妇科术后合并出血休克的患者课件.ppt

一例子宫全切术后合并出血休克患者的护理查房,妇科术后合并出血休克的患者,1,一例子宫全切术后合并出血休克患者的护理查房妇科术后合并出血休,妇科术后合并出血休克的患者,2,查房题目一例子宫全切术后合并出血休克患者的护理查房查房对象全,查房目的,1.掌握休克的分期及临床表现2.掌握休克的急救处理原则3.掌握术后病人的观察要点4.讨论该患者护理中存在不足及改进措施,妇科术后合并出血休克的患者,3,查房目的妇科术后合并出血休克的患者3,简要病情,49床，患者甘俊兰，女，38岁 因“痛经进行性加重伴经期延长5年余。”由门诊拟“中医：癥瘕（气滞血瘀）；西医诊断：盆腔包块”于2014-08-05 09:00收住入院。 入院时：经周第10天，带下量中，色黄，腰酸隐隐， T：37.9，P：92次/分，R：19次/分，BP：130/86mmHg ， 26岁结婚，1-0-0-1，2001年顺产1女，； 查妇科B超示：子宫腺肌瘤（ 2012年上曼月乐环，3.8cm*4.6cm*4.0cm），右附件区囊肿（3.2cm*3.6cm*3.5cm），IUD位置正常。 患者为求手术治疗，收治入院。,妇科术后合并出血休克的患者,4,简要病情 49床，患者甘俊兰，女，38岁妇科术后合并,术后患者安返病房。 遵医嘱予头孢呋辛钠（明可欣）、奥硝唑预防感染，昂丹司琼、奥美拉唑止呕、抑酸护胃治疗以及补充电解质、维生素等补液支持治疗。 同时予级护理、禁食、陪客一人、保留导尿、持续心电监护、持续指脉氧监测、持续静脉镇痛、腹部沙袋按压6H、耳穴埋籽、气压治疗预防下肢静脉血栓及其他对症处理。,患者完善术前检查后于2014-08-08 在全身麻醉下行经腹全子宫切除术,妇科术后合并出血休克的患者,5,术后患者安返病房。 患者完善术前检查后于201,术后患者病情变化,妇科术后合并出血休克的患者,6,生命体征心率（次/分）呼吸（次/分）血压,实验室检查,妇科术后合并出血休克的患者,7,实验室检查 日期8-6(入院,术后病人观察要点,对患者手术类型和麻醉方式的评估 手术类型：急症手术、限期手术、择期手术 麻醉类型：全身麻醉、局部麻醉、椎管内阻滞 术中病情变化 身体状况 神志瞳孔、生命体征（T、P、R、BP、SPO2）、切口情况 引流管/引流物、肢体功能、尿量,妇科术后合并出血休克的患者,8,术后病人观察要点对患者手术类型和麻醉方式的评估妇科术后合并,术后病人可能出现的并发症,妇科术后合并出血休克的患者,9,术后病人可能出现的并发症胃肠道并发症麻痹性肠梗阻术后粘连,休克(shock),机体,有害因素强烈刺激,有效循环血量锐减,组织血液灌流不足,细胞代谢紊乱和功能受损,妇科术后合并出血休克的患者,10,休克(shock) 机体有害因素强烈刺激有效循环血量锐减组,休克的分类,妇科术后合并出血休克的患者,11,休克的分类原因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性,休克分期临床表现,妇科术后合并出血休克的患者,12,休克分期临床表现分期程度皮肤颜色、温度脉搏血压尿量神志周围循,临床表现,1、微循环收缩期（缺血缺氧期）,失血量20,神志清楚、精神紧张、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷 脉搏增快(100次/分）、呼吸增快 血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg) 尿量正常或减少(2530ml/h),妇科术后合并出血休克的患者,13,临床表现1、微循环收缩期（缺血缺氧期）失血量20,临床表现,2、微循环扩张期（淤血缺氧期）,失血量2040,神志清楚、表情淡漠、反应迟钝 皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷 脉搏细速（120次/分）、呼吸浅速 血压进行性下降 尿量减少 浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 代谢性酸中毒,妇科术后合并出血休克的患者,14,临床表现2、微循环扩张期（淤血缺氧期）失血量2040,临床表现,3、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）DIC,失血量40, 意识模糊或昏迷 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 无尿 DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 MSOF：尤其ARDS,妇科术后合并出血休克的患者,15,临床表现3、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）DIC失血量,休克观察要点,（1）意识和表情 兴奋或烦躁表情淡漠、意识模糊、反应迟钝昏迷（2）生命体征 血压：血压、脉压是否正常 脉搏：脉率增快脉细弱 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 呼吸：次数及节律，有无急促、变浅、不规则 体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热,0.5无休克，1.01.5休克，2.0严重休克,30次/分钟或8次/分钟病情危重,妇科术后合并出血休克的患者,16,休克观察要点（1）意识和表情0.5无休克，1.01.5,休克观察要点,（3）皮肤、粘膜色泽与肢端温度 皮肤和口唇粘膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷 冷休克补充血容量后，四肢有无转暖，皮肤变干燥（警惕） 暖休克干燥潮红，手足温暖,（4）尿量：反应肾血流灌注情况重要指标之一 30ml/h休克有改善,妇科术后合并出血休克的患者,17,休克观察要点（3）皮肤、粘膜色泽与肢端温度（4）尿量：反应,休克的处理原则,失血性休克处理原则 补充血容量和积极处理原发病、制止出血感染性休克处理原则 首先进行病因治疗，原则是在抗休克同时 抗感染,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征。