骨髓细胞形态学诊断与临床实践课件.ppt

,骨髓细胞形态学诊断与临床实践,骨髓细胞的典型形态和某些细胞群体常常是疾病诊断与鉴别的重要依据，也是血液系统疾病治疗效果观察与预后判断的主要信息。当前国内血液学实验室通过骨髓细胞形态学这一门技术为临床提供了确定诊断、辅助诊断等大量骨髓象报告。而且这支形态学诊断技术人才不断在扩大，骨髓细胞形态学诊断水平也不断在提高。,但是也应该看到忽视形态学检验的现象应引起高度重视。近期在北京召开的“形态学专家座谈会”上，与会专家一致认为，临床形态学检验是检验学科最基本的技能，也是临床实验室诊断最简便、最快捷、最特异和最经济实用的常规方法，我们必须继承、发扬、深化和创新1 。,为了提高我国骨髓细胞形态学诊断水平，应加强形态学检验人才培养，使擅长形态检验的专业人才在疾病诊断与鉴别诊断中发挥个人才能，为临床提供更多的重要信息。,一、 骨髓细胞形态学与诊断,1.重视CDA的形态学诊断,先天性红细胞生成异常性贫血（Congenital dyserythropoietic anemia, CDA）是一组遗传性家族性难治性贫血，以骨髓增生，红系多核，无效造血及继发性血色病为特征。主要有3型。CDA 型：骨髓象红系增生，约5幼红细胞为双核或多核，可见核芽生。,CDA 型：骨髓象红系增生，红系占有核细胞60左右，以中、晚幼红细胞为主，约1030为双核、三核或多核，双核者染色质桥明显。 CDA 型：骨髓象红系增生，可见巨大多核幼红细胞，常50m，多核可达12个，也可见核碎裂及异常有丝分裂。,本病虽然少见。但具有特异性形态学改变，应在镜下注意观察幼红细胞核的异常，尤其是两核之间染色质桥的改变及核芽生等，有利于与溶血性贫血、巨幼细胞贫血、MDS及AML-M6中红系白血病的鉴别。,2.不典型再生障碍性贫血的形态学鉴别,再生障碍性贫血（AA）是一种骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障碍性贫血的诊断并不困难。但有些AA患者骨髓增生良好，须有巨核细胞减少和晚幼红（炭核）细胞增多，并应与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别，如PNH、MDS和MA等。,从骨髓细胞形态学角度考虑，可做多部位为骨髓穿刺，注意是否巨核细胞减少或缺如，观察晚幼红细胞数量及形态变化；有条件的单位同时多部位骨髓活检，观察骨髓增生情况及脂肪组织是否增加。尤其要注意不典型再生障碍性贫血与AA/PNH综合症及低增生型MDS相鉴别。,（1） 不典型AA与AA/PNH鉴别,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）在发病初期表现为AA，以后发展为PNH者称为AA/PNH综合征。约15%AA患者在疾病早期可出现一过性PNH细胞，常称为PNH/AA综合征。临床上可根据AA骨髓细胞形态学及必要的溶血试验协助诊断。,有条件的单位可进行流式细胞术测患者骨髓细胞膜上CD59和CD55进行诊断。临床上自从开展CD59、CD55检测以来，亚临床型AA/PNH有增多的趋势。,（2） 不典型AA与低增生MDS鉴别,骨髓增生异常综合征（MDS）患者中约10表现为骨髓增生低下，需与AA相鉴别。一般低增生MDS骨髓细胞增生程度3040，而AA20；低增生MDS患者中36有未成熟前体细胞异位（ALIP）及70有巨核细胞异常聚集，而AA无巨核细胞，粒细胞减少，浆细胞增多；,有的低增生MDS可有环形铁粒幼细胞，而AA无一例出现环形铁粒幼细胞；低增生MDS由于骨髓涂片及活检细胞少，仔细分析外周血病态现象特别重要。MDS中的难治性贫血（RA）以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不一，易见巨大红细胞及有核红细胞，单核细胞增多，可见畸形血小板。