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带 状 疱 疹 带 状 疱 疹后遗症,1,精品课件,带 状 疱 疹 带 状 疱 疹后遗症1精品课,带状疱疹(herpes zoster)带状疱疹（herpes zoster）是神经节（主要是感觉神经节）及其所属神经相应分布区域皮肤的复发性病毒感染所致的一种疾病。病原体为水痘一带状疱疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）。中医称为“缠腰火龙”“缠腰火丹”，俗称“蜘蛛疮”。,2,精品课件,带状疱疹(herpes zoster)2精品课件,特征性表现 为沿感染神经分布区的局限性疼痛及相应区域内出现节段性、排列成束状簇集水疱的特异性皮肤损害。 明显神经痛 一般可获得对该病毒的终生免疫,3,精品课件,特征性表现3精品课件,4,精品课件,4精品课件,发病机制：,本病由VZV侵犯脊神经节或脑神经节所引起。 目前公认，水痘病毒和带状疱疹病毒是同一种疱疹病毒，是由同一种病毒引发的不同临床表现。病毒呈砖形，核心直径45-50nm，含脱氧核糖核酸（DNA），其外为50-100nm的立体对称衣壳，整个病毒直径为150-200nm，具有亲神经性。,5,精品课件,发病机制：5精品课件,发病机制：,VZV脊神经后根神经节及脑神经节受侵犯剧烈的炎症反应神经细胞水肿、坏死和神经节内出血。炎症反应亦可累及邻近脊髓节段或脑干，受累皮肤的基底层和深部棘细胞层变性、膨胀，形成表皮内疱疹。,6,精品课件,发病机制：VZV脊神经后根神经节及脑神经节受侵犯剧烈的炎,发病机制：,本病好发于秋季，据统计每100人每年发病4-5人，70岁以上发病率为中年人的5倍，为10岁以下儿童的12倍，发病率无性别差异。70%的患者先出现疼痛 15%的患者疼痛和皮肤疱疹同时发生,7,精品课件,发病机制：7精品课件,VZV在体内的过程,VZV 呼吸道 血液（儿童或隐性感染） 血行传播到皮肤感觉神经末梢神经通路 脊髓神经后根或三叉神经颅神经感觉神经节的神经元机体免疫力（创伤、感冒、癌症、免疫系统疾病等等）大量繁殖神经节发炎、坏死疼痛病毒沿神经通路下传到该神经支配的区域节段性疱疹。 病毒也会感染运动神经元，引起病人肌无力和运动麻痹，但很少见。,8,精品课件,VZV在体内的过程VZV 呼吸道 血液（儿童或隐性,临床表现,好发部位： 肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。 皮疹单侧呈带状分布,9,精品课件,临床表现9精品课件,临床表现,60%以上患者发生于胸段皮支分布区域其次是： 三叉神经颈神经 腰骶神经皮支分布区域,10,精品课件,临床表现60%以上患者发生于胸段皮支分布区域10精品课件,疼痛特征,剧烈难忍疼痛可发生在皮疹出现前，表现为感觉过敏，轻触诱发疼痛。疼痛常持续至皮疹完全消退后，有时可持续数月之久。,11,精品课件,疼痛特征剧烈难忍11精品课件,皮疹特征,皮疹初起为皮肤发红，随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹， 12天后迅速演变成为水泡，水疱粟粒至绿豆大小，中间皮肤正常，疱液清亮，严重时可呈血性，或坏死溃疡。水泡沿神经近端发展排列呈带状，数天后，疱壁松弛，疱液混浊，而后逐渐吸收，干痼。愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着,12,精品课件,皮疹特征12精品课件,不典型的临床表现,不全型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，不发生典型水疱；大疱型带状疱疹：可形成碗豆至樱桃大的水疱；出血性带状疱疹：疱疹内为血性液体；坏疽型带状疱疹：皮疹中心坏疽，结黑痂不易剥离，愈后遗留瘢痕；无疹型带状疱疹：在某一感觉区出现典型的疼痛，但无典型的疱疹出现。