIP图像,66,正常MR小肠造影检查T2W冠状面图像,67,正常MR小肠造影检查FIESTA横断面图像,68,正常MR小肠造影检查FIESTA冠状面图像,69,正常MR小肠造影检查LAVA冠状面图像,70,正常MR小肠造影检查LAVA冠状面图像,71,正常MR小肠造影检查LAVA横断面图像,72,正常MR小肠造影检查LAVA横断面图像,73,CT、MR小肠造影检查临床应用,CT小肠造影检查是目前小肠病变的首选检查手段，广泛应用于小肠先天发育异常、炎症性肠病、肠结核、其他小肠炎性病变、肿瘤及肿瘤样病变等,MR小肠造影检查由于无辐射的优点，最主要应用于克罗恩病的诊断、疾病活动度和严重程度的评估以及疗效评估；在小肠憩室、先天重复畸形、放射性肠炎、粘连性肠梗阻、息肉及息肉综合征以及小肠肿瘤等疾病的诊断也具有重要的价值,74,小肠疾病的检查流程,目前小肠疾病的检查手段有传统的X线钡剂小肠造影检查 、CT小肠造影检查、MR小肠造影检查及内镜检查，内镜检查包括传统的结肠镜、胶囊内镜及双气囊小肠镜小肠疾病的检查有必要将传统的X线检查以及最新的CT、MRI和内镜技术结合起来，互相补充，形成完善的小肠疾病的检查流程,75,正常CT小肠造影冠状面图像,成人小肠疾病检查流程,76,儿童小肠疾病检查流程,77,Thank You !,78,
