基本医疗保险点医疗机构协议管理培训课件.ppt

基本医疗保险点医疗机构协议管理,基本医疗保险点医疗机构协议管理,37号文件解读,文件依据协议管理范围协议制定协议修订协议种类协议签定程序协议监督管理,基本医疗保险点医疗机构协议管理,2,37号文件解读文件依据基本医疗保险点医疗机构协议管理2,文件依据,北京市基本医疗保险规定（北京市人民政府第158号令）北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局关于印发的通知（京劳社医发200111号）,基本医疗保险点医疗机构协议管理,3,文件依据北京市基本医疗保险规定（北京市人民政府第158号,协议管理范围,北京市劳动保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构，纳入定点医疗机构协议管理范围。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,4,协议管理范围北京市劳动保障行政部门认定的基本医疗保险定点医,协议制定,市医保中心根据劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知（劳社部函20003号）精神制定协议文本。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,5,协议制定市医保中心根据劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本,协议修订,市医保中心根据劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知（劳社厅函2003258号）精神，结合本市基本医疗保险管理及定点医疗机构协议执行情况，每年对协议内容进行修订。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,6,协议修订市医保中心根据劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职,协议种类,市医保中心根据定点医疗机构经营性质及分类不同签订下列协议：与非营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书；与营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书；根据定点医疗机构的特殊情况，签订个性化协议；根据北京市劳动和社会保障局关于印发的通知（京劳社医保发2006107号）的有关规定，与A类定点医疗机构签订补充协议。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,7,协议种类市医保中心根据定点医疗机构经营性质及分类不同签订下列,协议种类,区、县医疗保险经办机构在不违反基本医疗保险规定及市医保中心制定的协议条款的情况下，可根据辖区内具体情况，制定本辖区定点医疗机构服务补充协议，报市医保中心备案后，与辖区内定点医疗机构协商签订。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,8,协议种类区、县医疗保险经办机构在不违反基本医疗保险规定及市医,协议签订程序,（一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书面申请： 1、首次签订协议：取得定点资格的医疗机构在医疗保险政策及信息系统管理培训后5个工作日内提交签订协议的申请； 2、续签协议：已经签订协议的定点医疗机构，于协议有效期满前1个月提交续签协议的申请； 3、重新签订协议：被暂缓签订协议的定点医疗机构，整改期间达到协议签订标准，可提交签订协议的申请；被终止协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，重新达到协议签订标准后，可提交签订协议的申请；被解除协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，经整改后达到协议签订标准，可提交签订协议的申请。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,9,协议签订程序（一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保,协议签订程序,（二）区、县医疗保险管理部门审核通过后报市医保中心确认；,基本医疗保险点医疗机构协议管理,10,协议签订程序（二）区、县医疗保险管理部门审核通过后报市医保中,协议签订程序,（三）市医保中心组织各区、县医疗保险管理部门对符合协议签订标准的定点医疗机构进行协议签订及续签工作。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,11,协议签订程序（三）市医保中心组织各区、县医疗保险管理部门对符,监督管理,（一）定点医疗机构出现以下情况之一，续签协议时将被暂缓签订协议，暂缓签订协议时间为三至六个月： 1、北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证 书年检不合格的； 2、医疗机构执业许可证有关项目发生变 更，未及时按照医疗保险有关规定申请变更的； 3、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的； 4、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的； 5、违反协议条款约定的。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,12,监督管理（一）定点医疗机构出现以下情况之一，续签协议时将被暂,监督管理,（二）定点医疗机构出现以下情况之一，将被终止协议： 1、卫生行政部门注销其医疗机构执业 许可证的； 2、医疗机构执业许可证失效的； 3、不能承担基本医疗保险任务的。