,13,精品课件,不典型的临床表现不全型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，不发生典型,不典型的临床表现,播散型带状疱疹：恶性肿瘤或年老体衰患者，局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴高热，可并发肺及脑损害，严重者可致死。 2005年6月中华健康网报道一位老干部心衰死于北京一家大医院,转氨酶曾高达1万多单位，联想到是肝衰而死，死后病检才明确诊断是带状疱疹所致。,14,精品课件,不典型的临床表现播散型带状疱疹：恶性肿瘤或年老体衰患者，局部,特殊部位的带状疱疹,三叉神经眼支支配区域的带状疱疹 单侧面的额部、头皮红斑水疱，眼周可明显肿胀，结膜潮红充血，在结膜乃至角膜上出现水疱，可发生溃疡性角膜炎，愈后形成角膜云翳而影响视力，严重时可致失明。,15,精品课件,特殊部位的带状疱疹三叉神经眼支支配区域的带状疱疹 15精品课,耳带状疱疹 由于病毒侵犯面神经及听神经所致表现为患侧面瘫，耳鸣、耳聋听觉症状，在外耳道及鼓膜上有疱疹。,16,精品课件,耳带状疱疹 16精品课件,带状疱疹性脑膜炎 病因：病毒直接从脊髓神经前、后根向上逆行侵犯中枢神经系统所致。 部位：颅神经颈或上胸脊髓神经节段受侵。 表现：头痛呕吐、惊厥或其它进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其它小脑症状等。,17,精品课件,带状疱疹性脑膜炎17精品课件,内脏带状疱疹 病毒由脊髓后根侵犯交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠或泌尿症状，当侵犯胸膜、腹膜时，则发生刺激症状甚或出现积液。,18,精品课件,内脏带状疱疹 18精品课件,诊断,好发年龄 中老年居多长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂簇集成群水疱，沿一侧周围神经呈带状分布明显的神经痛伴局布淋巴结肿大,19,精品课件,诊断好发年龄 中老年居多19精品课件,鉴别诊断,无症状带状疱疹与 急腹症 胃肠炎及其痉挛性绞痛 胸膜炎 急性结膜炎 泌尿系疾病,20,精品课件,鉴别诊断无症状带状疱疹与20精品课件,治 疗,原则： 全身治疗： 抗病毒 防止感染 局部治疗： 消除神经水肿 营养神经 局部皮肤保护,止痛,21,精品课件,治 疗 原则：止痛21精品课件,抗病毒,无环鸟苷(ACV) （阿昔洛韦）口服效果欠佳，一般均推荐静脉内给药。及早用药，这样可减少新损害的形成，减轻急性疼痛，阻止病毒的气管炎播散和减少内脏并发症。 静注：10mg/kg,每8小时一次 口服：800mg/次，5次/日，持续给药7-10天。 外用： ACV霜有利于皮损的愈合,22,精品课件,抗病毒22精品课件,抗病毒,三氮唑核苷（利巴韦林） 静滴： 每日10-15mg/kg,分2次 葡萄糖或氯化钠稀释成1mg/ml的浓度缓慢滴入 肌注：发病不超过5天的患者 200mg/次*每日2次*7-10天,23,精品课件,抗病毒23精品课件,抗病毒,阿糖腺苷（Ara-A) 抑制病毒的繁殖，用于眼带状疱疹 静注：每日10-15mg/kg*10天 早期应用可减少急性痛和后遗神经痛，加速痊愈。