河北省医疗保障定点零售药店服务协议模板.docx
河北省医疗保障定点零售药店服务协议范本甲方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：河北省医疗保障局制订年为加强医疗保障定点零售药店管理，规范医疗保障定点零售药店的服务行为，确保参保人员享受基本医疗保障用药服务,提高医保基金使用效率，依据中华人民共和国药品管理法中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例零售药店医疗保障定点管理暂行办法河北省医疗保障基金监管办法等法律法规及有关政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保障药品零售服务有关事宜签定如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当严格执行国家、省及本统筹区基本医疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、药品价格收费政策和深化医改等法律法规及有关政策,按本协议约定履行各自义务，承担各自责任。甲方应根据管理服务的需要，为乙方提供经办服务，开展医保协议管理，并对乙方协议履行情况开展考核。乙方应当为参保人员提供合理、必要的用药服务。第二条乙方为职工、城乡居民基本医保参保人员及其他医疗保障对象提供的用药服务适用本协议。甲方允许乙方申请开展的医疗保障服务类别，签署协议时可在下列相应选项中划“：口普通结算、国家医保谈判药品“双通道”、口门诊保障、口其他服务。第三条甲方行使以下权利：（一）按照法律法规规章及有关政策对乙方开展协议管理;（二）掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、稽核检查和年度考核所需要的信息数据以及药品、医用耗材数量和价格等数据资料；（三）对乙方申报的医药费用进行审核，对乙方及其工作人员的服务行为和相关医药费用进行稽核检查，对乙方执行医保政策、履行医疗保障服务协议（以下简称医保协议）等情况进行考核；（四）可聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查；（五）督促乙方履行医保协议和查处乙方违规违约行为，根据乙方违规违约行为情形，给予乙方约谈、督促其限期整改、暂停拨付、拒付或追回违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务、中止协议、解除协议等处理；（六）向医疗保障、卫生健康、药品监管、市场监督等行政部门和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况；（七）法律法规和规章规定的其他权利。第四条甲方履行以下义务：（一）贯彻医保政策规定，加强医保基金管理，为乙方和参保人员提供优质高效的医保经办服务；（二）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务,组织乙方有关人员开展医保相关工作培训；（三）建立集体谈判协商机制，合理确定智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订医保协议、规范医药服务行为、明确违规违约行为及其责任；（四）按协议约定及时向乙方拨付医保费用；（五）对乙方违规费用的处理进行解释说明；（六）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密；（七）及时向社会公布签订医保协议的定点零售药店名单；（A）法律法规规章规定的其他义务。第五条乙方行使以下权利：（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗费用中应由医保基金支付的合规费用；（二）要求甲方履行医保协议；（S）要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，申请复核；（四）对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；（五）要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；（六）对完善医保协议提出意见建议；（七）法律法规规章规定的其他权利。第六条乙方履行以下义务：（一）乙方应取得营业执照、药品经营许可证等资质，严格遵照有关法律法规规章，保障参保人员用药安全。（二）依据法律法规、医保政策和本协议约定，为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务；（三）协议履行期间，乙方不得以转让、买卖、出借、租赁、合作、赠送或托管经营等任何形式转移定点资格，不得代其他机构或个人进行基金结算。（四）乙方应当按照注册登记的经营范围开展经营，将药品、医疗器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放。乙方如作为门诊保障定点药店，还应专区陈列和摆放门诊保障药品，悬挂明显标识，按照功能划分不同的区域，标识OTC/处方、阴凉/常温/冷藏等。根据门店布局合理调整设置区域，划分医保资料审核区、医保结算区、发药区。（五）规范服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益;（六）建立内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，定期检查本药店医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；乙方如作为门诊保障定点药店，还应设置门诊保障用药管理岗位，配备至少1名注册在该定点零售药店的执业药师，并保证营业期间执业药师在岗。乙方应加强执业药师管理，严禁违规调配药品。乙方应按要求配备足量医保目录内药品，更好地满足参保人员购药需求；（七）在显著位置悬挂甲方统一制式的定点零售药店标识，执行实名购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理；（A）向甲方提供医保费用审核、稽核检查和年度考核所需要的信息数据以及药品、医用耗材“进、销、存”的数量、价格等数据资料，并对其真实性负责；严格按财务管理规定执行,做到日清月结。