,妇科术后合并出血休克的患者,18,休克的处理原则失血性休克处理原则尽早去除病因，迅速恢复有效循,处理原则,（1）处理原发伤、病（2）保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管插管或气管切开 ，予呼吸机人工呼吸（3）采取休克体位：仰卧中凹位，头和躯干抬高20 30， 下肢抬高15 20 （4）其他措施：保暖（忌加温）,1、急救,妇科术后合并出血休克的患者,19,处理原则（1）处理原发伤、病1、急救妇科术后合并出血休克的患,处理原则,输液顺序：先晶（达到迅速扩容）：平衡盐液、生理盐水 后胶（达到持久扩容）：低分子右旋糖苷、 全血、血浆等,2、补充血容量,抗休克最基本和首要的措施,纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键,原则：及时、快速、足量,判断补液量：连续监测血压、CVP和尿量,妇科术后合并出血休克的患者,20,处理原则输液顺序：先晶（达到迅速扩容）：平衡盐液、生理盐水,处理原则,3.积极处理原发病：在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病变4.纠正酸碱平衡失调快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量给予碱性药物休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,抗休克最根本的措施,妇科术后合并出血休克的患者,21,处理原则3.积极处理原发病：抗休克最根本的措施妇科术后合并,处理原则,5、应用血管活性药物6.改善微循环：7.控制感染：尽早处理原发感染灶 应用抗菌药8.应用皮质类固醇： 可用于严重休克和感染性休克,大剂量、短时使用,妇科术后合并出血休克的患者,22,处理原则5、应用血管活性药物大剂量、短时使用妇科术后合并出血,该患者护理中存在不足及改进措施,讨论,1、 护士如何正确评估病情2、该患者主要护理问题 3、如何准确及时书写护理记录,妇科术后合并出血休克的患者,23,该患者护理中存在不足及改进措施讨论 1、 护士如何正确评,护理诊断,体液不足：与大量失血失液有关。舒适的改变：疼痛、腹胀、恶心呕吐 与手术后卧床、留置各类导管和创 伤性反应有关有感染的危险：与免疫力下降、抵抗力下降、侵入性治疗有关营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关潜在并发症：潜在导管滑脱 潜在引流不畅 深静脉血栓焦虑与恐惧：与术后不适、担心疾病预后有关知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关,妇科术后合并出血休克的患者,24,护理诊断体液不足：与大量失血失液有关。妇科术后合并出血休克的,体液不足,严密观察生命体征、尿量的变化，估计失血量。并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监测。警惕休克先兆：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。术后病人要了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）。 出现休克先兆时，应高流量吸氧，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱进行扩容、输血、输液，先输晶体溶液和全血。准确记录出入量。动态监测尿量和尿比重。观察患者伤口敷料有无渗血。怀疑内出血的病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。注意病人D-二聚体检验结果，对凝血障碍者及时报告医生。,妇科术后合并出血休克的患者,25,体液不足严密观察生命体征、尿量的变化，估计失血量。并进行血,舒适的改变,评估疼痛的性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口。转移性话题、抚慰以分散对疼痛的注意力。稳定病人情绪，取合适体位。观察并记录呕吐时间、色、量、质，利于诊断。协助患者呕吐后保持口腔清洁 给予心理护理，对患者的感受表示理解，安慰患者。观察患者腹胀的情况，腹部按摩，鼓励病人勤翻身，作肢体伸屈活动等都能帮助肠功能恢复，解除腹胀。术后予患者耳穴埋籽（神门、子宫、大肠、小肠、脑），教会患者及家属正确按压方法。,妇科术后合并出血休克的患者,26,舒适的改变评估疼痛的性质、部位、程度、起始和延续时间、发作,有感染的危险,尽量避免使用影响切口愈合的药物，术后及时换药、观察切口情况。严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥。遵医嘱使用抗生素。改善病人营养状况。,妇科术后合并出血休克的患者,27,有感染的危险妇科术后合并出血休克的患者27,营养失调,监测并记录病人的出入量。病人不能进食或进食不足时，静脉补充水、电解质、营养素，必要时早期提供肠内、肠外营养支持。禁食期间，协助病人做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。,妇科术后合并出血休克的患者,28,营养失调监测并记录病人的出入量。妇科术后合并出血休克的患者,潜在并发症：潜在导管滑脱 潜在引流不畅 深静脉血栓,保持导尿管引流通畅，并观察尿液的性质、颜色、量。妥善固定引流管，防止管道扭曲受压滑脱，每日更换引流袋，注意严格执行无菌操作，防止感染。翻身、活动时动作宜缓慢，防止牵拉尿管。保持会阴部清洁干燥，每日两次会阴护理。术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍，常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽动作，早期功能锻练、下床活动。气压泵气压治疗每日两次，指导患者做踝关节旋转、屈曲运动。注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常，病人有无下肢疼痛、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状，及时发现有无血栓迹象。,妇科术后合并出血休克的患者,29,潜在并发症：潜在导管滑脱 潜在引流不畅 深静脉血栓保持,焦虑与恐惧,入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。 主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。,妇科术后合并出血休克的患者,30,焦虑与恐惧入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、,妇科术后合并出血休克的患者,31,妇科术后合并出血休克的患者31,