艾滋病公共政策培训项目.docx

艾滋病公共政策培训项目培训材料目 录第一部分介绍项目目的：艾滋病公共政策培训项目1. 目标2. 项目描述3. 培训模式第一章 背景介绍：艾滋病与公共政策1 全球艾滋病流行概要2 艾滋病成为一个公共政策问题第二部分决定因素与影响第二章 艾滋病的经济学透视1 艾滋病经济学介绍2 艾滋病对经济的影响3 艾滋病干预工作的优先问题4 与艾滋病相关的特殊商业活动分析第三章 艾滋病的社会影响1 介绍艾滋病的社会影响2 艾滋病的社会影响：从个人、家庭和社区层面考虑3 艾滋病在不同层面对社会造成的常见影响4 孤儿们及其家庭第四章 性别与艾滋病1. 介绍性别与艾滋病2. 全球艾滋病流行逐渐女性化3. 性、性别和性态：基本概念4. 性别与艾滋病毒易感性5. 内容总结与行动要点第三部分多部门应对的战略措施第五章 艾滋病、法律和人权1 人权视角分析：易感性与艾滋病2 艾滋病、健康和人权：核心概念、文件和制度3 人权视角在卫生政策和项目中的应用第六章 战略管理与领导1 战略管理2 利益关联者分析3 变革管理第七章 商业部门应对艾滋病1. 艾滋病给商业造成的危害2. 工场应对措施3. 工场外企业的作用4. 公私合作第四部分全面应对艾滋病第八章 艾滋病预防策略1 艾滋病大众预防策略 2 弱势群体和高危人群预防策略第九章 艾滋病的关怀和治疗1 艾滋病：一种医学疾病2 艾滋病关怀治疗的内容3 艾滋病关怀治疗的操作第十章 缓解艾滋病影响的措施1 艾滋病影响的缓解策略：针对儿童及其家庭2 案例研究：乌干达国家战略政策和干预计划作者简介第一部分项目介绍艾滋病公共政策培训项目目标为形成有效的、全国性的艾滋病应对机制，需要大量政府机构、非政府组织(NGOs)广泛参与，并在政策制定、执行过程中充分合作。虽然全球已对此应对需要给予了关注，但是关于开展此类项目的原因、所需的具体部门项目及活动方面，很少有项目对非医务工作者在这方面进行系统培训。在此背景下，艾滋病公共政策培训项目于2003年启动。以下材料是波士顿地区项目人员开发的培训课程的总结，可作为背景材料，供今后参与艾滋病公共政策培训的人员阅读。 项目描述艾滋病公共政策培训项目由清华大学公共管理学院和哈佛大学肯尼迪政府学院联合举办。同时，该项目在越南与胡志明国家政治学院合作开展。该培训项目的目标是促进政府官员能力建设，包括卫生系统以外的官员，以应对艾滋病流行。项目于2004年1月在中国启动，培训课程由波士顿地区教员开发并经中国艾滋病专家改进。项目对政治领导人进行以下培训：艾滋病流行的决定因素和潜在影响，以及全球其他地区成功实施多部门应对的策略，包括NGOs、民间团体及私营部门。该培训将艾滋病作为一个发展问题看待并要求开展政府领导下的多部门合作，介绍国际上、本地区在艾滋病预防、治疗以及缓和艾滋病影响方面的最佳实践措施，回顾国际国内关于艾滋病应对措施的主要争论；该培训提供了可行的策略，改进领导，在艾滋病政策和项目方面促进部门间、多层面的合作， 以期在艾滋病预防、治疗、缓和影响方面形成一套全面的、整合的应对机制。 艾滋病公共政策培训项目培训模式该项目汇集了哈佛大学和波士顿地区丰富的智力资源，包括哈佛公共卫生学院的人口与国际卫生系、巴格劳德(François-Xavier Bagnoud)卫生与人权中心，肯利迪政府学院的陶布曼(Taubman)联邦与地方政府中心，哈佛医学院的艾滋病中心，波士顿大学的国际卫生与发展中心，以及剑桥Abt事务所(Abt)。课程教员来自项目模式开发组，每一期培训班都配备有丰富的培训师资。每个培训模式都分别配备国际和国内培训员各一名。课程前两年(三至四期)由哈佛培训员授课。国内教员将逐渐接替整个培训工作，此间哈佛工作组担任顾问工作。三年以后，国内教员将承担全部培训任务，必要时哈佛顾问组将提供协助。课程授课方式为讲座和案例分析，包括战略规划练习，以制定各地多部门艾滋病应对方案。第一章艾滋病公共政策问题 Joan Kaufman博士，Katherine Meyers公共卫生硕士哈佛大学肯尼迪政府学院第一节 全球艾滋病流行状况艾滋病流行，是人类在新千年面临的最主要的发展挑战之一。它可能会导致许多国家来之不易的发展成果付诸东流。