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,13,监督管理（二）定点医疗机构出现以下情况之一，将被终止协议：基,监督管理,（三）定点医疗机构出现以下情况之一，将被解除协议，解除协议后两年内不予签订协议：1、被劳动保障行政部门取消基本医疗保险定点资格的；2、被卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证的；3、严重违反卫生、药品、物价等管理规定造成恶劣影响的；4、严重违反协议条款约定或被劳动保障行政部门给予通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施不力或屡教不改的。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,14,监督管理（三）定点医疗机构出现以下情况之一，将被解除协议，解,监督管理,定点医疗机构被暂缓签订协议、终止以及解除协议期间，参保人员在该定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。所在区、县医疗保险管理部门应及时通知定点医疗机构，将暂缓签订协议、终止以及解除协议的有关情况以公告形式告知参保人员。同时采取措施，妥善解决选择该定点医疗机构的参保人员的就医问题。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,15,监督管理定点医疗机构被暂缓签订协议、终止以及解除协议期间，参,07版协议修改情况,06版协议 7章 51条,06版协议书中有16条条款未进行改动,07版协议 11章 58条,基本医疗保险点医疗机构协议管理,16,07版协议修改情况 06版协议06版协议书中有16条,北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书,第一章 总 则第二章 就医管理第三章 诊疗项目及服务设施范围管理第四章 药品管理第五章 信息管理第六章 费用指标第七章 费用给付第八章 协议的签订和终止第九章 违约责任第十章 争议处理第十一章 附 则,基本医疗保险点医疗机构协议管理,17,北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书第一章 总,第一章 总则 共九项条款旧协议第一章共十项条款（1-10） 其中第四条移到第五章 第七条移到第九章新协议中第二条未改动，第四条为旧协议第 三十四条。 第一、三、四、五、七、八条中只是对文字进行简单修改，表达更准确。 第六、九条改动较大。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,18,第一章 总则 共九项条款基本医疗保险点医疗机,旧协议 总 则,第六条参保人员向医疗保险经办机构投诉乙方违反基本医疗保险规定等方面问题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构要认真调查核实，确属乙方违反规定的，乙方应将自查情况自接到通知之日起10个工作日内报送所在区、县医疗保险经办机构和甲方。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,19,旧协议 总 则第六条参保人员向医疗保险经办机构投诉乙,第一章 总 则,第六条 参保人员向各级医疗保险经办机构投诉乙方违反基本医疗保险规定等方面问题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构要认真调查核实，或根据工作职能及时向有关部门移交。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,20,第一章 总 则第六条 参保人员向各级医疗保险经办机构投,旧协议 总 则,第九条乙方负责所属定点社区卫生服务站的医疗保险管理及业务指导。已定点的社区卫生服务中心（站）应使用本中心（站）专用收费章和专用收据，不能使用上级医疗机构的收费章。社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行为，应追究上级医疗机构的责任。定点社区卫生服务站至少要有一名全科医师，能够按社区卫生服务站要求完成六位一体功能，严格执行卫生行政部门制定的家庭病床建床标准，医用材料及药品由上级中心统一配送，不得单独进药及医用材料。定点社区卫生服务站不得有对外承包或合作科室。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,21,旧协议 总 则第九条乙方负责所属定点社区卫生服务站的,第一章 总 则,第九条 已定点的社区卫生服务中心（站）必须使用社区统一的医疗保险专用处方（以下简称医保处方）和有社区标识的符合财政等有关部门规定并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上级定点医疗机构的收费章。要做好门诊病人的就医登记，对建立双向转诊关系的上级定点医疗机构的化验单据、功能检查结果等检查数据要实行共享。社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行为，要追究上级定点医疗机构的责任。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,22,第一章 总 则第九条 已定点的社区卫生服务中心（站）必,第二章 就医管理 共十三项条款,旧协议第二章共十四项条款(11-24)新协议将第十二条移到第七章 第十三、二十四条移到第五章 对新协议第十一、十二、十三、十五、二十二项条款内容改动。 第二十一条为旧协议第四十六条 第二十二条为旧协议第四十一条,基本医疗保险点医疗机构协议管理,23,第二章 就医管理 共十三项条款 旧协议第,旧协议 就医管理,第十一条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。 乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险手册，并根据甲方提供的信息审查该手册是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付； 乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险手册身份不符时应拒绝记帐，并及时通知甲方；他人冒名顶替就诊所发生的医疗费用，甲方不予支付；对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,24,旧协议 就医管理第十一条乙方在参保人员就诊时应认真进,第二章 就医管理,第十一条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。