,3.MDS新亚型的形态学特点,在FAB协作组关于MDS分类的基础上，1999年WHO发表了造血系统恶性病分类标准，我国于2000年第六届全国血液学会建议试行该分类。新标准在取消CMML、RAEB-T的同时，新增加了两个亚型。,（1）难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）：该标准要求血象表现为二系或全血细胞减少，有病态造血，单核细胞10，无Auer小体，环形铁幼粒细胞15%，原始细胞5。环形铁幼粒细胞15，应诊为RCMD-RS。,MDS Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia,骨髓增生异常综合症 难治性血细胞减少多谱系增生异常,MDS,粒细胞造血异常 1晚幼粒细胞有环形胞核 2 异常原巨核细胞,1,2,1,2,1 巨原红细胞 2 酸性粒细胞有环形细胞核,（2）5q综合征：指MDS具有5q为唯一的细胞遗传学异常。血象表现为大红细胞性贫血，血小板数正常或增多。无Auer小体，原始细胞5。骨髓象显示骨髓增生，红细胞病态明显，巨核细胞数正常或增多，核分叶少，原始细胞5，无Auer小体。细胞遗传学异常唯有5q。,与 5q 有关的异常,巨原红和巨幼红细胞,异常的红系前体细胞,与染色体5q有关的异常,异常的巨核细胞,中性粒细胞假Pelger畸形,染色体 5q 异常的 环形铁幼粒细胞,1 . 骨髓增生异常综合症最常见的细胞遗传学异常2. 在骨髓增生异常综合症中占27%3 . 见于难治性贫血或有环形铁幼粒细胞的难治性贫血,环形铁幼粒细胞,1,骨髓增生异常综合症的荧光原位杂交法检查,FISH法主要是用各种荧光素标记细胞核内染色体不同片段位点，使之显示不同色彩，并映射于细胞膜，因而能从核外看到，借以判断某一染色体及其各片段或位点发生的变化。,1、从胞核表面可见上端有绿色标记的染色体5p和粉红色标记的5q，而下端则无粉红色，说明5q丢失。,4急性髓系白血病形态学诊断与国际接轨,近年WHO先后发表了髓系肿瘤分型方案，新方案比FAB分型更为全面合理，对治疗的选择和预后判断都具有重要的指导意义，宜在国内实验室推行。但鉴于国内实验室技术水平发展很不平衡，全国范围内推广尚有一定困难。为了与国际接轨，当前可做到以下几点。,各专业学会可通过举办学术会议、培训班及疑难骨髓象讨论会的机会大力普及WHO分型方案，使我国白血病分型尽快与国际接轨。,明确几个原则 AML的原始细胞下限从外周血或骨髓中的30%降为20%，但要标明WHO标准；,原始细胞是指原粒细胞、原单核细胞（AML-M5）、原单核和幼单核（AML-M4）、原巨核细胞(AML-M7),在急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）中，原始细胞则指异常早幼粒细胞，原始细胞不包括红系前体细胞（“纯”红白血病除外）及发育异常的小巨核细胞；, 必须有细胞化学染色（如MPO、NSE）和/或髓系免疫表型检测（如CD117、CD13、CD33）的证据； 特殊形态学表现（如Auer小体）也能明确判断髓系中某些白血病；, 重视重现性细胞遗传学的诊断价值，当患者有公认髓系遗传学的异常，不管其原始细胞百分比高低，应诊为AML； 原始细胞百分比应与骨髓活检联系分析，同时分析或评估肿瘤原始细胞伴随的成熟程度及有无增生异常。,如有可能，外周血涂片应分类200个白细胞，骨髓涂片中应分类500个有核细胞。,（3）、国际接轨两步走的方针 桂林会议认真讨论了推行WHO分型方案问题，大家一致同意王鸿利教授的意见，采用“双轨制”在国内推行。,有条件的实验室可执行WHO分型标准；目前尚不能开展染色体技术及分子生物学检测技术的单位按FAB方案分型，可参照急性白血病实验室诊断分型程序2进行诊断，做到程序明确，证据充足。