妊娠合并肝脏疾病课件.ppt

,妊娠合并肝病,妊娠合并肝病,几种妊娠合并肝病类型,较常见,罕见,几种妊娠合并肝病类型 病毒性肝炎、重症肝炎 妊娠剧吐、药物性,妊娠非特异性肝脏疾病,较常见,罕见型,非特异性,肝脏肿瘤肝移植,急性间歇性卟啉病,肝豆状核变性布加综合征,原发性胆汁性肝硬化,病毒性肝炎肝硬化,二,三,四,五,一,妊娠非特异性肝脏疾病较常见罕见型非特异性 二三四五一,妊娠特异性肝脏疾病,特异性,HELLP综合征,三,五,一,妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）,妊娠期肝内胆汁淤积综合征（ICP）,妊娠剧吐,二,药物性肝损,四,妊娠特异性肝脏疾病特异性HELLP三五一妊娠合并妊娠期肝内,妊娠期肝功能的变化 肝脏不易触诊,妊娠并发症影响孕妇易感性,Source : Arthur D.Little,妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性,产科急症处理多。,早孕反应,妊娠期肝功能的变化妊娠并发症影响Source : A,妊娠,肝脏,新陈代谢旺盛,雌激素增多,妊娠合并症如妊娠高血压疾病,妊娠反应,产后出血,流产,母婴死亡率,负担着孕妇和胎儿的代谢、解毒,营养消耗较多,胃酸减少胆汁分泌受影响,妊娠肝脏新陈代谢旺盛雌激素增多妊娠合并症如妊娠反应产后出血流,医生的敏感性,医生,敏感性,精神软弱,术后少尿,术后大量腹水,极度疲乏,纳差、稀便,重度子痫前期,胎儿突然死亡,对答不切题,医生的敏感性医生敏感性精神软弱术后少尿术后极度疲乏纳差、稀便,妊娠期严重肝病,病毒性肝炎、重症肝炎,妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）,妊娠肝内胆汁淤积综合征（ICP）,主要病种,HELLP综合征,今日话题,妊娠期严重肝病病毒性肝炎、重症肝炎妊娠合并急性脂肪肝（AFL,一、妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎,一、妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎,妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70。,妊娠合并病毒性肝炎、重症肝炎 妊娠期孕妇,肝炎病毒,甲型（HAV）,乙型（HBV）,丙型（HCV）,丁型（HDV）,戊型（HEV）,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。,最常见,肝炎病毒甲型（HAV）乙型丙型（HCV）丁型（HDV）戊型病,甲戊各型肝炎临床病症、体征相似，但潜伏期、病程、转归有区别。潜伏期甲型肝炎：30(1545)天乙型肝炎：70(30180)天丙型肝炎：50(15150)天戊型肝炎：40(1070)天,甲戊各型肝炎临床病症、体征相似，但潜伏期、病程、转归,妊娠合并肝炎的诊断,1、流行病学史2、临床表现：消化道病症 病毒样感染病症 黄染、搔痒 肝大、肝痛3、实验室检查转氨酶升高白蛋白降低血胆红素升高尿胆红素肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,妊娠合并肝炎的诊断1、流行病学史,妊娠合并重症肝炎的诊断一,严重的消化道病症：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠。黄疽迅速加深，血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl)。肝脏进展性缩小，严重者可出现肝臭，腹水。,妊娠合并重症肝炎的诊断一 严重的消化道病症：极度食欲减退，频,肝功能严重受损肝功能衰竭，胆酶别离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，局部患者发生DIC。不同程度的肝性脑病表现。肝肾综合征。胎儿宫内窘迫、胎儿死亡。,妊娠合并重症肝炎的诊断二,肝功能严重受损肝功能衰竭，胆酶别离，白球蛋白倒置，凝血,妊娠合并重症肝炎的诊断三,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性。病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏。感染：约80发生感染，且不易控制。广泛出血。水电介质和酸碱代谢紊乱。,妊娠合并重症肝炎的诊断三血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性。,神志完全丧失,昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（），可引出病理反射,轻微性格改变和行为异常,昏迷前期,前驱期,昏迷期,昏睡期,肝性脑病临床表现：意识障碍、行为异常和昏迷,1期,4期,3期,2期,神志完全丧失昏睡和精神错乱为主；意识错乱、睡眠障碍、行为失常,肝肾综合征诊断依据,利尿后肾功能无明显肾小管和无原发性肾病肌,隔离： HA2周，HE3周，HB、HC、HD抗原消失休息：早期卧床营养：足够热卡、Vit类、蛋白质产科处理:早孕病情稳定后建议人工流产。中晚孕严密观察，争取正常分娩，上述处理病情继续加重可考虑终止妊娠。分娩期尽量缩短第二产程，给予静滴VitK，止血剂，备血。严密注意神志、尿量、血压、皮肤及注射部位瘀斑、腹部体征。,妊娠合并急性病毒性肝炎的治疗,隔离： HA2周，HE3周，HB、HC、HD抗原消失妊娠合并,妊娠合并重型肝炎的治疗原那么,支持，护理。绝对卧床，低脂、低蛋白饮食。输注新鲜血浆200ml/d，人体白蛋白510g/d，补足热卡、水、电解质。