应认真审查北京市医疗保险手册，发现就诊者与所持北京市医疗保险手册身份不符时应按自费病人结算；对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,25,第二章 就医管理第十一条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身,旧协议 就医管理,第十二条乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的医疗保险专用处方和有关表格。乙方必须使用计算机打印的门诊和住院票据，医疗保险处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医疗保险专用处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,26,旧协议 就医管理 第十二条乙方应按甲方规定使用印有本,第二章 就医管理,第十二条 乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的医保处方和有关表单。乙方必须使用符合财政等有关部门规定并用计算机打印的门诊和住院票据，医保处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医保处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,27,第二章 就医管理第十二条 乙方应按甲方规定使用印有本单位名,旧协议 就医管理,第十三条参保人员在乙方就诊时，乙方应严格执行明码标价有关规定，主动为门（急）诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查、治疗、药品收费明细单，并标明项目名称、规格、计量单位、数量、单价金额、是否个人部分负担等；为住院参保病人提供“北京市医疗保险住院费用结算单”、“住院费用清单”。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,28,旧协议 就医管理第十三条参保人员在乙方就诊时，乙方应,第二章 就医管理,第十三条 参保人员在乙方就诊时，乙方应严格执行明码标价有关规定，主动为门（急）诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查、治疗、药品收费明细单，并标明项目名称、规格、计量单位、数量、单价金额、是否个人部分负担等；为住院参保病人提供“北京市医疗保险住院费用结算单”、“ 医院住院费用清单”。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,29,第二章 就医管理第十三条 参保人员在乙方就诊时，乙方应严格,旧协议 就医管理,第十五条因病情需要收治住院的急诊留观参保人员，急诊留观时间原则上不能超过3天，确因住院床位紧张不能在7天内收入院的，乙方应为参保人员积极办理转诊手续并及时告知参保人员有关医疗保险规定。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,30,旧协议 就医管理第十五条因病情需要收治住院的急诊留观,第二章 就医管理,第十五条 急诊留观参保人员因病情需要收治住院，但因床位紧张不能在7天内收入院的，乙方应为参保人员积极办理转诊手续并及时告知参保人员有关医疗保险规定。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,31,第二章 就医管理第十五条 基本医疗保险点医疗机构协议管理3,第二章 就医管理,第二十一条 乙方同其他定点医疗机构开展外借病床，应按照医疗保险有关规定申报审批。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,32,第二章 就医管理第二十一条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,旧协议 就医管理,第二十二条定点专科医院应遵循“专病专治”原则，充分发挥专科特色。定点中医医院应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,33,旧协议 就医管理第二十二条定点专科医院应遵循“专病专,第二章 就医管理,第二十二条 乙方属于定点专科医疗机构的，应遵循“专病专治”原则，充分发挥专科特色。乙方属于定点中医医疗机构的，应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,34,第二章 就医管理第二十二条 乙方属于定点专科医疗机构的，应,第三章诊疗项目及服务设施范围管理 共三项条款,旧协议第三章共三项条款（25-27） 新协议只对内容进行改动。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,35,第三章诊疗项目及服务设施范围管理,旧协议诊疗项目及服务设施范围管理,第二十三条乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入的诊疗项目和服务设施范围所发生的费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,36,旧协议诊疗项目及服务设施范围管理第二十三条乙方应严格执行北,第三章 诊疗项目及服务设施范围管理,第二十三条 乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,37,第三章 诊疗项目及服务设施范围管理第二十三条 乙方应严格执,旧协议诊疗项目及服务设施范围管理,第二十四条乙方在确认患者姓名、性别、病变部位以及病情变化后，应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免不必要的重复检查。