外周血液细胞学课件.ppt

外周血液细胞学,郑州大学第一附属医院检验科孙改河,外周血液细胞学郑州大学第一附属医院检验科,一概述,血细胞形态学是血液病 基础诊断与血液学检验的重要项目 正常人的血液及造血器官中，各种血细胞的数量有一定的正常范围，不同血细胞及细胞发育的不同阶段有一定形态结构特点。观察血细胞形态和数量及其比例的变化来研究造血器官的结构和功能是血液学的重要组成部分，是诊断造血系统疾病最基本、被临床普遍应用的最简便实用的检查方法。在造血系统疾病发生造血功能紊乱，引起血细胞形态学的量和质的改变。在临床各科某些原发性疾病患者出现继发性血液学形态学的病理改变，籍以了解患者机体状况如感染（细菌、病毒、寄生虫、药物）等反应。血细胞形态学检查是为临床提供诊断依据，应备有患者的临床表现基础检查初步诊断的病历摘要，才能进行形态学检查。必要时还要做骨髓活检（切片、活检材料滚片、活检穿刺针残液图片）细胞化学染色,免疫学表型等检查的必备程序。 血细胞形态学检查应包括外周血和骨髓两部分组成，必须平行进行检查。外周血细胞改变往往反映骨髓病变的重要信息，有利于诊断。疑似血液病和血液学检查异常情况不能只依赖使用分析仪做血常规检查而废弃镜下血涂片细胞形态学检查的错误倾向。,一概述 血细胞形态学是血液病 基础诊断与血液学检验的重要,血液学及血细胞形态学临床应用：,是临床血液病诊断与治疗及临床医学检验学的基础工作。 血细胞形态学适用于临床血液病诊断的基础诊断快速简捷的要求。近年来由于血细胞学及超微结构、细胞化学、造血干细胞及其细胞因子、骨髓造血微环境、基质细胞、树突状细胞、淋巴系细胞发生及其疾病表现，细胞增殖动力学与细胞凋亡以及骨髓组织病理学免疫学、细胞遗传学、融合基因、分子生物学的血液分析仪、流式细胞仪的应用，推动了血液病与血液学的新知识迅猛发展。当前血液病不能单凭临床与形态学作出诊断，必须以临床和血细胞形态学为基础，将免疫学、细胞遗传学及分子生物学新知识、新技术应用到血液学中，构成现代临床血液学与分子生物学诊断技术，弥补形态学的经验性与主观性带来负面缺陷，才能提高血液病的诊断与治疗水平达到WHO新分类的分子生物学水平。,血液学及血细胞形态学临床应用： 是临床血液病诊断与治疗及,血细胞形态学诊断技术正在进入显微图象软件时期：,创造出许多多功能软件，如血细胞形态学、细胞化学染色、血液病诊断与鉴别诊断、CL诊断与治疗及教学系统多媒体软件等。 将显微镜与微机相连，应用储存、分类、检索软件，编辑、打印诊断报告，并可附多幅细胞图象。,血细胞形态学诊断技术正在进入显微图象软件时期： 创造出许,临床血液学检验现状,普遍存在临床与实验室知识面分离现象：临床医师缺乏实验室知识和技能，甚至不掌握基本形态学能力，诊断依赖实验室报告。实验室人员往往缺乏血液病基本知识与诊断及鉴别诊断的能力“就形态论形态”，常有报告不确实。具备临床与细胞形态学等实验室技术、知识的双重本领及其相互融合十分重要。缺其一都是血液专业上的缺陷。 随着血液分析仪普及和档次升高而忽视废弃形态学检查的错误倾向。即是最好的五分类血液分析仪也不能替代镜下形态学观察，否则导致延误或漏诊严重错误的发生。形态学诊断是十分费时、细致、艰苦的工作，来不得半点虚假。,临床血液学检验现状普遍存在临床与实验室知识面分离现象：,血细胞形态学的改变可见于恶性疾病，也可见于良性疾病，仔细辨认细胞形态学特点并做出正确判断非常重要。临床上，常由于不能对血细胞准确辨认而造成误诊，引发医疗纠纷的例子时有发生。血细胞形态学检查存在许多问题，这些问题直接影响着检验质量，给临床诊断治疗工作带来不良影响，应予以高度重视。,血细胞形态学的改变可见于恶性疾病，也可见于良性疾病，仔细辨认,形态学专业人员要具有高素质的基本条件,要具有较高的形态学水平、全面的临床与血液学及有关边缘学科知识，才能算得上德材兼备的优秀专业人才。要充分发挥人的主观能动性，认真观察与思维，发现问题，解决问题。树立起临床疾病的正确思维程序，遵循循证医学起到“纲举目张”的功效。是指导在临床和检验实践中确立诊疗时应以个人知识与技术和当前获得最佳的临床资料与参数有机的结合起来，充分运用诊断与检验技巧在工作中取得更多的客观依据，才能把血液病诊断与血液学检验提高到新的高度。所谓技巧就是解决实际问题的诀窍。,形态学专业人员要具有高素质的基本条件 要具有较高的形态学水平,应牢记著名微生物学家-巴士德铭言 “在观察的领域中，机遇总是偏爱那些有准备的头脑”。