,应以形态学和主要细胞化学染色为依据，择优少数系列特异和/或系列相关的免疫表型进行检测。这样既可减轻患者经济负担，又能协助临床明确诊断，从而减少误诊，避免医疗纠纷。,5恶性组织细胞病“消失”与间变性大细胞性淋巴瘤,近年WHO发表的淋巴组织与造血组织肿瘤分类中均未提及恶性组织细胞病。张悦3在综述文章中提出恶性组织细胞病的“消失”后，我国血液学、检验学界已引起高度重视 。,王淑娟教授4在“对恶性组织细胞病诊断的再认识”一文中指出，通过有关近代实验技术已确认恶性组织细胞病的实质为间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）或噬血细胞淋巴组织细胞增生症(HLH)。并对“恶性组织细胞病”的处理策略提出三条建议：,如临床表现似“恶性组织细胞病”而骨髓中有多数吞噬血细胞的巨噬细胞时应考虑噬血细胞综合征（HPS）；,如临床上有“恶性组织细胞病”表现，骨髓涂片出现所谓的“恶性组织细胞病”细胞，但噬血细胞并不多时，应取骨髓液用流式细胞仪检测CD30抗原如为（+）支持间变性大细胞淋巴瘤，如能进行间变性淋巴瘤激酶(ALK)检测且为（+）更可确诊ALCL;,如无条件进行上述检测，可详细地做骨髓细胞形态学所见的报告，包括各种有关异常细胞的大小、外形、胞质的量和颜色、有无颗粒及空泡，胞核大小、形状及染色质结构、核仁清晰度等及有无噬血细胞的现象。然后由病理科或分子生物学实验室进行相应的检测后作出最后诊断。,近年陶英等5对9例间变性大细胞淋巴瘤的骨髓细胞形态学特征进行了描述，同时进行了免疫细胞化学染色观察。,在骨髓涂片上要识别ALCL瘤细胞，须注意以下几点：（1）细胞胞体大，不规则，多形性明显；（2）细胞核高度异型，有双核，多核，花环状核及R-S样细胞核；,（3）核的染色质凝块状或细颗粒状，核分裂相明显增多；（4）可见核旁高尔基体区明显和核周空晕；（5）细胞质嗜碱性，有时可见空泡或细颗粒；,（6）可见多核巨细胞；（7）CD30标记阳性。由于其细胞形态近似于RS细胞或恶性组织细胞，故Fraga等的研究证明，经CD30、CD68和上皮膜抗原（EMA）的免疫细胞化学染色常能使骨髓中的检出率得到明显改善，恶性组织细胞表现为CD68阳性。,姚尔固教授等6认为恶性组织细胞病为一组具有不同性质的细胞来源而临床表现相似的异质性疾病群，多为ALCL，其次为B淋巴细胞大细胞淋巴瘤，而真正源于单核-巨噬细胞系统恶化而来的真性恶性组织细胞病只占少数，表达单核-巨噬细胞分化抗原：CD11c、CD14、CD68等。既然有此种恶性病存在，形态学有一定特征，应予保留列入分类。,恶性组织细胞病与噬血细胞综合征从形态学上容易区分，但与间变性大淋巴细胞淋巴瘤从形态学上鉴别较困难。文献中有关两者形态学、组织病理学、免疫细胞化学及分子生物技术的资料介绍较多，现就ALCL有关图片作以简单介绍，通过与过去我们诊断的恶性组织细胞病进行比较，进一步了解两者之间的关系。,Molekularbiologie der grozellig anaplastischen Lymphome (ALCL),HE,ALCL,ALCL,ALCL,ALCL与MH形态学比较,ALCL/陶,MH/王-2,MH/王-1,MH/王-3,ALCL/陶,MH/王-1,MH/王-2,MH/王-3,ALCL/陶,网络-1,网络-3,网络-2,ALCL/陶,网络-1,网络-2,网络-3,MH,MH,6伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤与多毛白血病,绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤（SLVL）因外周血和骨髓中出现绒毛淋巴细胞而命名。