,24,精品课件,抗病毒24精品课件,抗病毒,干扰素 人血白细胞干扰素（HLI） 高剂量（每日5-10u/mg)早期应用可作为高危患者活动性感染的辅助治疗 方法：HLI，10u/ml，每次4ml，肌注，每日2次6天为1疗程。,25,精品课件,抗病毒干扰素 25精品课件,抗病毒,聚肌胞 肌注：2ml * 隔日一次,26,精品课件,抗病毒聚肌胞26精品课件,止痛,常规用镇痛剂： 阿司匹林、散利痛、消炎痛、 卡马西平、苯妥英钠、布洛芬 芬太尼透皮贴剂 、吗啡控释片 甲氢咪胍,27,精品课件,止痛常规用镇痛剂：27精品课件,激素,糖皮质激素正是针对这些炎症和免疫反应所必需的细胞及分子施加影响,调节损伤处微环境,从而发挥抗炎和促进神经修复的作用。早期口服强的松对减轻炎症及疼痛，预防后遗神经痛的发生有一定效果。,28,精品课件,激素28精品课件,神经阻滞疗法,神经阻滞治疗 是目前公认的治疗带状疱疹效果最显著的方法之一，该疗法不仅镇痛效果确切，而且可明显改善局部血运，加速病损愈合，还可预防疱疹后神经痛的发生。,29,精品课件,神经阻滞疗法神经阻滞治疗 是目前公认的治疗带状疱疹效果最显,神经阻滞疗法,有人报道，若从发病早期即行神经阻滞治疗，90%以上的患者可以不发生疼痛而被治愈，虽然该疗法所需的疗程随年龄增大而延长，但并不影响治愈率。有人报道治愈率高达100%，且无疱疹后神经痛发生。,30,精品课件,神经阻滞疗法有人报道，若从发病早期即行神经阻滞治疗，90%以,神经阻滞疗法,方法： 采用神经阻滞治疗时，应根据受累神经及病损部位，选择相应的神经节（支、干、丛）用局麻药进行阻滞。 发病早期、重症或眼带状疱疹者，可在局麻药内加入皮纸激素，B族维生素、麻醉性镇痛药。,31,精品课件,神经阻滞疗法方法：31精品课件,神经阻滞疗法,星状神经节阻滞 头、面、颈、上肢、上胸及背部带状疱疹 药物：0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因7-10ml/次，行星状神经节阻滞。 配合周围神经阻滞治疗，必要时可加用麻醉性镇痛药。,32,精品课件,神经阻滞疗法星状神经节阻滞 32精品课件,星状神经节,33,精品课件,星状神经节33精品课件,34,精品课件,34精品课件,神经阻滞疗法,眶上神经阻滞 额部、眼带状疱疹的治疗 药物： 0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因1ml行眶上神经阻滞。,35,精品课件,神经阻滞疗法眶上神经阻滞35精品课件,神经阻滞疗法,眶下神经及上颌神经阻滞 三叉神经支配区带状疱疹 药物： 0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因 1-2ml/次行眶下神经阻滞。,36,精品课件,神经阻滞疗法眶下神经及上颌神经阻滞 36精品课件,眶下神经阻滞,37,精品课件,眶下神经阻滞37精品课件,神经阻滞疗法,下颌神经阻滞 三叉神经布区带状疱疹 药物：0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因 1-3ml/次行下颌神经阻滞,38,精品课件,神经阻滞疗法下颌神经阻滞 38精品课件,39,精品课件,39精品课件,面神经阻滞,40,精品课件,面神经阻滞40精品课件,神经阻滞疗法,颈浅丛及其分支阻滞 枕部、耳部及颈部带状疱疹 药物： 0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因10-15ml/次行颈浅丛阻滞 或1-2ml/次行枕大、耳大、枕小神经阻滞,41,精品课件,神经阻滞疗法颈浅丛及其分支阻滞 41精品课件,枕小神经,耳大神经,颈横神经,锁骨上神经,42,精品课件,枕小神经耳大神经颈横神经锁骨上神经42精品课件,枕大神经阻滞,43,精品课件,枕大神经阻滞43精品课件,神经阻滞疗法,臂丛及其分支阻滞 上肢带状疱疹 药物：0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因 神经丛阻滞：10-15ml/次 神经支阻滞：3-5ml/次。