对于财务管理制度不健全，账目混乱，甲方有权拒绝支付相关费用。（九）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；（十）及时处理举报投诉问题，接受社会监督；（十一）法律法规规章规定的其他义务。第二章购药服务第七条乙方销售药品应当按规定明码标价，参保人使用社会保障卡、医保电子凭证、现金或采用其他方式购药时，乙方提供的药品费用清单内容及价格要与实际购买药品一致，并按要求保存费用清单以备核查。第八条乙方应当严格执行医保支付政策，鼓励在医疗保障行政部门规定的省级药品耗材集中采购平台（以下简称“平台”）上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。第九条乙方要遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格。第十条乙方要建立健全保障供应机制，畅通供应渠道，保证药品及时有效供应，细化药品采购、配售、结算等各项管理措施。第十一条乙方提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。乙方应当加大医保电子凭证、人脸识别等信息化建设工作力度，提升参保人员身份核验工作效率，做到人证相符。乙方应当保证参保人员的知情同意权，为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员对购药费用有疑意的，应做出合理解释。第十二条乙方可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，并按要求做好处方流转平台的对接，实现参保人员在定点药店直接结算。乙方应当凭参保人员处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医保医师开具，有医师签章。乙方应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备核查。第十三条乙方不得留存参保人员社会保障卡，不得以现金提成、积分返现、有奖销售等方式诱导参保人员购药，不得允许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的商口口口O第十四条经协商，并经甲方核准，确定乙方作为异地就医定点零售药店的，甲乙双方按照国家和省规定的异地就医定点零售药店政策及结算规程执行。乙方在法律法规和规章范围内，为全国各统筹区参保人员提供处方药、非处方药和符合医保规定的其它用品的零售与医保结算服务。第三章信息系统管理第十五条甲方应当结合医保管理相关规定，根据需要组织乙方进行业务培训。指导乙方做好医保相关信息的管理、变更和维护工作并直接使用国家统一医保信息平台定点业务办理子系统进行相关医保业务办理。乙方应当积极配合甲方建设和完善各类基础数据。第十六条甲方负责指导乙方与医保信息系统进行对接，乙方应当具备必要完善的进、销、存系统，配备与医保联网相关的设施设备，经甲方验收合格后实现与医保信息系统有效对接。乙方与甲方连接的网络及信息系统须保证与互联网有效物理隔离，在与其它外部网络联网时要采用有效的安全措施。乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向甲方备案。未经甲方允许，不得将定点范围以外或未向甲方备案的设备连接医保信息系统。第十七条甲乙双方应当严格遵守国家、省及本统筹地区信息系统安全管理的相关规定。双方应协调做好医保信息系统的安全防护工作，保证就诊人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性，有效保护参保人员购药信息。第十八条乙方应当加强医保信息系统管理，做好与医保结算相关的信息系统维护工作，保障相关设备稳定运行，确保参保人员使用社会保障卡、医保电子凭证等及时结算购药费用。第十九条乙方应当严格按照甲方要求，配合做好甲方监管信息系统的联网工作，实时传送参保人员购药等数据，确保数据的真实、完整和准确，并做好数据备份工作。第二十条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更:（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的;（二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的；（三）法律法规和规章规定的其他情形。乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址等重大信息变更后，自有关部门批准之日起30个工作日内未向甲方提出变更申请的，协议自动终止。再次申请定点资格应参照新增定点纳入流程办理。第二十一条甲方应当严格执行应用全国统一的医保信息业务编码，做好医保信息业务编码标准数据信息动态维护工作，并及时通知乙方。编码标准数据库信息中需乙方维护的，乙方应当及时、准确的通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护，并做好本机构系统信息与编码标准数据库信息的准确对应。乙方的基本情况、执业药师等信息变更时，应及时通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关医药费用不能纳入医保支付的，由乙方自行承担。第四章医疗费用结算第二十二条甲方通过智能审核、实时监控、人工复审和现场检查等方式对乙方发生的医保费用进行审核，对乙方进行定期和不定期稽核。发现乙方发生医保费用有不符合医保支付规定的，应告知乙方并说明理由。乙方应在规定时限内向甲方做出说明，逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。甲方可根据实际情况进行进一步核实，对核实的不合规费用，甲方按规定进行扣减。第二十三条每月初甲方向乙方推送上月结算数据，乙方应于每月12日前对上月结算数据进行对账确认，超过对账确认时限的，甲方本月不予受理，费用将结转至下月结算。乙方对结算数据的真实性、准确性负责。甲方原则上应当在30个工作日内将乙方符合规定的医保费用按政策规定比例拨付到位（遇系统升级、停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付，但暂缓时间原则上不得超过30个工作日。