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,38,旧协议诊疗项目及服务设施范围管理第二十四条乙方在确认患者姓,第三章 诊疗项目及服务设施范围管理,第二十四条 乙方应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免重复检查。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,39,第三章 诊疗项目及服务设施范围管理第二十四条 乙方应充分利,旧协议诊疗项目及服务设施范围管理,第二十五条参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方先垫付，作为当次住院费用向甲方申请结算。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,40,旧协议诊疗项目及服务设施范围管理第二十五条参保人员住院期间,第三章 诊疗项目及服务设施范围管理,第二十五条 参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方垫付，作为当次住院费用向甲方申请结算。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,41,第三章 诊疗项目及服务设施范围管理第二十五条 参保人员住院,第四章 药品管理 共六项条款,旧协议第四章共六项条款（28-33） 新协议只对内容进行修改,基本医疗保险点医疗机构协议管理,42,第四章 药品管理 共六项条款 旧协议第四章共六项条款（,旧协议 药品管理,第二十六甲、乙双方应严格执行北京市医疗保险药品及医院制剂的有关规定以及药品使用说明书的要求，不符合规定的费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,43,旧协议 药品管理第二十六甲、乙双方应严格执行北京市医疗保,第四章 药品管理,第二十六条 甲、乙双方应严格执行北京市基本医疗保险药品及医院制剂目录的有关规定，不符合规定的医疗费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,44,第四章 药品管理第二十六条 甲、乙双方应严格执行北京市基本,旧协议 药品管理,第二十七条参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,45,旧协议 药品管理第二十七条参保人员在门诊就医时，乙方应按,第四章 药品管理,第二十七条 参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,46,第四章 药品管理第二十七条 参保人员在门诊就医时，乙方应按,旧协议 药品管理,第三十条乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、参加集中招标采购的品种。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,47,旧协议 药品管理第三十条乙方对基本医疗保险药品目录范围,第四章 药品管理,第三十条 乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、在药品集中采购中中标或成交的品种。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,48,第四章 药品管理第三十条 基本医疗保险点医疗机构协议管理4,旧协议 药品管理,第三十一条乙方北京市医疗保险药品及医院制剂备药品种，要求三级医院不低于75%、二级医院不低于80%、一级及以下医疗机构不低于85%。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,49,旧协议 药品管理第三十一条乙方北京市医疗保险药品及医院制,第四章 药品管理,第三十一条 北京市基本医疗保险药品及医院制剂备药品种，甲方要求乙方中三级定点医疗机构不低于75%、二级定点医疗机构不低于80%、一级及以下定点医疗机构不低于85%。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,50,第四章 药品管理第三十一条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,第五章 信息管理 共三项条款,新增章节 将旧协议中第四、十三、二十四条组成本章节,基本医疗保险点医疗机构协议管理,51,第五章 信息管理 共三项条款新增章节基本医疗保险点,旧协议 信息管理,第三十二条甲方负责向乙方提供医疗保险信息系统的业务需求和对相关人员的培训。乙方应按规定满足医疗保险信息系统建设对定点医疗机构软硬件的要求，使用通过甲方技术认证和业务认证的软件进行医疗保险费用结算，并做好数据接口转换和数据上传工作；应设专人负责设备的保养和维护，按甲方要求进行基本医疗保险诊疗项目、服务设施和药品库的维护。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,52,旧协议 信息管理第三十二条甲方负责向乙方提供医疗保险信,第五章 信息管理,第三十二条 住院及门（急）诊医疗费用数据上传工作；二级及以上定点医疗机构病案编目人员应具备中国医院学会病案专业委员会授予的国际疾病分类ICD-10技能认证资格证书。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,53,第五章 信息管理第三十二条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,旧协议 信息管理,第三十四条乙方必须按甲方要求将医疗保险病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。乙方对医疗保险病人的数据应保存一年以上。在审核过程中发现不一致的费用，经核实后，确属不合理的费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,54,旧协议 信息管理第三十四条乙方必须按甲方要求将医疗保险,第五章 信息管理,第三十四条 乙方必须按甲方要求将医疗保险病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。乙方对医疗保险病人的数据应保存一年以上。