常见慢性病的药物治疗培训课件.ppt

常见慢性病的药物治疗,常见慢性病的药物治疗,目录,高血压用药,血脂异常用药,糖尿病用药,呼吸系统用药,常见慢性病的药物治疗,2,目录1234高血压用药血脂异常用药糖尿病用药呼吸系统用药常见,降压治疗的主要目的,心预防和消退高血压 脑的损害 肾降低心血管并发症 健康 、长寿。,常见慢性病的药物治疗,3,降压治疗的主要目的,根据我国4项临床试验的综合分析SBP每9mmHg 脑卒中36%DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益,降压治疗的意义,常见慢性病的药物治疗,4,根据我国4项临床试验的综合分析降压治疗的意义常见慢性病的药物,六类常用降压药,1.利尿剂2.-受体阻滞剂3.钙离子拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂5.血管紧张素II受体拮抗剂6.-受体阻滞剂经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。,常见慢性病的药物治疗,5,六类常用降压药1.利尿剂常见慢性病的药物治疗5,一、 利尿剂,1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,常见慢性病的药物治疗,6,一、 利尿剂1948年开始使用（肌肉注射）常见慢性病的药物治,血浆容量开始是通过排钠利尿 细胞外液 心输出量血压 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 Ang 血管平滑肌收缩效应 其它加压物质 血管扩张 血压,利尿剂降压的作用机制,常见慢性病的药物治疗,7,利尿剂优点,价格便宜。基础治疗的降压药。联合用药时往往少不了它。对骨质疏松症有利。ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件试验） :降低血压和减少并发症的效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。,常见慢性病的药物治疗,8,利尿剂优点价格便宜。常见慢性病的药物治疗8,利尿剂缺点,胆固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降低。（可致代谢性变化，与剂量有关。）血钾降低，血尿酸升高。胰岛素敏感性降低。减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。禁用：痛风患者。慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。,常见慢性病的药物治疗,9,利尿剂缺点胆固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降低。（可,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,双克,12.550,1218,肾衰时可,能无效,吲哒帕胺,(,寿比山,),1.255,1824,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,对,肾衰,病,人仍有,效,常用的利尿剂,常见慢性病的药物治疗,10,药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项 双克1,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,髓襻利尿剂,速尿,2080,36,利尿酸,25100,36,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,慢性肾衰,时有效,保钾利尿剂,安体舒通,25100,36,氨苯喋啶,50150,36,高钾血症，性,功能障碍,肾衰或,与,ACEI,合用,时，,血钾,常用的利尿剂,常见慢性病的药物治疗,11,药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿,利尿剂几点注意,呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。,常见慢性病的药物治疗,12,利尿剂几点注意呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。常见慢性病的药,二 、-受体阻滞剂(BBs),60年代临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选用心脏选择性和长效品种。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。,常见慢性病的药物治疗,13,二 、-受体阻滞剂(BBs)60年代临床应用。常见慢性病的,-受体阻滞剂分类,1A类 无内在活性的1、2受体阻断药： 普萘洛尔，噻吗洛尔1B类 有内在活性的1、2受体阻断药： 吲哚洛尔2A类 无内在活性的1受体阻断药：阿替 洛尔，美托洛尔，比索洛尔2B类 有内在活性的1受体阻断药：醋丁 洛尔3类 、受体阻断药：拉贝洛尔，卡维 地洛,常见慢性病的药物治疗,14,-受体阻滞剂分类 1A类 无内在活性的1、2, -B降压机制,阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性 外周交感神经张力阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢抑制心脏 -受体 心肌收缩力 心输出量,血压,常见慢性病的药物治疗,15, -B降压机制阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性,疲劳、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）, -B降压副作用,常见慢性病的药物治疗,16,疲劳、乏力、肢体寒冷 -B降压副作用常见慢性病的药物治疗1,禁用,心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者,慎用,胰岛素依赖型糖尿病,常见慢性病的药物治疗,17,禁用心脏传导阻滞慎用胰岛素依赖型糖尿病常见慢性病的药物治疗1,常用受体阻滞剂,药名,剂量,应用次数,选择性,脂溶性,倍他乐克,（,美托洛尔,）,25150,12,+,+,氨酰心安,（,阿替洛尔,）,25100,12,+,0,康可,（,比索洛尔,）,530,1,+,常见慢性病的药物治疗,18,常用受体阻滞剂药名剂量应用次数选择性脂溶性倍他乐克（美托,三、 钙离子拮抗剂（CCBs),70年代临床应用。