输血与成分输血课件.ppt

输血与输血技术,天津医科大学检验学院血液学教研室,输血基本概念,输血：它是指将人类某一个体的血液或血液成分输给另外一个个体的过程，输血包括全血输注和成分输注。全血输注：指血液全部成分的输注，包括血细胞、血浆抗凝剂和保存液。全血输注分为新鲜全血和保存全血两种。,成分输血：是指用物理或化学的方法将血液的各种有效成分分离，分别制成高纯度或高浓度的制剂，根据患者的疾病需要选择性的补充所需的血液成分的输血方法。输血是医学临床上一种重要的治疗手段。,输血包括血液的收集、分离、保养和储存，配血和输注众多环节。近年来随着血液免疫学和细胞分离技术研究的深入以及先进技术的不断完善， 输血尤其是成分输血 有了突飞猛进的进步 和发展。,第一章 采集、储存,第一节 采血 为了确保血液的质量，保证献血者和受血者的安全，目前我国对献血者制定了严格的筛选条件， 献血者献血前必 须经过严格的体 格检查和血液检 查。,献血员基本条件：,一般条件：年龄1855岁，体重：男性50kg、女性45kg，既往无肝炎等法定献血禁止病史等献血员体格检查：血压1220/812kPa、脉压差4kPa（90140/6090mmHg、脉压差30mmHg，脉搏60100次/min，体温正常，其他皮肤、五官、四肢、心肺、腹部体检正常。,献血员血液检查：血型ABO血型鉴定（正、反定型）、RH（D）鉴定，血红蛋白测定，男120g/L，女性110g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）：赖氏法25单位，HBsAg阴性（酶标法）、丙肝病毒抗体阴性（酶标法），艾滋病病毒抗体阴性（酶标法），梅毒试验阴性（RPP法或TRUST法），对于疟疾高发区应检测疟原虫。初复检两次。献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采集间隔期不少于六个月。 甲型肝炎临床治愈一年后连续三次每次间隔一个月化验正常可参加献血。,免疫接种后献血的规定： 1 接受麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎活疫苗最后一次免疫接种二周后，或风疹活疫苗、狂犬病疫苗最后一次免疫接种四周后可献血；被狂犬咬伤后经狂犬病疫苗最后一次免疫 接种一年后方可献血。 2 接受动物血清者于最后一次注射四周后方可献血。 3 健康者接受乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗免疫接种不需推迟献血。,有下列情况之一者不能献血 1 性病、麻疯病和艾滋病患者及艾滋病病毒感染者。 2 肝炎病患者，乙型肝炎表面抗原阳性者，丙型肝炎抗体阳性者。 3 过敏性疾病及反复发作过敏患者，如经常性荨麻疹、支气管哮喘、药物过敏（单纯性荨麻疹不在急性发作期间可献血）。 4 各种结核病患者，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核等。,5 心血管疾病患者，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等。 6 呼吸系统疾病患者，如慢性支气管炎、肺气肿以及支气管扩张肺功能不全。 7 消化系统和泌尿系统疾病患者，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎以及慢性泌尿道感染、肾病综合症、慢性胰腺炎。,8 血液病患者，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病。 9 内分泌疾病或代谢障碍性疾病患者，如脑垂体及肾上腺病症、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病。 10器质性神经系统疾病或精神病患者，如脑炎、脑外伤后遗症、癜痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等。