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,55,第五章 信息管理第三十四条 乙方必须按甲方要求将医疗保险病,第六章 费用指标,第三十五条到第三十七条 共三项条款 新增章节,基本医疗保险点医疗机构协议管理,56,第六章 费用指标第三十五条到第三十七条 基本医疗保险点,第六章 费用指标,第三十五条 乙方应完成甲方和区、县医疗保险经办机构下达的住院次均费用增长率、自费比例等医疗费用控制指标。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,57,第六章 费用指标第三十五条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,第六章 费用指标,第三十六条 乙方应保证医疗质量，降低重复住院率、住院日均费用、平均住院日、药品费用占医疗费用比例等指标。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,58,第六章 费用指标第三十六条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,第六章 费用指标,第三十七条 乙方的医疗费用指标完成情况纳入年终考评，甲方对各项医疗费用指标控制较好的乙方给予表彰奖励。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,59,第六章 费用指标第三十七条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,第七章 费用给付 共八项条款,旧协议费用给付章共八项条款（34-41） 其中第三十四条移到第一章 第四十一条移到第二章新协议中第四十四条为旧协议第十二条 第四十五条为新增加条款,基本医疗保险点医疗机构协议管理,60,第七章 费用给付 共八项条款旧协议费用给付章共八项条,第七章 费用给付,第三十八条 乙方应在住院参保人员出院之日起3个工作日内完成住院医疗费用的结算工作， 乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应按照医疗保险有关规定申报审批。 发现上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符的，经核实，属不合理的医疗费用，甲方不予支付；,基本医疗保险点医疗机构协议管理,61,第七章 费用给付第三十八条基本医疗保险点医疗机构协议管理6,旧协议,甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险费用结算管理办法等有关规定。乙方应在患者出院后20个工作日之内将医疗费用结算信息上传并将纸介材料报送医疗保险经办机构；甲方应在收到定点医疗机构医疗费用结算申请有关材料后15个工作日内进行审核，对符合规定的医疗费用予以支付；遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30个工作日。若乙方30个工作日内连续两次无故不提供原始病历及审核所需的相关材料，甲方不予支付相关费用。,(1)乙方应在住院参保人员出院之日起3个工作日内完成住院医疗费用的结算工作.,(3)发现上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符的，经核实，属不合理的医疗费用，甲方不予支付；,(2)乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应按照医疗保险有关规定申报审批。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,62,旧协议 甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险费用结算管理办,旧协议 费用给付,第三十九条乙方应按规定及时将参保人员医疗费用和完整的住院费用结算单等明细清单、诊断证明等资料如实报市、区、县医疗保险经办机构进行结算，不得瞒报、漏报任何医疗费用。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,63,旧协议 费用给付第三十九条乙方应按规定及时将参保人员医疗,第七章 费用给付,第三十九条 乙方应按规定及时、准确、完整地申报参保人员住院医疗费用并提供相关资料。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,64,第七章 费用给付第三十九条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,旧协议 费用给付,第四十一条甲方随机抽查乙方门诊处方（含外配处方）和住院病历，对门诊处方和住院费用中的违规金额予以追回，对违规情节严重的，按照北京市基本医疗保险规定及本协议第七条予以处罚。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,65,旧协议 费用给付第四十一条甲方随机抽查乙方门诊处方（含,第七章 费用给付,第四十一条 甲方有权随机抽查乙方门诊处方（含外配处方）和住院病历，并对违规金额予以追回。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,66,第七章 费用给付第四十一条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,旧协议 费用给付,第四十二条对乙方申请结算的医疗费用，甲方如需要查看病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。甲方检查病历，需提前3日通知乙方。乙方要提供甲方所需要的基本医疗保险费用相关资料（包括完整的病历、处方，费用明细单，药品、检查治疗、医用材料价格单等）。