心肌梗死(内科学第8版)课件.ppt
第五讲：心肌梗死（内科学第7版）,最新 PPT,1,最新 PPT,2,一、心肌梗死概念,概念是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,最新 PPT,3,心肌梗死概念,临床特点：(1)持续的胸骨后剧烈疼痛。(2)发热、WBC，血清心肌酶增高。(3) 心电图进行性改变。(4) 可发生心律失常、休克或心衰(5)属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型,最新 PPT,4,二、AMI 发病情况,男性多于女性发达国家多于发展中国家发病年龄年轻化趋势我国北方多于南方我国的发病率逐年增多,最新 PPT,5,美国发病情况,Incidence in the United StatesEstimated 900,000 will suffer AMI this year565,000 will be new attacks 300,000 will be recurrent attacks42% of AMI pts will die within 1 yearApproximately half of these deaths occur before reaching the emergency department,*American Heart Association.-2004 Update,最新 PPT,6,北京发病趋势,北京市AMI发病率增长趋势-单位：1/10万人口,最新 PPT,7,三、病因和发病机制,基本病因,诱因,冠脉粥样硬化冠脉栓塞、炎症冠脉痉挛、畸形,1、交感活动增强、冠脉张力增高；2、血液黏稠度增高-饱餐；3、左室负荷加重-负重、情绪；4、心排血量下降-休克、脱水、出血、手术、严重心律失常,不稳定性斑块溃破、出血血栓形成血管持续痉挛,AMI,严重、持久急性缺血达到20-30以上,冠脉闭塞,最新 PPT,8,寒冷！情绪高涨！饱餐！负重！,最新 PPT,9,不稳定性斑块又称易损斑块的主要特征活跃炎症（单核 / 巨噬细胞浸润） 大脂质池表面有薄纤维帽 内皮受损，血小板聚集 斑块裂隙 、溃疡、内出血狭窄 90%,病因和发病机制,10,Lumen,LipidCore,Fibrous cap,Shoulder,Intima,Media,Elasticlamin,Internal,External,【动脉粥样硬化斑块的结构】,11,稳定斑块和不稳定斑块,最新 PPT,12,冠脉血管纵切面模式图,最新 PPT,13,病因和发病机制,最新 PPT,14,四、病理,冠脉病变多数AMI患者冠脉内可见粥样斑块，个别患者冠脉内可无严重的粥样斑块梗死的发生与累及冠脉支数及狭窄程度未必有平行关系,最新 PPT,15,冠状动脉解剖,最新 PPT,16,冠脉解剖分型,最新 PPT,17,病理,左主干：广泛左心室；前降支：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌；回旋支：左室高侧壁、膈面（左冠优势型）、左心房、房室结；右冠：左室膈面（右冠优势型）、后间隔、右心室、窦房结、房室结。,最新 PPT,18,病理,心肌病变：2030分钟少数心肌坏死12小时呈凝固性坏死伴炎症以后-液化形成肌溶灶随后-肉芽组织形成-纤维化，约6-8周瘢痕愈合。心包炎累及心包附壁血栓累及心内膜,最新 PPT,19,急性心肌梗死定义的演变,60-80年代：透壁MI和非透壁MI。80年代：Q波和非Q波MI，不稳定性心绞痛得到重视。90年代：STEMI和 NSTEMI的ACS, 强调在Q波出现之前进行干预。90年代起考虑了STEMI与NSTEMI的病理生理基础、治疗及预后的明显差异。STEMI -血栓闭塞；NSTEMI-非闭塞性，以血小板为主的白色血栓。,-胡大一 主编心脏理论与实践 ，人民卫生出版社，2008.10,最新 PPT,20,-周玉杰，马长生主编ESC指南解读与实践，人民卫生出版社，2008.10,最新 PPT,21,病理,继发性病理变化心脏破裂心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂室壁瘤、陈旧性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI）,最新 PPT,22,五、病理生理,左室梗死-取决于梗死的部位、程度和范围。