,11寄生虫病及地方病患者，如黑热病、血吸虫病、丝虫病、钓虫病、囊虫病及肺吸虫病、克山病和大骨节病等。 12各种恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤患者。 13做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术者。 14慢性皮肤病患者，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如黄癣、广泛性湿疹及全身性牛皮癣等。,15眼科疾病患者，如角膜炎、虹膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视。 16自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。 17有吸毒史者。 18同性恋者、多个性伴侣者。 19体检医生认为不能献血的其它疾病患者。,采血方法：,采血（blood collection）：现多采用塑料袋采血法。已经制备好的无菌塑料袋装有灭菌保养液，保养液一般为ACD保养液（25mlACD保养液可使100ml血液抗凝），袋上标签标明献血者姓名、血型、采血时间，血 液或血液成分的有效期， HIV及乙肝检查阴性的标志 及保养液的类。在检查血袋完好无损即可 采血。,采血步骤如下： 1、清洗献血者肘部皮肤。 2、用碘酒和75酒精采血穿刺部位消毒，以穿刺点为中心自内向往消毒，消毒面积不小于1010cm。 3、将采血袋置于低于献血者手臂的位置。 4、用采血针静脉穿刺，同时打开采血袋活塞。 5、当血液流入血袋后将血袋放在秤盘上，不断轻轻晃动血袋，以免血液凝固，直至收集到所需血量。,6、达到采血量以后，拔出采血针，用消毒棉球在穿刺部位加压防止穿刺部位出血或渗血（三个手指压穿刺点35分钟）。 7、将采血袋封口，并仔细核对标签上全部项目的准确无误。置血库保存。 采血过程中注意为防止采血过程中机体凝血系统被激活，所以采血迅速。200400ml采血量，采血时间应控制在24分钟之内，同时采血过程中要不断的轻轻晃动血袋，使血液与保养液充分混合，防止血液形成凝块。,第二节 血液保存,血液及其血液成分的正确储存对血液及其成分的质量保证是非常重要的，但即使在目前状况下，将血液及其成分保存在血液保存液中，红细胞也会发生一系列的生物化学的变化，这些变化直接影响红细胞的结构和功能，这种改变称为红细胞的储存损伤。为了尽量减少红细胞的储存损伤，提高储存血的质量，选择恰当的血液保存液及储存温度是非常重要的因素。近代输血技术的研究一直在不断的通过改进血液保存液的组方来减少红细胞的储存损伤，并提高红细胞的储存期限。,保存液,血液保存液必须具备抗凝 作用外，还应具有保护细 胞生存能力及功能的作用， 针对这种要求，现在的保 存液主要由枸橼酸盐、葡 萄糖、磷酸盐和腺嘌呤组 成，根据组方的不同分为 ACD和CPD两大类。,ACD血液保存液：由枸橼酸、葡萄糖溶液组成。ACD液根据配方的不同分为ACD-和ACD-。ACD-为常用的保存液，枸橼酸三钠起抗凝作用，防止血液凝固的发生；葡萄糖给红细胞提供存活的能量需要。,ACD-应用中血液与保存液的比例为4:1，ACD保存液只能提供红细胞保存21天。在ACD-保存红细胞21天时，红细胞存活率为70%，但此时红细胞的释放氧能力迅速下降。,ACD-保存液对红细胞的保存时间较单纯的枸橼酸钠保存时间已经大大延长（单纯枸橼酸钠保存时间为4天），但与CPD保存液对红细胞保存时间比较ACD-保存液保存红细胞的时间还是短。,CPD血液保存液：由枸橼酸、磷酸盐、葡萄糖溶液组成，用于全血抗凝及血液保存。CPD保存液pH为5.63，提高保存液pH防止红细胞破坏（ACD保存液比CPD保存液的pH低），从而提高红 细胞的保存期限到28天， 此时红细胞在体内存活率 为80%。,CPDA-保存液：在CPD保存液的基础上加入腺嘌呤即组成了CPDA-保存液，腺嘌呤能改善红细胞内ATP水平，提高储存红细胞的生存率，这样使红细胞保存期延长至35天，并大大提高红细 胞的氧释放能力。