乙方所提供的资料与甲方核实的结果不符的，以及甲方复查病历后乙方后补的单据、记录等相关费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,67,旧协议 费用给付第四十二条对乙方申请结算的医疗费用，甲方,第七章 费用给付,第四十二条 甲方在审核乙方申报的医疗费用时，发现乙方提供的医疗费用相关资料不齐全，或甲方检查病历后乙方补充的单据、记录等所涉及的医疗费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,68,第七章 费用给付第四十二条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,旧协议 费用给付,乙方违反医疗保险规定或因自身三个目录库维护问题引起的不合理收费，应由乙方承担相应责任，甲方不予支付相关费用。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,69,旧协议 费用给付乙方违反医疗保险规定或因自身三个目录库,第七章 费用给付,第四十三条 乙方违反医疗保险规定或因自身三个目录库维护问题引起的不合理医疗收费，应由乙方承担相应责任，甲方不予支付相关医疗费用。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,70,第七章 费用给付第四十三条 基本医疗保险点医疗机构协议管理,旧协议 费用给付,参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷，经鉴定属医疗事故的，发生医疗事故当次住院费用不予报销（新协议改为不予支付），已支付的费用应根据有关规定予以追回；出院后由于医疗事故引起的并发症及后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,71,旧协议 费用给付参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷，经鉴定,第七章 费用给付,新增第四十五条 甲方对有关疾病或手术病种实行单病种、定额等方式付费的，乙方应严格按政策规定执行,基本医疗保险点医疗机构协议管理,72,第七章 费用给付新增第四十五条 基本医疗保险点医疗机构协议,第八章 协议的签订和终止,新增章节 共七项条款 第四十六条到第五十二条 第四十六条为旧协议第四十三条 第四十七条为旧协议第四十八条 第四十八条为旧协议第四十四条 第四十九至五十二条为新增条款,基本医疗保险点医疗机构协议管理,73,第八章 协议的签订和终止 新增章节 共七项条款基本医,旧协议 协议的签订和终止,第四十六条本协议有效期壹年，自2006年4月1日至2007年3月31日。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,74,旧协议 协议的签订和终止第四十六条基本医疗保险点医疗机,第八章 协议的签订和终止,第四十六条 本协议有效期自2007年4月1日至2008年3月31日。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,75,第八章 协议的签订和终止第四十六条 基本医疗保险点医疗机构,旧协议 协议的签订和终止,第四十七条协议期满前1个月内，乙方愿意继续承担医疗保险任务的，可向所在区、县劳动保障部门提出申请，经考核、年审合格后，甲乙双方可以续签本协议。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,76,旧协议 协议的签订和终止第四十七条基本医疗保险点医疗机构,第八章 协议的签订和终止,第四十七条 协议期满前1个月内，乙方年审合格，愿意继续承担基本医疗保险任务的，可向所在区、县劳动保障部门提出申请，经确认后，甲乙双方可以续签本协议。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,77,第八章 协议的签订和终止第四十七条 基本医疗保险点医疗机构,旧协议 协议的签订和终止,第四十八条协议执行期间，国家和本市法律、法规、规章及有关规定有调整时，甲乙双方按照新规定协商更改本协议，如双方协商不一致时，可终止协议；协议执行期间，乙方的机构名称、地址（包括一院多址）等发生变更时，应按医疗保险有关规定及时办理变更手续，乙方未及时办理变更手续发生费用纠纷的，由乙方承担责任；定点医疗机构因各种原因不再具备基本医疗保险定点医疗机构条件的，甲方可终止协议。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,78,旧协议 协议的签订和终止第四十八条协议执行期间，国家和,第八章 协议的签订和终止,第四十八条 协议执行期间，乙方的机构名称、地址（包括一院多址）、法定代表人等发生变更时，应按医疗保险有关规定及时办理变更手续，乙方未及时办理变更手续发生医疗费用纠纷的，由乙方承担责任。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,79,第八章 协议的签订和终止第四十八条 基本医疗保险点医疗机构,第八章 协议的签订和终止,第四十九条 甲乙双方续签协议时，乙方出现以下情况之一的，甲方可暂缓签订协议，暂缓签订协议时间为三至六个月。 1、北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书年检不合格的； 2、医疗机构执业许可证有关项目发生变更，未及时按照医疗保险有关规定申报变更的； 3、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的； 4、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的； 5、违反本协议条款约定的。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,80,第八章 协议的签订和终止第四十九条 甲乙双方续签协议时，乙,第八章 协议的签订和终止,第五十条 乙方出现以下情况之一，甲方可终止协议。 1、卫生行政部门注销其医疗机构资格的； 2、医疗机构执业许可证失效的； 3、不能承担基本医疗保险任务的。