没有代谢和电解质方面的不良反应。降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,常见慢性病的药物治疗,19,三、 钙离子拮抗剂（CCBs)70年代临床应用。常见慢性病的,降压作用机制,原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：,血管平滑肌细胞膜钙通道,过多开放,Ca+内流,细胞内Ca+ ,小动脉收缩,血压,细胞内肌浆网释放Ca+ ,CCB,拮抗,常见慢性病的药物治疗,20,降压作用机制 原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压,钙离子拮抗剂,第一代代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类。2、苯噻氮卓类。3、二氢吡啶类。,常见慢性病的药物治疗,21,钙离子拮抗剂第一代代表性的药物分3大类：常见慢性病的药物治疗,苯烷基胺类,维拉帕米 抑制心肌收缩及传导。降压效应不如二氢吡啶类。对室上性心律失常有效。,常见慢性病的药物治疗,22,苯烷基胺类,苯噻氮卓类,地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。,常见慢性病的药物治疗,23,苯噻氮卓类,二氢吡啶类,名称结尾都有“地平”。硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用长效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。,常见慢性病的药物治疗,24,二氢吡啶类名称结尾都有“地平”。常见慢性病的药物治疗24,不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）,常见是因血管扩张引起：,副作用,头痛脸面潮红心悸踝部水肿,禁用,常见慢性病的药物治疗,25,不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）常见是因,常用的钙拮抗剂,血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时间,（,h,）,外周,冠脉,脑,心痛定,(,硝苯吡啶,),3060,34,6,拜新同,(,硝苯地平控释片,),3060,1,36,波依定,(,非洛地平,),2.510,1,24,络活喜,(,氨氯地平,),2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,3090,3,8,尼莫通,(,尼莫地平,),90180,3,4,常见慢性病的药物治疗,26,常用的钙拮抗剂血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs),80年代临床应用。咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。,常见慢性病的药物治疗,27,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs)80年代临床应用。常,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1977年第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）,高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿,适应症,禁用,妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）,常见慢性病的药物治疗,28,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1977年第一代含巯基的卡,ACEI作用机制示意图,AngI,(,无活性,10,肽,),缓激肽,(,血管扩张；抑,制细胞增生；,干咳；血管神,经性水肿,AngII,(,有强血管收缩的,8,肽，使血管收,缩、细胞增生减,轻,),灭活,ACE,常见慢性病的药物治疗,29,ACEI作用机制示意图AngI(无活性10肽)缓激肽(血管,优 点,明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能,常见慢性病的药物治疗,30,优 点明显减轻左室肥厚 常见慢性病的药物治疗30,副作用,ACEI 缓激肽：,干咳高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）,含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利),皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）,常见慢性病的药物治疗,31,副作用ACEI 缓激肽：干咳含巯基（SH）,常用ACEI,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),作用时间,含,SH,卡托普利,12.5150,23,短,+,依那普利,2.540,12,长,_,苯那普利,1040,12,长,_,福辛普利,1040,12,长,_,培哚普利,418,12,长,_,常见慢性病的药物治疗,32,常用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时,五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs),最新一类降压药。第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。应用指症和禁忌症与ACEIs相同。它的优点是没有咳嗽的不良反应。新品种不断出现。,常见慢性病的药物治疗,33,五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs)最新一类降压药。常,ARB作用机制,近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体这个水平加以阻断。 