因此 CPDA-被国内外血站 普遍采用。,由于成分输血的发展，各种血液成分有各自的适应条件，所以根据不同的血液成分选择适当的血液保存液，例如浓缩红细胞可用晶体盐保存液或胶体保存液。,储存温度和储存时间,低温有利于细胞的保存，因为低温可以减慢红细胞内的葡萄糖酵解过程，避免红细胞内葡萄糖的迅速消耗。同时低温能使血液中的细菌繁殖率降低到最低水平，但冰冻会造成细胞破坏加速，引起细胞溶解。但经过甘油或DMSO防冻液处理后冰冻保存可以大大延长细胞的储存时间。,红细胞保存,液体保存：42冷冻保存：甘油或DMSO做防冻剂处理红细胞，可是红细胞的保存期延长达10年。冰冻常用于稀有血型如Rh阴性血液的保存可用于自体红细胞保存 。,储存红细胞能量主要来源于葡萄糖。 保存的红细胞在变形能力和氧运输功能上受到影响，变形能力下降使红细胞表面形成皱缩，造成红细胞球形改变，储存红细胞内2,3二磷酸甘油酯（2,3-DPG）与氧竞争血红蛋白（Hb）分子中的结合位点，保存35天开始红细胞内2,3-DPG开始下降因而造成红细胞的氧释放能力下降。同时储存红细胞在储存中容易发生自发溶解破坏，游离血红蛋白增加。,储存血中2,3-DPG的浓度很低，输入体内后2,3-DPG浓度能缓慢回升，并能逐渐恢复到正常水平。通常24h恢复50%70%，恢复到正常水平约需1周。随着红细胞内2,3-DPG浓度水平的不断恢复，红细胞就再次具有了运氧能力。因此储存血氧释放能力的恢复需要一定时间周期，所以贫血症状严重或需要短时间内纠正贫血时应输注相对新鲜的血液。,红细胞保存影响因素pH值：最佳在7.0左右，pH减低会抑制红细胞内糖酵解温度：事宜保存温度为4，温度降低造成红细胞内代谢速度下降，抑制细菌生长。37红细胞很快破坏，0以下结冰加速红细胞破坏。葡萄糖：最适浓度腺嘌呤：可能形成2,8-二氧化腺嘌呤代谢产物，不溶于水，沉淀于肾小管中。振荡混匀：均匀振荡能够防止血液凝固发生，避免微小血块的形成。塑料袋增塑剂：减轻红细胞溶血速率。,血小板保存,血小板保存于4就会停止代谢、失去活性，因此血小板的保存适宜环境为2024，同时必须保持不间断的振荡状态，振荡频率控制在60次/min，振荡幅度为4cm。保存时间与塑料袋的特性密切相关，如用三苯六羧酯酸和二酸酯混合物作为增塑剂的聚氯乙烯塑料袋，血小板的保存期限可达7天，一般保存袋血小板保存期限为1-3天。 总之血小板的代谢条件与下列因素有关：温度、pH值、氧气含量、振荡条件和保存袋的特性。,粒细胞保存,粒细胞保存最大问题是保存期间，因其活性和功能迅速降低严重阻碍了临床应用 。理想的粒细胞保存条件是室温2024、不能摇动、pH值在7.2左右 。保存期间内粒细胞功能最早出现变化的是趋化性，6h内趋化性仍保持正常。杀菌功能在24h内是正常的，保存时间延长超过相应期限粒细胞功能将降低 。因此临床粒细胞输注尽可能在采集后6h内输注，最迟在24h内输注 。,新鲜血浆保存,新鲜冰冻血浆（FFP）是指采血后6h内分离并冻结的血浆。在-20下可保存一年。FFP内含有全部凝血因子的活性和各种蛋白质，保存一年以后，其中的凝血因子活性降低，变为普通血浆。血浆解冻后应立即输用不能保存，否则反复冻融血浆中的凝血因子的活性会大大降低。,保存损伤,微小凝集物的形成与保存损伤明显相关 在4保存期间，血小板、白细胞、失去活性的红细胞及其膜的成分和纤维蛋白等变性产物共同形成了微小凝集物 。有较大的个体差异 在保存损伤的研究中，多数人认为是保存血中的白细胞造成的 微小凝集物可引起输血反应,各种血液成分最佳保存条件,第二章 血液输注,输血，目前已经成为临床治疗过程中不可欠缺的治疗手段，在临床治疗中坚持安全有效的输血。为达到安全有效的输血首先要全面了解患者的病情，对患者病情进行综合分析，能够避免输血尽量避免输血，因为到目前为止输血并非绝对安全，可能发生多种输血不良反应，传播疾病的同时也会造成稀有的血液资源的浪费。必须输血时，应该考虑输血的主要目的，能够采取成分输血的，尽量避免全血输注，以达到高效、安全和经济的目的。,第一节 全血输注,全血输注（whole blood transfusion）指血液全部成分的输注，包括血细胞、血浆、和保存液（或抗凝剂）。