妊娠期高血压疾病妇产科教学课件.ppt
假设你是大夫.,刘，26岁，住院号86274，10/20/06入院 主诉：停经8个月，胎动3.个月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。 病史：平时月经准，LMP2/2006，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活泼至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。 孕1产0 ，既往无高血压及肾病史,假设你是大夫.刘，26岁，住院号86274，10/20,.,查体：Bp 165/110mmHg,下肢水肿+，心肺正常，先露未入盆。B超： BD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盘II级。化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L 尿蛋白+ + BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L, 诊断：请问? 处理：如何?,.查体：Bp 165/110mmHg,下肢水肿+，心肺,妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy,胡明英,妊娠期高血压疾病 hypertensive disorde,定义(definition) 今天你该了解.,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有疾病。病症:高血压、蛋白尿等，分娩后病症消失，是孕产妇和围生儿病率及死亡的主要原因。发生率 国内约9.4%，国外712%,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病。,高危因素与病因1,高危因素：初孕妇年龄18岁或40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史,高危因素与病因1高危因素：,高危因素,慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良 低社会经济状况,高危因素慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病血管紧张,病因etiology 2,病因学说：免疫学说 胎盘免疫屏障、胎膜细胞抑制NK细胞的作用、母体内免疫抑制胎盘浅着床 子宫张力过高及血管病变 血管内皮细胞受损 细胞毒物和炎性介质EDRFNO、 PGI2 TXA2,病因etiology 2病因学说：,病因3,遗传因素 血管紧张素原基因变异T235营养缺乏 白蛋白、钙、硒、锌、镁等胰岛素抵抗 高胰岛素血症可致NO合成下降，脂质代谢紊乱,病因3遗传因素 血管紧张素原基因变异T235,病理生理(Pathophysiology),根本病理改变：全身小血管痉挛。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害,病理生理(Pathophysiology)根本病理改变：全身,对母儿的影响1,1.脑 血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、血栓形成、出血等2.肾脏 蛋白尿与病情呈正比，尿酸、肌酐升高3.肝脏 肝功异常，门静脉周围坏死，血肿形成、肝破裂,对母儿的影响11.脑 血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充,对母儿影响2,4.心血管 血压升高，心输出减少，低排高阻；心肌缺血水肿，心衰5.血液 容量 血液浓缩，红细胞比容上升凝血 凝血因子缺乏或变异，重症患者可发生微血管性溶血，PLT减少 HELLP综合征,对母儿影响24.心血管 血压升高，心输出减少，低排高阻；,对母儿影响3,6.内分泌及代谢 孕激素转换酶增加，盐皮质激素、去氧皮质酮升高，钠潴留，低蛋白，血浆渗透压降低7.子宫胎盘血流灌注 下降，胎儿生长受限,对母儿影响36.内分泌及代谢 孕激素转换酶增加，盐皮质激,分类classification1,分类 临床表现妊娠期高血压 BP140/90 妊娠首次出现 产后12周恢复 尿蛋白子癎前期 轻度 BP140/90 孕20周后出现 尿蛋白 300 mg/24h或 重度 BP160/110尿蛋白 2.0 g/24h Cr106mol/L, PLT 100109/L 子癎 子癎前期孕妇抽搐,分类classification1 分类,分类2,分类 临床表现 慢性高血压 高血压孕妇20周前无尿蛋白， 并发子癎前期 出现尿蛋白 300 mg/24h，20周 前突然尿蛋白增加，血压升高， PLT 100109/L 妊娠合并 BP140/90 孕前或孕20周以前 慢性高血压 或孕20周后首次诊断高血压并持 续到产后12周后,分类2 分类,重度子癎前期临床表现,收缩压160180mmHg，舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g血清肌酐升高少尿， 24小时尿500ml 肺水肿微血管病性溶血 血小板减少,重度子癎前期临床表现收缩压160180mmHg，舒张压,重度子癎前期临床表现,肝细胞功能障碍血清转氨酶升高胎儿生长受限或羊水过少病症提示显著的末梢器官受累头痛、视觉障碍、上腹部痛,重度子癎前期临床表现肝细胞功能障碍血清转氨酶升高,诊断(diagnosis)1,、病史：有本病的高危因素及临床表现，特别是头痛、视力改变、上腹不适、高血压 两次，间隔6小时。、尿蛋白 300 mg/24h或至少间隔6小时尿蛋白浓度为0.1g/L+、水肿 孕妇体重增加0.9/周或2.7 /月为子癎前期的信号,诊断(diagnosis)1、病史：有本病的高危因素及,诊断2,5.辅助检查血液检查：RBC、Hb 、HCT、血黏度、凝血功能肝肾功能测定 ALT、 AST 、BUN、 Cr 、尿酸,诊断25.