导尿常见问题及护理对策课件.ppt

导尿的常见问题及护理对策,病 例 介 绍,内科45床王国华 男 年龄82岁 于2010年2月22日入院 ，T36.6 P80次/分 R18 次/分 BP160/80mmhg 神志清楚,衰竭貌,不能平卧。主诉：反复发作胸闷，气促3年，既往史：高血压病史30年，最高达200/100mmhg.2型糖尿病史.长期胸水.肾功能不全史。入院诊断:冠心病.高血压病3级.慢性肾功能不全治 疗:抗血小板.扩管.降压.利尿.遵医嘱记24小时尿量留置尿管：尿管漏尿,引流袋中尿液浑浊，尿沉渣 ，尿道 口疼痛,处理措施：,1.清洁尿道口 2.更换引流袋 3.膀胱冲洗 4.气囊内注水,提纲：一、导尿的概念、目的二、解剖生理三、导尿操作的注意事项及常见问题处理四、留置导尿的概念、目的五、留置导尿的常见问题及护理对策,何为导尿术,是指在严格的无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。适用于为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦；协助临床诊断，如做尿细菌培养、测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。,男性尿道解剖结构特点,男性尿道长度约为18 20cm（第五版基础护理学），管径平均为57mm，全长可分为3部分，即前列腺部、膜部和海绵体部.,男性尿道解剖结构特点,三个狭窄：(尿道内口、膜部和尿道外口) 三个扩大：(前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝) 两个弯曲：一个弯曲为耻骨下弯，位于耻骨联合下方. 另一弯曲为耻骨前弯，位于耻骨联合前下方,女性尿道解剖结构特点,女性尿道短而直，长约46cm,直径约68mm，扩张后直径可达1013mm.,女性尿道解剖结构特点,女性尿道形态:1尿道外口 尿道外口隐于小阴唇之间的阴道前庭内，位于阴道口前上方，为矢状裂，周围隆起呈乳头状. 2尿道括约肌 女性尿道内口周围环绕着由膀胱中层环形平滑肌增厚而形成的尿道内括约肌.阴道括约肌对尿道起紧缩作用.,导尿管种类的选择,一种为气囊导尿管，将导尿管插入膀胱后，向置入膀胱尿管远端的气囊里充气或充水，气囊尿管因内固定效果好 ,刺激小 ,而广泛应用于临床。另一种为普通导尿管，导尿后在尿道口处将尿管用橡皮膏粘贴在阴茎上和阴茎根部固定,导尿管种类的选择,（1）单腔导尿管： 留取中段尿、膀胱灌注治疗以及暂时解除尿潴留。（2）双腔导尿管：距尿管头约2.5cm处有一小气囊，它具有固定简单、牢固、不易污染等特点。（3）三腔导尿管：用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药。,尿管型号的选择,尿管型号的选择应根据患者年龄、尿道情况及病情而定。1.普通导尿选择1618F的双腔气囊导尿管.2.一般对初次留置尿管者,不宜选用较粗的尿管。3.但对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌松弛,导尿时应选择型号较大,管腔较粗的导尿管,既可以防止漏尿,又能保证引流通畅。,4.对患有冠心病的患者,也应选取小型号的导尿管,把患者的不适降到最低,提高患者的舒适度。5.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜弹性差，比较薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，应选择型号较细尿管.6.