全血输注分为新鲜全血和保存全血输注。,新鲜全血（fresh whole blood）：一般认为采血6小时之内的全血称为新鲜全血。新鲜全血输注适应症： 1、遗传性或获得性凝血因子缺乏症 2、重症血小板减少症 3、血小板功能缺陷性疾病 4、急性粒细胞缺乏症 5、重症再生障碍性贫血 6、弥漫性血管内凝血（DIC,保存全血输注（preservation of whole blood）：常用的ACD保存液保存的全血。保存全血输注适应症： 急性大出血，包括手术、创伤、消化道出血、呼吸道出血、泌尿生殖系统出血和产科出血。,全血输注副作用： 1、容易引起不良反应，如全血中含有血小板和白细胞可能受血者产生抗体，引起再输血发生抗原抗体反应。 2、大量的全血输注常常会引起循环血量超负荷，发生急性肺水肿或心衰，尤其在血容量正常的老人和儿童最易发生。,第二节 成分输血,成分输血（component blood transfusion）：是指用物理或化学方法将血液各种有效成分分离，分别制成纯度高或浓度高的制剂，然后根据患者的病情，补充患者所需血液成分的输血方法。 成分输血起始于上世纪70年代，经过30余年的发展今天已经成为现代输血的方向，但随着分子生物技术的发展，体外规模化培养制备血细胞，基因工程大规模工业化的细胞因子合成，培养血细胞和工业化生产的细胞因子输注将成为新一代血液成分输注的理念。,各种血细胞可以通过塑料袋离心沉降方法分离，也可以通过细胞单采机器分离获得，细胞单采机可以从一个供血者获取多量的白细胞和血小板，这种发法可以避免或减少，因多个血源混合而引起的输血反应，全血采集后离心即可获得血浆，血浆通过化学方法即可分离出球蛋白、白蛋白等血浆蛋白。,为什么要成分输血？,患者关注的主要内容,鉴于艾滋病和其他并发症，输血的安全性如何？是否有避免输血的替代治疗？,输血的感染性风险,使用成分血的优点,避免循环超负荷降低有害代谢物质浓缩所需的成分至有效的水平减少传染性疾病的危险最大限度地利用捐献的血液,成分输血优点： 1、疗效高：患者需要选择性的输注所需高纯度、高浓度的血液成分。 2、反应少：由于成分输血避免了输注血浆成分而减少了血浆中复杂的抗原、抗体的输注机会，减少因抗原抗体反应引起的输血反应。 3、合理应用：将全血分离成不同的血液成分，根据患者需要各取所需，一份全血可提供不同需要的多个患者，提供不同目的德需要。 4、经济：即可节约宝贵的血液资源，又可减少患者的经济负担。,血 液 成 分,全血,红细胞,富血小板血浆,血小板,新鲜冰冻血浆,血浆（成份分离）,凝血因子,冷沉淀,红细胞输注（erythrocytes transfusion）,全血经离心分离出血浆即可制备出红细胞，由于分离制备方法和浓度的不同，可以制备成多种红细胞制剂，将不同的红细胞制剂输注给患者，即称为红细胞输注。临床上80需要输血的患者实际是需要补充红细胞，因此红细胞输注是现代成分输血的最重要的标志。,红细胞制剂种类： 少浆血：从全血中分离出部分血浆，使血细胞比容约50%，保存期和适用症同全血一样。 浓缩红细胞（concentrated erythrocytes）：全血经离心分离出血浆后剩余的部分为浓缩红细胞，其血细胞比容为70%5%，浓缩红细胞含有30%左右的血浆和少量抗凝剂成分，适合临床输用。保存期、适应症和输血后存活率与全血类似。输注方法一般是直接输注，若血细胞比容过高，输血速度慢，可加入适量的生理盐水稀释后输注。,代血浆或晶体盐红细胞：去除大部分血浆（90%），用代血浆或晶体盐溶液保存红细胞，其优点为即可补充红细胞与血容量，又可因去除血浆而减少不良反应，血浆还可以用在其他疾病的应用。 少白细胞的红细胞：全血或浓缩红细胞经特制的白细胞过滤器过滤，除去约99%的白细胞而成，除去白细胞的红细胞可以减少由于白细胞引起的不良反应。,洗涤红细胞（washed erythrocytes）：将已经移去大部分血浆的高浓度的红细胞，在严格无菌的条件下用生理盐水反复洗涤3次或用自动连续离心法，尽可能地移去血液内的白细胞、血小板、残留血浆、细胞碎片、代谢产物及抗凝剂等，再用生理盐水配置而成。