D 二聚体在VTE诊治和预防中的应用课件.pptx
D-二聚体在VTE诊治和预防中的应用,D-二聚体（D-Dimer）,应用于VTE的诊断20余年高敏感性低特异性,病例1： 男性，83岁，“胸痛，伴活动后气短1周”入院。既往高血压病史。查体可见左下肢可凹性水肿。 D-二聚体（免疫比浊法）：350ng/ml 可以排除肺血栓栓塞症吗？,病例2： 70岁，女性，因胃癌行胃大部分切除术后第1天，主诉气短，查体无明显异常 血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：PH7.419，PCO228.9mmHg，PO2 86mmHg D-Dimer：1340ug/L 肺血栓栓塞症？,D-二聚体（D-Dimer）,定义：纤维蛋白单体与凝血酶激活因子XIII交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。,纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D-二聚体/多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,D-二聚体（D-Dimer）,凝血和纤溶活性的标记物VTE时较对照组呈平均8倍升高（Thromb Haemost 1996; 75: 4126）半衰期：8小时通过肾脏和网状内皮系统清除,D-二聚体（D-Dimer）,检测方法,J Thromb Haemost 2007; 5: 296304,D-二聚体在诊断VTE中的应用,D-二聚体在诊断中的应用,D-二聚体在排除VTE中的应用,理论上可以排除，须敏感性高的检测方法仍需结合临床表现,WELLS评分,WELLS评分,修订的GENEVA评分,在未接受抗凝治疗的疑诊VTE患者，低临床可能性联合正常D-二聚体水平被认为是安全的 J Thromb Haemost 2005; 3: 246570急诊疑诊DVT的患者，联合临床可能性预测和D-二聚体的诊断策略是安全可行的 J Thromb Haemost 2003; 1: 64551,D-二聚体在排除VTE中的应用,对来自13个研究（共计10002例）进行meta分析，结果提示阴性D-二聚体结果联合Wells评分1分可以除外DVT，但不适用于肿瘤患者及复发患者。BMJ 2014; 348: g1340同期述评：D-二聚体阴性+Wells评分1分可以提示医生和患者不必要行下肢静脉超声检查BMJ2014;348:g1637,D-二聚体在排除VTE中的应用,假阳性率高与检测方法有关阳性D-二聚体结果很难作为诊断VTE的独立因素，仍需完善影像学检查D-二聚体仍然是排除性检查,D-二聚体在诊断VTE中的应用,D-二聚体在诊断VTE中的应用,临床评估可能性,低-中度可能性,高度可能性,D-二聚体,低于参考值,高于参考值,超声或CT,不需要治疗,阴性,需要治疗,阳性,D-二聚体在特殊人群中的应用,住院患者术后患者妊娠期或产后患者高度临床可疑性或既往VTE病史患者老年患者肿瘤患者,一般情况下，D-二聚体参考值为500ug/LD-二聚体水平随着年龄增长而改变年龄50岁，D-二聚体参考值=年龄10ug/L BMJ.2010;340:c1475,D-二聚体在老年患者的应用,与固定D-二聚体正常值（500ug/L）相比较，以年龄计算的D-二聚体参考值联合临床评估低可能性有助于排除VTEJAMA.2014;311(11):1117-1124,D-二聚体在老年患者的应用,923名年龄50岁，且疑诊肺血栓栓塞症的患者进行了研究，结合D-二聚体结果及修订的Geneva评分，CTPA进行分析，评价通过年龄参考值除外可疑肺血栓栓塞症的安全性及有效性：273例以年龄参考值判断D-二聚体阴性及RGS10分的患者中，4例诊断PE，假阴性率1.5%；以传统参考值判定的假阴性率为18.3%D-二聚体以年龄参考值为除外标准可能安全，但在应用于临床的常规诊疗之前仍需进一步的评估。,D-二聚体在老年患者的应用,CHEST 2014; 146(6): 1444 - 1451,D-二聚体在肿瘤患者的应用,J Thromb Haemost 2008; 6: 105971,敏感性与非肿瘤患者类似特异性明显下降,D-二聚体在肿瘤患者的应用,D-二聚体在术后患者的应用,特异性降低排除意义,病例2： 70岁，女性，因胃癌行胃大部分切除术后第1天，主诉气短，查体无明显异常 血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：PH7.419，PCO228.9mmHg，PO2 112mmHg D-Dimer：1340ng/ml 肺栓塞？