单间隔离，卫生护理防止穿插感染。防治并发症。防治出血给予Vit K，止血敏，凝血酶原复合物，制酸剂奥美拉唑保护胃粘膜。防治肝性脑病防治氨中毒，调整支/芳比，防治脑水肿，及时纠正电解质紊乱，人工肝治疗。,妊娠合并重型肝炎的治疗原那么支持，护理。,防治继发感染选用对肝肾毒性小的抗生素，主要针对G菌，如磷霉素钠、哌拉西林、第三代头孢菌素。防治肾衰防治低血容量维持血压，适当利尿剂，防止过度利尿、放腹水。促肝细胞再生。促肝细胞生长素：120180mg/d，参加250ml葡萄糖液中静滴胰高糖素胰岛素：1mg+10U+葡萄糖中静滴。产科处理：无产科情况时暂不人工流产或催产、手术产。如有先兆流产或已临产，应尽快完毕产科情况，然后转专科治疗,防治继发感染选用对肝肾毒性小的抗生素，主要针对G菌，如,妊娠中发现HBV感染的处理,非活动期：无病症，无肝病体征，肝功能正常，肝脾B超无异常，乙肝标志物HBsAg、HBeAb、HBcAb，HBV DNA1、可以继续妊娠，应注意休息，每月复查肝功能。2、孕6月后每月注射乙肝高效价免疫球蛋白。3、新生儿出生立即注射高效价免疫球蛋白，2周后开场接种乙肝疫苗。活动期：肝功能不稳定，HBeAg，HBV DNA，B超或CT提示有肝硬化。1、休息，给予Vit类，早孕尽早终止妊娠，中晚孕争取正常分娩。2、孕6月后每月注射乙肝高效价免疫血清；新生儿处理同上。既往感染：HBeAb、HBcAb、 HBsAb，HBV DNA，肝功能正常无需特殊处理,妊娠中发现HBV感染的处理非活动期：无病症，无肝病体征，肝功,妊娠合并病毒性肝炎的预防,一、孕前常规检查：以下情况不宜妊娠。肝功能：异常乙肝血清标志物：HBeAg和/或HBV DNA有输血史应查抗-HCV，抗-HCV+肝脾B超：提示慢性肝病或肝硬化二、切断传播途径HA,HE：注意饮食卫生，保持环境卫生，消灭苍蝇蟑螂HB,HC,HD：医用消毒，漱洗专用，流水洗手三、孕前疫苗保护甲肝疫苗：保护20年，抗HAV者乙肝疫苗：保护5年以上，乙肝五项标志者,妊娠合并病毒性肝炎的预防一、孕前常规检查：以下情况不宜妊娠。,妊娠合并重症肝炎预后,妊娠合并重症肝炎预后差。出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止。,妊娠合并重症肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后差。,二、妊娠期急性脂肪肝,二、妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间。,妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝(acute fa,妊娠期胎盘引起激素变化与本病有关。,AFLP主要为肝脏脂肪变性,伴有肾,胰,脑等多脏器的损害。,早期诊断,及时治疗和终止妊娠。,妊娠期胎盘引起激素变化与本病有关。AFLP主要为肝脏脂肪变性,AFLP的诊断一,临床表现多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期。发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周。主要病症：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC。胎儿窘迫、胎儿死亡。,AFLP的诊断一临床表现,实验室检查特点,DIC指标异常,血尿酸较早即升高,尿胆红素常为阴性,血清胆红素升高(直接胆红素为主),持续严重低血糖:正常值的1213,白细胞升高:15109L，可达30109L,酶胆分离,AFLP的诊断二,实验室检查DIC指标异常血尿酸较早尿胆红素血清胆红素升高持续,B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均,病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死,CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝内多余脂肪,AFLP的诊断三,辅助检查,B超：病理：CT：AFLP的诊断三辅助检查,AFLP的处理,一旦确诊或高度疑心AFLP,应尽早终止妊娠,竭力挽救母婴生命。一般处理:了解重要脏器的功能,给予低脂肪,低蛋白,高碳水化合物饮食,静滴葡萄糖液纠正低血糖。纠正酸中毒,水电解质平衡。改善脏器的血液循环。换血或血浆置换:血液透析。成分输血,大量冰冻新鲜血浆可获血浆置换疗法类似效果。,AFLP的处理一旦确诊或高度疑心AFLP,应尽早终止妊娠,竭,护肝治疗,维生素类,复合氨基酸,ATP,辅酶A。肾上腺皮质激素：短期使用以保护肾小管上皮。其他 根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂,不发生应激性溃疡。,护肝治疗,维生素类,复合氨基酸,ATP,辅酶A。,产科处理：AFLP一旦确诊或高度疑心时,无论病情轻重,病情早晚,均应终止妊娠。,终止方式是剖宫产还是阴道分娩意见不一致。术中采取局麻或硬膜外麻醉。不用全麻以免加重肝损害。术后禁用镇静,止痛剂。产后仍需支持疗法,不宜哺乳。,产科处理：AFLP一旦确诊或高度疑心时,无论病情轻重,病情早,AFLP预后,与疾病严重程度有关。终止妊娠后疾病会很快好转。经治疗，凝血功能障碍约1周左右恢复。肝脏损害多于产后1月左右恢复正常，无慢性肝病后遗症。死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭。,AFLP预后,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,注意,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别注意,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,共同表现,病情危重进展快,严重消化道症状,不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,肝功能严重受损： 胆酶分离 白球蛋白倒置 DIC指标异常,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别共同病情危重严重不同程度的肝,AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期。重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显AFLP常常尿胆红素阴性AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLP大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,鉴别点,AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期。妊娠期,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,肝炎病毒学指标不一样；CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,项目AFLP重症肝炎发生时间妊娠晚期妊娠各期黄疸严重更严重血,妊娠期重症肝病的综合处理,加强,妊娠期重症肝病的综合处理加强,妊娠期重症肝病的处理,终止妊娠,分娩方式,AFLP一经诊断，立即终止妊娠。,重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠。,阴道分娩/剖宫产,妊娠期重症肝病的处理终止妊娠分娩方式AFLP一经诊断，重症肝,剖宫产术中/术后注意点,麻醉选择：腰麻、硬膜外术后不用镇静、止痛药子宫切除问题腹腔引流抗生素选择新生儿低血糖治疗新生儿出血预防,剖宫产术中/术后注意点麻醉选择：腰麻、硬膜外,综合性抢救措施,纠正凝血机制障碍,积极处理肝性脑病和肝肾综合征,纠正低血糖,防治产后出血,子宫切除,防治感染,护肝,。,综合性纠正凝血机制障碍积极处理肝性脑病纠正低血糖防治产后出血,1、护肝治疗,胰高糖素胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰岛素612u参加10%葡萄糖500ml中滴注,23周为一疗程。纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白。新鲜血浆门冬氨酸钾镁注射液促肝细胞生长素：80100mg参加10%葡萄糖液100ml中静脉滴注。,1、护肝治疗胰高糖素胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰岛素,2、防止和治疗肝昏迷,减少氨及毒素的生成和吸收: 制止或减少食物中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道。脱氨药物：精氨酸每日1020mg参加葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1g。补充支链氨基酸：支链氨基酸250ml加等量葡萄糖液静滴,每日2次，7天为一疗程，可获一定效果。,2、防止和治疗肝昏迷 减少氨及毒素的生成和吸收: 制止或减少,3、肝肾综合征的处理,及早发现肾功能损害及处理能改善预后维持足够血容量 积极改善肝功能改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗NS40cc+速尿60mg+多巴胺40mg 静推 8cc/h较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时，及时血液透析,3、肝肾综合征的处理及早发现肾功能损害及处理能改善预后,4、纠正凝血功能障碍,补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等,具体,措施,输抗凝血酶和维生素K,输白蛋白,4、纠正凝血功能障碍补充凝血因子、具体措施输抗凝血酶和,三、妊娠合并肝硬化,三、妊娠合并肝硬化,妊娠合并肝硬化,以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现。妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.02。能妊娠者一般肝硬化程度不重，3040%孕期会发生肝功能异常，其中60%的人产后会恢复到孕前状态。肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5%。流产、早产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发生率高，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆。,妊娠合并肝硬化 以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现。,妊娠合并肝硬化的治疗,综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、防止增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板。