,冰冻红细胞（frozen erythrocytes）：浓缩红细胞与甘油或二甲亚砜低温保护剂混匀，在低温（80）或超低温（196）保存，冰冻状态下的红细胞代谢几乎处于停止状态，长期保存仍有较高的代谢及存活能力。在需要输注时先在40的环境下解冻、再洗涤、再用生理盐水悬浮。 照射红细胞（irradiation erythrocytes）：用辐射的方法将混在红细胞中的淋巴细胞杀灭，保留红细胞，减少因淋巴细胞输注引起的输血反应。,血液成分,白细胞去除的潜在临床优势,减少白细胞或细胞因子引起的输血反应降低同种异体免疫反应的风险 降低感染细胞相关病毒(巨细胞病毒)的风险降低免疫调节的风险（癌症复发，围手术期感染）,减 少 白 细 胞降低心脏外科手术的死亡率,在输注少白细胞血液的随机试验中，死亡率从7.8 降到3.5 （ van de Watering1998年） ，从10.1 降到5.5 （ Bilgin 2001 ）手术后感染的死亡率为8-15 ，是导致多脏器衰竭综合症的主要原因,红细胞输注的适应症： 1、血液携氧活力任何原因的慢性贫血（包括营养不良性贫血、再障MDS、白血病、肿瘤放化疗后，骨髓造血功能异常引起。溶血性贫血：先天性、疫性、继发性贫血：肾病、胶原病、感染、恶性肿瘤、肝病等）均可输注浓缩红细胞。输注浓缩红细胞对血容量影响较少而不会引起心、肺功能不全。,输注剂量：1单位红细胞使血红蛋白增加6g/L，成人患者要增加2030g/L，可输4单位红细胞。输注效果：以贫血症状改善为判定有效标准，不能以血红蛋白水平升高判断。,2、急性失血（产后大出血、消化道出血、鼻出血、肾出血、外伤失血等）和手术治疗可用代血浆或晶体盐红细胞。输血指征：Hct30%、Hb 100g/L，有贫血症状。当急性大出血时，循环血容量迅速减少，出现失血性休克，要在补充血容量的同时，考虑输血。选择血液原则：在治疗本病及时止血的基础上，根据贫血程度输血。扩容可选择代血浆、止血、输晶体盐红细胞或全血。输注剂量：全血=体重0.7预计增加Hct200（0.7为系数因为成人血容量约占体重的7%，200，1单位全血为200ml，预计增加：预计血红蛋白值-现有血红蛋白值。）,3、有反复发热的非溶血性输血反应时，可输入少白细胞的红细胞。 4、因输血而发生严重过敏反应的患者，可选择洗涤红细胞输注。 5、冻红细胞主要用于自身输血或稀有血型血液的长期保存。 6、照射红细胞主要适用于免疫缺陷或免疫抑制患者的输血。,粒细胞和单个核细胞输注,白细胞输注实际上是指临床输注的粒细胞。粒细胞具有抗感染作用，在临床有严重感染时输注效果较好。但是绝大多数感染应用抗生素可得到很好控制，不必输注粒细胞。某些情况下输注粒细胞不仅没有收到预期效果，其同种免疫作用常会导致发生输血不良反应，所以一般不主张输注粒细胞。 单个核细胞主要指淋巴细胞、单核细胞和干细胞输注，淋巴细胞、单核细胞和造血干细胞均可通过单采机或用密度梯度离心法分离纯化获得。,粒细胞输注,粒细胞采集方法：粒细胞可以通过全血离心分离获得，但目前多数血站采用血细胞单采机分离获得。单采机分离一次可处理几升血液，获得最高可达1.53.01010粒细胞。由于单采对献血者的安全性大大提高，因此可对同一供血者多次有计划的采集，减少受血者发生HLA致敏的机会。药物应用可以影响粒细胞的采集，例如应用粒细胞刺激因子（G-CFS）可以诱导骨髓粒细胞的增生，提高粒细胞的产率，相反抗生素可导致粒细胞增生抑制，降低粒细胞的产率。,适应症： 治疗：患者白细胞小于0.5109/L，有严重的细菌感染，经抗菌素治疗12天无效时可输注大剂量的白细胞。 新生儿败血症，白细胞输注治疗可大大降低其死亡率。 预防：白血病或骨髓移植引起粒细胞减少时，白细胞输注可以降低合并严重感染的危险。但由于白细胞输注副作用较大，一般不宜采取这种预防措施。,副反应：白细胞输注副反应比较大，主要是过敏反应和HLA引起反应。因此白细胞输注必须用与患者ABO血型和Rh血型完全匹配的血液，如果条件可能HLA血型相配更为安全。