至今，全球已有超过2,000万人死于艾滋病，截至2005年底，估计有3,860万人感染了艾滋病毒，超过1,400万的儿童已沦为孤儿，数以百万的家庭因为劳动力的缺乏和高额的医疗费用而陷入贫困。尾注 UNAIDS, “AIDS Epidemic Update December 2003” (2003). www.unaids.org. （联合国艾滋病规划署UNAIDS 艾滋病最新流行） 2004年，全球新增艾滋病毒感染者410万人。在艾滋病流行状况较严重的国家，期望寿命急剧下降，贫困加深，不断丧失劳动力，社区和公共组织逐渐瘫痪，而且，这种恶果将持续数代。为此，国际组织和多边机构做了大量实质性工作，在全球开展了多项艾滋病预防项目，但是，估计在未来八年中全球仍有4,500万新增艾滋病毒感染者，其中40%发生在亚太地区。 UNAIDS, “Report on the Global AIDS Epidemic 2004” (2004). www.unaids.org （UNAIDS 2004年全球艾滋病流行报告） 直到近年来，人们才逐渐意识到艾滋病的流行对于社会发展的恶劣影响、以及对于全球稳定的潜在威胁。 Tony Barnett and Alan Whiteside, AIDS in the Twenty-First Century: Disease and Globalization (2002), National Intelligence Council. ICA 2002-04D. "The Next Wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China." September 2002. （21世纪的艾滋病：疾病与全球化） 艾滋病的预防和控制可以被看作是一种“公共品”，因为经济发展取决于人力资本，而人力资本又依赖于一定的健康水平和基础教育水平。艾滋病，是由一种叫做“人类免疫缺陷病毒”（HIV，即 Human Immunodeficiency Virus）所引发的，这种病毒目前以两种类型存在：HIV-1型和HIV-2型。艾滋病毒基因能够迅速变异，并产生多种亚型。尽管科学界做了大量的研究工作，但是，目前尚未找到艾滋病毒疫苗。一旦感染艾滋病毒，感染者在临床症状（即艾滋病）发作之前，病毒在体内会有510年的潜伏期。目前，作为一种致命性病症，艾滋病无法治愈，不过，近年来的一些治疗方法可以延长病患者的生命。艾滋病传播的主要徐径是：阴道性交和肛门性交；输入了受HIV污染的血液或血液制品；共用了受HIV污染的不洁针头及注射器；分娩和哺乳造成的母婴传播。艾滋病流行，被认为是一种“长波事件”，因为从感染到其后续影响之间有一段相当长的过渡期，个人和社会很难及时意识到应对艾滋病的急迫性。艾滋病流行可以被描述为四个连续波段。首先，某人感染了艾滋病病毒，是为第一波；于是，感染者的免疫系统受到破坏，并由HIV引发其他传染性疾病（如结核病），是为第二波；之后，艾滋病发作，病人死亡，是为第三波；最后，病人的死亡严重影响了其家人和家庭，也对他人造成不可估量的经济和社会影响，包括贫穷、孤儿和由耻辱感造成的社会排斥和恐惧，形成持续而严重的心理和社会后果，是为第四波。第二节 艾滋病成为一个公共政策问题艾滋病的流行，很大程度上要归结于社会、经济不平等和易感性。穷人很难享受到发展带来的好处，比如教育；而受教育水平与能否有效预防艾滋病高度相关，对于青少年而言尤其如此。社会地位低下、经济需求无法满足、缺乏其他机会，迫使女性和流动人口从事风险性较高的职业，如娱乐业和贩毒。对于艾滋病，女性的易感性更强，因为她们在性别权力格局中处于弱势地位，经常遭受性暴力，很难拒绝对方性要求或要求对方使用安全套，因而极容易从其男性性伴那里获得感染。而青少年，尤其是女孩子，由于缺乏相关的性知识、安全性行为知识，也没有渠道获取生殖健康服务，所以极易感染艾滋病毒。自世界发现首例艾滋病以来，二十五年过去了，关于如何预防和治疗艾滋病、如何降低艾滋病对于个人、家庭和社区的社会影响和经济影响，人类已经积累了许多经验。在某些地区的特定群体中，一些项目的开展已经成功地阻止或延缓了艾滋病的新感染率。这些项目需要众多的响应，而不仅仅只是卫生部门，同时也需要政府官员的领导。