自身免疫性脑炎的诊疗进展及案例分享课件.ppt
自身免疫性脑炎的诊疗进展及病例分享,上海交通大学附属第六人民医院付剑亮,1,脑实质弥漫性或多发性炎性病变导致的神经功能障碍,自身免疫机制介导的脑炎,AE合并相关肿瘤,副肿瘤AE中符合边缘性脑炎的特点,2,自身免疫性脑炎的概念,1 Lancet Neurol,2016,15:391404. 2 Brain,1968,91:481496.3 J Neurol. 2019 Oct 26.,3,自身免疫性脑炎的分类,4,1 Ann Neurol,2005,58:594604. 2 Lancet Neurol,2008,7:10911098.3 Lancet Neurol 2011;10:6374.,自身免疫性脑炎的认识,5,1 N Engl J Med,2019,381:4754. 2 Lancet Neurol,2016,15:391404.,不断拓宽的自身抗体谱,6,自身免疫性脑炎的表现,中国自身免疫性脑炎诊治专家共识。中华神经科杂志， 2017, 50（2）:91-98,7,自身免疫性脑炎的表现,中国自身免疫性脑炎诊治专家共识。中华神经科杂志， 2017, 50（2）:91-98,8,自身免疫性脑炎的诊断,9,AE的临床评估程序,10,AE的临床评估程序,脑电图（含蝶骨电极、视频脑电图）必要时行同步视频多导睡眠图,脑电图,头MRI（平扫与增强）,神经影像学,头与全身PET（必要时）,PET,压力、细胞计数与细胞学、生化、寡克隆区带；合理的感染病原体检测,脑脊液,建议脑脊液与血清同时检测,抗神经元抗体,11,AE的神经影像学,A.边缘性脑炎（尸检证实）：FLAIR显示双内侧颞叶异常信号，血清和脑脊液抗神经元抗体阴性； B.胶质瘤：不对称的海马受累，类似于边缘性脑炎影像表现；C.急性播散性脑脊髓炎：双侧白质大的异常信号；D.Susacs syndrome：胼胝体多发病灶； E.叠加综合征 (NMDA 受体和MOG抗体阳性）：右侧额叶异常信号； F.AMPA受体相关的脑炎：类似于CJD的MRI影像改变；,12,自身免疫性脑炎的诊断1,1.临床表现： 急性或者亚急性起病(3个月)，具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。,边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。,脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。,基底节和(或)间脑/下丘脑受累的临床表现。,精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。,1.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识。中华神经科杂志， 2017, 50（2）:91-98,13,自身免疫性脑炎的诊断,2.辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。,脑脊液异常：脑脊液白细胞增多(5106/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。,神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中)；PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；EEG异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。,发现与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。,14,抗体检测,3.确诊实验：抗体检测主要采用间接免疫荧光法,CBA：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为11与110,TBA：基于组织底物的实验(tissue based assay)，采用动物的脑组织切片为抗原底物。,4.合理地排除其他病因,Ramanathan S， et al.The autoantibody-mediated encephalitides: from clinical observations to molecular pathogenesis. J Neurol. 2019 Oct 26,15,自身免疫性脑炎的治疗,免疫治疗,对症治疗,支持治疗,康复治疗,抗肿瘤治疗,16,AE的免疫治疗,17,AE的免疫治疗,18,AE的免疫治疗,糖皮质激素,甲泼尼龙500-1000 mg/d 3；后减量为甲泼尼龙40-80 mg/d，静脉2周；或改为口服强的松或甲泼尼龙1 mg/kg/d 2周,每2周减5mg;轻症患者可以直接采用口服激素。口服激素总疗程6个月左右。在减停激素过程中评估脑炎的活动性。,IVIg,总剂量2g/kg，分3-5d静脉滴注；重症患者，建议与激素联用，可每2-4周重复应用；重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。