做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备。产科处理。,妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处,产科处理,妊娠早期,若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产,术后严格避孕,产科处理妊娠早期若有肝功能不全、术后,产科处理,妊娠中晚期,若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产前检查，预防合并症(子痫前期、贫血等),如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手术一般宜在孕45个月时进行,产科处理妊娠中晚期若肝功能无变化，如果出现食管静脉曲张破裂出,产科处理,分娩期,若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展顺利者，可阴道试产,伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产术,产科处理分娩期若肝功能代偿良好，伴有食管静脉曲张,四、HELLP综合征,四、HELLP综合征,妊娠期高血压疾病患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称HELLP综合征。,HELLP综合征,妊娠期高血压疾病患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少，,发生率,占重度妊娠期高血压疾病的18.9。HELLP综合征的母体死亡率为1124.2。围产儿死亡率为7.760。早产率高达4l。,发生率占重度妊娠期高血压疾病的18.9。,发病机制,红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎。 微血管溶血性贫血，血浆内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上并积聚，因而血小板数量下降 。重度妊娠期高血压疾病患者血浆内流离脂肪酸和胆固醇的浓度增加，影响细胞膜脂质成分与血浆内脂质成分交换，从而诱发红细胞裂解、变形、棘形红细胞增多，肝细胞膜通透性增加，故可有肝区疼痛。,发病机制红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎。,典型的临床表现：乏力、右上腹疼痛不适。近期出现黄疸、视力模糊。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或侧腹部严重疼痛及血尿而就诊，也有呕吐或伴上消化道出血或便血者。,典型的临床表现：,典型病症为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压140mmHg,舒张压90mmHg，也可伴恶心呕吐。晚期患者可出现牙龈出血，腹部或肩部剧痛及血尿。有些患者血压正常或轻度升高，但其病情可能严重至足以危及生命的程度。HELLP综合征可发生于妊娠中、晚期及产后数日，产后发生HELLP综合征伴肾功能衰竭和肺水肿危险性更大。,典型病症为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压,化验室检查,Hb 6090gL。网织细胞增多，0.51.5。血小板100X109L。外周血涂片可见红细胞变形、破碎。肝功能检查中LDH升高和血浆半球蛋白减少是早期诊断HELLP综合征的敏感指标。AST、ALT也会升高。间接胆红素轻度升高。,化验室检查Hb 6090gL。,一旦诊断成立，应尽快完毕分娩 越是保守治疗，预后越差,一旦诊断成立，应尽快完毕分娩,治疗原那么,积极治疗妊娠期高血压疾病，解痉、扩容、降压、补充血制品，以提高胶体渗透压。纠正凝血因子的缺乏。尽快终止妊娠。,治疗原那么积极治疗妊娠期高血压疾病，解痉、扩容、降压、补充血,MgS04与降压药联合应用。糖皮质激素的应用：糖皮质激素可升血小板、降低ALT与LDH，增加尿排出量，改善母儿状况。地塞米松用法：产前12mg静脉注射，每隔12小时1次至分娩；产后10mg静脉注射，间隔12小时，共2次。,药物治疗,MgS04与降压药联合应用。药物治疗,一、血制品：新鲜冻干血浆，ATl000Ud静脉滴注二、抗血栓药物的应用,药物治疗,一、血制品：新鲜冻干血浆，药物治疗,五、妊娠肝内胆汁淤积综合征ICP,五、妊娠肝内胆汁淤积综合征ICP,妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种妊娠期常见的并发症，临床上以皮肤瘙痒、黄疸、产后病症消失及病理上胆汁淤积为特征。主要危害胎儿，引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产，使围生儿患病率及死亡率明显增加。,妊娠肝内胆汁淤积综合征ICP,妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种妊娠期常见的并发症，临床,ICP是继病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常见原因，约占妊娠期黄疸的1/5。其发病率有明显的地域和种族差异。过去认为该病在我国罕见，但近10余年来各地均有报道，发生率1.88%8.31%。