左室收缩功能：减弱舒张功能障碍：顺应性减低血流动力学变化：左心室压力曲线最大上升速度减低、舒张末期压力增高、射血分数减低、心搏量和心排量下降、心率增快、血压下降大面积心梗：泵衰竭心源性休克和急性肺水肿,最新 PPT,23,病理生理,右室梗死单纯右室梗死少见血流动力学变化：右心房压力升高，高于左心室舒张末压，心排量减低、血压下降。,最新 PPT,24,病理生理,泵衰竭急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分级：级 尚无明显心衰；级 有左心衰，肺部啰音50%肺野；级 有急性肺水肿，全肺干湿啰音；级 有心源性休克心源性休克是泵衰竭的严重阶段，但如兼有肺水肿则情况最严重。,最新 PPT,25,病理生理,心室重塑左心室体积增大、形状改变梗死节段心肌变薄和非梗死节段心肌增厚，影响心室的收缩效应及电活动,最新 PPT,26,六、临床表现,症状先兆：50%81.2%发病前数日有乏力、胸闷、频发心绞痛、以UA发作为主疼痛：持续、压榨感、濒死感、放射痛全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气,最新 PPT,27,临床表现,最新 PPT,28,临床表现,心律失常：最多见为室性，多发生在24小时内，注意5种室颤先兆其次为AVB多见于下壁心梗，及束支阻滞前壁心梗AVB：梗死广泛，提示左主干、两支以上病变低血压和休克：休克见于20%的患者，为心源性心力衰竭：主要是急性左心衰竭。发生率32%48%。严重者可发生肺水肿,最新 PPT,29,临床表现,心脏体征1、心率增快或减慢、心界可大可正常；2、第一心音减弱，可有奔马律；3、可有心包摩擦音；4、心尖部收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音5、血压下降6、其他：如心律失常、心力衰竭及休克的相关体征,最新 PPT,30,临床表现,右室梗死特点最特异的改变：V3R、V4R、V5RST段抬高0.1mv典型三联征：低血压、无肺部啰音、颈静脉充盈或Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）急性下壁心肌梗死中，50存在右室梗死，有明确血流动力学改变的仅1015下壁伴右室梗死者死亡率明显增加,最新 PPT,31,七、实验室和其他检查：心电图,STEMI心电图特征性改变：,最新 PPT,32,STEMI心电图特征性改变示意图,最新 PPT,33,最新 PPT,34,最新 PPT,35,最新 PPT,36,STEMI心电图的动态性改变分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,最新 PPT,37,STEMI心电图的动态演变过程,A正常时B、C超急性期D急性期E亚急性期F慢性期,最新 PPT,38,急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,最新 PPT,39,急性广泛前壁心肌梗死,最新 PPT,40,急性广泛前壁心肌梗死,最新 PPT,41,陈旧性下壁心肌梗死,最新 PPT,42,心电图,NSTEMI的心电图表现：第一类：无病理性的Q波有普遍性的ST段压低0.1mv，aVR、V1导联ST段抬高对称性T波倒置（注意：动态性的演变）第二类：无病理性的Q波无ST段的变化仅有T波的倒置,最新 PPT,43,心电图,NSTEMI的心电图动态性改变第一类：ST段普遍压低（aVR、V1除外）-T波倒置加深呈对称型ST-T改变数日或数周后恢复。第二类：T波改变在16个月内恢复,最新 PPT,44,心肌梗死的定位和定范围,定位下壁：、AVF前间隔：V1 、V2、V3广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5V6高侧壁：、AVL后壁：V7V8右室：AVR、V3RV5R,最新 PPT,45,血心肌坏死标记物,天冬氨酸转氨酶（AST），应同时测丙氨酸转氨酶（ALT）ASTALT时方有意义,最新 PPT,46,血心肌坏死标记物,最新 PPT,47,血心肌坏死标记物,肌红蛋白：早期诊断，敏感，特异性不强cTn-I、cTn-T：敏感性好，特异性强，但持续时间长，不利于再次心梗的诊断。