神经肌肉接头和肌肉疾病讲义课件.ppt
神经肌肉接头和肌肉疾病,重症肌无力,第一节,重症肌无力（myasthenia gravis, MG),一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起发病率为（820）/10万，患病率为50/10万，我国南方发病率较高,神经病学（第8版）,神经-肌肉接头示意图,重症肌无力,成人型（Osserman分型）,型 眼肌型 病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视A型 轻度全身型 累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累B型 中度全身型 四肢肌群受累明显，伴咽喉肌无力症状，但呼吸肌受累不明显型 急性重症型 急性起病，常在数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，肌无力严重， 有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率较高型 迟发重症型 病程达2年以上，常由、A、B型发展而来，症状同型，常合并胸腺瘤型 肌萎缩型 少数患者肌无力伴肌萎缩,神经病学（第8版）,重症肌无力,1. 重复神经电刺激（repeating nerve electric stimulation，RNES） 以低频（35Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激运动神经。典型改变为动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频刺激时递减30%以上。2. 单纤维肌电图（single fibre electromyography，SFEMG） 通过特殊的单纤维针电极测量并判断同一运动单位内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长来反映神经-肌肉接头处的功能，该病表现为间隔时间延长。,（一）肌电图,神经病学（第8版）,重症肌无力,（二）AChR抗体滴度的检测 对重症肌无力的诊断具有特征性意义。85%以上全身型重症肌无力患者的血清中AChR抗体浓度明显升高，但眼肌型患者的AChR抗体升高可不明显，且抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致（三） 胸腺CT、MRI检查 可发现胸腺增生和肥大（四）其他检查 5%重症肌无力患者有甲状腺功能亢进，表现为T3、T4升高。部分患者抗核抗体和甲状腺抗体阳性,神经病学（第8版）,重症肌无力,（一） 疲劳试验（Jolly试验） 嘱患者持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性（二）抗胆碱酯酶药物试验1. 新斯的明（neostigmine）试验：新斯的明0.51mg肌内注射，20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性2. 腾喜龙（tensilon）试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg，1分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状,神经病学（第8版）,重症肌无力,诊断：MG临床特点为受累肌肉在活动后出现疲劳无力，经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗可以缓解，肌无力表现为”晨轻暮重”的波动现象。结合药物试验、肌电图以及免疫学等检查的典型表现可以作出诊断需与以下疾病相鉴别 1. Lambert-Eaton肌无力综合 2. 肉毒杆菌中毒 3. 肌营养不良症 4. 延髓麻痹 5. 多发性肌炎,神经病学（第8版）,重症肌无力,2. 药物治疗（1） 胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶，减少ACh的水解，改善神经-肌肉接头间的传递。常用药物有溴吡斯的明、溴新斯的明（2）肾上腺糖皮质激素：可抑制自身免疫反应，减少AChR抗体的生成及促使运动终板再生和修复，改善神经-肌肉接头的传递功能。适用于各种类型的MG（3）免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受者。常用药物有：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A等,神经病学（第8版）,重症肌无力,3. 血浆置换 通过正常人血浆或血浆代用品置换患者血浆，能清除MG患者血浆中AChR抗体、补体及免疫复合物。