,应牢记著名微生物学家-巴士德铭言,血液学及血细胞形态学内容及自身特点：,（一）血常规检查（ Hb 、 RBC 、 WBC 、 Plt 、血细胞比积、 RBC-MCV 、 MCH 、 MCHC 及血小板容积曲线），用自动化仪器提高工作效率，为使结果准确可靠，必须建立监测方法，搞好质控，此属数值质控。我国已较普遍开展全国、省、市（地区）质控。但普遍存在应付质 控质量 的问题，并未能切实解决自身质控问题。 （二）白细胞分类：白细胞分类的自动化已普遍应用，只能为患者普查与筛选之用。遇有问题应用显微镜观察，弥补自动化仪器缺陷。一般医院显微镜档次偏低，分辨率低，正确使用和维修欠缺，因而要更好地发挥光镜的观察效应。,血液学及血细胞形态学内容及自身特点： （一）血常规检查（ H,血液学及血细胞形态学内容及自身特点：,（三）骨髓、外周血细胞形态学及分类，是血液病及临床各科患者基本检查及诊断依据。反映继发性疾病的血液学表现，了解机体状况、感染（细菌、病毒、寄生虫等）等改变。 （四）血细胞涂片自身的特点： 1 涂片不易均匀：由于血液是混悬液，其中白细胞、有核细胞、 RBC 、血小板的形态大小、比重及生物活性和血浆成分等的不同和制片技术差异、质量分布不均匀性差异颇大。 2 细胞分布和检查的非随机性： (1) 细胞分类标准与观念不一； (2) 采样和计数 100200 个白细胞的局限性； (3) 细胞分布的生理变动； 3. 与疾病的相关性； 4. 室内、室间分类不一致性，开展室间质控也是促进形态学提高重要手段。,血液学及血细胞形态学内容及自身特点：（三）骨髓、外周血细胞形,血液学及血细胞形态学内容及自身特点：,（五）血细胞形态学（外周血及骨髓）质控：自 1983 年以来，澳大利亚皇家病理学质控中心和英国皇家进修学院 WHO 质控中心及最近美国洛杉矶质控中心，国内：全国及省地市也普遍开展，由质控标本涂片发展图片指定细胞识别。,血液学及血细胞形态学内容及自身特点：（五）血细胞形态学（外周,血液形态学检查的意义,血液形态学检查的意义,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血细胞形态检查技巧：,外周血中三种血细胞数与形态学表现： 是反映骨髓造血状态及血液病和其他疾病的窗口 ； 是检查与观察疾病的重要指标；,外周血细胞形态检查技巧： 外周血中三种血细胞数与形态学表现,(一) WBC 形态学诊断技巧：,1 WBC 数值准确性估计： （ 1 ）目前自动化计数仪时有出现结果的偏差，低倍镜观察血涂片可以粗略估计 WBC 数值及分布。低倍视野 WBC 数：正常约 35 个，增多 6 个以上，减低 3 个以下。 （ 2 ） WBC 如推至片尾，分布不均，估计将有一定难度。较大的细胞如单核、异淋及中性粒细胞及不成熟细胞多在片尾，体部则多为较小的淋巴细胞，使分类造成偏差，所以分类部位在适当调整。,(一) WBC 形态学诊断技巧： 1 WBC 数值准确性,2 白细胞计数值限度分级：,（ 1 ） WBC 正常范围： 4.010.0 10 9 /L; （ 2 ） WBC 正常限度以下 : 轻度减少 (10.0 20.0 10 9 /L), 中度增多 (20.0 40.0 10 9 /L), 明显增多 (40.0 80.0 10 9 /L) 极度增多 (80.0 10 9 /L) 。 以此与所测知 WBC 计数值作粗略对比，推断 WBC 计数值的准确性。 （ 4 ）如在血片分类计数过程中发现较多有核红细胞时， 作 WBC 分类计 100 个过程中遇到多少有核红细胞（Y)，即有核红细胞 个 /100 个 WBC ， 白细胞校正值=未校正前白细胞数 100/(100+Y),2 白细胞计数值限度分级： （ 1 ） WBC 正常范围,3 WBC 分类正常范围及其病理性改变：,（ 1 ） WBC 分类正常范围： 新生儿出生后最初 24 小时白细胞数高，主要为中性粒细胞 , 3 4 周，中性粒细胞与淋巴细胞比例倒转，直至 4 岁淋巴细胞比例仍多。第46天、46岁二者比值相等，即所谓“交叉”。 白细胞分类正常范围由于民族、地区、年龄、性别及其生理性变化的影响，以及检查本身的技术差异，即使一人同次取材不同涂片、一张涂片多次分类计数结果也不可能完全一致，但不可差异太大。 分类中占大比例的中性粒细胞或淋巴细胞呈正态分布，占小比例的嗜酸 / 嗜碱性粒细胞及单核细胞则为 Poisson 分布。,3 WBC 分类正常范围及其病理性改变： （ 1 ） W,（ 2 ） 白细胞病理性形态学改变：,中性粒细胞： 中性粒细胞分叶分化程度，被认为从干细胞至粒细胞生成是否正常及与粒细胞年龄相关；如核分叶不良， Pelger-huet 现象； 核仅一叶 或二叶，其百分率增加时谓之“左移”，反之，多数细胞四叶以上谓之右移，一般认为正常中性粒细胞胞核分叶情况： 4 叶者为 15 25% 3 叶者为 40 50%2 叶者为 20 40% 1 叶者为 5%血象中如有多个 5 叶以上者提示有巨幼细胞性贫血的可能。