纵观全球，那些成功的项目都反映出以下特点：政府领导下的多部门参与，部门之间通力合作，强有力的政治领导，认真负责地对待问题，项目预算分配充足，民间团体的合作和参与，有全国性的法规、政策支持反对污名和歧视并保障安全血液供给。一个良好的政府治理，也应该认识到成熟的媒体在应对艾滋病工作所发挥的作用。放眼全球，媒体在治理艾滋病问题上发挥了至关重要的作用，体现在：向公众通报艾滋病流行的现状和预防传播知识，报道成功项目，谴责歧视和人权滥用等不公正行径，披露被掩盖的事实以及帮助宣传已达成的国际协议。主要争论全世界范围内在如何应对艾滋病问题上存在许多争论。提倡禁欲与安全性行为第一大争论就是，是提倡青少年禁欲，还是向其普及安全性行为知识并推广安全套？几乎在每个国家，家长、老师、宗教领袖、青少年自己和一些成功的项目，都对此持有不同的看法。成功的项目通常是两者兼而有之。加强执法与预防艾滋病传播为预防艾滋病在某些涉嫌犯罪活动（如卖淫和非法使用毒品）人群中的传播，究竟是依靠加强执法力度，还是发挥公共卫生官员的作用？一些成功的项目以疾病预防和降低危害为目标，促进部门间合作，特别是针对弱势群体工作时更是如此。这类干预活动将在第八章进一步讨论。以高危人群为目标与预防高危行为还有的争论，是把珍贵的资源投放在“高危人群”（如男性同性恋或性工作者）上，还是转而为一般人群提供艾滋病教育和预防服务？我们建议同时采取这两种措施，因为，我们几乎不可能找到高危人群的全部成员，而且，这种做法还可能导致进一步的污名化，使得以后接近这类人群变得更难。我们建议干预工作应针对高危行为，而不仅仅是专注于这些高危人群。这类措施也针对那些有高危行为的性伙伴。垂直预防服务与平行预防服务还有的不同意见，是通过自上而下的垂直服务项目来提供艾滋病预防服务，还是在地方层面上开展综合的、平行的服务项目？如果能够把这两个方面统一起来，即：项目以部门为基础，同时得到地方上的支持，形成多部门之间的合作和协调，这类做法已被证明能达到最佳效果。资源用于预防与资源用于关怀治疗自1995年始，一些治疗方法可以延长艾滋病病人的生命，这引起人们争论如何更好地使用这种稀缺资源。是把这些资源用于成本低廉的预防工作，还是用于昂贵的感染者治疗和护理？绝大多数人都认为，预防和治疗应该结合起来，因为病人享有接受最好治疗的权利，即使其无力承担高额费用；同时治疗在向公众传达预防知识方面可发挥重要作用。个人隐私与公共卫生如何平衡个人隐私保护与公共卫生工作需要，同样也是艾滋病应对中的一大争论点。若想说服更多的潜在患者自愿前来咨询和接受检查，从而阻止艾滋病的扩散，我们就必须保护她们/他们的隐私；否则，她们/他们必然会担心：一旦自己感染艾滋病的消息被所在社区和单位获知，就会招致对自己和亲人的污名和歧视，这种心理顾虑就会迫使她们/他们放弃检测。对于青少年而言，由于害怕自己的病情被通报给家长和老师，她们/他们也就不敢接受咨询服务。公共卫生官员往往尊重个人隐私，以尽职地保护公众安全、阻止疾病的蔓延。比如，联合国艾滋病规划署(UNAIDS)最近调整了自愿咨询、检测政策，包括允许某些情况下，个人可以拒绝接受常规检测。这类争论已引起新的问题，特别是在某些场合下，个人权利要服从于更多数人的利益，而且要衡量个人权利保护与达到政策、项目之既定目标两者之间的影响。相互连贯的问题许多问题贯穿于对艾滋病流行之成因和相应对策的讨论。性别性别视角对艾滋病工作很重要，由于较低的社会地位和更为有限的经济机会，女性更容易感染艾滋病。社会地位较低体现在许多方面，如：女孩的受教育水平往往低于男孩，而较低的受教育水平和更少的经济机会迫使许多女孩子不得不从事风险性较高的职业；女性不易控制丈夫的性行为，易遭受暴力侵犯，或者很难要求性伴侣使用安全套；一旦有家庭成员感染艾滋病，女性就必须承担照顾患者的重任。预防母婴传播项目(PMTCT)不仅应该检查母亲的身体健康状况，还需检查新生儿的状况。最后，女性艾滋病机会性感染的情形是不同于男性的。民间团体对世界上所有成功遏制艾滋病流行的国家做一比较，我们不难发现，这些国家的民间团体组织和非政府组织(NGOs)都在艾滋病工作中发挥了关键作用，包括动员资源、组织应对并代表主要相关者利益。