仅适用于危象和难治性重症肌无力4. 大剂量静脉注射免疫球蛋白 外源性IgG可以干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被抗体阻断5. 危象的处理 危象指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命。抢救原则：保持呼吸道通畅、去除危象诱因危象分三种类型：（1）肌无力危象（myasthenic crisis）（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）（3）反拗危象（brittle crisis）,神经病学（第8版）,重症肌无力,周期性瘫痪,第二节,低钾型周期性瘫痪（hypokalemic periodic paralysis）,为常染色体显性遗传或散发的疾病临床主要表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解为周期性瘫痪中最常见的类型,神经病学（第8版）,周期性瘫痪,发病年龄,任何年龄均可发病，以2040岁男性多见,神经病学（第8版）,诱因,疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激,四肢迟缓性瘫痪部分患者伴发甲状腺功能亢进,下肢重于上肢、近端重于远端；也可从下肢逐渐累及上肢无意识障碍和感觉障碍数小时至一日内达高峰,周期性瘫痪,血清钾,发作期血清钾低于3.5mmol/L以下，间歇期正常,神经病学（第8版）,心电图,呈典型的低钾性改变：U波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽,肌电图,运动电位时限短、波幅低,低血钾心电图表现,周期性瘫痪,神经病学（第8版）,诊断：根据常染色体显性遗传或散发，突发四肢弛缓性瘫痪，近端为主，无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍，数小时至一日内达高峰，结合检查发现血钾降低，心电图低钾性改变，经补钾治疗肌无力迅速缓解等可确诊需与以下疾病鉴别1. 高钾型周期性瘫痪 2. 正常血钾型周期性瘫痪 3. 重症肌无力 4. 吉兰巴雷综合征 5. 继发性低血钾,周期性瘫痪,发作期,神经病学（第8版）,发作间期,口服钾盐1g，3次/日；螺旋内酯200mg，2次/日以预防发作避免各种发病诱因,10%氯化钾或10%枸橼酸钾4050ml顿服，24小时内再分次口服，一日总量为10g,周期性瘫痪,多发性肌炎和皮肌炎,第三节,多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）,一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病主要病理特征是骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润急性或亚急性起病，对称性四肢近端为主的肌肉无力伴压痛用糖皮质激素治疗效果好 PM病变仅限于骨骼肌，DM则同时累及骨骼肌和皮肤,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,神经病学（第8版）,多发性肌炎肌组织病理（HE400）,骨骼肌的炎性改变肌纤维变性、坏死、萎缩、再生炎症细胞浸润呈灶状分布或散在微血管病变,多发性肌炎和皮肌炎,急性或亚急性起病，女性多于男性，几周或几月达高峰。病前可有低热或感冒史肌肉无力 首发症状为四肢近端无力伴肌肉压痛，常从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉、颈肌、咽喉肌 常伴有关节、肌肉痛。眼外肌一般不受累皮肤损害 典型的皮疹为眶周和上下眼睑水肿性淡紫色斑和Gottron征其他表现 消化道、心脏、肾脏可受累 少数病例合并其他自身免疫性疾病或伴发恶性肿瘤,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,典型皮肤损害,神经病学（第8版）,眶周和上下眼睑水肿性淡紫色斑,Gottron征：关节伸面的水肿性红斑,多发性肌炎和皮肌炎,血生化检测 急性期外周血白细胞增高，血沉增快，血清CK明显增高，可达正常的10倍以上 1/3患者类风湿因子和抗核抗体阳性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗体增高尿检测 24小时尿肌酸增高，这是肌炎活动期的一个指标肌电图 可见自发性纤颤电位、和正向尖波，多相波增多，呈肌源性损害表现。神经传导速度正常肌活检：肌活检见前面病理所述心电图 52%75%的患者有心电图异常，QT延长，ST段下降,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,根据典型临床特点 1. 