,血浆置换,可与激素联合使用；在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换；血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成；对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆交换疗效有待证实。,19,AE的免疫治疗,利妥昔单抗,按375 mg/m2体表面积静脉滴注，每周1次，根据外周血CD20阳性的B细胞水平，共给药3-4次，至清除外周血CD20细胞为止。如果一线治疗无显著效果，可以在其后1-2周使用利妥昔单抗。,环磷酰胺,按750 mg/m2体表面积，溶于100 ml生理盐水，静脉滴注，时间超过1h，每4周1次。病情缓解后停用。,吗替麦考酚酯,口服剂量1000-2000 mg/d，至少1年。用于复发、一线免疫治疗效果不佳的AE患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。,硫唑嘌呤,口服剂量100 mg/d，至少1年。主要用于预防复发。,20,患者蔡XX，男，61岁。住院号：1383504主诉：因“突发意识不清伴四肢抽搐1天”入院。现病史：患者于2020年1月12日 18:00左右无明显诱因突发倒地，四肢抽搐，牙关紧咬，呼之不应。抽搐约5分钟后自行停止，20分钟后患者意识恢复。发病时无口吐白沫、大小便失禁。患者意识恢复后感四肢无力，不能站立，不能持物，口齿不清。数小时后患者觉体力恢复，言语流畅。遂至我院急诊，2020-1-12 CT报告老年脑，双侧基底节区、脑室旁腔隙腔梗灶。患者自行回家后第二天晨起发现口中有鲜血，遂于2020年1月13日20时来我院就诊，初步诊断为“癫痫样发作” 为进一步诊治，收住入院。自发病以来，无纳差或食欲亢进，无失眠，二便正常，无进行性消瘦。,病例分享,21,既往史：高血压病史3年。 患者自述发病一周前有轻微“感冒”，有流涕，无发热。此前几天患者妻子有“感冒”病史，有发热、流涕症状。 否认脑外伤病史。个人史：吸烟史30年，每日20支；无饮酒史； 工作：卡车司机,病史回顾,22,查体：神志清晰，构音清晰，反应迟钝，记忆力计算力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，颈软，四肢肢体肌张力正常 ；右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V级。躯体感觉正常；双侧腱反射正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性，克氏征阴性。认知测试：MMSE15分；MoCA：12分；（中重度认知障碍）,体格检查,23,血常规肿瘤指标肝肾功能电解质pro-BNP甲功凝血功能血糖、糖化血红蛋白以上指标均正常范围,体格检查,24,腰穿：压力：165mmHg,辅助检查,25,2020-1-13 脑电图报告异常脑电图、脑电地形图。 脑电图上基本电活动为低-中电位6-7次/秒节律，调幅不规则，视反应存在。两半球频见低-中电位活动、波、尖波、尖-慢波散在或呈段发放，过度换气时未见明显改变，左右侧脑电活动大致对称。脑电地形图以、频带功率占优势。,辅助检查,26,辅助检查,27,动态血压：未见异常动态心电图： 1.窦性心律；2.窦性停搏（一次，最长R-R间期长达2.56秒；3.房性早搏；4.室性早搏（双源性，时呈插入型）；5.未见传导异常；6.未见明显缺血性ST-T改变,辅助检查,28,1、老年男性，亚急性起病；2、有前驱感染史；3、以癫痫发作为主要临床表现，伴有反应迟钝、记忆力下降；4、体格检查：神清，记忆力计算力减退，四肢肌力肌张力正常，右侧病理征阳性；5、脑脊液正常范围；6、脑电图上基本电活动为低-中电位6-7次/秒节律，调幅不规则，视反应存在。两半球频见低-中电位活动、波、尖波、尖-慢波散在或呈段发放，过度换气时未见明显改变，左右侧脑电活动大致对称。脑电地形图以、频带功率占优势。7、脑MRI：少许缺血灶；,病史特点,29,定位诊断：1、高级皮层或者颞叶海马等部位：反应迟钝、记忆力下降；2、皮层：癫痫发作3、锥体束：右侧巴氏征阳性；定性诊断： 免疫炎性：有前驱感染史，癫痫发作，记忆力减退，脑电图异常。不支持点：脑MRI未见异常；需要进一步查自身免疫抗体；,临床诊断,30,抗体检测,31,抗体检测,32,诊断：自身免疫性脑炎（抗GABAB受体脑炎）,最后诊断,33,34,诊断要点,35,免疫治疗：1、糖皮质激素：冲击治疗方案如下：甲基强的松龙1000mg/d，3天后减半，500mg-240mg-120mg-60mg依次递减，后口服强的松1mg/kg.d维持，每两周减5mg，维持半年；2、免疫球蛋白：0.4g/kg.d，连用5天；抗癫痫：德巴金0.5Bid+左乙拉西坦0.5Bid病情转归：经过以上方案治疗，病情明显好转。癫痫控制，认知改善。2.3复测：MMSE26分；MoCA24分带口服药出院回家，密切随访,治疗转归,36,自身免疫性脑炎常见；部分病例临床特征不典型；出现以下临床特征要考虑：癫痫发作、精神异常、认知减退等；脑电图一般异常，慢波为主，可以有尖波、棘慢波等；脑脊液检测：蛋白细胞数稍高，也可以正常；脑MRI：边缘系统多异常信号，也可以正常；确诊：自身免疫抗体检测极其重要；1/3患者抗体检测阴性；预后：规范激素和免疫球蛋白治疗，转归良好；部分病例可以复发。,个人体会,37,