NGOs和社区组织，代表着感染者群体的合法利益，它们的不懈努力让政府和国际组织逐渐意识到了感染人群之关键需要， 并基于这些需要，帮助设计、执行项目。NGOs还代表着特殊人群（如青少年、同性恋者、性工作者和艾滋病感染者）的利益，它们的项目以同伴为基础，为本群体服务，其效果当然优于那些非代表性组织所开展的项目。更何况这些群体本身受艾滋病影响程度最深，他们在支持治疗艾滋病和缓解艾滋病影响方面发挥了关键作用。促进艾滋病人、感染者及受其影响的人们更大程度地参与（GIPA）在过去十年，“促进艾滋病人、感染者及受艾滋病影响的人们更大程度地参与（GIPA，即Greater Involvement of People Living with or Affected by HIV/AIDS）”这一原则已经得到广泛的认可。在1994年的巴黎艾滋病首脑会议上，42个国家政府发表联合声明，提出了GIPA原则，表示各国将“采取积极行动，加强艾滋病病人、感染者及受艾滋病影响的人群网络和社区组织的能力以及相互之间的协调，以促进艾滋病病人、感染者及受艾滋病影响的人们更大程度地参与”。 Tony Barnett and Alan Whiteside, AIDS in the Twenty-First Century: Disease and Globalization (2002), National Intelligence Council. ICA 2002-04D. "The Next Wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China." September 2002. （21世纪的艾滋病：疾病与全球化） 这一原则主张，艾滋病人、感染者及受艾滋病影响的人们（PLWA，即People Living with HIV/AIDS）的个人经历可以、而且应该被组织起来并形成有效措施，应对艾滋病流行。全世界的PLWA已经组织起来，形成各种网络，并积级参加各种论坛，从而为PLWA在全球范围内参与政策讨论和决策过程提供了一个平台。PLWA的组织，如全球艾滋病毒感染者网络（NGP+，即Global Network of Positive People），致力于争取全世界对于艾滋病的治疗和护理的支持、消除污名化和社会歧视、推动PLWA在（影响到她们/他们的生活以及所在社区的生活的）政策的决策过程中更大程度的和更富有意义的参与。PLWA的重要工作还包括：预防新的感染，向艾滋病毒、感染者及受艾滋病影响的人们提供护理和支持。全球协议在过去几年内，各国达成了多项全球协议，各参与国声明，将在其国家发展计划内充分考虑艾滋病问题，包括：2000年的联合国千年首脑会议和“联合国千年发展目标”，2001年的联合国艾滋病特别大会 (UNGASS，即United Nations General Assembly Special Session) 的承诺宣言（Declaration of Commitment），为全球艾滋病的预防、治疗和护理项目提供资金的“全球抗艾滋病、结核、疟疾基金”(Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)，为促进私营部门参与抗艾行动而设立的艾滋病经济事务理事会(AIDS Business Council)，以及由区域首脑会议（八国集团、世界经济论坛等）达成的协议和宣言。推荐阅读材料Barnett, Tony and Alan Whiteside, AIDS in the Twenty-First Century: Disease and Globalization (2002), Chapter 11. (21世纪的艾滋病：疾病与全球化)Kaufman, Joan and Jing Jun, “China and AIDS The Time to Act is Now”, Science (2001). (中国与艾滋病：该采取行动了)National Intelligence Council, ICA 2002-04D. "The Next Wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China". September 2002. (艾滋病的下一波：尼日尼亚、埃塞俄比亚、俄罗斯、印度与中国)Shilts, Randy, “Prologue” in And the Band Played On. 1987. New York: St. Martins Press. 