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,81,第八章 协议的签订和终止第五十条 乙方出现以下情况之一，甲,基本医疗保险点医疗机构协议管理培训课件,第八章 协议的签订和终止,第五十二条 乙方被暂缓签订协议以及终止或解除协议期间，参保人员在乙方发生的医疗费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,83,第八章 协议的签订和终止第五十二条 基本医疗保险点医疗机构,第九章 违约责任,新增章节 共一项条款第五十三条为旧协议第一章第七条,基本医疗保险点医疗机构协议管理,84,第九章 违约责任新增章节 共一项条款基本医疗保险点医,第十章 争议处理 共一项条款,旧协议共一项条款（42）,基本医疗保险点医疗机构协议管理,85,第十章 争议处理 共一项条款旧协议共一项条款（42,旧协议 争议处理,第五十四条本协议执行过程中，对于甲方拒付乙方所发生费用出现争议时，甲乙双方应协商解决；不能达成协议的，可提请由北京市医疗保险事务管理中心组织的专家委员会进行复审；对复审结果不服的，可于收到复审结果60日内依法向市劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,86,旧协议 争议处理第五十四条本协议执行过程中，对于甲方拒,第十章 争议处理,第五十四条 本协议执行过程中，对于甲方拒付乙方所发生医疗费用出现争议时，甲乙双方应协商解决；不能达成一致的，可提请北京市医疗保险医疗费用咨询委员会进行复审；对复审结果不服的，可于收到复审结果60日内依法向市劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,87,第十章 争议处理第五十四条 本协议执行过程中，对于甲方拒付,第十一章 附则 共四项条款,旧协议 共九项条款（43-51） 其中第四十三、四十四、四十八条移到第八章 第四十六条移到第二章 第四十五条删除,基本医疗保险点医疗机构协议管理,88,第十一章 附则 共四项条款旧协议 共九项条款（4,07版营利性医疗机构服务协议书,共十一章 五十八项条款 其中有六项条款根据营利性医疗机构特点进行修改,基本医疗保险点医疗机构协议管理,89,07版营利性医疗机构服务协议书共十一章 五十八项条款,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书,第八条 本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂甲方颁发的基本医疗保险定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱”、“电子触摸屏”，电子触摸屏要将本院医疗收费项目及价格全部显示，并将基本医疗保险的主要政策规定、就诊须知和本协议的重点内容向参保人员公布，受理参保人员对本单位基本医疗保险服务的投诉。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,90,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书第八条,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书,第九条 乙方工作人员要相对稳定，专职医务人员要在80%以上，临时聘用人员要有聘用合同书。医务人员必须同时具备专业技术职务任职资格证书、医（护）师资格证书和医（护）师执业证书，医（护）师资格证书和医（护）师执业证书，必须经行医所在地卫生行政部门注册。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,91,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书第九条,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书,第十二条 乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的医疗保险专用处方（以下简称医保处方）和有关表单。乙方必须使用税务部门监制并用计算机打印的门诊和住院发票，医保处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医保处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,92,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书第十二条,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书,第二十条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担全部或部分费用时，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。由于未签自费协议而发生费用纠纷的，乙方应承担全部自费费用。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,93,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书第二十条,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书,第二十三条 乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，对参保人员按照北京市医疗服务统一收费标准等物价管理部门的规定收费。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用，甲方不予支付。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,94,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书第二十三,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书,第四十条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并按有关规定提供税务部门监制的发票。,基本医疗保险点医疗机构协议管理,95,北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书第四十条,谢谢！,基本医疗保险点医疗机构协议管理,96,谢谢！基本医疗保险点医疗机构协议管理96,