前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血,选择1822F的双腔或三腔气囊尿管.,导尿的注意事项,1.掌握尿道解剖生理特点:女病人插管的深度:插入尿道46cm有尿液流出再插入1cm左右男病人插管的深度:插入尿道约2022cm，见尿液流出再插入2cm左右,留置导尿尿管插入的长度,由于气囊尿管与普通尿管结构不同,气囊前部有1.5 cm,气囊长度约3.0 cm,因此插管时需见尿再进710cm,一般成人男性插入22 cm以上,女性8 cm以上,注水后牵拉尿管能外滑23cm。也有学者认为置入尿管的长度加气囊远端至尿管尖端的长度(5 cm),男性插入约25 cm,女性约10 cm。若无尿液流出,可于耻骨上加压,或经尿管注入无菌的生理盐水再回抽,以证实尿管插入的正确性。,插管时润滑剂的选择,前列腺增生病人需从尿道注入石蜡油、利多卡因用于导尿,增加导尿的成功率在常规导尿过程中,当插管遇到阻力,病人疼痛难以忍受致使尿管插入困难,保持尿管位置不动,请助手用5 ml注射器抽取2%的利多卡因34 ml,由尿管尾端开口处向尿管内注入,13 min后再抽取23 ml无菌石蜡油,由尿管尾端注入后再将尿管插入。在操作过程中石蜡油起到润滑剂的作用,可减少尿管插入时的阻力,而利多卡因能起到麻醉作用,解除病人由插管时引起的疼痛,并松弛尿道前列腺平滑肌,消除局部肿胀引起的阻力,减轻病人的痛苦。,气囊注入成分的选择,气囊注入成分有气体和液体两种。留置导尿管固定效果进行探讨,发现3天以上留置导尿者气囊导尿管气囊内注入生理盐水为佳,能有效地固定尿管,避免尿管的脱出;3天内留置导尿者气囊内注入生理盐水或空气均可。注入液体以灭菌蒸馏水或灭菌注射用水为佳,生理盐水、葡萄糖属于晶体溶液,在囊内易形成结晶造成拔管困难。若囊内注入气体则易引起气体泄漏,致气囊塌瘪,起不到固定作用,另外气囊充气后在尿液中易上浮,与尿道内口贴合不严密,易引起漏尿。注意气囊内不能同时注入气体和液体,以免发生气囊部分粘连,造成拔管困难,2.老年前列腺肥大的插管困难的处理： 插管时遇到阻力，是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长。当遇到阻力时可稍等片刻,让病人深呼吸,减轻腹压,使膀胱颈部肌肉放松,再徐徐插入,切不可强力插入增加病人的痛苦,甚至造成阴茎皮下或阴囊引起皮下血肿损伤, 可自尿道口向尿道内注入石蜡油起润滑作用,利多卡因黏膜麻醉可减少疼痛及疼痛反射引起的尿道括约肌痉挛,有利于插管成功。,3.高龄女病人插管困难的处理：,由于肌肉结缔组织萎缩，萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道壁之中，尿道口暴露困难，左手食指、中指并拢，伸于阴道2cm，将阴道前壁拉紧外翻，即可以找到尿道口.,4.尿道外括约肌痉挛的处理,尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入石蜡油5ml，再进行插管.,导尿的注意事项,严格遵守无菌技术操作原则动作轻柔，切忌过快过猛损伤黏膜第一次放尿不超过1000ml。充分润滑，减轻尿管对粘膜的刺激和插管时的阻力。,导尿的注意事项,做好心理护理由于患者大多存在着不同程度的导尿困难，多半经受了长期尿潴留的痛苦，对导尿术产生恐惧心理，故导尿前护士应做好充分的思想准备。