近年 WHO在淋巴组织肿瘤分类方案中修订为脾边缘带淋巴瘤（SMZY），本病少见，占淋巴系肿瘤中1，易与多毛细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病相混 。,在形态学观察过程中，注意淋巴细胞表面的绒毛特点，结合临床表现容易区别开来。SLVL血中白细胞常40109/L，分类中淋巴细胞占多数，至少30为绒毛淋巴细胞，亦可无绒毛淋巴细胞。,骨髓象可无或程度不等绒毛淋巴细胞浸润。绒毛淋巴细胞对本病有诊断特异性。该细胞比小淋巴细胞大，胞质量中等，蓝色或天蓝色，偶有少许嗜天青颗粒或空泡，有分布不均的短绒毛常集中于一端；核圆或椭圆形，亦可分叶或切迹，染色质细密、半数有核仁，核周有淡染区。,应与多毛细胞白血病进行鉴别。前者细胞边缘为短绒毛常集中于一端；后者细胞周边呈锯齿状突起或细长毛发状。前者耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）阴性，透射电镜下在胞质不见核糖体板层复合物（RLC）；后者TRAP阳性，胞质中可见RLC。,左图毛细胞右图绒毛淋巴细胞,TRAP,RLC,7.骨髓坏死和骨髓细胞凋亡,骨髓坏死是一种比较少见的骨髓病理变化，属于临床综合征而非独立疾病。发生率文献报道不一。多由于骨髓微循环障碍、毒物、药物或各种感染因素等引起的骨髓坏死，常见于急慢性白血病、MDS、贫血、恶性肿瘤等。,病理组织学检查骨髓坏死可分三级：级（轻度坏死）、级（中度坏死）、级（重度坏死），以三级多见，约占67。,骨髓涂片染色镜检显示，有核细胞的形态模糊不清，胞膜消失，胞质模糊，胞核为模糊的深蓝紫色，呈云雾状。在坏死细胞之间可见粉红色无定形物质。轻度者仅累及部分细胞，完好的有核细胞多见，常为中幼红细胞和成熟粒细胞；中度者坏死范围占4050；重度者坏死范围至整张涂片。,一旦发现骨髓象有骨髓坏死特征，应及时做出明确诊断，尽早为临床提供诊断依据。,细胞凋亡是正常生理过程中或病理条件下细胞的一种主动死亡方式，也是造血细胞自然死亡的一种主要方式，恶性血液病存在骨髓细胞过度凋亡。细胞凋亡可在骨髓象中观察到形态学异常。,典型形态有凋亡细胞（apoptotic cell APC）、凋亡小体（apoptotic body APB）及新月帽(crescentic cap)等。,检验人员一旦发现骨髓象中有凋亡细胞特征，应详细进行计数及形态学观察，若骨髓象中大部分或全部细胞显示细胞凋亡，应及时做出骨髓细胞凋亡的诊断报告，为临床提供明确形态学信息，让临床医生及时了解细胞凋亡程度、凋亡与病情演变的关系、凋亡累及细胞类型等，使临床医生尽早做出诊治决策。,8、关注感染性疾病的骨髓细胞形态学,感染性疾病常引起骨髓细胞形态学的改变，过去常用于疟疾及黑热病的诊断，在骨髓象中发现疟原虫或利什曼原虫，是这些疾病确诊的“金标准”。,近年在骨髓象中发现组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌等，对临床及时确诊起到了重要作用。今后应进一步扩大感染性疾病血液及骨髓象的研究。,左上利士曼原虫右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌,左上利士曼原虫右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌,下图 黑热病骨髓涂片，示巨噬细胞中的杜利小体，大小较一致，虫体内见细胞核及深染的动基体。 1000,下图 组织胞浆菌病骨髓涂片，巨噬细胞中的组织胞浆菌，大小较一致，菌体呈卵圆形，核呈圆形或半圆形。1000,下图 马尔尼菲青霉菌病骨髓涂片，示巨噬细胞中的马尔尼菲青霉菌，分裂繁殖，有的可见横膈膜 ，有的呈腊肠状结构。