ARB作用机制示意图,组织蛋白酶,胃促胰酶等,AngI,ACE,ACEI,AngII,血管紧张素,II,受体,ARB,常见慢性病的药物治疗,34,ARB作用机制 近来研究发现，ACEI不能完全阻断An,适应症 与ACEI相同禁忌症副作用,轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾,常见慢性病的药物治疗,35,适应症轻微头痛、头晕（4%）常见慢性病的药物治疗35,ARB常用制剂,科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（缬沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜,代文,常见慢性病的药物治疗,36,ARB常用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文常,六 、-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 -B分 缩作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2 -B），如立其丁,适应症,合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压,常见慢性病的药物治疗,37,六 、-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,作用机制,1-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜1受体,小动脉及小静脉舒张,血压,副作用：主要是体位性低血压注意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压,常见慢性病的药物治疗,38,作用机制1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体小动脉及,常用阻滞剂,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,曲马唑嗪,100300,2,首剂,晕厥反应,体位性低血压,头痛,、,眩晕,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位血压调,整剂量，,老人慎用,常见慢性病的药物治疗,39,常用阻滞剂药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用,小复方制剂,我国特有，应用很多。含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。优点：降压作用缓和，不良反应少。缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。,常见慢性病的药物治疗,40,小复方制剂我国特有，应用很多。常见慢性病的药物治疗40,联合用药,国外研究：单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg), 二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。 原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。,常见慢性病的药物治疗,41,联合用药国外研究：常见慢性病的药物治疗41,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药,常见慢性病的药物治疗,42,降压药的联合应用CCB + -阻滞剂 利尿剂 + ACEI,复合制剂,2种常用的降压药合在一起。复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。国外品种很多。优点：服用方便，价格降低。缺点：不能增加或减少其中的一种药。,常见慢性病的药物治疗,43,复合制剂2种常用的降压药合在一起。常见慢性病的药物治疗43,哪一种降压药最好？,可以这么说，只要把血压降下来，就能够减少并发症。ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。,常见慢性病的药物治疗,44,哪一种降压药最好？可以这么说，只要把血压降下来，就能够减少并,糖尿病治疗的口服降糖药有五类,磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类 （格列酮类）：适合肥胖患者,常见慢性病的药物治疗,45,糖尿病治疗的口服降糖药有五类 磺脲类：适用于II型糖尿病，,各类药物的常用药,常见慢性病的药物治疗,46,各类药物的常用药常见慢性病的药物治疗46,一、磺脲类,1.（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2. 格列本（苯）脲 (优降糖)3.消渴丸4. 格列吡嗪 (美吡哒、优哒灵美 、迪沙、依必达、瑞易宁等)5. 格列齐特 (达美康)6. 瑞易宁（格列吡嗪控释片）7.格列喹酮 (糖适平 )8. 格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）,常见慢性病的药物治疗,47,一、磺脲类1.（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2. 格列本（,二、双胍类,降糖灵（苯乙双胍）降糖片盐酸二甲双胍片,常见慢性病的药物治疗,48,二、双胍类降糖灵（苯乙双胍）降糖片盐酸二甲,三、苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）,1. 瑞格列奈 (诺和龙,孚来迪)2. 那格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣),常见慢性病的药物治疗,49,三、苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）1. 瑞格列奈,四、糖苷酶抑制剂,1. 拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2. 伏格列波糖,常见慢性病的药物治疗,50,四、糖苷酶抑制剂1. 拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）,五、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,1.罗格列酮 （文迪雅）2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）,常见慢性病的药物治疗,51,五、噻唑烷二酮类 （格列酮类）1.罗格列酮 （文迪雅）,各类药物服药的注意事项,常见慢性病的药物治疗,52,各类药物服药的注意事项常见慢性病的药物治疗52,一、磺脲类,常见慢性病的药物治疗,53,一、磺脲类常见慢性病的药物治疗53,适用于II型糖尿病，不胖的患者 一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。