急性或亚急性四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，腱反射减弱或消失 2. 血清CK明显增高 3. 肌电图呈肌源性损害 4. 活检见典型肌炎病理表现 5. 伴有典型皮肤损害。具有前4条者诊断为多发性肌炎；前4条标准具有3条以上并且同时具有第5条者为多发性皮肌炎。免疫抑制剂治疗有效支持诊断。40岁以上患者应除外恶性肿瘤,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,肾上腺糖皮质激素 为多发性肌炎之首选药物 常用方法为：小剂量递增法 急性或重症患者可大剂量甲泼尼龙1000mg静滴，1次/日，连用35天，然后逐步减量免疫抑制剂 当激素治疗无效时加用。首选甲氨蝶呤，其次为硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A免疫球蛋白 急性期与其他治疗联合使用，效果较好 免疫球蛋白1g/（kgd），静滴连续2天；或0.4g/（kgd）静脉点滴，每月连续5天支持治疗 高蛋白和高维生素饮食；进行适当体育锻炼和理疗 重症者应预防关节挛缩及失用性肌萎缩,神经病学（第8版）,多发性肌炎和皮肌炎,进行性肌营养不良症,第四节,Duchenne型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）,X连锁隐性遗传致病基因：DMD基因，位于Xp21发病率约30/10万男婴,神经病学（第8版）,进行性肌营养不良症,35岁隐匿出现 骨盆带肌肉无力 ”鸭步”小腿腓肠肌假性肥大Gowers征阳性12岁左右不能行走，需坐轮椅2030岁因呼吸道感染、心力衰竭而死亡血清肌酸激酶（CK）显著增高,神经病学（第8版）,腓肠肌假性肥大,进行性肌营养不良症,血清酶学检测 肌酸激酶（CK）异常显著升高（正常值的20100倍）肌电图 具有典型的肌源性受损的表现肌肉活检 肌肉的坏死和再生、间质脂肪和纤维结缔组织增生 抗肌萎缩蛋白抗体可检测DMD和BMD基因检测 其他检查 X线、心电图、超声心动图、肌肉MRI等,神经病学（第8版）,左图：正常者 右图：DMD患者 抗肌萎缩蛋白抗体染色,进行性肌营养不良症,诊断根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史，结合血清酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析可诊断 基因检测阴性者，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可以明确诊断鉴别诊断1. 少年型近端脊肌萎缩症 2. 慢性多发性肌炎 3. 肌萎缩侧索硬化症 4. 重症肌无力,神经病学（第8版）,进行性肌营养不良症,对症治疗及支持治疗 增加营养，适当锻炼 物理疗法和矫形治疗 预防及改善脊柱畸形和关节挛缩 药物糖皮质激素：糖皮质激素可延缓肌力及肌肉功能的衰退，降低脊柱侧弯的发生率，维持心、肺功能 ，改善患儿智力血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂：心脏病的治疗预防 检出携带者、产前诊断,神经病学（第8版）,进行性肌营养不良症,肌强直性肌病,第五节,强直性肌营养不良症（myotonic dystrophy，MD）,常染色体显性遗传病致病基因：DMPK基因，位于19q13.3发病率13.5/10万临床表现为肌无力、肌强直和肌萎缩 、多系统受累,神经病学（第8版）,肌强直性肌病,发病年龄及起病形式30岁以后隐匿起病，男性多于女性肌强直 肌肉用力收缩后不能正常地松开。用叩诊锤叩击四肢肌肉可见肌球 肌无力和肌萎缩 常先累及手部和前臂肌肉，”斧状脸”鹅颈” 可累及呼吸肌、咽喉肌骨骼肌外的表现 白内障、心律失常、糖尿病、秃发、多汗、性功能障碍和智力减退等,神经病学（第8版）,肌强直性肌病,肌电图 典型的肌强直放电：连续高频强直波逐渐衰减 肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音肌肉活组织检查 型肌纤维肥大，型肌纤维萎缩，伴大量核内移 可见肌浆块和环状肌纤维，以及肌纤维的坏死和再生 基因检测 3-端非翻译区CTG重复顺序异常扩增超过100次重复可确诊其他 血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT及MRI示蝶鞍变小和脑室扩大,神经病学（第8版）,肌强直性肌病,诊断要点根据常染色体显性遗传史，中年缓慢起病，临床表现为全身骨骼肌强直、无力及萎缩，同时具有白内障、秃顶、内分泌和代谢改变等多系统受累表现肌电图呈典型的肌强直放电，DMPK基因的3-端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次，肌肉活检为肌源性损害，血清CK水平正常或轻度升高鉴别诊断1. 