应介绍导尿的目的、重要性，操作过程和配合方法以及缓解不适的方法如张口呼吸、放松局部肌肉等，鼓励和安慰患者，以避免紧张情绪导致尿道括约肌收缩，引起插管困难。,留置尿管是在导尿后将尿管保留在膀胱内引流尿液的方法，是临床常用的基础护理技术。,留置导尿的概念,留置导尿目的,1.抢救危重、休克病人时能准确记录尿量。2.术前准备：盆腔内器官手术前留置导尿，以保持膀胱空虚，可避免术中误伤。3.泌尿系统的病人，可便于引流及冲洗，减轻切口的张力，促进伤口的愈合。4.解除尿潴留：对于截瘫、昏迷、会阴部有伤的病人，以保持会阴部清洁，预防压疮。,留置导尿是一种侵袭性治疗，不仅可造成尿道损伤，也为细菌的逆行感染打开了门户，增加了患者的痛苦和经济负担。因此，我们应重视留置尿管操作中的护理问题，采取正确的防护措施，减少临床并发症的发生。,留置导尿常见问题,漏尿血尿尿管脱出留置尿管引起疼痛尿管堵塞引流不畅,漏尿的原因分析及处理,漏尿的原因分析,1.患者自身原因：老年男性:尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差.老年女性:尿道口萎缩,盆底肌和尿道括约肌松弛而引起漏尿.神志正常者：排尿意识存在，膀胱括约肌逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动，使球囊处封闭不严.,漏尿的原因分析,2. 膀胱痉挛: 导致的漏尿是由于气囊导尿管的前端为一圆头,气囊与膀胱壁直接接触,刺激膀胱肌肉引起强烈收缩,使膀胱颈尿道移动度增加,膀胱颈开放而引起漏尿.,漏尿的原因分析,3. 气囊注水量过少，使球囊部不能充分与尿道内口相嵌，使尿道外口漏尿. 气囊注水量过多，对膀胱颈及尿管内口压力过大，当膀胱内压力大于尿道即出现漏尿 .,漏尿的原因分析,4.尿管堵塞而致漏尿: 由于尿液浑浊或出血，血凝块堵塞及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，当膀胧容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿潴留.,漏尿的原因分析,5.患者留置导尿后，尿道得到休息，水肿减轻，也可导致漏尿,漏尿的处理,增加气囊内注水量可有效地防止漏尿发生。膀胱痉挛漏尿者给予M受体阻滞剂或654-2，不缓解可用尿管灌注2%利多卡因还可使用37中药保留灌肠.,2.血尿的原因分析及处理,血尿的原因分析,尿道损伤出血原因：1.气囊未完全进入膀胱，注入液体后压迫尿道，致尿道黏膜损伤;前列腺增生者强行插入易引起尿道黏膜损伤.,血尿的原因分析,2.长期留置尿管者，尿管周围分泌物及尿晶体附着，拔管时损伤尿道黏膜.3.不合作或意识障碍的患者牵拉气囊导管，将尿管带气囊拔出，引起尿道损伤，出现血尿.4.膀胱冲洗方法不正确,由于滴速过快，压力过高，以致气囊对膀胱黏膜的局部刺激，可导致大量血尿.,导尿术中出血的护理,尿道膀胱充血水肿导致的尿路狭窄及组织变性易损是导尿术中出血的主要原因。血凝块增加了新的尿路梗阻因素，发现出血时应及时用无菌生理盐水冲洗导尿管，防止血块的形成，直至冲洗液变清为止。,尿管脱出的原因分析及处理,尿管脱出的原因分析,气囊注水不足;这是由于气囊中的水也可经气囊活塞缓慢蒸发,引起气囊内水量减少.气囊破裂;外塞松动,气囊慢性漏水;操作前没有检查气囊是否完好,其本身漏水;气囊内注入空气;气体经气囊活塞逸出.导致气囊变小而脱出. 在行膀胱冲洗时,穿刺点距气囊通道过近,刺破气囊管道.患者烦躁不安,自行将尿管强行拔出。,尿管脱出的防范对策,放置导尿管前先检查气囊是否完整,有无漏气,外塞有无松动。