,常见慢性病的药物治疗,54,适用于II型糖尿病，不胖的患者常见慢性病的药物治疗54,不适合于以下情况：11型糖尿病。2妊娠及哺乳期。3严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。4糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。5糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。,常见慢性病的药物治疗,55,不适合于以下情况：11型糖尿病。2妊娠及哺乳期,适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。体重正常或者偏轻的患者。,常见慢性病的药物治疗,56,适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：常见慢性,副作用低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。 体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。 其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。,常见慢性病的药物治疗,57,副作用低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是,注意事项 1病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。 2治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。 3避免饮酒，以免引起类戒断反应。,常见慢性病的药物治疗,58,注意事项 常见慢性病的药物治疗58,二、双胍类,常见慢性病的药物治疗,59,二、双胍类常见慢性病的药物治疗59,适用于II型、肥胖的患者双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。,常见慢性病的药物治疗,60,适用于II型、肥胖的患者双胍类药主要不刺激胰岛素分, 4种情况可放心用经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。,常见慢性病的药物治疗,61, 4种情况可放心用经饮食控制和体育锻炼，血糖仍, 4大副作用乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。,常见慢性病的药物治疗,62, 4大副作用乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是,肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。,常见慢性病的药物治疗,63,肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患,有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：（）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（）孕期及产后的女性糖尿病患者（）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。,常见慢性病的药物治疗,64,有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：常见慢性病的,适应于基础血糖正常的患者 起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。 服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。 为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。,常见慢性病的药物治疗,65,适应于基础血糖正常的患者 起效快,服药,三、苯甲酸衍生物,常见慢性病的药物治疗,66,三、苯甲酸衍生物常见慢性病的药物治疗66,此类药物适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（）型糖尿病患者；（）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（）处于孕期或哺乳期的女性,常见慢性病的药物治疗,67,此类药物适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：常见慢性,常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：1. 瑞格列奈 (诺和龙,孚来迪) 最佳服用剂量为120毫克，于每餐前10分钟服下。作用与效能与瑞格列奈相似，但低血糖的发生率更低。 诺和龙，能刺激胰岛素分泌，一吃进去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不会造成人肥胖。2. 那（瑞）格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣),常见慢性病的药物治疗,68,常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：常,四、糖苷酶抑制剂,常见慢性病的药物治疗,69,四、糖苷酶抑制剂常见慢性病的药物治疗69,降餐后血糖，腹胀排气 阻止肠道对多糖的吸收和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为50%60%，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用34周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。 作用机制为在肠内与寡糖竞争和糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。,常见慢性病的药物治疗,70,降餐后血糖，腹胀排气 阻止肠道对多糖的, 此类药物适用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（）岁以下的糖尿病患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）有肝、肾功能损害的糖尿病患者；（）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。