二成因和影响第二章艾滋病的经济学透视 David Bloom博士, David Canning博士, Yuanli Liu博士, Ajay Mahal博士, Larry Rosenberg公共管理硕士, Jaypee Sevilla博士, Winnie Yip博士第一节 艾滋病经济学介绍艾滋病在疯狂蹂躏世界各个国家的过程中，也耗费了各国巨大的人类、社会和经济成本。这一章节就重点从经济学视角透视艾滋病：了解艾滋病毒传播的经济决定因素，评估经济后果，并且从经济学视角为有效干预提供指导。应对艾滋病的成本是昂贵的。应对艾滋最直接的开支是（或者可能是）在公共教育、血液检查、推广安全套、关受治疗，缓解影响以及研究等几个领域。虽然预防和治疗艾滋病的费用昂贵，但是不着手处理艾滋病将会付出更大的代价。如果一个国家没有对这一危机采取有效回应，从长远看，将面临新的成本。在增加的成本中，相当一部分是治疗大量感染者的费用，患者丧失的工作收入，艾滋家庭的孩子接受教育的困难（由于父母一方或双方丧失劳动能力或者去世，社会压力，和社区支持不足，这些孩子被迫过早地打工赚钱）。而如果政府及时采取措施，就会降低一部分成本。比如，在巴西案例中我们看到，开展治疗项目可以减少将来治疗机会性感染的成本。否则，治疗成本越来越高，社会各方面压力越来越大，这就是不采取行动可能出现的后果。当然，由于各个国家的感染病例和卫生保健成本不同，他们治疗艾滋的必要成本也会有所不同。艾滋病的间接成本，比如因不能工作带来的经济损失，取决于被感染者的年龄。然而可怕的是，绝大多数艾滋病感染者都属于是社会的主要劳动力群体，因此其的经济影响会非常大。艾滋病给社会各个层面都带来负担，而个人与家庭则处于最前沿。他们可以试图依靠自己的力量来寻找治疗办法，但这样家庭储畜很快就会耗尽。贫困边缘的人会跌入贫困，而本身就贫困的人会变得更贫困。当社会的成员为艾滋病所困扰时，这个社会也难得安宁。当人们只关心自己的时候，社会资本会急剧减少。再来看部门产业（比如地方产业），艾滋病也可以削弱企业效益，尤其当企业员工（创造企业历史的主体）感染艾滋病不再工作，或者已经身无分文的消费者为治病而减少其他消费时。从国家层面上分析，理论上而言，艾滋病有可能引发严重的经济危机。在当今中国，这些问题还是易于管理的，因为艾滋还局限在对个体、特殊行业和特定区域里。然而，如果艾滋病四处蔓延（目前迹象表明可能有这种趋势），中国可能会遭遇更加广泛的经济影响。然而，即便艾滋病在中国还没有泛滥，它可能已经削弱了中国的扶贫成果。正如我们在本章即将了解到，穷人在艾滋面前是最为脆弱的。既然他们没有能力承受艾滋带来的经济压力，患者就会陷入更加贫困的境地。如此就可能形成“感染贫穷更多的感染更加贫穷”的恶性循环。英明谨慎的决策者需要意识到，艾滋病肆虐的潜在威胁和它已经对当前扶贫工作产生的实际影响。人道主义关注明确地要求资源要能分配给艾滋病人，但是艾滋病使得政府和私人捐赠者对扶贫的投资变得不那么有效了，而且存在着一个更多考虑其影响的经济学争论。一些适于中国的项目能够促进当前抗击艾滋病的努力和拓展这种努力的能力。首先，中国政府已经制定了非常有效的计划生育政策，涵盖了全国各个村落。计划生育基层组织可以被利用起来，非常有效地、迅速地宣传艾滋病信息。 Tony Barnett and Alan Whiteside, AIDS in the Twenty-First Century: Disease and Globalization (2002), National Intelligence Council. ICA 2002-04D. "The Next Wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China." September 2002. （21世纪的艾滋病：疾病与全球化） 穷人缺乏健康服务，随着国家卫生系统的日益私有化，这种情况变得更为严重，由此，他们当然不可能进行HIV检测或者治疗。