气囊内主张注水,而不注气,以便定期检查。因空气易弥散使气囊回缩体积缩小而滑脱。发现外塞松动时,先回抽气囊的水,测量气囊内液体是否充足,再按规定剂量注入。对烦躁不安者应妥善固定尿管,不要牵拉过紧,必要时使用约束带,防止患者自行拔出尿管而致尿道损伤。,疼痛的原因分析,疼痛的原因分析,1.心理因素: 病人心理紧张,由于精神紧张会增加膀胱颈肌肉紧张，痉挛，导致尿道狭窄.2.操作因素: 操作技术不熟,插入的深浅度不正确,石蜡油润滑的长度不够，增大对尿道的摩擦 .,疼痛的原因分析,3.尿管的因素: 尿管的类型和型号选择的不合适. 4.固定因素: 固定方法不正确，气囊尿管注入水太多，固定位置不对，过度牵拉尿道. 5.个体因素: 个体的差异,个体对疼痛的敏感性不同，疼痛的程度也不同.,尿管堵塞的原因分析,尿管堵塞的原因分析,1.急性细菌性感染时，尿液浑浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞.2.长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化、硬化引起引流不畅 .3.气囊畸形致充满液体的气囊堵塞了导尿管侧孔.,留置导尿护理的细节管理,1.做好心理护理： 向病人解释目的，取得合作，用屏风遮挡病员，分散注意力.2.熟练掌握操作要点： 勿强行插入，切忌盲目反复试插，以免加重尿道损伤，正确的润滑导尿管的前端,对尿道黏膜损伤明显减少.,留置导尿护理的细节管理,3.选择合适尿管： 尿管过粗会引起病人疼痛，过细尿液会从尿道口漏出.4. 妥善固定导尿管、集尿袋： 球囊注水量适宜1015ml,意识障碍者应约束双手，以防牵拉尿管引起尿道损伤出血，避免尿管被强行拉出，引流管应低于耻骨联合。防止引流管扭曲、受压、折叠等造成引流不畅.,留置导尿的护理,5.防止泌尿系感染：尿路感染是最常见的并发症。导尿时严格无菌操作、缩短留置导尿管时间、0.1%洗必泰或0.5%碘伏消毒导尿口、生理性膀胱冲洗是预防尿路感染的有效措施。无特殊禁忌症，鼓励患者多饮水，根据导尿管材质、尿液的ph值，及时更换导尿管；及时更换集尿袋，防逆流集尿袋每周更换1-2次，有血迹和絮状物随时更换，定时排空集尿袋。导尿管与集尿袋应连接紧密。引流管保持通畅，避免弯曲，打折、受压、堵塞情况发生。,留置导尿护理的细节管理,6.操作者在行膀胱冲洗时应将针头的穿刺点尽量靠近尿管接引流管处.7.放尿的间隔时间与量：间歇式夹管，训练膀胱反射功能，每3-4小时开放一次；应用利尿剂，可缩短到30 min放尿1次，每次不超过1 000 ml，以免腹内压急剧下降，引起撤退性膀胱出血.,留置尿管护理的细节管理,患者活动、搬运时应夹闭尿管，防止尿液逆流患者尿少时应检查尿管是否脱管、打折、扭曲，是否夹闭、堵塞，置入深度是否合适，膀胱是否充盈长期留置尿管患者每次更换尿管时向气囊内注水较前次增加1ml拔除尿管前夹闭尿管2小时以上，让患者充分憋尿，拔出导尿管后立即排尿冲洗尿路,膀胱冲洗的护理,膀胱冲洗： 将一定量无菌液体通过尿管注入膀胱，达到清洁膀胱、稀释尿液、清除沉淀物、防止导尿管堵塞，维持尿液引流通畅的目的.,膀胱冲洗注意事项,1.冲洗液体量不宜过多，少量多次，不宜过快， 6080滴/min，以防病人尿意强烈，膀胱收缩，迫使冲洗液从尿管侧溢出尿道外，如为治疗性用药，应在膀胱内保留30min.2.冲洗液悬挂高度不宜过高，注意选择低于60CM.,膀胱冲洗注意事项,3.冲洗液温度的保持，冲洗过程中液体前后温度差异性大，必要时加温，避免冷热变化造成功能性膀胱收缩而出现溢液和溢尿.4.