CK-MB：敏感性及特异性均较好，可早期诊断，或判断再次心梗心肌酶谱应强调动态改变，一成不变的酶学持续性的升高，几乎可排除心梗的诊断如进行性肌萎缩症心肌酶的浓度与心肌损害范围呈正相关,最新 PPT,48,超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素 心肌显象/血池扫描单光子发射计算机化体层显像（SPECT)及正电子发射体层显像（PET) 可观察心室壁的运动，判断心室功能及观察心肌的代谢变化，判断心肌的存活等。,其他检查,最新 PPT,49,八、诊断与鉴别诊断,WHO诊断标准典型的缺血性胸痛的临床表现特征性的心电图动态演变心肌酶学的动态改变,最新 PPT,50,诊断与鉴别诊断,老年患者、糖尿病患者常缺乏典型的胸痛表现，常以突发严重心律失常、休克、重度心衰为首发症状，突发较重持久的胸闷胸痛等一旦考虑到本病，应先按AMI处理，再尽快确诊对NSTEMI，血清肌钙蛋白测定价值更大,最新 PPT,51,新的AMI诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断1） 新出现的病理性Q波2） ST-T动态改变3） 典型胸痛症状4） 心脏冠脉介入治疗后,最新 PPT,52,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,最新 PPT,53,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层,最新 PPT,54,诊断与鉴别诊断：心绞痛,最新 PPT,55,诊断与鉴别诊断：急性心包炎,最新 PPT,56,诊断与鉴别诊断,急性肺动脉栓塞易患因素下肢静脉血栓形成三联征：呼吸困难、咯血、胸痛右心负荷急剧增加的表现D-二聚体：敏感性高，500ug/L可排除此症心电图：SQT肺血管造影“金标准”其他检查：核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT、MRI等,最新 PPT,57,诊断与鉴别诊断,急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等根据典型的病史、心电图及心肌酶可以鉴别,最新 PPT,58,诊断与鉴别诊断,主动脉夹层溶栓的禁忌症，必须鉴别胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压、脉搏可有差异无心电图特征性和动态性改变无心肌酶动态改变血管造影其他检查：UCG、MRI、X线等有助于鉴别,最新 PPT,59,九、并发症,乳头肌功能失调或断裂50心尖区收缩中晚期喀喇音心力衰竭体征整体断裂少见，多见于下壁心梗，心衰症状明显，死亡率高,最新 PPT,60,乳头肌断裂,最新 PPT,61,乳头肌断裂,最新 PPT,62,并发症,室壁瘤520左心界扩大，搏动弥散心电图ST段持续性抬高反常搏动，透视、心超等可见,最新 PPT,63,最新 PPT,64,最新 PPT,65,并发症,心肌梗死后综合症10表现为心包炎、胸膜炎或肺炎等，发热胸痛等栓塞16左心室附壁血栓脱落体循环栓塞下肢静脉血栓肺循环栓塞，肺梗死心脏破裂少见心室游离壁破裂心包填塞室间隔破裂、穿孔胸骨左缘34肋间响亮的收缩期杂音,最新 PPT,66,Left Ventricular Thrombus,最新 PPT,67,心脏破裂,C,最新 PPT,68,十、STEMI治疗,治疗原则“时间就是心肌，时间就是生命”50AMI发病后一小时院外死亡主要死亡原因是可以救治的致命性的心律失常快速恢复血流灌注30min内溶栓，90min内PCI挽救频死心肌，防止梗死扩大保护和维护心脏功能及时处理严重心律失常、泵衰和各种并发症,最新 PPT,69,缺血性胸痛和疑诊AMI的处理流程,有,无,最新 PPT,70,STEMI治疗,一般治疗卧床休息：视情况13天监测：心电、血压、血氧饱和度吸氧：鼻导管、面罩、插管机械通气建立静脉通道护理：12小时卧床休息，24小时鼓励床上肢体活动，第3天病房内走动，第45天逐步增加活动，饮食和通便阿司匹林：150300mg嚼服，Qd3，改75150mg，Qd长期服用,最新 PPT,71,STEMI治疗,镇痛：吗啡510mg,皮下或3mg静脉注射，可重复；出现呼吸抑制时可用纳洛酮0.4mg静注疼痛轻者，可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服硝酸甘油、消心痛舌下含服，或改静滴，下壁伴右室心梗慎用，注意心率增快，血压下降心肌再灌注,最新 PPT,72,STEMI治疗,心肌再灌注治疗介入治疗（PCI）溶栓疗法紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,最新 