过去的二十年里，曾经一度运行良好的农村卫生系统也几近瘫痪。不过，残存的基层组织仍有可能为农村人口提供与艾滋病相关的服务。 Ann Williams, "Comprehensive care for HIV/AIDS: Challenges and opportunities in China, Yale University. Draft manuscript prepared for Conference on “The AIDS Epidemic in China: Points of Vulnerability and Sources of Strength”, Yale-China Association, Yale University, December 2002. （艾滋病综合关怀：中国面临的机遇和挑战）8 WHO 3 by 5 Progress Report, December 2004 （世界卫生组织3x5报告）9 UNICEF, Children on the Brink, 2004. （联合国儿童基金会，处于边缘的儿童，2004年）作者简介David Bloom，博士，经济学、人口学教授，哈佛大学医学院人口与国际卫生系，系主任。David Canning，博士，经济学、国际卫生学教授，哈佛大学医学院人口与国际卫生系Sofia Gruskin，法学博士，MIA，美国巴格劳德(Francois-Xavier Bagnoud)卫生与人权研究中心“国际卫生和人权”项目主任，哈佛大学公共卫生学院人口和国际卫生系卫生和人权研究所副研究员。Theodore M. Hammett，博士，阿伯特协会(ABT)副主席。Kris Heggenhougen，博士，波士顿大学公共卫生学院国际卫生学教授Arnold M. Howitt，博士，哈佛大学肯尼迪政府学院陶布曼(Taubman)联邦与地方政府中心执行主任。Joan Kaufman，博士，哈佛大学肯尼迪政府学院商政中心艾滋病公共政策项目主任刘远立，博士，哈佛大学公共卫生学院人口与国际卫生系国际卫生学副教授；哈佛大学公共卫生学院艾滋病计划中国项目办。Ajay Mahal，博士，哈佛大学公共卫生学院人口与国际卫生系国际卫生学副教授Lisa Messersmith，博士，公共卫生硕士，哈佛大学肯尼迪政府学院艾滋病公共政策项目，越南项目主任 Kathrine Meyers, 公共政策硕士，哈佛大学肯尼迪政府学院艾滋病公共政策项目顾问；阿龙.戴蒙艾滋病研究中心(Aaron Diamond AIDS Research Center) Bill Rodriguez, 医学博士，哈佛医学院艾滋病中心国际项目研究处副主任。Larry Rosenberg， 公共管理硕士，哈佛大学公共卫生学院，副研究员Lora Sabin，博士，波士顿大学公共卫生学院国际卫生与发展中心副教授Ellen Stiefvater，公共政策硕士，肯尼迪政府学院艾滋病公共政策项目顾问；哈佛大学公共卫生学院艾滋病计划中国项目办Joseph Tham，博士，波士顿大学公共卫生学院国际卫生与发展中心Vanessa Valentino 哈佛大学肯尼迪政府学院艾滋病公共政策项目Winnie Yip，博士，哈佛大学公共卫生学院人口与国际卫生系国际卫生学副教授这一章节将继续讨论上面的话题，而且将深入探讨艾滋的社会经济根源及其后果，主要包括对家庭、公共部门（由于员工的减少和社会公共卫生服务的压力）、公司和宏观经济产生的潜在影响。而更为重要的是必须形成抗击艾滋病的有效应对机制：1) 控制和削减艾滋病的长期影响范围2) 给患者提供关怀治疗3) 减轻艾滋病带来的社会经济影响也是关键所在。下文将具体分析艾滋病对微观和宏观经济的影响。之后，我们再研究各项干预措施和各级政府采取的行动。最后，我们将分析对艾滋病蔓延起直接推动作用的具体的隐性社会经济机制，特别关注具体商业活动。第二节 艾滋病的经济影响艾滋的经济影响包括以下两个方面：· 对个体和社区的影响（微观经济影响）· 对一个国家（或者地区）总体经济的影响（宏观经济影响）这两种类型的影响都可能是深远的，至少在理论上如此。