如果膀胱内有出血或较多脓块造成导尿管堵塞，可间断或连续冲洗，在冲洗液中加入抗菌药物,夹管时间30min.,尿管留置的时间,前列腺充血水肿、膀胱充血水肿张力消退、尿道充血水肿皆是引起尿潴留的主要原因。让充血水肿部位得到充分的休息，是前列腺增生尿潴留患者拔出尿管后恢复自行排尿的重要因素。一般前列腺增生尿潴留患者留置尿管5 d，公认的意见是1周，少数长期尿潴留，尿路感染较重及反复导尿插管引起尿道损伤者应适当延长留置尿管的时间。,拔除尿管的最佳时间,拔除尿管的最佳时间是膀胱充盈时临床常采用开放引流放尿和定时间歇放尿方法。两者均为非正常排尿方式,特别是开放引流放尿使膀胱长时间处于空虚状态,贮尿功能废用,排尿反射中断,拔管后不能及时建立主动排尿意识。定时间歇放尿方法虽然能掌握膀胱充盈程度及排尿时间间隔误差,但不能充分保护和训练膀胱。对于拔管时机的选择,膀胱充盈时拔管是最佳时机,拔管后排尿过程顺利,有效地保护了膀胱功能。,尿管拔出困难 原因分析及处理,尿管拔出困难的原因分析,意外牵拉尿管患者有血尿，血块引起导尿管通道堵塞尿垢形成尿管留置时间长，膨大气囊压迫尿道，造成周围组织产生水肿、渗血、炎性渗出气囊尿管质量，管腔细、老化、气囊侧孔不通畅导尿管插入深入不够气囊内注入液体过多，留置时间过长，导致膨大的气囊不能完全回缩，影响拔管,尿管拔出困难预防,插管前检查气囊质量囊内最好注入无菌注射用水、蒸馏水，留置时间长尽量避免使用生理盐水一次注水不宜过多，10-15ml为宜注水时缓慢注入，拔出注射器时按住气囊阀边旋转注射器边拔出，防止气囊阀错位、脱落留置期间多饮水定期更换尿管，橡胶一周、硅胶二周、乳胶四周，防止尿垢形成,尿管拔出困难的处理,如气囊内液体抽不出，应先用拇指、食指搓尿管数遍，再注入5ml气体；或剪断气囊开口端，缓缓抽吸；无效，可用无菌钢丝沿气囊尿管插到气囊部，将气囊刺破，拔出钢丝，拔除尿管导尿管扭曲打折的可轻轻旋转尿管，即可拔出气囊内注入30-50ml盐水，造成气囊破裂，拔出尿管，易造成碎片残留，不建议使用彩超下膀胱穿刺，刺破气囊，有创操作,尿管拔出困难的处理,对尿垢和结石引起的拔管困难，采取沿尿道口逆行注入 2%利多卡因加液状石蜡，约35min后在麻醉松弛状态和充分 润滑情况下拔出尿管。也可向囊内继续注水（如容量30mL可注入40mL），待结石脱落后再拔管；或用5%碳酸氢钠溶液反复冲洗，使沉淀物脱落后再拔管。或碎石后拔出；若结石过大，行膀胱切开取石拔管,硅胶气囊尿管引起的拔管困难可暂停拔管。采用从尿道口 注入液状石蜡油510mL或利多卡因凝胶，510min充分润滑和局部麻醉后，再轻轻转动尿管，可把尿管拔出。由于液状石蜡油与硅胶高分子有融合作用，可使硅胶气囊的强度降低；利多卡因凝胶由于既有利多卡因的局部麻醉作用，又有润滑作用，可使患者疼痛减轻，尿道平滑肌松弛，阻力降低，一般均能拔出尿管。 极度精神紧张导致尿道平滑肌痉挛，也可致拔管困难，心理安慰、6-542,尿管拔出困难的处理,拔管后膀胱功能、排尿功能异常,留置导尿拔管后可出现尿失禁、尿频、排尿困难,甚至再次发生尿潴留。预防拔管后尿潴留关键是尽量缩短置管时间,在置管期间采取个体化放尿方法保护或训练膀胱的储尿和排尿功能。如提肛训练等。,反思,1.高荣花，彭祝宪编著的及我院护理部以此为蓝本改编的中均未提及下尿管前先充入适量生理盐水等测试气囊，而2011版中明确提及此项内容，在此向全院所有护理人员正式要求下尿管前必须测试气囊。2.注入生理盐水务必计量，注入速度应慢，若遇有阻力时必须停止注入并询问患者感受。,做好每一个细节 是优质护理的关键,谢谢聆听！,