动态监测、必要时还需完善其他检查,D-二聚体在既往VTE病史患者的应用,D-二聚体阴性结果可能可以除外具有VTE病史的患者VTE诊断Arch Intern Med 2006; 166: 17680上述结论临床应用有限，因为具有VTE病史且D-二聚体阴性的患者数量仍较无VTE病史患者少，所以结论还需进一步证实,D-二聚体在妊娠期女性的应用,妊娠期的D-二聚体浓度升高39%的妊娠期患者在30周时D-二聚体呈阴性，25%的妊娠期患者在42周时D-二聚体呈阴性Br J Haematol 2001; 115: 1502， J Thromb Haemost 2005; 3: 26871,对147名妊娠期女性的研究中依然发现D-二聚体的高敏感性，所以于D-二聚体阴性的怀疑VTE的妊娠期患者不进行治疗尽管缺乏前瞻性研究证据，但目前认为这可能是安全的。Ann Intern Med 2007; 147: 16570,D-二聚体在妊娠期女性的应用,D-二聚体与微小血栓形成,D-二聚体水平与血栓大小相关D-二聚体检测在远端DVT发生时的敏感性降低Blood Coagul Fibrinolysis 2005; 16: 51723尽管如此，在怀疑DVT且D-二聚体阴性的患者不进行治疗仍然被认为是安全的Thromb Haemost 1996; 75: 113,D-二聚体与症状持续时间,呈反比1-2周后，降至初始值的25% Thromb Haemost 1996; 75: 4126,D-二聚体与抗凝治疗,抗凝治疗会使D-二聚体水平下降急性VTE接受抗凝治疗24小时会使D-二聚体下降25%，这使得D-二聚体敏感性下降 Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13: 2416在抗凝治疗过程中的D-二聚体水平，需注意假阴性,远端微小血栓症状持续较长时间正在接受抗凝治疗D-二聚体阴性，需警惕VTE可能性！,D-二聚体可以联合其他预后标志（如右心功能指标，生物标记物，临床预测评分等），在低风险患者门诊治疗中发挥作用，仍需进一步探索Thromb Haemost 2006; 96: 47882,D-二聚体作为VTE预后的标志,D-二聚体作为VTE预后的标志,有利于VTE患者管理复发低风险和不适的患者建议门诊随诊预后不良的患者可能在更积极治疗中获益：外科手术，血管内栓子切除，溶栓等,D-二聚体在治疗中的应用,作为抗凝治疗复发风险分层的危险因素治疗过程中监测D-二聚体水平抗凝结束1月后复查D-二聚体水平D-二聚体250ng/ml，比较低的复发风险JAMA. 2003; 290: 1071 74， CMAJ. 2008; 179: 417 26,D-二聚体在治疗中的应用,D-二聚体在治疗中的应用,D-二聚体水平升高是静脉血栓事件复发的危险因素之一，危险比高达2.59倍Ann Intern Med. 2010;抗凝过程中D-二聚体升高，不建议停药,D-二聚体在治疗中的应用,研究发现在抗凝3个月停药1月后复查D-二聚体升高存在更高的VTE复发率，然而根据异常D-二聚体结果继续抗凝治疗，可降低VTE复发的发生N Engl J Med 2006：355;17,对首次诊断VTE患者抗凝治疗3月以上停药的患者为期2年的随访中，发现D-二聚体阴性患者VTE复发率为3.5%，而阳性D-二聚体患者VTE复发率为8.9%，从而认为，阴性D-二聚体结果存在低复发风险，建议平衡获益和风险延长抗凝时间。Ann Intern Med. 2008;149:481-490,D-二聚体在治疗中的应用,抗凝结束后检测D-二聚体的时间（3周，3-5周，5周）患者年龄（65岁，65岁）D-二聚体参考值（250ng/ml，500ng/ml）不影响D-二聚体作为复发风险评估的标准 Ann Intern Med. 2010; 153: 523 31.,D-二聚体在治疗中的应用,D-二聚体在治疗中的应用,原因未明的近端DVT或PE，抗凝治疗3月后再评估,高出血风险 或不愿再接受抗凝尽管D-二聚体阳性抗凝满3月停药,其他停药，并在停药后1月复查D-二聚体,非高出血风险 1）D-二聚体阴性但愿意继续抗凝2）D-二聚体阳性长期治疗,复发 VTE长期抗凝治疗,D-二聚体阴性停止治疗,D-二聚体阳性重新开始治疗,BLOOD, 20 MARCH 2014 ，VOLUME 123,总结,高敏感性、低特异性排除性意义，需结合临床可能性作为抗凝治疗时间的指导作为抗凝治疗后复发的指标,谢谢大家！,