PPT,73,介入治疗（PCI）,直接PCI补救性PCI：溶栓治疗后胸痛未缓解、抬高的ST段未下降，急行CAG，如示TIMI0级，宜即刻施行补救性PCI溶栓再通者的PCI：溶栓成功者，710天后CAG，视情况可行PCI,最新 PPT,74,介入治疗（PCI）,具备施行介入治疗的条件能在90分钟内施行导管室每年施行PCI100例并有心外科特命施术者每年独立完成PCI30例直接PCI成功率90%在所有送到导管室的患者中，能完成PCI者达85%以上,最新 PPT,75,直接PCI,适应症ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的MISTEMI并发心源性休克溶栓禁忌NSTEMI，TIMI血流级注意超过12小时不宜PCI不宜对非梗死相关动脉施行PCI有经验者施行心源性休克者，先行主动脉球囊反搏术,最新 PPT,76,冠脉狭窄程度分级,TIMI血流分级0级：无血流灌注，闭塞远端无血流1级：造影剂部分通过，远端不完全充盈2级：远端可完全充盈，但显影慢，消除慢3级：远端完全充盈，显影及消除快,最新 PPT,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,介入治疗：病例（1）吸栓术+支架植入+远端保护装置,病史：患者，男，67岁。因剧烈胸痛入院EKG显示：ST II III avF 0.3-0.4mv，ST V3R 4R 5R ，ST avL 0.2mv，ST V1-V5 0.1-0.3mv。BP：100/70mmHg，HR：85。患者被紧急送入介入中心行直接PCI，距发病时间8小时。,最新 PPT,87,病例（1）：左冠状动脉造影,左主干斑块前降支近段99%弥漫性狭窄，TIMI 1级血流回旋支起始部60-70%狭窄,最新 PPT,88,病例（1）：右冠状动脉造影,右冠状动脉第一转折处血栓性100%闭塞TIMI 0级血流（IRA）,最新 PPT,89,病例（1）：远端保护导丝的送入,考虑到大量血栓存在以及RCA远端对LAD闭塞病变可能提供侧枝循环，决定使用远端保护装置经7F引导导管向RCA远端送入保护导丝,最新 PPT,90,病例（1）：第一次吸栓,将抽吸导管送到病变处，用负压抽吸冠脉血20ml后造影显示TIMI 1级血流病变轮廓和长度大致显现,最新 PPT,91,病例（1）：第二次吸栓,此后又将抽吸管Marker送抵病变远端，反复抽吸2次各20ml动脉血,最新 PPT,92,病例（1）：吸栓术后再次造影,造影显示TIMI 3血流EKG示ST II III avF明显回落残余狭窄70%,最新 PPT,93,病例（1）：加压保护球囊支架植入,直接植入3.5/18mm支架支架精确定位后，先将保护球囊加压（3.5-4mm），再扩张支架（12atm）,最新 PPT,94,病例（1）：再次移动式抽吸,用抽吸管接近保护球囊处移动式抽吸20ml冠脉血释放保护球囊压力共阻塞血流时间330。,最新 PPT,95,病例（1）：术后造影,左前斜位造影显示：右冠状动脉TIMI血流3级，残余狭窄0,最新 PPT,96,病例（1）：术后造影,右前斜位造影,最新 PPT,97,病例（1）：侧支循环,右冠状动脉造影延迟摄像显示：右冠末端血管粗大丰富，部分前降支血管显影，提示侧支循环丰富,最新 PPT,98,冠状动脉搭桥术（CABG）,99,再灌注治疗：溶栓,适应症：两个或两个以上相邻导联ST抬高（胸导0.2mv,肢导0.1mv）病史提示AMI+左束支阻滞起病时间12h，1224h者，有进行性胸痛，广泛ST抬高者可用年龄75岁，ST显著抬高者，可慎用,最新 PPT,100,溶栓禁忌证既往出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中颅内肿瘤2-4周活动性内出血和出血倾向、正在使用抗凝药怀疑主动脉夹层血压180/110mmHg2-4周创伤史，长时间或创伤性心肺复苏3周内外科大手术2周内有不能压迫部位的血管穿刺术孕妇,最新 PPT,101,溶栓药物,尿激酶150-200万u/30min继用肝素链激酶150万/60min继用肝素重组组织型纤溶酶原激活剂总量100mg/90min 15mg静注50mg/30min35mg/60min肝素5000u/临时肝素7001000u/h48h肝素7500u/12h皮下35天药物副作用出血，特别是颅内出血药物过敏（链激酶多见）,最新 