1000,下图新型隐球菌病淋巴结针吸细胞涂片，示多核巨噬细胞中的新型隐球菌，菌体大小不一，可见出芽繁殖及厚的透明荚膜。1000,近年朱忠勇教授质疑1例广东省婴儿感染黑热病，认为图中利什曼原虫形态和不太清楚的图片很难判定就是利什曼原虫。,朱忠勇教授指出：骨髓涂片发现大吞噬细胞胞质内有多个具有一个明显核的圆形小体，只想到利杜体。不知道还有组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌在形态上与其十分相似。,9、郎格罕细胞组织细胞增生症的细胞形态学,郎格罕细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)以前称组织细胞增生症X，是一组病因不明、临床表现多样、多发生于小儿的疾病，男多于女。过去根据临床主要表现将本症分为三型：,勒雪病(Letterer-Siwe disease，LS)、韩薛柯病(HandSchullerChristian disease，HSC)和骨嗜酸细胞肉芽肿(eosinophilic granuloma of bone，EGB)，但各型之间临床表现又可相互重叠而出现中间型。,三者共同的组织学特点是郎格罕细胞增生、浸润，并伴有嗜酸细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。,骨髓细胞形态学特点,LCH的骨髓内一般没有郎格罕组织细胞，约1/3的LCH病例可浸犯骨髓，骨髓受累时，有核细胞增生程度不一，可见郎格罕组织细胞增多。国内文献介绍尚少。,国内仅1例描述骨髓细胞形态学，男，23岁。因血小板减少、截瘫入院。曾3次骨穿发现有双核组织细胞、泡沫样组织细胞及异常郎格罕组织细胞。该细胞胞质丰富，蓝红色，核稍圆，有凹陷、折叠、扭曲、分叶，染色质网状，隐约可见核仁。,免疫细胞化学：神经蛋白S-100（+），LCA（+），CD3（-），CD20（-），CD30（-），ALK（-）。临床诊断成人朗格罕细胞组织细胞增生症。,国外介绍郎格罕组织细胞形态学较多，可供今后诊断郎格罕细胞组织细胞增生症时参考。,皮损印片和针吸涂片的细胞形态学,郎格罕组织细胞经瑞-姬染色后，可见组织细胞增生，该组织细胞胞核不规则，常有扭折或纵沟，核仁不明显，胞质淡灰蓝色，常伴有不同数量的炎性细胞。,二、骨髓细胞形态学与延误诊断,骨髓细胞形态学可为临床提供肯定诊断、辅助诊断、鉴别诊断等不同依据，但限于临床症状不典型。首诊医师思路狭窄，未能及时检查骨髓象及检验人员缺乏经验等原因，常导致延误诊断，给及时诊断和治疗造成一定影响。,1.临床症状不典型或首诊医师思路狭窄导致误诊,近年Bain7综合多数血液学家的意见提出了骨髓检查的22种适应症，常见者有：（1）无法解释的小红细胞症和大红细胞症。（2）不明原因的贫血。（3）不明原因的血小板减少。（4）全血细胞减少。（5）血涂片见到幼稚红、白细胞，疑有骨髓浸润。,（6）考虑有急慢性白血病。（7）评价白血病治疗效果。（8）MDS。（9）疑有骨髓增殖性疾病。（10）非霍奇金淋巴瘤。（11）多毛细胞白血病。（12）多发性骨髓瘤。（13）疑有脂质储积病。（14）不明原因发热。（15）疑有婴儿染色体病。（16）骨髓移植时供体骨髓检查。,Bain提供的适应症为临床医师检查骨髓象扩宽了思路。但是临床上延误诊断的病例时有发生，敖维芬等8 报道以外科表现入院九例白血病延误诊断，导致本组病例入院后延误诊断223天。,2.检验人员缺乏经验而延误诊断,近年来随着血液分析仪的普及，忽视了血常规检验中的形态学观察，表现为不能识别仪器法白细胞分类的异常提示或血常规不查血涂片，导致延误诊断。,如患者，男，30岁，因发热、血便在当地医院查血常规， RBC 1.561012/L， WBC 5.2109/L，PLT 66109/L，未查血片。