,粒细胞输注后的疗效评定：主要以感染是否被有效控制为标准，不以外周血粒细胞数量是否增长为评定标准，因为粒细胞进入血液循环后很快在体内重新分布，大量粒细胞迁移至炎症周围，如果病人自身造血功能未恢复，或不能连续输注时，其效果是一过性的。,输注剂量：严重感染时粒细胞消耗比正常代谢增加7倍。粒细胞在骨髓分化成熟，进入到血液循环中寿命很短约13h。以体重50Kg，粒细胞计数为5109/L计算，粒细胞总数相当于21010。按半衰期8h计算，24h死亡的粒细胞数大约是31010，通常认为成人每天输注粒细胞要在231010 个，最少不能低于11010，并且要连续输注4天或直到感染控制 。,单个细胞输注 单个核细胞主要指淋巴细胞、单核细胞和干细胞操作方法、准备好细胞分离机，将分离机设定为淋巴细胞分离程序。因为应用粒细胞集落刺激因子动员后外周血中造血干细胞数量增加，而造血干细胞的细胞形态和比重都类似于淋巴细胞，故采用此程序。、对细胞供者进行静脉穿刺，建立静脉通道。需要建立两条静脉通路，一条用于采血进入分离机分离，另一条用于回输分离后的剩余的血液成份。、启动细胞分离机，根据运转时静脉通路的条件设定全血流速，通常为30-50ml/min。、细胞供者的静脉血被采集入细胞分离机，通过离心，分离出淋巴细胞样细胞，剩余的细胞成份被回输给细胞供者。,注意事项： 采集过程中由于使用了枸橼酸钾抗凝，可能会引起低血钙，导致细胞供者出现手足或口周麻木感。采集时间一般需要持续2-3h，其间医护人员需要密切注意细胞供者的心律、血压及是否出现过敏性皮疹，询问患者是否有胸闷、气短及麻木感。适应症： 、淋巴细胞输注主要用于病毒感染、肿瘤及白血病的治疗 、干细胞输注主要用于干细胞移植、肿瘤化疗后血细胞减少及肿瘤白血病骨髓移植后的造血重建。,血小板输注（platelet transfusion）,将全血离心、制备的血小板制剂输给患者即称为血小板输注。血小板在新鲜全血中，特别是在4保存时，血小板活性会快速下降，6小时后大约只有40%存活，12小时后仅有20%左右存活，因此储存血即使新鲜全血中血小板输注也很难真正达到止血作用。同时血小板输注要求同型输注。,血小板制剂的种类： 、富含血小板血浆：该种制剂大约可获得全血中的70%以上的血小板。 、浓缩血小板：该种制剂每单位含血小板至少在31011个血小板。 、少白细胞血小板,机采血小板潜在的优点,减少感染并发症减少输血反应易于去白减少输血频率治疗同种异体免疫患者预防同种异体免疫（未证实）血小板质量,适应症： 、血小板减少，外周血的血小板小于20109/L并合并出血。 、血小板功能异常如血小板无力症、巨大血小板综合症，药物或肝功能异常引起的血小板功能异常。 、体外循环，体外循环患者的血液在经过体外循环机的过程中，体外循环机可以造成血小板的大量受损破坏，此时如患者外周血血小板计数很低或有出血表现时。 、急性白血病或恶性肿瘤放化疗后 ，再生障碍性贫血，血小板减少患者行外科手术时。,血小板计数与出血,影响血小板输注疗效的因素： 、脾功能亢进：正常人约有1/3血小板在脾脏破坏，各种原因引起脾功能亢进可增加血小板的破坏量和破坏速度。 、严重感染：严重感染可是血小板的存活期明显缩短。 、DIC：各种原因引起DIC发生时，机体会大量消耗血小板。,、免疫因素：由于免疫因素或其他因素使输注的血小板迅速破坏，从而使输注效果不良甚至完全无效，称为血小板输注无效。 血小板输注无效一般多发生在妊娠期和过去反复输血而引起的异体免疫和致敏反应，产生针对血小板抗原的抗体，此血小板抗体可以破坏输入的具有相同抗原性的血小板而致血小板输注无效。在反复输注血小板的患者中，大约50%可发生血小板输注无效。,血小板同种异体免疫,患者以前输过血或怀孕导致难治性血小板输注无效人类白细胞抗原抗体破坏不相合的血小板; 20-50 的患者受影响HLA相合的血小板输注可以纠正血小板缺乏预防血小板输注无效是一个重要的临床目标,血小板同种异体免疫,治疗HLA配型血小板交叉配合试验试验性治疗,预防限制供者暴露去白细胞紫外线照射,输注时机：应根据病情因人而异，没有统一标准，输注指征应视患者出血情况。输注血小板的目的是提高血小板数目在20109/L以上和止血。 