PPT,102,溶栓再通指标,直接指标：CAG示TIMI血流、级间接指标：具备2项可判断再通，23除外1、溶栓开始后2小时内ST回降502、溶栓开始后2小时内胸痛基本消失3、溶栓开始后2小时内出现再灌注心律失常4、CK-MB峰值提前到14小时内再灌注损伤：表现为再灌注心律失常，各种快速、缓慢性心律失常均可见，以一过性非阵发性室速多见，一般无须处理,最新 PPT,103,STEMI治疗,消除心律失常：1、室早或室速：利多卡因、胺碘酮2、室颤、持续多形性室速：非同步直流电复律3、心动过缓：阿托品或起搏器4、房室传导阻滞：临时起博器5、快速性室上性心律失常：钙拮抗剂、美托洛尔、胺碘酮等药物，药物不能控制可用同步直流电复律,最新 PPT,104,STEMI治疗,控制休克 血压、中心静脉压 肺小动脉楔压补充血容量 低 低 低应用升压药 低 正常 正常血管扩张剂 低 增高 增高主动脉内气囊反搏术其他：纠酸，保护脑、肾等重要器官,最新 PPT,105,STEMI治疗,治疗心力衰竭：急性左心衰：吗啡、利尿剂、强心剂、扩血管右室梗塞：主要原则维持右心室前负荷应血流动力学监测扩容，大量补液同时避免诱发左心衰慎用扩血管药物及利尿剂用正性肌力药物：多巴酚丁胺房室传导阻滞者予以临时起博,最新 PPT,106,药名 单次给药 维持给药肾上腺素 550 g 0.010.3 g/(minkg)去甲肾上腺素250 g 0.010.3 g/(minkg)异丙肾上腺素110 g 0.010.1 g/(minkg)间羟胺 50100 g 0.55.0 g/(minkg)多巴胺 50200 g 2.010g/(minkg)米力农 2070 g/kg 0.21.0 g/(minkg)硝酸甘油 50100g 0.22 g/(minkg)硝普钠 0.28 g/(minkg),常用药物的用法（了解）,最新 PPT,107,STEMI治疗,其他治疗受体阻滞剂ACEI及ARB他汀类抗凝治疗硝酸酯类药物钙拮抗剂：不宜使用洋地黄：24h之内一般不使用，如并发快速房颤可用极化液和镁剂,最新 PPT,108,STEMI治疗,恢复期的处理并发症的处理右心室心肌梗死的处理NSTEMI的处理,最新 PPT,109,急性心肌梗死住院病死率（%）,最新 PPT,110,二级预防,A. aspirin , anti-anginal therapyB. beta-blocker, blood pressure controlC. cholesterol lowing, cigarettes quitingD. diet control, diabetes treatmentE. education, exercise,最新 PPT,111,讲完了，谢谢！,我的联系方式：Tel:13695533863Email:,最新 PPT,112,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.12.1522.12.15Thursday, December 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。20:08:1320:08:1320:0812/15/2022 8:08:13 PM11、人总是珍惜为得到。22.12.1520:08:1320:08Dec-2215-Dec-2212、人乱于心，不宽余请。20:08:1320:08:1320:08Thursday, December 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.12.1522.12.1520:08:1320:08:13December 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年12月15日星期四下午8时8分13秒20:08:1322.12.1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年12月下午8时8分22.12.1520:08December 15, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年12月15日星期四8时8分13秒20:08:1315 December 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午8时8分13秒下午8时8分20:08:1322.12.15,谢谢大家,最新 PPT,113,