辅助检查,辅助检查,尿液检查 比重 尿常规 尿蛋白 每2日一次眼底检查 视网膜小动脉痉挛，网膜水肿、渗出其它 心电图、胎盘功能、胎儿成熟度等,辅助检查尿液检查 比重 尿常规 尿蛋白 每2日一次,鉴别诊断differential diagnosis,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子癎与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷,鉴别诊断differential diagnosis,预测prognosticate,1.平均动脉压MPA85mmHg有子癎前期倾向， 140mmHg易脑血管意外2.翻身试验ROT仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg3.血液流变学实验 HCT 0.35，全血粘度3.6，血浆黏度1.6提示有子癎前期 倾向4.尿钙测定 排泄量Ca/Cr0.04有预测价值,预测prognosticate1.平均动脉压MPA,预防(prevention),1.健全保健网2.安康教育，自觉产前检查3.合理饮食与休息 高蛋白、维生素、微量元素 低动物脂肪；左侧卧位休息4.补钙预防 每日补钙12g,预防(prevention)1.健全保健网,治疗treatment) 1,治疗目的和原那么：争取母体可完全恢复安康；胎儿生后可存活；对母儿影响最小的方式终止妊娠,治疗treatment) 1治疗目的和原那么：,治疗2,1.妊娠期高血压 可院外治疗休息 ：每日10小时 体位镇静：对精神紧张者用药 地西泮密切监护母儿状态：病症；测体重、血压、尿蛋白；胎儿及胎盘功能连续吸氧饮食 充足蛋白、热量，不限盐和体液，全身水肿者除外,治疗21.妊娠期高血压 可院外治疗,治疗3,2.子癎前期 应住院治疗治疗原那么：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切检测母胎状态、适时终止妊娠。,治疗32.子癎前期 应住院治疗,治疗4,休息镇静 消除紧张、降低血压、预防子癎地西泮：抗惊厥、肌肉放松； 抽搐过程中 不可用药冬眠药物 解痉降压、控制子癎抽搐、 对胎儿有呼吸抑制作用其它镇静药物：,治疗4休息,治疗5,解痉 首选硫酸镁 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 ，松弛骨骼肌血管内皮合成PGI增多，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反响，缓解血管痉挛使平滑肌细胞内Ca+下降，解除血管痉挛、减少内皮损伤提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,治疗5解痉 首选硫酸镁,硫酸镁用药指征,控制子癎抽搐及防止再抽搐预防重度子癎前期开展为子癎子癎前期临产前用药预防抽搐,硫酸镁用药指征控制子癎抽搐及防止再抽搐,硫酸镁,用药方案：静脉给药结合肌注静脉给药： 首次负荷：滴速12g/h 每日总量2530g毒性反响：治疗量1.73.0mmol/L,硫酸镁用药方案：静脉给药结合肌注,硫酸镁,本卷须知：定时检查膝反射呼吸16次/分尿量600ml/24h, 25 ml/h 必须备钙剂解毒剂,硫酸镁本卷须知：,治疗6,降压 BP160/110mmHg，舒张压110mmHg或MAP 140mmHg。原那么：不影响心每搏输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低。,治疗6降压 BP160/110mmHg，舒张压,治疗7,药物：肼屈嗪 扩周围血管，心衰不用 1020mg bidtid拉贝洛尔 肾上腺能受体阻断剂，促胎肺成 熟 20mg 10分钟加倍，240mg/d硝苯地平、尼莫地平 Ca拮抗剂,治疗7药物：,降压药物：,甲基多巴中枢降压 250mg tid硝普钠 强力速效扩血管 妊娠期不用肾素血管紧张素类 影响导致胎儿生长受 限、胎儿畸形、RDS 妊娠期不用,降压药物：甲基多巴中枢降压 250mg tid,治疗9,扩容治疗仅用于严重的低蛋白血症、贫血。扩容剂 人血白蛋白、血浆、全血利尿 适用于全身水肿、急性心衰、肺水肿血容量过多伴潜在肺水肿。药物：呋噻米、甘露醇,治疗9扩容治疗,治疗10,适时终止妊娠：指征 子癎前期患者经积极治疗2448小时无明显好转 子癎前期患者孕周超过34周 子癎前期患者孕龄缺乏34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟,治疗10适时终止妊娠：,适时终止妊娠：,子癎前期患者孕龄缺乏34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子癎控制后2小时。,适时终止妊娠：子癎前期患者孕龄缺乏34周，胎盘功能减退，,治疗11,终止妊娠方式引产： 病情控制后，宫颈条件成熟者 注意各产程，一旦病情加重，立即行剖宫产剖宫产： 有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，胎盘功能明显减退，或有胎儿窘迫征象者,治疗11终止妊娠方式,子癎的处理1,原那么：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒， 控制血压，抽搐控制后终止妊娠,子癎的处理1原那么：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，,子癎的处理2,控制抽搐：硫酸镁，iv+ivdrip；同时加镇静药。20%甘露醇250ml ivdrip快血压过高时降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：抽搐控制后2小时可终止严密,子癎的处理2控制抽搐：硫酸镁，iv+ivdrip；同时加,子癎的处理3,护理 保持安静，防止刺激，防止口舌 咬伤、窒息、坠地受伤密切观察：生命征、神志、尿量注意病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症,子癎的处理3护理 保持安静，防止刺激，防止口舌,复习思考题,1、妊娠期高血压疾病的分类标准2、妊娠期高血压疾病的根本病理生理变化3、子痫前期的处理原那么4、子痫的处理5、应用硫酸镁的本卷须知,复习思考题1、妊娠期高血压疾病的分类标准,谢 谢,谢 谢,