,44,精品课件,神经阻滞疗法臂丛及其分支阻滞 44精品课件,45,精品课件,45精品课件,神经阻滞疗法,肋间神经阻滞,后 前,进针点,46,精品课件,神经阻滞疗法肋间神经阻滞后 前进针点46精品课件,神经阻滞疗法,胸椎旁交感神经节阻滞： 上肢及胸腹部带疱疹 药物： 1%利多卡因或0.25%布比卡因5-10ml/次。胸椎旁脊神经根阻滞： 胸腹部带状疱疹 药物： 1%利多卡因或0.25%布比卡因5-10ml/次。,47,精品课件,神经阻滞疗法胸椎旁交感神经节阻滞： 47精品课件,48,精品课件,48精品课件,神经阻滞疗法,腰椎旁交感神经节阻滞 下肢带状疱疹 药物： 1%利多卡因或0.25布比卡因8-10ml/次腰椎间孔脊神经根阻滞 下肢带状疱疹 药物： 1%利多卡因或0.25布比卡因8-10ml/次,49,精品课件,神经阻滞疗法腰椎旁交感神经节阻滞 49精品课件,50,精品课件,50精品课件,神经阻滞疗法,腰丛阻滞 下肢带状疱疹的治疗 药物： 1%利多卡因或0.25%布比卡因15-20ml/次硬膜外阻滞 病损范围大的重症患者，可单次或连续给药，能同时阻断躯体神经和交感神经。根据病变部位选择相应的椎间隙进行阻滞。,51,精品课件,神经阻滞疗法腰丛阻滞 51精品课件,神经阻滞疗法,以上各种神经阻滞，均隔日实施1次， 每5次为1疗程，间隔一周，直至痊愈。,52,精品课件,神经阻滞疗法52精品课件,外用治疗,早期红斑水疱 炉甘石洗剂重级干扰素（IFN-a)加生理盐水10ml稀释外，每日擦4-6次，有一定疗效。,53,精品课件,外用治疗早期红斑水疱53精品课件,针灸治疗,根据“经之所过，病之所治”的原则选取经络 面部 a.眼支：选取膀胱经、胆经、三焦经、小肠经。 b.上颚支：选取胃经、小肠经、胆经。 c.下颚支：选取胃经、大肠经、胆经。,54,精品课件,针灸治疗根据“经之所过，病之所治”的原则选取经络54精品课件,针灸治疗,胸、腰、背部： a.任脉、b.肾经、c.胃经腿部： a.胃经、b.胆经、 c.膀胱经、 d.脾经、肝经、肾经：,55,精品课件,针灸治疗胸、腰、背部： 55精品课件,物理治疗,紫外线照射：有促进炎症吸收、缩 短病程的作用 激光疗法红外线 音频电疗法,56,精品课件,物理治疗紫外线照射：有促进炎症吸收、缩 短病程的作用,预后,有自限性，愈后可留色素沉着，一般不留疤痕可留后遗神经痛,57,精品课件,预后有自限性，愈后可留色素沉着，一般不留疤痕57精品课件,带状疱疹后神经痛（PHN）,指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续性.剧烈的.非常顽固的和难治性疼痛。国际疼痛协会主席鲍尼卡著书疼痛持续1个月以上者可诊断为本症。,58,精品课件,带状疱疹后神经痛（PHN）指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有,带状疱疹后神经痛（PHN）,病因： 研究发现可能是受累神经和神经节出现炎性反应，甚至出血坏死，除神经节和后根外，还可波及脊髓、神经干、神经末梢乃至皮下组织等部位。持续时间： 数月、数年或数十年不等。,59,精品课件,带状疱疹后神经痛（PHN）病因：59精品课件,临床表现,疼痛性质： 持续性、阵发性刺痛、传导痛、摸擦痛疼痛的影响： 不能入睡，烦躁不安，精神恍惚，情绪低落，精神颓废，以致出现身心障碍，甚至出现自杀的念头。