,ICP是继病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常见原因，约占妊,病因及发病机制,ICP的病因及发病机制目前尚不清楚，根据大量的流行病学调查、临床观察及实验室研究，发现ICP的发病可能与以下因素有关： 雌激素 遗传 免疫 环境因素,病因及发病机制 ICP的病因及发病机制目前尚不,ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜Na+、K+-ATP酶活性降低，膜流动性降低及肝细胞合成蛋白的改变等引起肝内胆汁淤积。 遗传因素决定了孕妇的易感性，而环境因素那么诱发其发生并决定其严重程度。,ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜,诊 断,根据典型临床病症和实验室检查，ICP诊断并不困难，但应注意和病毒性肝炎相鉴别。,诊 断 根据典型临床病症和实验室检查，,约80%的患者瘙痒起始于孕30周后，20%起始于2829周，有的甚至更早，最早的起于孕6周时。 瘙痒程度不一， 用一般药物治疗无效。瘙痒于分娩后立即或数小时、数日后消失，只有个别病例可持续数周。,ICP的临床特点,搔痒,黄疸,约20%50%的患者可在瘙痒发生后数日至数周内出现黄疸，也有部分病例伴随瘙痒同时发生。于分娩后数日内消退。,其它症状,失眠，情绪改变，倦怠，乏力，消化不良，食欲减退，恶心，呕吐，脂肪痢。,体征,无急、慢性肝病体征，可有小蜘蛛痣（发生率与正常妊娠相同），肝脏可增大，但质地软，可有轻压痛。,约80%的患者瘙痒起始于孕30周后，20%起始于28,ICP有明显的家族聚集性及复发性，妊娠时患有ICP的妇女，在以后的妊娠中有6070%的复发机率。ICP最显著的特点是以上病症和体征在分娩后数小时或数日就会消失，否那么就应疑心ICP的诊断是否正确。,妊娠合并肝脏疾病,实验室检查血清胆酸的测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸CG与牛磺胆酸，其比值为3:1。临床上通过检测血清中CG值了解血中胆酸水平。测定母血中胆酸，是早期诊断ICP最敏感的方法。ICP患者胆酸水平越高，其病情越重，出现瘙痒时间越早。,实验室检查,肝功测定：ICP患者的ALT及AST有轻、中度升高，很少超过正常的3倍一般小于250IU，少数患者不升高。80%以上患者碱性磷酸酶AKP中度升高。20%50%患者血清胆红素升高，但一般很少超过85.5mol/L，其中直接胆红素占50%以上。,肝功测定：,病理检查：ICP患者肝组织活检见肝实质及间质构造正常，肝细胞无明显炎症、变形及坏死等改变。肝小叶中心区毛细胆管胆汁淤积及但栓形成。超微构造可见微绒毛减少、水肿和变形。管腔内充满颗粒状致密电子物质，可能为胆汁成分。ICP患者胎盘检查见，母面、胎儿面及羊膜均呈程度不等的黄色和灰色斑块，绒毛板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀，数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄,病理检查：,ICP对母儿的影响,1、对孕妇的影响1产后出血： 由于孕妇胆汁中的胆盐分泌缺乏，脂溶性维生素K的吸收量减少，是肝脏合成的凝血因子减少，以致凝血功能异常，导致产后出血。 2手术产率增高：主要因胎儿窘迫发生率高而致。 3其他,ICP对母儿的影响 1、对孕妇的影响,早产率 22.2% -50%胎粪污染率 27% -77.8%胎儿窘迫率 22% - 35%围生期死亡率 3.5% - 13%,对胎婴儿的影响,早产率 22.2% -50% 对胎婴儿的影响,处理,1、产科处理1一般处理：应是孕妇适当卧床休息。取左侧卧位以增加胎盘血流量。定期检测转氨酶、胆红素、胆酸、NO等，了解病情开展。假设在孕32周前发病，有黄疸、双胎妊娠、合并有高血压或由ICP死胎、死产史者应住院治疗直到分娩。32周后每天或隔天行NST检查，一般患者孕35周前每周行NST一次，35周后每天一次。必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿窘迫。,处理1、产科处理,2终止妊娠：胎儿宫内窘迫且胎儿已成熟或促胎儿成熟应尽快以剖宫产完毕分娩，重症者应于35周剖宫产。因经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡，也有发生新生儿颅内出血的危险。一般患者可达足月分娩但不应超过40周，也可在严密观察下经阴道分娩。,2终止妊娠：,1消胆胺(choletyramim)2苯巴比妥3地塞米松4熊去氧胆酸UDCA5S-腺苷甲硫氨酸SAME6其它药物治疗,2、药物治疗,2、药物治疗,六、妊娠合并肝病转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条件的医院应转诊。 临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检验条件的医院应转诊。 病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院进一步检查和治疗。 疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院救治，并做好转运途中的抢救工作。,六、妊娠合并肝病转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住,妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的应转上级医院诊治 。 一旦确诊为AFLP或高度疑心AFLP时，应立即转上级医院(有抢救条件的医院)救治。 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救条件的医院)检查治疗。,妊娠合并肝脏疾病,Thank You!,Thank You!,