右移现象多见于巨幼细胞性贫血、肝脏疾患，并可以 5 叶与 4 叶所占比例计算，得出简单实用的分叶指数：分 叶指数 =5 叶 /4 叶 100% 正常核分叶指数： 0 17%还见于 缺铁性贫血、类风湿性关节炎、遗传性高分叶症（显性遗传）及某些败血症（以左移多见）。左移见于感染、败血症、出血、小儿慢性中性粒细胞减少症等。,（ 2 ） 白细胞病理性形态学改变： 中性粒细胞：,中性粒细胞毒性颗粒及空泡改变：,中性粒细胞由于受到外来刺激（包括感染及应激反应）引起颗粒变性，粗大 着色深染 及浆内空泡等病理性改变。上述改变及白细胞数增多和出现幼稚及原始细胞则为类白血病反应。 慢性粒细胞白血病（ CML ）的中性成熟粒细胞一般胞浆颗粒较正常稀少，但无空泡及毒性颗粒，而慢性中性粒细胞白血病（ CNL ）的中性成熟粒细胞则与类白血病反应形态相似。 假性嗜酸性颗粒在某些干细胞疾病如 MDS 、粒细胞缺乏症、肾性贫血某些患者中性粒细胞的颗粒增多，形态异常，类似嗜酸性样颗粒的出现。,中性粒细胞毒性颗粒及空泡改变： 中性粒细胞由于受到外来刺激（,遗传性白细胞异常疾病：,是先天性白细胞异常疾病，临床上虽罕见，但为了提高辨别的能力，应有所认识。 Pelger-Huer 白细胞异常：属于显性遗传，其白细胞形态特点：核分叶不良，不分叶，核呈花生形、 亚铃形等 形状，无核丝形成，胞浆正常，此外，还有假性（ 即继发 性） Pelger-huet 白细胞异常应加以鉴别，后者常见于急性肠炎、伤寒、疟疾、流感，无家族史，但在原发病得到治疗后白细胞形态恢复正常。 Alder-Reilly 颗粒异常：常染色体隐性遗传性多糖代谢障碍性疾病，常伴有软骨畸形、肝、脾肿大等，中性、嗜酸性及嗜碱性粒细胞含有多量嗜天青颗粒遮盖整个细胞，单核细胞亦有类似改变。 May-Hegglin 异常：为常染色体显性遗传疾病，在中性及嗜酸性粒细胞 浆 内含有 Dunle 小体，常伴有巨血小板及血小板减少、紫癜，由于细胞的游走功能差，故病人常出现感染症状。继发性也可见于猩红热、球菌性感染、烧伤早期等某些病例。,遗传性白细胞异常疾病： 是先天性白细胞异常疾病，临床上虽罕见,嗜酸性粒细胞：,此种细胞在人体每日规律性变动，晨至午下降，午后始升，午夜至次晨 3 时达高峰数值，哮喘患者及夜间工作者其规律与正常相反，晨 9 至 12 时达高峰。 临床上嗜酸性粒细胞增多见于： 过敏性疾病，如血管神经性水肿、哮喘、食物及药物过敏、血清病、荨麻疹、枯燥热等。 寄生虫病：常见于血丝虫、钩虫、包囊虫、肺吸虫、蛔虫、 吕弗 氏（ Lofllers ）综合征、蛲虫、旋毛虫、疟疾（偶见）及血吸虫等。 皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、牛皮癣、疟疾、 疥 、感染、猩红热早期等。 血液病：高嗜酸性粒细胞综合症、 CML 、嗜酸性粒细胞白血病、何杰金氏病（占 10% 病例）、嗜酸性肉芽肿、家族性嗜酸性细胞增多症、热带嗜酸性细胞增多症、甲状腺癌及播散性结缔组织病。 与化学药物有关：镍（致皮肤炎）、青霉素、 PAS 、苯、呋喃妥因、磺胺等。,嗜酸性粒细胞： 此种细胞在人体每日规律性变动，晨至午下降，,嗜碱性粒细胞：,在正常人血液中为数甚少，该细胞嗜碱性颗粒含大量组织胺及肝素类物质，临床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜碱性粒细胞增多如 CML 、 CML 嗜碱变、嗜碱性粒细胞白血病、 M 4EO 、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等。此外，还可见于感染恢复期、甲状腺功能低下、何杰金病、溶血性贫血、肝硬化、结核病、流感、肿瘤以及月经初潮等 .,嗜碱性粒细胞： 在正常人血液中为数甚少，该细胞嗜碱性颗粒含,淋巴细胞：,淋巴细胞为免疫反应细胞，来源于骨髓淋巴干细胞，经胸腺素作用分化为 T 淋巴细胞，参与细胞免疫，另一类经骨髓而成为 B 淋巴细胞，产生免疫球蛋白，可作为体液免疫。 外周血内淋巴细胞可分为大、中、小淋巴细胞，其形态一般不难 辩认 ，在临床由于各种因素刺激出现异常淋巴细胞，常出现于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症，传染性肝炎、水痘、风疹、流感、结核病、药物过敏、慢性感染、放射病、应激状态及免疫异常等。