目前，常用的葡萄糖苷酶抑制剂是拜糖平。,常见慢性病的药物治疗,71, 此类药物适用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者,五、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,常见慢性病的药物治疗,72,五、噻唑烷二酮类 （格列酮类）常见慢性病的药物治疗72,适合肥胖患者为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝4损、水肿、肥胖。目前有罗格列酮、吡格列酮等制剂。胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加。恢复胰岛素的敏感性。这个药目前也刚刚进入市场，比较贵。适合糖尿病有肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。,常见慢性病的药物治疗,73,适合肥胖患者为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细,适用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：（）伴有水肿的糖尿病患者；（）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（）型糖尿病患者；（）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）岁以下的糖尿病患者,常见慢性病的药物治疗,74,常见慢性病的药物治疗74,1.罗格列酮 （文迪雅）作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛细胞具有脂毒性。故有保护胰岛细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向型糖尿病转变。,常见慢性病的药物治疗,75,1.罗格列酮 （文迪雅）作用特点是：提高机体组织对胰岛素的,降脂药物的选择：一线药物,树脂（胆酸螯合物）考来烯胺考来替泊烟酸 烟酸 阿西莫司贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐环丙贝特非诺贝特 氯贝特苯扎贝特他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂）洛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀 西立伐他汀,常见慢性病的药物治疗,76,降脂药物的选择：一线药物树脂（胆酸螯合物）考来烯胺,药物LDL-CHDL-CVLDL-C胆酸螯合物 清除中度 分泌烟酸 合成合成 合成纤维酸衍生物 中度 合成 清除HMG-CoA还原酶 清除中度 清除抑制剂 (他汀) 合成,降脂药物对脂蛋白的代谢影响,Levy et al. Circulation. 1993;87:III45-III53.,常见慢性病的药物治疗,77,药物LDL-CHDL-CVLDL-C降脂药物对脂蛋白的,树脂类 (胆酸螯合剂),药物： 考来烯胺 （4g), 考来替泊 (5g), 剂量： 考来烯胺 16-24 g/日；考来替泊20-30 g/日 分 2剂目标： LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不变或适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反应： 便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少禁忌证：过高作用： 阻止肠肝胆酸循环， 增加 LDL受体数量药物相互作用：减少酸性药物的吸收联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS,常见慢性病的药物治疗,78,树脂类 (胆酸螯合剂)药物： 考来烯胺 （4g),胆酸鳌合物对脂质代谢的影响,LDL,LDL,LDL,LDL,LDL,乙酰辅酶A,胆固醇,胆酸,胆固醇,胆酸,正常,胆酸树脂,血浆,肝细胞,肠,乙酰辅酶A,常见慢性病的药物治疗,79,胆酸鳌合物对脂质代谢的影响LDLLDLLDLLDLLDL乙,烟酸（Niacin),药物： 烟酸 (100，500mg)， 缓释剂 (SR)剂量： 15- g/日, 分 2-4剂；缓释剂日目标： LDL-C55, HDL-C 155，TG 2050 适应症： 除 I 型外的所有高脂血症禁忌证：慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适， 黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高,ALT/AST高 作用： 抗脂肪分解，肝胆固醇合成减少， 乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加药物相互作用：-阻滞剂，非甾体类镇痛药, 磺脲类，他汀类联合用药： 树脂类，贝特类研究： CDP, CLAS, FATS,IV,常见慢性病的药物治疗,80,烟酸（Niacin)药物： 烟酸 (100，50,烟酸对血脂代谢的影响,烟酸,VLDL合成,B-100,C-II,E,B-100,C-II,E,B-100,E,B-100,LDL受体,LDL受体,肝,LDL,IDL,外周细胞,肝脂酶,VLDL,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,VLDL 残体,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,常见慢性病的药物治疗,81,烟酸对血脂代谢的影响烟酸VLDLB-100C-IIEB-1,烟酸对LDL-C的影响,McKinney. JAMA 1994;271:672,IR(即释)SR(缓释),% LDL-C改变,500 1000 1500 2000 3000,烟酸剂量 mg/d,-5.8% -11.9% -21.9% -32.5% -50%-1.9% -6.3% -13.7% -16.1% -21.7%,常见慢性病的药物治疗,82,烟酸对LDL-C的影响McKinney. JAMA 1994,烟酸对甘油三酯的影响,McKinney. JAMA 1994;271:672,% 