如果过多过早使用血小板， 因输血的同种免疫作用会导致 输注无效，达不到止血目的，所以要严格掌握输血指征。,输注剂量：1u约含21010个血小板,10u即是21011。成人一次输注量，至少需要10u以上。输注的血小板粘附于受损伤的血管壁暴露的内皮下组织，激活血小板发生变形、释放和聚集反应，起到止血作用。并且外周血要保持一定数量的血小板预防出血。如果输注量少起不到止血作用，也不会升高血小板数量（预计增加值=输入的血小板数/循环血容量（ml）1030.67。0.67是系数）。正常情况下输入的血小板约1/3在脾脏贮留，2/3在血液循环中。,输注效果判定：恢复率：用百分值（%）表示。恢复率=输后血小板增加值血容量/输入的血小板总数100%。输注后1小时恢复率1520%，可认为输注无效。校正血小板计数增加值（CCI），CCI输后血小板增加值体表面积（m2）/输入的血小板总数(1011)。CCI 1小时7.5109/L，24小时4.5109/L，为输注无效。,血浆及血浆蛋白输注,1、血浆输注常用的血浆主要包括二种即新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆。、新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasms）：全血采集后6小时内制备的血浆，于30低温保存快速冰冻，保存期1年，20冰冻保存，最长3个月。它有效的保存了血浆中的各种凝血因子（包括最不稳定的因子、）但缺乏血小板。,200ml全血中可以得到80100ml新鲜冰冻血浆，其中约含20ml枸橼酸盐。 FFP中白蛋白含量偏低，浓度约为40g/L，Na含量偏高，约为174mmol/L。有效成分剂量不足，如果达到所需剂量循环血容量就会超负荷，或发生枸橼酸中毒，或Na+过多，引起水钠潴留。其二，输注FFP容易发生各种不良反应和传播疾病。其三，我国可以生产各种蛋白和凝血因子浓制剂，供临床选择应用。,输注方法：新鲜冰冻血浆输注时应在37水浴中融化，融化时间约需20-30min，融化后应尽快（2小时内）输注，融化后的血浆不可在10放置超过2小时，不能在4放置超过24小时，更不可再次冰冻，否则凝血因子（尤其是、因子）会快速破坏。适应症：适用于一种或多种凝血因子缺乏疾病患者，如DIC、肝功能衰竭伴有出血、口服抗凝剂过量等。,普通冰冻血浆（common frozen plasma）新鲜血浆保存超过1年后继续保存、新鲜血浆分离出冷沉淀物，或从过期5天以内全血分离出的血浆储存于20普通冰冻血浆。它含有各种稳定的凝血因子，不稳定的凝血因子非常少，适应症基本等同于新鲜冰冻血浆但除外缺乏不稳定凝血因子的患者。,2、血浆蛋白输注血浆蛋白制剂主要分为两类，即清蛋白制剂和免疫球蛋白制剂。、清蛋白制剂：是从健康人的血浆或血清中，用低温乙醇分离提取，6010小时加热，灭活病毒制成。在2-6保存期限为5年。,适应症： 、扩容血容量：当休克、外伤血容量损失50-80%的患者，除应及时输注红细胞的同时应同时输注清蛋白，使血浆蛋白维持在50g/L以上，维持机体的胶体渗透压。 、清蛋白大量丢失：烧伤、肝硬化失代偿及体外循环时，机体会大量丢失清蛋白，应及时补充。 、肾透析患者加适量清蛋白可以预防休克和低血压；慢性肾病综合症患者，输注清蛋白可以消除患者水肿，当不可用于长期治疗使用。,、免疫球蛋白制剂（immunoglobulin preparation）：免疫球蛋白制剂是从大量献血者混合血浆或血清中经低温通过冰乙醇或聚乙二醇沉淀，经DEAE-sephadex或离子交换过柱分离精制而成。 免疫球蛋白制剂主要分为三类，即正常免疫球蛋白（丙种球蛋白）、静脉注射免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白。,、正常免疫球蛋白主要有IgG、IgA和IgM，但含量甚微，只能用于肌肉注射。主要用于预防疾病的被动免疫。 、静脉注射免疫球蛋白，它能迅速升高血液中抗体水平，提高机体免疫功能。主要用于抗感染和免疫调节。