其胞体增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色质疏松、增多，胞浆丰富或不规则、有很强嗜碱性呈深 兰色 、不均匀不透明或有泡沫或深 兰色 、周边着色加深，可见 嗜 天青红颗粒或空泡。按 Doney 氏类型 分三型： 型：最多见，胞体增大，核圆、卵圆或肾形，染色质疏松、粗糙，胞浆丰富、 深染 , 有泡沫或空泡，偶有嗜天青颗粒，核 / 浆约 1:1 。型：胞体较大，主要胞 浆明显 增多，且 不 规整（体如单核细胞），染色质较致密，不如型增多聚集，胞浆淡兰染，少数有嗜天青颗粒或少许空泡，核 / 浆为 1:2 。型：少见，大致与型相似。可有核仁。 此外 ,Tuck 细胞即刺激细胞也是一种异常淋巴细胞 , 其意义与上述异常淋巴细胞相同。,淋巴细胞： 淋巴细胞为免疫反应细胞，来源于骨髓淋巴干细胞，, 外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病：,原幼淋巴细胞见于 ALL 或淋巴瘤。骨髓瘤细胞多发性骨髓瘤、淋 - 浆细胞华氏巨球蛋白血症、毛细胞毛细胞白血病。 幼淋细胞（ Prolympho Cytic Cell ； PLC ）属于幼淋细胞白血病（ Prolymph Cytic Lenkemia ； PLL ）的病理性细胞，介于 幼淋与成熟 淋巴细胞之间的特殊幼淋细胞，具有成熟的核染色质与核仁并存的发育失衡的异相为最突出的特征。, 外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病： 原幼淋巴细胞见于,单核细胞：,是血中吞噬性细胞，参与免疫作用，在新生儿出生后一周内，在外周血中单核细胞可高至 4.0 10 9 /L ，平时由于采血部位及时间不同也有差异。临床上，单核细胞增多见于以下情况： 常见于细菌感染、结核、细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、菌痢或感染性疾病恢复期。 寄生虫病：疟疾、锥虫病、黑热病、阿米巴肝脓肿等。 恶性疾病：慢性单核细胞白血病、慢性粒 - 单核细胞白血病（ CMML ）、 MDS 及恶性肿瘤。,单核细胞： 是血中吞噬性细胞，参与免疫作用，在新生儿出生后,（二）红细胞形态学诊断技巧：,1 RBC 的 Hb 、网织 RBC 、 MCV 、 MCH 、 MCHC 及 RBC 体积分布宽度（ RDW ）是判定贫血类型重要依据： (1)Hb/RBC 比值：正常人： Hb/RBC 比值为 3gHb/L=100 万 RBC/ L 即 3:1 。 AA 、溶血性贫血及继发性贫血等属此类。 3:1 者即为大细胞高色素性贫血 ,5% 。其网织 RBC 内嗜碱性网织增多，代偿性功能减低者，低于正常水平。多见于 AA ，但有不典型AA （ 1/4 ）患者可有网织 RBC 增高。网织 RBC 计数 1000 个 RBC 中有多少网织 RBC ，以其 % 数表示，是一个比值数，不是绝对值。精确应计算绝对值或用流式细胞仪计数更为确切。 (3)MCV 、 MCH 、 MCHC 反映 RBC 病理变化，可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血（即小细胞性正常色素性贫血）,（二）红细胞形态学诊断技巧： 1 RBC 的 Hb 、网,2 RBC 形态学在检验中易被忽视， 观察 RBC 形态 , 一般 以外周 血涂片较为可靠。 RBC 形态与排列（如重叠、 缗 钱状）与涂片技术、涂片部位及厚薄有很大关系。这点在镜检时应予注意。即使是合格涂片， RBC 形态依然与涂片部位及厚薄等多种因素有关：如取涂片中心区域， RBC 中心淡染，多 1/3 细胞面积大小 ;取自涂片薄处或尾部， RBC 形态误给人以“球形”，失去双 凹 盘形，中心淡染消失，所谓类球形改变；取厚片 或制片干燥过慢， RBC 未摊开，收缩变形，甚至出现人工中心染色过淡等；取厚片 RBC 则重叠堆积，呈假“缗钱状”，不便查清形态；玻 片不清洁，油脂过多或骨髓脂肪过多，制片干燥不快， RBC 则会形成人工的中心淡染区或空白区。,2 RBC 形态学在检验中易被忽视， 观察 RBC 形态,3 RBC 形态及其临床意义：, 正常红细胞为直径 7.2 7.6mm ，厚度 2mm 圆盘状，两面凹陷，中央较薄，着色较浅，在涂片中形态基本一致。 正常 RBC 在体内能经受通过微血管的严重变形而不受损害。在高度粘稠血液中的 RBC 变成椭圆形，红细胞膜围绕着所含 Hb 旋转，像坦克的踏板（ Tread ）。脾脏可筛选缺乏弹性红细胞、红细胞异常变形或丧失弹性红细胞，加强对这些红细胞的清除。 在贫血或有关疾病时红细胞可出现异常，往往一张较满意的血片，观察红细胞形态，对贫血的性质确定和某些疾病的诊断有一定的帮助,3 RBC 形态及其临床意义： 正常红细胞为直径 7,贫血在红细胞形态 中主要表现个体及群体大小、形状、血红蛋白浓度的差异。,贫血在红细胞形态 中主要表现个体及群体大小、形状、血红蛋白浓,（ 1 ）大小不等 （ Anisocytosis ）及形态异常（ Poikilocytos|is ），,由于骨髓红系代偿性增生旺盛，而产生大小不等的红细胞及形态多样化异常，常见有： 红细胞显著大小不等及形态异常如梨形、铃形、少数 卵 圆形，常见于严重性贫血（包括继发性贫血）及溶血性贫血。红细胞个体小，大小不等，一般形态异常及中心染色过浅，见于缺铁贫、 VitB6 缺乏及慢性失血性贫血等。红细胞个体小，大小不等，异形，中心染色过浅，出现靶形及小红细胞，多为地中海贫血及某些 Hb 病。红细胞个体普遍增大，并 呈大小 不等，色素浓染，无 中心浅染区 ，多为巨幼细胞性贫血。,（ 1 ）大小不等 （ Anisocytosis ）及形态异,（ 2 ）多嗜性红细胞 （或网织红细胞）,为胞体较大的成熟红细胞，由于胞浆含有核糖核酸（ Cytoplamia-RNA ），淡灰 兰色 ，若经 煌 焦油兰染色即为网织红细胞。根据细胞嗜酸性物质多少，按 Hielmyer 分类法： 0 型： 胎幼红细胞 浆内嗜碱性网状物质；型：系卷丝状网状物质；型：网眼状物质；型：不完全网眼状物质；型：整个网丝斑点残体。,（ 2 ）多嗜性红细胞 （或网织红细胞）为胞体较大的成熟红细,（ 3 ）点彩红细胞,晚幼红细胞胞浆及成熟红细胞中出现大小不等、分布不均的嗜碱性点彩物质。在溶血性贫血、铅中毒（ 因铅使 核苷酸酶受抑制和嘧啶与核苷酸酶缺乏患者增多）。,（ 3 ）点彩红细胞 晚幼红细胞胞浆及成熟红细胞中出现大小不,（ 4 ）豪周氏小体 （ Howell-Jolly Bodies ）：,在晚幼红细胞浆内和成熟红细胞内含单个或多个紫红的包含物为核碎片或染色体残留物。此物具有 DNA 物质，是严重溶血、 MDS 、脾切除后等出现。,（ 4 ）豪周氏小体 （ Howell-Jolly Bodi,（ 5 ）卡 玻 氏环 （ Cabos Ring ）：,在红细胞内具有淡紫红色的环形或 8 字形环状物 . 曾被认为是核的残余和一种 豪 周氏小体变种。但日前认为是人工造成的，是退变细胞中凝集和变性的蛋白质，也有认为含有组蛋白（ Hisfone ）和铁（ Feulgen ），相差镜下则看不见 . 见于铅中毒、溶贫、白血病、恶性疟疾等。,（ 5 ）卡 玻 氏环 （ Cabos Ring ）： 在红,4 特异性红细胞形态改变：,（ 1 ）刺（ 棘 ）状细胞或锯形细胞（ Aca Ntbocyte ， Burr Cells ）：在血细胞表面呈不规则的、较多的刺状突出，呈锯齿状或刺状。其间距不规则，长度与宽度不一。加 EDTA-Na 2 更显著。此细胞由膜 质改变 所致；见于吸收不良反应、肝病、脾切除后、 PK 缺乏性贫血、先天性缺乏 - 脂蛋白血症。,4 特异性红细胞形态改变： （ 1 ）刺（ 棘 ）状细胞或,（ 2 ）刺毛细胞（ Echinocyte ）：,整个细胞表面有棘突状突起，从皱 绉 圆盘形发展或皱缩球形，直至棘突消失，见于尿毒症、 PK 缺乏症、输注低钾库血、胃癌、胃溃疡出血等 .,（ 2 ）刺毛细胞（ Echinocyte ）： 整个细胞表,（ 3 ）裂细胞（ Schlzocyte ）：,为大小不等、形态不规则、呈盔形、带刺、三角碎片 . 多由于微血管堵塞、管腔狭小，红细胞可塑性降低， RBC 通过时被挤压或纤维切割所致 . 可见于微血管病性溶血、 DIC 、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合症、严重烧伤、心瓣膜溶血、行军性 Hb 尿。,（ 3 ）裂细胞（ Schlzocyte ）： 为大小不等、,（ 4 ）靶形红细胞（ Codocyte ） （扁平红细胞墨西哥帽形细胞）：,此细胞比正常红细胞薄，细胞表面积比其容积量相对较大。靶点（ Hb 的中心点）和周围 Hb 环缺乏 连接桥 . 这种细胞对渗透脆性试验有较大抵抗性，能耐受比正常红细胞更多的水分渗入，使其成为球形乃至最后溶血之前则容积增大 50% ，见于地中海性贫血、 Hb-S-C 病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂胆固醇酰基转移酶（ LCAT ）减少或缺乏，使血清中胆固醇与卵磷脂积聚 , 影响了细胞膜的改变 而致靶形 细胞。,（ 4 ）靶形红细胞（ Codocyte ） （扁平红细胞,（ 5 ）泪滴红细胞（ Pacryocyte ）：,此细胞形如泪滴状、网球拍形、长形或豆点状 . 见于骨髓纤维化。,（ 5 ）泪滴红细胞（ Pacryocyte ）： 此细胞形,（ 6 ）球形红细胞（ Spherocyte ）：,此细胞胞体比正常的较小，浓染的圆球形，平均厚度增大（ 厚径 3.2mm ） , 直径缩小 ( 6.3mm ) ， MCV 正常，中心淡染区消失，由于变形性差，故易发生溶血，正常人有 20% ）、获得性球形红细胞增多症（如 ABO 血型不合引起新生儿溶血性贫血）。,（ 6 ）球形红细胞（ Spherocyte ）： 此细胞胞,（ 7 ）椭圆形红细胞（ Elliplocyte ）：,为卵圆形，如骆驼的红细胞，此为红细胞膜的缺陷。正常人 70% ，此病为显性遗传，男女均可，同等遗传，可能与 Rh 因子有关 . 未成熟的红细胞仍为圆形，而无此种改变。在出生后第 3 个月始出现明显异常。约 2% 受孕者有轻度溶血现象， Hb 多为正常（代偿性）或减低（失代偿性）。此种红细胞在 37 孵育 48 小时可发生自溶，加葡萄糖和 ATP 即可纠正。,（ 7 ）椭圆形红细胞（ Elliplocyte ）： 为卵,（ 8 ）口形红细胞（ Stomatocyte ）：,此种红细胞中央为中空裂隙，形如口形或椭圆形淡染区，又因该细胞内水分减少，故又称为干细胞（ Xerocyte ）。在 37 自溶加重，但加葡萄糖症状减轻，细胞内 G6PD 和 PK 活性升高，但还原型谷胱甘肽浓度很低，过度失 K 和 Na 时异常增加。小量口形红细胞增多见于：肝硬化、遗传性球形红细胞增多症、轻型地中海贫血、铅中毒、传染性单核细胞增多症、谷胱甘肽过氧化物酶缺乏，恶性肿瘤及酒精中毒等。明显增多见于有溶血性贫血的口形红细胞增多症。,（ 8 ）口形红细胞（ Stomatocyte ）： 此种红,（ 9 ） 镰形红细胞（ Drepanocyte ）：,由于 Hb-S 的聚合作用，在缺氧情况 下方致 红细胞变成镰刀状、细长新月形、燕麦形等形状。此种细胞被脾脏阻止破坏产生血管外溶血。多见于黑人 Hb-S 病， 镰 变试验是用还原剂偏重亚硫酸钠（ 具有夺氧作用 ）处理后，造成红细胞的 镰 变更明显。此为诊断 Hb-S 方法之一。,（ 9 ） 镰形红细胞（ Drepanocyte ）： 由于,（ 10 ） 缗 钱状排列：,红细胞在有异常高分子蛋白环境中呈 缗 钱状排列，多见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及免疫球蛋白增多症。,（ 10 ） 缗 钱状排列： 红细胞在有异常高分子蛋白环境中,5 外周血中出现有核（巨）红（幼粒）细胞意义：,外周血中有核（巨）红细胞的出现提示红细胞成熟紊乱，是严重疾病的反应，见于： （ 1 ）血片中有幼红、幼粒细胞及点彩红细胞， Howell-Jolly 小体出现，常见于：溶血性贫血、 PNH 、自家免疫性贫血、新生儿溶血性贫血（ Rh 、 ABO 不和等）。婴儿假白血病性贫血、巨幼细胞性贫血、红细胞酶缺乏性贫血（ PK 、 G6PD ）、 Hb 病、不稳定血红蛋白以及极度贫血等。 （ 2 ）急慢性白血病、红血病及红白血病、 MDS 、骨髓纤维化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真红、血小板增多症。 （ 3 ）晚期肿瘤反应及临床危象反应。 以上异常红细胞的临床意义，必须结合临床及其他检查综合分析。这些异常红细胞只能作为阳性发现的一部分或者起向导作用，决不能单凭红细胞异常的出现就武断做诊断，因许多情况如技术原因（即人为的）造成假相是常有的。,5 外周血中出现有核（巨）红（幼粒）细胞意义： 外周血中有,（三）外周血血小板及巨核细胞形态学诊断技巧：,1 血小板数、形态及聚集性 ：血涂片也是估计 Plt 计数主要依据。根据 RBC 正常值 500 万 /ul:Plt 正常值 10 20 万 /ul=RBC:Plt=50:1(2) 个 ， 一个油镜视野 RBC 数约 RBC200 个： PLT4 8 个，计数 10 20 个油镜视野 Plt 数（分别计数正常和巨大异常 Plt 数）平均 每个油镜视野 Plt 数如若 4 个相当于 10 万 /ul ； 8 个相当 20 万 /ul;2 个相当 5 万 /ul;1 个 相当 2.5 万 / ul 。由于巨大和异常的 PLT 自动化的仪器不能计数，造成误差。,（三）外周血血小板及巨核细胞形态学诊断技巧： 1 血小板数,2 血小板增多或减少或出现巨核细胞意义,见于原发性、特发性血小板增多症、继发性血小板增多症（肿瘤或感染引起如肾衰、肾脓肿、脾切除后、肺癌等）、血小板增多的 MDS 、 5q 综合症。血小板减少有 ITP （原发性）或继发性血小板减少性紫癜及 MDS- 血小板减少症及血小板无力症。骨髓增殖性疾病（ RBC 增多症、骨髓纤维化、慢粒）。,2 血小板增多或减少或出现巨核细胞意义 见于原发性、特发性,外周血细胞形态学检查步骤及注意事项和检查报告书写内容：,在镜检前先复习患者病历资料及实验室检查结果，临床诊断、送检目的与要求，进行初步分析，考虑 须探索 问题，在观察形态学过程时要思索这些问题。,外周血细胞形态学检查步骤及注意事项和检查报告书写内容： 在镜,( 一 ) ：外周血涂片检查步骤：,1 肉眼观察：涂片面膜大小、厚薄是否适中，染色好坏。 2 低倍镜观察全貌： （ 1 ）涂片及染色是否合适； （ 2 ）了解白细胞数（可大体校对 WBC 直接计数是否正确）； （ 3 ）了解白细胞大致分布及其各阶段大致比例，特别要注意由于涂片过力，把 WBC 及成熟粒细胞大多推于片尾部位，造成分类比值误差。片尾有无异常细胞？ （ 4 ）选择具有代表性的细胞镜检区域。,( 一 ) ：外周血涂片检查步骤： 1 肉眼观察：涂片面膜,3 油镜观察,进行 WBC 分类计数，观察细胞形态、比例、有无巨大或异常细胞。 （ 1 ）血涂片对 WBC 总数准确性估计：从低倍及油镜中估计 WBC 数及其 分布。一般区分 WBC 数几个等级（ 油镜视野 中 WBC 密度、分散无重叠）。参见 WBC 形态诊断技巧节段。 （ 2 ）白细胞分类计数：血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常。 （ 3 ）注意片尾端有无巨大或出现不成熟或异常细胞（如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等）；（ 4 ）红细胞形态（群体、个体）、排列（重叠、 缗 钱状）； （ 5 ）血小板数量、形态及聚集性； （ 6 ）异常细胞、寄生虫。,3 油镜观察 进行 WBC 分类计数，观察细胞形态、比例,（二）外周血涂片报告内容：,1.WBC 数及主要成分（即分类比例）；2. 分类细胞比例及形态是否正常；3. 有无不成熟白细胞、有核红细胞及异常细胞情况；4. 成熟红细胞形态（包括个体与群体、大小形态、异形）、色素状态（中心淡染、低色素、高色素、多嗜性 RBC ）核残余物及排列等情况；5. 血小板数量、形态、聚集性；6. 异常细胞、寄生虫。,（二）外周血涂片报告内容： 1.WBC 数及主要成分（即分类,休息一下,休息一下,血片是观察血液病的一个窗口,血片是观察血液病的一个窗口,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,例18：各种红细胞形态,例18：各种红细胞形态,例1.,例1.,例2.人工造成的各种麻面红细胞,例2.人工造成的各种麻面红细胞,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,增多症也可见到较多的球形红细胞,增多症也可见到较多的球形红细胞,外周血液细胞学课件,由于血液在体外储存过久或涂片时的其他技术原因，有时血片的局部区域可能出现在些假的靶形红细胞、口形红细胞和假的球形红细胞等，缺乏经验的检验者，往往会将其当作真正的异形红细胞。最简单的鉴别方法是浏览涂片的其他区域，如果是真的异形红细胞，全片（而不是个别区域）都可见到同样的异常。,由于血液在体外储存过久或涂片时的其他技术原因，有时血片的局部,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,要注意哟！,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,核细胞裸核。,核细胞裸核。,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,白细胞观察,白细胞观察,中性粒细胞的“毒性”变化,中性粒细胞的“毒性”变化，对临床诊断和监测感染很有价值。在白细胞增高，中性粒细胞“左移”的血片复检时，应特别注意观察。所谓，“毒性”变化，它是指白细胞在细菌、病毒等抗原，在毒素的刺激下，造成的一种形态学变化。如胞浆内出现“毒性颗粒”、杜尔（Dohle）小体、空泡、脱颗粒以及胞质肿胀等现象；胞核出现固缩（pyknotic）肿胀等。检查这种变化，首先要制备厚薄适中，染色良好的血片。因为血片太厚，细胞缩小，胞质的内容物不易看清；染色太深，会将正常中性粒细胞浆内的颗粒也染得很深而粗，会误认为毒性颗粒；胞质内的空泡和杜尔小体等也被掩盖而不易看清。杜尔小体是一种常在胞浆边缘部出现的淡蓝色小体，实际上是一小块含RNA的胞质，故亦称RNA包涵体。此类小体在重度细菌感染的血片中甚多见，但往往被检验者忽略。在EDTA抗凝血片中杜尔小体往往染呈灰色而不是淡蓝色；如血液储存过久，杜尔小体甚至会消失。应注意的是，血液在体外如储存过久，粒细胞等胞质内也会出现空泡，核也会扭曲、固缩，会误认为毒性变化。,中性粒细胞的“毒性”变化中性粒细胞的“毒性”变化，对临,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,病例16.异形淋巴细胞增多症：异淋,病例16.异形淋巴细胞增多症：异淋,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,MDS,MDS,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,淋巴瘤,淋巴瘤,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,ALL,ALL,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,M1,M1,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,浆细胞白血病,浆细胞白血病,外周血液细胞学课件,外周血液细胞学课件,形态学诊断中须注意的其他方面,血涂片形态学问题 这一问题比较突出。镜检时如发现不了异常,工作中尽管认真仔细也不符合形态检查的根本要求。原始细胞在低倍、高倍镜下比淋巴细胞稍大、饱满、核染色浅和浆蓝染浊感等,遇此勿忘使用油镜,特别在尾部区域。,形态学诊断中须注意的其他方面血涂片形态学问题,积极参加骨髓读片活动,细胞形态学检查只在自己的“小天地”内埋头工作是不够的。除了参加骨髓和外周血涂片室间质量评价和学术交流会及上网交流外 ,建立骨髓和外周血涂片读片研讨制度是十分有效的途径。可在一定的地区及省份内定期进行读片交流 ,可通过观察同一标本进行讨论和剖析 ,交流信息 ,统一认识 ,提高工作质量。,积极参加骨髓读片活动细胞形态学检查只在自己的“小天地”内埋头,Auer 小体与临床意义,Auer 小体在急性髓细胞白血病 AML 的 M1M6 的检出率为 25%50%左右， M3 可更高 。不论在外周血或骨髓涂片 ,只要确认 Auer 小体便可排除 ALL、M7 和急性未分化白血病 AUL 。但 CML 急变的原幼粒单细胞中未查见Auer小体的原因尚未明了。Auer 小体在 M3 和 M5 中多为细长形状 ,M3 可达10 条左右 ,大多散在杂乱排列。但 M3-V罕见 Auer 小体 。M1 和 M2 中尚未见 2 条以上。此外 M3涂片中有一种颗粒网状样细胞出现 Auer 小体频率高 ,可把它作为寻找 Auer 小体的靶细胞。,Auer小体是急性非淋巴细胞白血病形态学上的诊断标志，见到它肯定是急非淋，但是，急非淋不一定都能见到它。 Auer一般在未分化型的白血病见不到如M0.,Auer小体：在瑞氏或吉姆萨的血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等，长16um，称为Auer小体（棒状小体），这种Auer小体仅出现在急性非淋巴细胞性白血病中，故Auer小体对急性白血病的诊断及分型有一定参考价值。,Auer 小体与临床意义Auer 小体在急性髓细胞白血病 A,细胞化学染色与临床意义,在急性白血病 AL 中 ,POX和 SB 不论何项染色阳性细胞 3%即可确定AML 的 M1M5 的任何一型 ,但 AML 的M0和 M7 例外。所以 3%阳性为 AML 的提法已显不妥。POX使用频率高于 SB,但敏感性 SB 高于 POX。,SBB,POX,细胞化学染色与临床意义在急性白血病 AL 中 ,POX和 S,细胞化学染色与临床意义,贫血常规中有两种既往不常提及的铁染色异常：大多数慢性病性贫血为