先天性肌强直 2. 先天性副肌强直 3. 高血钾型周期性瘫痪 4. 神经性肌强直,神经病学（第8版）,肌强直性肌病,支持治疗 增加营养 物理治疗 保持肌肉功能药物 针对肌强直苯妥英钠 0.1g，3次/日；卡马西平 0.10.2g，3次/日普鲁卡因胺1g，4次/日；奎宁0.3g，3次/日其他 白内障可手术治疗 内分泌异常给予相应处理 注意心脏病的监测和处理,神经病学（第8版）,肌强直性肌病,线粒体肌病及线粒体脑肌病,第六节,线粒体肌病及线粒体脑肌病,因线粒体DNA（mtDNA）或核DNA（nDNA）缺陷导致线粒体结构和功能障碍所致疾病母系遗传共同特征为轻度活动后即感到极度疲乏无力，休息后好转 肌肉活检可见破碎红纤维（ragged red fiber，RRF）以侵犯骨骼肌为主，称为线粒体肌病（mitochondrial myopathy） 病变同时累及到中枢神经系统，称为线粒体脑肌病（mitochondrial encephalomyopathy）,神经病学（第8版）,线粒体肌病及线粒体脑肌病,神经病学（第8版）,线粒体肌病肌肉组织病理（GT400）,特征性病理改变：破碎红纤维GT染色下，由大量变性线粒体聚集造成,线粒体肌病及线粒体脑肌病,线粒体肌病 多在20岁左右起病，肌无力和不能耐受疲劳，休息后好转，常伴有肌肉酸痛及压痛无”晨 轻暮重”现象，肌萎缩少见线粒体脑肌病 慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO） 眼睑下垂和眼肌麻痹，缓慢进展为全眼外肌瘫痪Kearns-Sayre综合征（KSS） 20岁前起病，三联征：CPEO、视网膜色素变性、心脏传导阻滞,神经病学（第8版）,线粒体肌病及线粒体脑肌病,神经病学（第8版）,线粒体脑肌病 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS） 40岁前起病，儿童期起病多见 卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮质盲、偏头痛、恶心呕吐、反复癫痫发作 智力低下、身体矮小、神经性耳聋 病灶范围与主要脑血管分布不一致。血和脑脊液乳酸增高 肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维（MERRF） 多在儿童期发病，有明显的家族史 肌阵挛性癫痫发作、小脑性共济失调，常合并智力低下、听力障碍和四肢近端无力 有的家系伴发多发性对称性脂肪瘤,线粒体肌病及线粒体脑肌病,血生化检查 乳酸、丙酮酸最小运动量试验 线粒体呼吸链复合酶活性降低 约30%的患者的血清CK和LDH水平升高 影像学检查 头颅CT或MRI示白质脑病、基底核钙化、脑软化、脑萎缩和脑室扩大肌电图 60%的患者为肌源性损害，少数呈神经源性损害或两者兼之肌肉活检：肌活检见前面病理所述线粒体DNA分析对诊断有决定性意义,神经病学（第8版）,线粒体肌病及线粒体脑肌病,诊断 根据家族史、典型临床表现，结合血乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性、肌肉组织病理检查发现大量异常线粒体、线粒体生化检测异常和基因检测发现mtDNA致病性突变可以作出诊断,神经病学（第8版）,线粒体肌病及线粒体脑肌病,饮食疗法 减少内源性毒性代谢产物的产生，高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食 药物治疗 静脉滴注ATP 80120mg及辅酶A 100200U，每日一次，持续1020天，改口服艾地苯醌、辅酶Q10和大量B族维生素可使血乳酸和丙酮酸水平降低左卡尼汀可以促进脂类代谢、改善能量代谢对症支持治疗 高蛋白和高维生素饮食；进行适当体育锻炼和理疗 重症者应预防关节挛缩及失用性肌萎缩,神经病学（第8版）,线粒体肌病及线粒体脑肌病,1. 神经-肌肉接头疾病是指神经-肌肉接头间传递功能障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力和Lambert-Eaton肌无力综合征等。2. 肌肉疾病是指骨骼肌疾病，主要包括周期性瘫痪、多发性肌炎、进行性肌营养不良症、强直性肌营养不良症和线粒体肌病等。3. 神经-肌肉接头疾病及肌肉疾病临床表现多样，正确诊断必须建立在完整准确的临床资料与相关辅助检查有机结合的基础上。根据肌无力和肌萎缩的起病年龄、进展速度、是否为发作性、萎缩肌肉的分布、遗传方式、病程和预后，结合实验室生化检测、肌电图、肌肉病理以及基因分析，可对各种肌肉疾病进行诊断和鉴别诊断。,谢 谢 观 看,