转上级医院后查血常规，RBC 1.651012/L， WBC 6.2109/L，NE 0.64，LY 0.33， DF1、DF2均提示大细胞图形，未查血片，,送骨髓检查后，血涂片尾端及骨髓片可见多数被吞噬或散在真菌，骨髓结果回报后，及时给以抗真菌药物治疗，次日患者死亡。经培养证实为马尔尼菲菌感染9。,如果当地医院检验人员为患者查血涂片，早期发现真菌，及时治疗，患者可能挽救了生命。如果上级医院早查血涂片，可能会争取抢救时机，但两院都未能查血涂片，又未能重视直方图的提示，以致未能挽救患者生命。,3.少见疾病因图谱误导而致延误诊断,有些少见疾病，初次诊断时常参考医学杂志、图书或网络期刊，由于有些图例的显示或描述不一致，观察者又缺乏实践经验，常可延误诊断。,蒋莎义等10报道2例Chediak-Higashi综合征（CHS）误诊病例，其中一例为感染性贫血，另一例涂片上含有包涵体的细胞较少，且包涵体的颜色呈深紫色，与图谱中紫灰色不符，初诊时漏检。,文献中有关CHS中性粒细胞的胞内包涵体形态和染色结果报道很不一致。图3548。由于形态学描述的不同，有时会误导初学者而延误诊断，也会给临床医师早期确诊带来一定困难。,张新颖.中国当代儿科杂志.（2003；4：385） 粒细胞紫红色包涵体。 王德炳译.哈里森内科学（2003；456）粒细胞巨大初级颗粒（紫红色）。 刘志洁.血液病诊断及图谱（1996：111）粒细胞灰紫色包涵体。,三轮史朗.血细胞图谱（1998：66 ）粒细胞蓝色巨大颗粒。 吴梓梁.小儿内科学（2003；2055）粒细胞蓝色巨大颗粒。,王淑娟.现代血细胞学图谱（2001：240）粒细胞灰蓝色包涵体。王振法.血液病诊断及图谱（1997：248）粒细胞灰蓝色颗粒。 王鸿利. 实用血液细胞学彩色图谱（1985：97）粒细胞灰蓝色颗粒。,王风计.血液细胞学图谱（1991：118）粒细胞假嗜酸性颗粒。 李增刚译.血液病学（2002：66）粒细胞嗜酸性包涵体,网络期刊,朱爱英.上海医学检验. （1995；1：3） 早幼粒细胞紫红色粗大颗粒，粒细胞灰黑色粗大颗粒。,三、骨髓细胞形态学与医患纠纷,骨髓细胞形态学检查在疾病诊断、观察疗效及判断预后方面可为临床提供重要信息，随着常规形态学检验的逐步规范化，其在临床上所起的作用越来越重要。但是单纯骨髓细胞形态学和细胞化学常常会导致误诊，甚至引发医疗纠纷。,有些形态学的改变可见于恶性疾病，有时又与良性疾病形态学的改变很相似，仔细辨认细胞形态学特点并做出正确判断非常重要。临床上，常由于不能对血细胞准确辨认而造成误诊，引发医疗纠纷的例子时有发生。,如患者，女，36岁，主因淋巴结、肝、脾肿大入院，RBC 3.51012/L，HBG 98g/L， WBC 3.8 109/L，N 0. 42，L 0. 53，M 0.05，血片尾部可见不典型单核细胞，PLT 80109/L。骨髓象异形组织细胞多见，实验室考虑有恶性组织细胞病的可能，,送外院会诊也提示恶性组织细胞病，临床治疗有改善，半年后患者检查布氏杆菌试验阳性，家属认为医院误诊，要求赔偿，经专家鉴定为反应性组织细胞增多症。,四、加强形态学培训，不断提高我国形态学诊断水平,骨髓细胞形态学属于高技术含量的检查，必须由经过专门培训、应有坚实的血液细胞学理论基础和实践经验，又具备临床血液病理学理论和丰富经验的专业技术人才来承担。,“形态学专家座谈会”上，与会专家达成的共识之一就是要积极加强形态学检验人才的培养，尤其是要有计划地培养擅长形态学检验的专业人才，使骨髓细胞形态学检验后继有人，这批专业人才既要有丰富的基础理论，又要积累一定实践经验，为不断提高我国形态学检验水平贡献力量。,参 考 文 献1、 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Chediak-Higashi综合征误诊2例.实用儿科临床杂志，2003，18：302.,谢谢,