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。第二十四条甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。第二十五条为保证乙方严格履行协议，确保医疗服务质量，维护医保基金安全，甲方可按一对确认的按期拨付费用进行预留，作为质量保证金，根据年度考核结果拨付。对甲方不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，乙方不得作为欠费处理。第二十六条甲方对乙方申报的结算数据开展智能审核，乙方应配合甲方开展医保智能审核工作。设定智能审核规则时，甲方应征求乙方的意见，规则启用前要告知乙方。第二十七条参保人员与乙方发生纠纷并涉及医保费用结算的，经确认乙方有责任的，甲方不予支付，已经支付的，乙方应予以退回。对于乙方信息维护对应不正确发生的错误费用，由乙方承担。第二十八条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或违反规定的，甲方有权追溯并对违规费用进行扣除，涉嫌违法违规的，按相关法律法规规定处理。乙方有权要求甲方对乙方违规费用的处理进行解释说明。第五章监督检查与考核第二十九条甲乙双方按照国家、省及统筹地区相关政策和协议约定严格履行各自职责，服务参保人员，保证基金安全。第三十条甲方对乙方纳入医保支付范围的医药费用进行实时监控、稽查审核。第三十一条甲方可利用医保智能审核等技术手段审核乙方医药费用，如发现乙方有明显的违约行为，甲方可直接进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。第三十二条甲方自行或委托第三方对乙方履行医保服务协议情况进行稽查审核，相关工作人员应主动出示工作证或相关证明，稽查审核结果应以书面（或网上推送的）形式反馈给乙方。甲方及其委托的第三方应对乙方提供的材料予以保密。乙方应当对甲方在稽查审核中查阅、复制、提取有关资料及询问当事人等予以配合，不得推诿、拒绝和弄虚作假。确保向甲方提供的资料真实、准确、完整。乙方对稽查审核结果保留申诉权的前提下，须对稽查审核结果当场进行签字确认。第三十三条甲方应制定并公布考核办法，根据规定对乙方协议履行情况进行考核，并将考核结果与本年度质量保证金返还、年终清算和协议续签等挂钩。第三十四条甲方按照属地管理的原则对乙方为异地就医参保人员提供的购药服务一并纳入监督考核，违约行为按本协议相关条款处理。第六章违约责任第三十五条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改：（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；（二）未按规定提供咨询查询服务的；（三）未按协议约定拨付医保费用的；（四）未按协议约定对乙方作出的违约处理进行解释说明的；（五）工作人员违反工作纪律的；（六）其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为。第三十六条乙方有下列违约情形之一，但未造成医保基金损失的，甲方有权对乙方作出约谈或限期整改，如整改不合格,暂停支付医保费用；（一）未按要求配备管理人员、制定管理制度或管理混乱的；（二）未落实参保人员知情同意权，不提供销售明细的；（三）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；（四）未按时间要求，准确、完整提供甲方所需资料的；（五）未及时上传参保人员购药信息的；（六）乙方基础信息录入不及时、不准确的，未实名制操作录入的；（七）乙方未按协议规定时限及时结算的；（A）乙方未对所售药品明码标价的；（九）无正当理由拒绝为参保人员提供刷卡配药、医保结算服务的；（十）因乙方自身原因未按时对甲方推送月度结算费用进行确认的。（十一）未按规定开展医保政策内部培训的；（十二）未在显著位置悬挂统一制式定点零售药店标识的。（十三）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的；（十四）其他违反医疗保障政策规定未造成医疗保障基金损失的。第三十七条乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权视情节轻重予以暂停拨付医保费用、拒付全部违约费用等处理，并对已支付的违规费用予以追回，将违规行为纳入年度考核。（一）未按规定分类、分区摆放药品；（二）未核验参保人员电子医保凭证、社会保障卡、处方等购药凭证的；（三）不正确解释医保政策规定，诱导参保人员集中使用个人账户消费的；（四）处方留存不规范的，销售处方药不留存处方的；（五）未严格按外配处方销售药品的；（六）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访或造成不良影响的；（七）医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信息不相符的；（A）收费印章与药店名称不相符的；（九）未做好数据备份，造成数据丢失的；（十）故意避开监控系统监控范围进行购药操作的；（十一）使用安装医保信息系统电脑上网或安装非医保软件的;（十二）同一药品在同一时间内医保支付购买价格高于现金支付价格；（十三）进销存台账不能做到账账相符、账实相符的；（十四）未遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理规定的；（十五）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；（十六）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；（十七）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的；（+）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、支付违约金的；（十九）其他造成医保基金损失或不良后果、不良影响的行为。