抗感染应用如免疫缺陷、免疫功能低下，细菌感染与病毒感染应用抗菌素治疗无效，严重烧伤及多发性骨髓瘤，的治疗。免疫调节如特发性血小板减少性紫癜及免疫性血小板减少性紫癜的治疗。,、特异性免疫球蛋白：特异性免疫球蛋白含有特异性抗体，是用相应的特异性抗原免疫后，从含有高效价的特异性抗体的血浆中提纯制备而成。其抗体特异性比正常人的免疫球蛋白要高，抗体单一，针对性强，滴度高。,特异性免疫球蛋白的产品非常多，常见有抗风疹、抗狂犬病、抗乙肝和抗RhD免疫球蛋白。 我们国家人群Rh（+）率为90%以上，Rh（）母亲在妊娠后期及分娩后可发生新生儿溶血，应用抗RhD免疫球蛋白可降低新生儿溶血发生率，同时应用抗RhD免疫球蛋白可以治疗由于Rh（）患者误输Rh（+）后的输血反应。,3、凝血因子制剂：、新鲜冰冻血浆：由于含有全部凝血因子，可用于凝血因子缺乏患者。、冷沉淀物（cryoprecipitate）：因冷却而沉淀的物质，是由新鲜冰冻血浆于4融化后，通过分离获得的低温下不溶解的血浆蛋白成分。冷沉淀物中主要含有因子复合物，纤维蛋白原和一定量的球蛋白和少量的其他蛋白。适用于血友病、血管性假血友病和先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症等。,、因子复合剂：通过以冷沉淀物为原料，经过层析、分离、纯化获得，也可通过DNA重组技术，经过免疫亲和和层析纯化制得。用于甲型血友病（血友病A）的治疗。、凝血酶原复合物浓缩制剂：由健康人的混合血浆制成的冻干制剂，含有维生素K依赖因子（、）。用于乙型血友病（血友病B）的治疗，或各种原因引起的、因子缺乏的患者治疗。,内容物：因子凝血酶原复合物（,IX,VI,V凝血因子 )浓缩物与新鲜血浆相同问题：体积,细胞沉淀物,凝血因子,用于血友病治疗的VIII因子来源的演变,新鲜冰冻血浆 1940s年代冷沉淀 1960s年代凝血因子浓缩物 1970s年代重组 VIII因子 1990s年代,辐 照 血,用于消除输血相关移植物抗宿主病的危险用于治疗先天性免疫缺陷，骨髓和实体器官移植，新生儿等,其他产品,重组DNA源凝血因子IXIX因子浓缩物 第八因子旁路活性抑制剂免疫球蛋白重组人凝血因子VII,第三节 自身输血,自身输血（autotransfusion）是指采集受血者自身血液，或回收受血者手术中或创伤区无污染的血液，以满足患者自身手术或将来应急情况用血需要。近年来，由于输血不良反应和输血相关疾病的日趋增多，自身输血的重要性越来越被医务工作者和患者重视。,自身输血优点：避免了由于输血而传播的疾病发生，如乙型、丙型肝炎，艾滋病等。避免了由于血型抗原、抗体引起的同种免疫反应，如溶血、发热、过敏和移植物抗宿主反应等。自身输血者需要反复放血，因此刺激红细胞再生。为无条件供血的地区提供血源。为稀有血型者解决了输血问题。,、输注方法：保存式自身输血：在手术前数周或某些疾病缓解期采集自身血液保存，以备必要时用。适用于稀有血型、配血困难或曾有关严重输血反应的患者。稀释式自身输血：在手术之前采集一定量的血液保存，同时给机体输入一定量的晶体或胶体溶液使血液稀释，同时维持血容量正常。这样手术中失去的为稀释血液，当手术失血达到一定程度再回输自身血液。手术中回收自身血液而回输，在无菌手术过程中收集手术过程中的出血，经过处理后再回输给患者。,新一代的血液成分,机采去白细胞血液替代产品病原体灭活,血 库,我们应该运行一个杂货店还是运行一个咨询服务机构？,输血医学咨询的领域,输血反应血清学和自身免疫性的血液疾病凝血诊断和治疗传染性疾病诊断新生儿溶血病和新生儿异体免疫性血小板减少症 成份治疗,输血咨询的需求,多种血液制品回答临床医生存在的不同水平的输血专业知识问题滥用血液制品的高风险许多血液制品的高费用和低适用性,输血医学咨询的优点,临床医生的教育血库工作人员的教育工作优先权的分配临床活动遏制不必要的请求库存管理,输血医学咨询的风险,消耗时间延迟输血协商可能成为对抗损失顾客和/或工作,结 论,合理输血是提高血液安全的重要组成部分。每个血液成分应用于专门的目的，治疗是为了满足特定病人需求。输血机构可以作为临床医生服务的咨询机构来提高患者的血液安全。,