甘油三酯改变,500 1000 1500 2000 3000,烟酸剂量 mg/d,-6.6% -6.7% -25.2% -30.2% -41.1%-11.2% -28.9% -30.2% -39.0% -41.6%,IR(即释)SR(缓释),常见慢性病的药物治疗,83,烟酸对甘油三酯的影响McKinney. JAMA 1994;,烟酸对HDL-C的影响,McKinney. JAMA 1994;271:672,% HDL-C 改变,500 1000 1500 2000 3000,烟酸剂量 mg/d,-1.8% 2.3% 12.5% 17.2% 9.4%8.6% 25.3% 29.8% 31.1% 35%,IR(即释)SR(缓释),常见慢性病的药物治疗,84,烟酸对HDL-C的影响McKinney. JAMA 1994,贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates,药物： 吉非罗齐（300, 500mg), 非诺贝特(100, 200mg), 苯扎贝特 (200, 400mg), 环丙贝特 (100mg), 氯贝特 (500mg) 剂量： 吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mg TID (或 200mg 微粒化 QD);苯扎贝特200mg TID 或 400mg QD; 环丙贝特 100mg/日;氯贝特2g/日 目标： LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 适应症： 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 (III型或IV型)禁忌证： 严重肾病或肝病 副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高作用： 脂蛋白脂酶 , 粪固醇分泌 ， 肝VLDL合成/分泌 ， 激素敏感脂酶 药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联合用药： 树脂，烟酸, 他汀类研究： CDP, WHO, HHS, BECAIT, VA-HIT,常见慢性病的药物治疗,85,贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates药物： 吉非罗齐（,贝特类的作用机制,PPAR：Peroxisome Proliferator Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:B族1型清道夫受体,肝PPAR,非诺贝特,脂肪细胞脂溶,肝细胞游离脂酸摄取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血浆脂蛋白脂酶,游离脂肪酸流,胰岛素抵抗,血管细胞因子生成,肌肉游离脂肪酸摄取,肌肉葡萄糖摄取,脂肪酸运输分子,SR-B1逆向运输蛋白,Fruchart. Clinician 2000;18;19,常见慢性病的药物治疗,86,贝特类的作用机制PPAR：Peroxisome Prolif,吉非罗齐对血脂代谢的影响,VLDL合成,B-100,C-II,E,B-100,C-II,E,B-100,E,B-100,LDL受体,LDL受体,肝,LDL,IDL,外周细胞,肝脂酶,VLDL,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,VLDL 残体,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,吉非罗齐,常见慢性病的药物治疗,87,吉非罗齐对血脂代谢的影响VLDLB-100C-IIEB-10,赫尔辛基心脏研究不同TG和LDL-C/HDL-C比例者冠心病发生率,常见慢性病的药物治疗,88,赫尔辛基心脏研究不同TG和LDL-C/HDL-C比例者冠心,美国退伍军人HDL干预试验(VA-HIT) 结果,Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,变化幅度 %,相对危险性减低 %,HDL-C,TG,LDL-C,非致死心梗或冠心病死亡 (p=.006),中风(NS),总死亡 (NS),冠心病死亡 (NS),非诺贝特与安慰剂比较,常见慢性病的药物治疗,89,美国退伍军人HDL干预试验(VA-HIT) 结果Rubin,贝特类特点：,特点：降低TG 和脂蛋白临床试验中减少危险性降低餐后血糖增加有保护作用的HDL-C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒可有效降低LDL-C降低纤维蛋白原降低PAI-1（纤溶酶原激活抑制物）发展：针对其他致动脉粥样硬化因素对 2型糖尿病患者的可能临床益处与他汀类互补：联合治疗,常见慢性病的药物治疗,90,贝特类特点：特点：常见慢性病的药物治疗90,他汀类 (HMG辅酶A还原酶抑制剂),药物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀 10-80mg/日,西立伐他汀0.2-0.4mg/日剂量： 每日下午（qPM),或临睡前(qHS), 或 BID目标： LDL-C 18-55%, HDL-C 5-15% ，TG 7-30% 适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症副反应： 皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALTAST升高禁忌证： 活动性或慢性肝病作用： 降脂作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加 非降脂作用药物相互作用： 环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药联合用药： 树脂，（贝特类，烟酸）研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID,LCAS,AF/TexCAPS,常见慢性病的药物治疗,91,他汀类 (HMG辅酶A还原酶抑制剂)药物： 洛伐他汀,HMG-CoA还原酶的作用机理,Science 1986; 231:34-47,无药物,HMG CoA还原酶抑制剂,血浆,血浆,LDL,LDL,LDL,LDL,肝,肝,肠,肠,常见慢性病的药物治疗,92,HMG-CoA还原酶的作用机理Science 1986; 2,他汀类的非降脂抗粥样硬化作用,改善内皮功能Improved endothelial function减轻炎症