第三十八条乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权给予乙方中止医保协议1-6个月，视其情节轻重予以责令缴纳违约金、拒付全部违约费用等处理,并对已支付的违规费用予以追回，将违规行为纳入年度考核。（一）根据日常检查和考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益造成风险的;（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；（三）不执行医疗保障部门价格政策的；（四）暂停结算期间未进行及时整改或整改不符合要求的;（五）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字确认的；（六）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；（七）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改信息系统中医保相关数据，或医保结算数据与实际不符的;（A）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的;经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；（九）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名购药的；（十）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；（十一）其他违反医疗保障政策规定造成医疗保障基金损失的行为；（十二）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形;第三十九条乙方有下列违约情形之一的，甲方有权单方解除医保协议，视其情节轻重予以扣除保证金、拒付全部违约费用、对已支付费用中的违规费用予以追回，涉嫌违反法律法规的，提请行政部门处理。（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；（二）发生重大药品质量安全事件的；（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;（A）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的；（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；（十四）因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；（十五）乙方主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;（十六）不持续符合定点条件的；（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。第四十条乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签订服务协议，因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的，如经甲方查实，乙方违法违规行为符合本协议约定处理条件的，甲方可根据本协议约定对乙方予以处理。第四十一条续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。双方就医保协议续签事宜进行协商谈判，根据医保协议履行情况等决定是否续签。协商一致的,可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。第四十二条乙方违反相关法律法规的，甲方应当提请有关行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，由相关部门移送司法机关，依法追究其刑事责任。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。第四十三条乙方违约的，甲方在调查期间可暂停乙方医保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议、终止协议等），应在其营业场所显要位置进行公告，并向参保人予以解释说明。乙方因未公告或未解释说明造成不良后果的，由乙方承担相关责任和后果。第四十四条甲乙双方在履行协议过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可申请同级医疗保障行政部门协调解决。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。第四十五条协议履行期内，乙方可提出中止协议申请，经甲方同意，可以中止协议，但中止时间原则上不得超过180日。中止协议超过180日（含180日），乙方未提出继续履行本协议申请的，原则上本协议自动终止。第四十六条乙方主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向甲方提出申请。地市级及以上的统筹区经办机构与乙方中止或解除医保协议，乙方在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。第七章附则第四十七条协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行，若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。第四十八条门诊统筹定点药店协议、“双通道”药店协议,慢特病定点协议另行制定。本协议未尽事宜，经双方协商一致,可签订补充协议，效力等同于本协议。第四十九条本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，一份送同级医疗保障行政部门存档，甲乙各执一份。第五十条本协议有效期自年月日起至年月日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议，原协议继续生效。甲方名称：乙方名称：法定代表人：法定代表人：日期:日期:
