呼吸系统细菌感染的抗生素治疗课件.ppt

呼吸系统感染抗菌药物应用简介,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,呼吸系统感染抗菌药物应用简介呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,呼吸系统细菌感染常见类型,急性上呼吸道感染及气管-支气管炎慢性支气管炎急性发作及AECOPD肺炎（CAP、HAP）支气管扩张及肺囊肿肺脓肿及胸腔感染,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,呼吸系统细菌感染常见类型呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学特点-急性上呼吸道感染,70-8O由病毒引起 鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等2O-30为细菌引起 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学特点-急性上呼吸道感染70-8O由病毒引起呼吸系统,病原学特点-急性气管、支气管炎,与急性上呼吸道感染相似近年衣原体、支原体感染明显增加,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学特点-急性气管、支气管炎 呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-慢性支气管炎急性加重,病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒支原体细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-慢性支气管炎急性加重病毒呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-社区获得性肺炎,主要是细菌感染依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒军团菌的检出率低于西方,欧洲发病率在2%15% 非典型病原体不断增加，并成为社区获得性肺炎中前几位的病原体,成人CAP患者中占2%30%左右 多重感染，混合感染率可达15%38%细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-社区获得性肺炎主要是细菌感染呼吸系统细菌感染的抗生素,病原学-医院获得性肺炎,阴性杆菌感染居多，多耐药与年龄、基础疾病等免疫低下因素有关大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌金葡菌、真菌,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-医院获得性肺炎阴性杆菌感染居多，多耐药呼吸系统细菌感,病原学结构性肺疾病,主要包括支气管扩张及肺囊肿铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌潜在多耐药性多有细菌定植,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学结构性肺疾病主要包括支气管扩张及肺囊肿呼吸系统细菌感,病原菌的耐药性,肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）检出率为16.758.3%，大环内酯类的耐药率为24.665.2%；非氟喹诺酮类药物中只有阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸较敏感，敏感率分别为95.1%、95.5%97.9%，氟喹诺酮类药物的耐药率约1.1%流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率是25%，对氟喹诺酮类的耐药率0.2%流感嗜血杆菌敏感药物依次为头孢曲松钠（100%）、头孢克肟（99.8%）、阿莫西林/克拉维酸（98.1%99.6%）卡他莫拉菌的-内酰胺酶产生率为92.1%，敏感药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药物高度敏感,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原菌的耐药性肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）检出,分组（以CAP为例）,I组：门诊病人，无心肺疾病，无耐药肺炎链球菌（DRSP）、G-肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素组：门诊病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染的危险因素a组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素b组：轻中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染的危险因素,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,分组（以CAP为例）I组：呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,分组（以CAP为例）,a组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素b组：重度住院病人有铜绿假单胞菌感染危险因素 耐青霉素和耐药肺炎球菌感染的危险因素年龄65岁在过去3个月内用过内酰胺类药物有酒精中毒史有免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素）同时患多种内科疾病疗养院病人有器质性肺疾病,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,分组（以CAP为例）a组：呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,经验性抗感染治疗,根据4组患者各自可能的病原体，首先应给予经验抗生素治疗指南对经验抗生素选择列表有详细说明得到培养结果后，应给予针对该致病菌的特效抗生素治疗所有患者均应考虑不典型病原体感染的可能，并给予相应的抗生素治疗有耐药菌感染危险因素的门诊或非ICU住院患者应联合应用一种内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素治疗对较复杂的门诊病人，用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素可能比联合应用内酰胺类和大环内酯类抗生素更方便所有住院患者应在到达医院8小时之内接受首剂抗生素治疗（越早越好）,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,经验性抗感染治疗根据4组患者各自可能的病原体，首先应给予经验,升阶梯还是降阶梯？,重症患者，主张降阶梯,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,升阶梯还是降阶梯？重症患者，主张降阶梯呼吸系统细菌感染的抗生,抗感染治疗基本原则,尽可能选副作用小的杀菌剂 -内酰胺类杀菌强且毒副作用少，最为常用 大环内酯类对非典型病原体作用较强，但覆盖面窄 新氟喹诺酮类广谱高效，虽有争议，但在呼吸系统使用指征已放宽 氨基糖苷类使用国内外剂量差距悬殊，需特别注意对肾脏、神经系统影响 含酶抑制剂的-内酰胺类要严格使用指征，对含“舒巴坦”类药物要特别注意,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗感染治疗基本原则尽可能选副作用小的杀菌剂呼吸系统细菌感染的,不同人群抗感染治疗疗程,免疫力正常的青中年 退热后35天（至少5天） 支原体、衣原体、军团菌1421天免疫力低下者、老年及反复住院者 适当延长，除观察体温及症状外，应结合病原体培养结果调整疗程,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,不同人群抗感染治疗疗程免疫力正常的青中年呼吸系统细菌感染的抗,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,-内酰胺类使用注意事项,半衰期短，大多半衰期为0.52小时，为时间依赖型药物，需分次给药溶液易分解，现用现配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白-青霉噻唑蛋白 IgE结合-过敏性休克）大多存在交叉过敏（氨曲南、碳青霉烯类除外，也称非典型-内酰胺类）,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.52小时,头孢菌素类,此类属广谱抗菌药物，分四代第一、二代对铜绿假单胞菌无效，第三代中部分（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头孢吡肟）对铜绿有效该类药物对支原体和军团菌无效,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代呼吸系统细菌感染的抗生,氨基糖甙类注意事项,对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注）浓度依赖型药物，主张每日一次给药代表药物：阿米卡星、妥布霉素、链霉素,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,氨基糖甙类注意事项对G-菌有强效呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,大环内酯类注意事项,对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等14圆环（红霉素、罗红霉素等，有抗炎作用）15圆环（阿奇霉素）16圆环（罗他霉素、交沙霉素）肝功能受损者需要注意使用,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,大环内酯类注意事项对G-、G+菌抗菌活性不强呼吸系统细菌感染,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用常用品种：诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等为浓度依赖型药物,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的,氟喹诺酮类,第三代：是在第二代的基础上增加了抗G + 球菌的活性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤其是呼吸系统感染的治疗；第四代：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括G - 杆菌、G + 球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表药物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹诺酮类药物，即所谓新氟喹诺酮类，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮可作为CAP的第一线治疗用药。,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,氟喹诺酮类第三代：是在第二代的基础上增加了抗G + 球菌的活,其它抗阳性菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，很少引起过敏万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染利奈唑胺：嗯唑烷酮类，仅用于耐药G+菌，特别是耐万古霉素肠球菌感染,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,其它抗阳性菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁,抗生素代谢特点,-内酰胺类抗生素 随“代”的上升，对肾功能的影响逐渐变小氨基糖甙类 主要经肾小球原形排泄(90%)大环内酯类 主要经肝代谢，胆汁排泄喹诺酮类药物 主要经肝代谢：司帕、格帕、曲伐和莫西沙星 主要经肾排泄：诺氟、氧氟、环丙、左氧和加替沙星,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素代谢特点-内酰胺类抗生素呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,选择抗菌药时需考虑的因素,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）,药效学,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,选择抗菌药时需考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度结果药代,抗菌药治疗失败的主要原因,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因药物原因微生物相关的原因,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,传统给药方案拟定的依据：,给药间隔时间：以药动学（PharmacoKinetics,PK）的半衰期（t1/2）拟定 给药量：以药效学（PharmacoDynamics,PD）（即药物体外细菌培养MIC90）为基础，拟定给药量（血药浓度为MIC90值的2-10倍）,缺点：药效学与药动学参数间未作动态的互相影响的结果来确定。,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,传统给药方案拟定的依据：给药间隔时间：缺点：药效学与药动学参,举例-AECOPD PK、PD特点,药动： 吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药物排泄慢、白蛋白水平低，易导致游离药物浓度高容易出现毒副反应药效： 中枢神经系统对药物敏感性高精神紊乱 对抗凝血药物敏感性高易出血 维持内环境能力下降水、电解质紊乱 对某些血管活性药物敏感性减低休克,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,举例-AECOPD PK、PD特点药动：呼吸系统细菌感染的抗,药物浓度-时间曲线,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,药物浓度-时间曲线呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素后效应-PAE,概念：抗生素后效应（postantibiotic effect,PAE）系指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受抑制的效应。1946年Parker等发现：金黄色葡萄球菌与青霉素G接触30min后，细菌生长时间延长13h。可根据PAE制定优化抗感染治疗方案，并减少药物副作用,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素后效应-PAE概念：抗生素后效应（postantibi,PK/PD研究与给药方案的制定与优化,优良方案：最有效地清除细菌最大程度地减少不良反应避免细菌发生耐药性方便用药,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,PK/PD研究与给药方案的制定与优化优良方案：呼吸系统细菌,时间依赖杀菌作用 （PAE-无或轻、中度）-内酰胺类，克林霉素类、大环内酯类在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,时间依赖杀菌作用呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,属于浓度依赖性抗菌药体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更好毒副反应少,氨基糖苷类,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,属于浓度依赖性抗菌药氨基糖苷类呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,新概念MPC,现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染”，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出“防突变浓度”（Mutant Prevention Concentration；MPC）的新概念,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,新概念MPC现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染,Mutant Selection Window,MPC,MIC,组织或血药浓度, MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变,给药后时间,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,Mutant Selection WindowMPCMIC组,MPC、MSW的临床应用,临床尽量选用MSW窄的抗菌药 氟喹诺酮类药物（对肺炎链球菌）MSW的范围由长至短依次为左氧氟沙星加替沙星吉米沙星莫西沙星莫西沙星对细菌耐药的选择显著低于左氧氟沙星,因此应优先选择莫西沙星+多西环素在防止耐药方面具有协同作用, 联合用药可以关闭MSW,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,MPC、MSW的临床应用 临床尽量选用MSW窄的抗菌药 呼吸,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素常见不良反应-1,毒性反应：肾毒性：氨基糖苷、多粘菌素、两性霉素B、万古霉素、头孢、青霉素、四环素、磺胺药神经精神系统 青霉素、亚胺培南、氟喹诺酮类惊厥、癫痫；第八对脑神经损害或耳毒性肝毒性：四环素、红霉素、磺胺、抗结核药、呋喃唑酮等。血液系统：贫血，WBC减少和PLT减少，凝血机制异常胃肠道反应：四环素、大环内酯、喹诺酮其他：对牙齿的影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素常见不良反应-1毒性反应：呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素常见不良反应-2,变态反应： 、型。二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素常见不良反应-2变态反应： 、型。呼吸系统,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,肝肾功能受损时抗生素的使用,区分原发还是继发(缺血缺氧等)治疗原发病可纠正肝肾功能非肝病患者肝功能损害分级： 轻、中、重：ALT 100u/L、 100 200u/L、 200u/L肾功能损害： 按照血清肌酐清除率计算并调整剂量,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,肝肾功能受损时抗生素的使用区分原发还是继发(缺血缺氧等)呼吸,肝功能损害抗生素的选用,药物主要经肝清除，肝功能减退时清除或代谢减少，导致毒性反应，尽量不用： 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、磺胺药物主要由肝脏清除，肝功能衰退时清除明显减少，但无明显毒性反应，仍可谨慎应用： 阿奇、罗红、克林、林可霉素药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量： 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素药物经肝、肾两途径清除，严重肝病时慎用： 哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、阿洛西林,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,肝功能损害抗生素的选用药物主要经肝清除，肝功能减退时清除或代,肾功衰退时抗生素的应用,抗菌药物维持原量或剂量略减：利福平、大环内酯、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、多西环素剂量需适当调整者：青霉素类、其他头孢菌素类、喹诺酮类剂量必需减少者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,肾功衰退时抗生素的应用抗菌药物维持原量或剂量略减：利福平、大,血压不稳定或休克患者抗生素选用,尽量选择内毒素低诱导力的敏感抗生素，避免导致感染性休克 对G-杆菌内毒素诱导力（由高到低） 第三代头孢菌素（头孢哌酮除外）青霉素类喹诺酮类碳青霉烯类氨基糖苷类主要与抗生素作用于不同PBP类型有关,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,血压不稳定或休克患者抗生素选用尽量选择内毒素低诱导力的敏感抗,可能导致呼吸衰竭的抗生素,原因：神经-肌肉传导阻滞氨基糖苷类、大环内酯类、多粘菌素、四环素,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,可能导致呼吸衰竭的抗生素原因：神经-肌肉传导阻滞呼吸系统细菌,配伍禁忌-内酰胺类,不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱等一代头孢不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害 与丙磺舒合用，可使前者血药浓度增加、作用时间延长。合用时，应注意调整用量 头孢西丁钠与多数头孢菌素、氨曲南均有拮抗作用，可致抗菌疗效减弱,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,配伍禁忌-内酰胺类不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖,氨基糖苷类药物,不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、经肾脏排泄的头孢菌素类、右旋糖酐、藻酸钠等）的药物配伍不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物（如地西泮等）配伍，防止毒性加强,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效,影响茶碱类代谢药物,大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢 克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药显示更强的作用氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,影响茶碱类代谢药物大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢 呼吸系,其他配伍禁忌,去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，因此输液中不得添加其他药物。克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合磷霉素与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与钙、镁等盐相配伍 碱性药物、抗胆碱药物、H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服利福平、氯霉素均可使氟哌酸的作用完全消失,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,其他配伍禁忌去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，因此输液中,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,联合用药,抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,联合用药抗生素联合用药：呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,适合抗菌药物联合使用的疾病1、一种抗菌药不能控制的严重感染（,产生增强/协同作用 繁殖期杀菌剂（青霉素、头孢类）与静止期杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）合用 静止期杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）和速效抑菌剂（大环内酯、四环素、氯霉素类）合用 慢效抑菌剂（磺胺类）与繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）合用产生相加作用如：红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,增强或相加作用,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,产生增强/协同作用增强或相加作用呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关或拮抗作用如青霉素+四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速繁殖期杀菌剂，而四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）利福平、氯霉素可使喹诺酮类作用降低、使氟哌酸作用完全消失，使氧氟沙星和环丙沙星作用部分抵消注：头孢菌素+大环内酯类，原先被纳入无关或拮抗作用，现经循证医学证实具有协同作用,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关或拮抗作用呼吸,抗菌药,细 菌,人 体,耐药性,药效学,感染,抗感染（免疫）,不良反应,体内处置,总结,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗菌药细 菌人 体 耐药性药效学感染抗感染（免疫）不良反,改用口服治疗及出院的指征,大多数CAP患者可在治疗3天内获得显著临床疗效，可换成口服抗生素治疗：咳嗽和呼吸困难减轻无发热（间隔8小时测量2次体温37.7）白细胞计数下降胃肠道功能正常，可经口摄入足够食物对大多数患者而言，除非临床病情明显恶化，在72小时内不应改变最初的抗生素治疗有10的CAP患者用最初的抗生素治疗无效，对这类患者应仔细寻找耐药菌或罕见的（意料之外的）致病原，肺炎以外的疾病（非炎症疾病或肺栓塞）或肺炎合并症,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,改用口服治疗及出院的指征大多数CAP患者可在治疗3天内获得显,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,预防及其他,高危人群可应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗来预防。指南还强调了戒烟的重要性。 指南以病原菌流行病学资料为基础制定，不同地区在病原谱上也存在差异，因此，在应用时要结合本地区病原学情况而定，不可完全照搬,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,预防及其他呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,MDR？XDR? PDR?,定义仍未统一不同细菌之间MDR 、XDR 、PDR定义也有区别,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,MDR？XDR? PDR? 定义仍未统一呼吸系统细菌感染的抗,肺炎支原体和大环内酯类,世界第一：体外耐药率60%，平均MIC128mg/l但目前没有足够的证据支持“选择大环内酯类药物治疗支原体肺炎会导致彻底失败”，现有资料仅表明：与选择更敏感抗生素相比，选择大环内酯类治疗的支原体肺炎患者发热时间会延长，更换药物的比例更高大环内酯类药物心作用：免疫调节,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,肺炎支原体和大环内酯类世界第一：体外耐药率60%，平均MI,关于酶抑制剂,抑酶谱：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸抑酶强度：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸诱导细菌产酶：克拉维酸舒巴坦他唑巴坦半衰期：均为1h左右（0.751.5h）,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,关于酶抑制剂抑酶谱：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸呼吸系统细菌感,还没来得及出场的抗菌药物,林可霉素及克林霉素四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加环素）粘菌素、多粘菌素磺胺类膦酸类（磷霉素）安莎霉素类（利福平、利福霉素）氯霉素硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,还没来得及出场的抗菌药物林可霉素及克林霉素呼吸系统细菌感染的,呼吸科医师与ICU、急诊科抗生素使用思维,呼吸科医师大多数认为“够用就好”ICU、急诊科多用“重锤猛击”原因 不同专业使用的指南不同 医疗环境不同 感染的集束化治疗,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,呼吸科医师与ICU、急诊科抗生素使用思维呼吸科医师大多数认为,后抗生素时代,从“大万能”到“美斯斯”，最终都是以失败告终预防为主，用好现有的“武器”其他因素： 致病还是定植 营养及免疫状态调节 菌群平衡的维持 误吸、导管,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,后抗生素时代从“大万能”到“美斯斯”，最终都是以失败告终呼吸,谢谢,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,谢谢呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,此课件下载可自行编辑修改，供参考！呼吸系统细菌感染的抗生素治,