,60,精品课件,临床表现 疼痛性质：60精品课件,检查：,带状疱疹遗留的皮损，周围皮肤色素沉着，呈带状，轻触局部皮肤出现刺痛、灼痛及痛觉过敏等体征。,61,精品课件,检查： 带状疱疹遗留的皮损，周围皮肤色素沉着，呈带状，轻触局,治疗,原则:镇痛、镇静、解除焦虑、抗抑郁、 营养神经 药物：非甾体镇痛药 麻醉药 卡马西平 阿咪替林 B族维生素,62,精品课件,治疗62精品课件,治疗,硬膜外单次或留置导管: 注入镇痛液每周1次，7次为一疗程。 PCA治疗 （patient control pain）,63,精品课件,治疗 硬膜外单次或留置导管:63精品课件,治疗,毁损性神经阻滞:硬膜外腔、蛛网膜下腔注入乙醇 疼痛范围超过3个脊髓神经节段时，可根据疼痛区域的神经支配节段同时自23个椎间隙穿刺23枚针至蛛网膜下隙，并各自注入无水乙醇0.3-0.5ml，止痛效果达36个月。,64,精品课件,治疗 毁损性神经阻滞:64精品课件,治疗,中枢神经抑制法 静脉麻醉药使病人的意识短暂抑制，解除大脑中枢疼痛兴奋灶。 药物：丙泊酚 咪唑安定 氯氨酮,65,精品课件,治疗中枢神经抑制法65精品课件,治疗,皮肤疼痛治疗：利多卡因贴片 辣椒素 恩钠心理治疗,66,精品课件,治疗皮肤疼痛治疗：利多卡因贴片66精品课件,谢谢！,67,精品课件,谢谢！67精品课件,带状疱疹护理,水疱： 未破，可外涂金霉素甘油或硫磺炉甘石洗剂； 已破， 有糜烂面时，可外涂6.5新霉素软膏再加消毒纱布包扎。渗液多时可用0.5%新霉素溶液湿敷，然后再外用软膏。疱疹累及眼睑部： 疱疹净眼药水或金霉素眼药膏,68,精品课件,带状疱疹护理水疱：68精品课件,带状疱疹护理,劝告病人积极配合治疗，尽量避免用手抓搔，以免继发感染，加重病情。 病人应卧床休息。为防止水疱压破，可取健侧卧位。床单被褥要保持清洁，内衣应勤换，且应柔软，以防摩擦而使疼痛加剧。,69,精品课件,带状疱疹护理 69精品课件,针灸治疗,胸、腰、背部： a.任脉：循胸腹正中，利用病区旁取中之原则。b.肾经：腹部-距中行任脉0.5寸。胸部-距中行任脉2.0寸。 c.胃经：腹部-距中行任脉2.0寸。胸部-距中行任脉4.0寸。,70,精品课件,针灸治疗胸、腰、背部： 70精品课件,针灸治疗：,根据“经之所过，病之所治”的原则选取下列经络: A发于脸部，累及三叉神经： a.侵犯眼支：选取膀胱经、胆经、三焦经、小肠经。 b.上颚支：选取胃经、小肠经、胆经。 c.下颚支：选取胃经、大肠经、胆经。,71,精品课件,针灸治疗：根据“经之所过，病之所治”的原则选取下列经络:,针灸治疗,颈部： a.胃经：距任脉1.5寸的当颈动脉搏动处。 b.大肠经：在颈部前外则，距任脉3.0寸c.小肠经：在颈部侧面，距任脉3.5寸。,72,精品课件,针灸治疗72精品课件,针灸治疗,d.脾经：腹部-距中行任脉3.5寸。胸部-距中行任脉6.0寸。 e.肝经：上贯膈，布胁肋。 f.胆经：循胁里，其直者季胁。 g.膀胱经：主一身之表，分布于腰背，距督脉 1.5寸及3.0寸区域。 h.督脉：主背脊柱正中，统率一身阳经。,73,精品课件,针灸治疗d.脾经：腹部-距中行任脉3.5寸。胸部-距中行任脉,针灸治疗,腿部： a.胃经：行腿部阳面前路b.胆经：行腿部阳面中路(侧面) c.膀胱经：行腿部阳面后路 d.脾经、肝经、肾经：行腿部阴面之前路、中路与后路。,74,精品课件,针灸治疗 74精品课件,75,精品课件,75精品课件,新药,Gabityil （tiagabine）抗癫痫药物 20名患者：使用24周 16名效果明显 4名轻度改善 2005年5月美国疼痛治疗杂志,76,精品课件,新药Gabityil （tiagabine）抗癫痫药物76精,