经济学家已经做了大量的工作，就是为了确定到目前为止艾滋病对经济是否产生影响，以及如果有的话，这种影响到底有多大。微观经济影响主要有以下五个方面：· 收入，一个社会劳动力从感染艾滋病毒到成为艾滋病患者，期间肯定会支出很多的费用，甚至可能是全家人的收入。费用支出的多少仰赖以下几种情况：患者是否得到有效减缓（或者阻止）症状的治疗、患者衰弱的状况、患者所从事的工作类型和患者是否仍然在工作、老板对HIV感染者员工的态度、弥漫在HIV周围的社会歧视是否影响艾滋感染者的雇佣状况、HIV患者的亲历亲为、社会支持和家庭支持的类型和程度。另外，当没有收入的家庭成员（例如家庭农业、帮忙照顾孩子、赡养老人和做家务的家庭成员）不幸感染艾滋的时候，他们对家庭付出的减少又会加剧家庭的财政紧张。对一个家庭来说，承受治疗艾滋病的费用可能是个灾难，因为它可以迅速耗尽家庭所有储蓄甚至使家庭陷入贫困境地。大多数农村人口必须用现金支付医疗费用，这种事实意味着灾难的出现不是不可能的。除工资收入之外，艾滋对以下几个方面也可能产生负面影响：养老金、扶助残疾人计划、人寿保险、医疗保险等及其可得性。· 储蓄。艾滋的一个致命点就是，人们必须持续性地动用家庭所有储蓄来支付艾滋的治疗和药物，以此弥补收入的不足。然而，储蓄耗尽时，下列问题就可能显现：（1）以后可能出现财政危机；（2）其他家庭成员可能会被迫从事更多的工作，虽然超额工作并不一定就有用；（3）随之产生的金融上的不确定性可能使劳动者及其家庭面临强大的压力。这些额外的压力可能会导致家庭成员不得不接受那些不是很满意的工作，如工资较低或者危险系数较大的工作。· 贫穷与贫富不均。当艾滋感染者或者艾滋病患者造成的经济损失到达一定程度，其他家庭成员试图通过加班来赚更多的钱的努力也可能是徒劳无功。一旦经济损失惨重，整个家庭都会陷入贫困。在有大量人口仍然徘徊在贫困线边缘的国家里，许多家庭都会遭遇这种命运。在很多国家，艾滋病在贫困者或者贫困边缘的群体中蔓延。如果这些群体收入下降，而同时那些处境好的人又受艾滋所困扰，这个地区的贫富差距就会恶化（在绝大多数国家，贫富差距都是一个重要议题）。· 教育。感染了艾滋并且丧失劳动力的人将承受更大的压力，以维持他们的子女离开学校的现状即使学校是公费的以及找到养家糊口的工作。有些家庭在病情继续恶化时，需要依靠孩子来支撑整个家。即便有些家庭继续支持子女上学（比如，提供学费），他们辍学的可能性也在增加。同时，家庭成员感染艾滋招致的耻辱感可能会让更多的孩子离开校园。最后，那些感染艾滋的年轻学生也可能终止学业，因为要面对残酷的现实困境，同时他们的家庭也可能认为对他们的教育投资即便这种投资是以儿童劳动力的形式损失了这将完全被浪费掉。· 家庭结构和生活安排。正如上文所说，艾滋病会影响到没有感染艾滋的家庭成员。这种疾病最易袭击处于工作全盛时期的人。一旦他们去世，家庭就只剩下老人和小孩。至于那些仍然活着的家庭主要劳动力，他们在家里的时间越来越少，更多地活跃在人才市场，努力去弥补逝者已经造成的经济损失。如果财政困难继续增加，人们的生活安排也会受到影响。甚至某此情况下，孩子们可能要靠亲戚朋友来抚养。鉴于艾滋病的传播方式，这些微观经济影响并不会平均地涉及到社会各个部门。有些特殊的行业是易受到最严重影响的，比如运输、渔业、军事、建筑业和卫生保健等。最具易感性的群体是性工作者。无论工作性质或在社会上所处地位，特殊群体也是易受影响的，包括静脉吸毒者、同性恋/双性恋、移民、流动人员、海外合同人员、外国商人、犯人和孤儿。从社会结构上看，女性可能比男性更容易受到影响。当其父母一方或双方去世，儿童便成为易感人群。广而言之，穷人面临着感染病毒的危险，部分原因是他们缺少获得避免感染艾滋病毒的信息渠道。这部分内容，我们将在第四部分深入探讨。这些影响的结果就是社区可能面临社会资本的急剧萎缩。我们认为，维系社会成员的传统交往方式和信任可能会变得很勉强。一旦这种情况发生，商业活动变得更加困难，竞争加剧，各类倡议也受到限制。艾滋的宏观经济影响：一个国家或者地区的整个经济活动可能因为艾滋泛滥造成的综合后果而受到影响。这样的宏观经济影响可能出现，也可能不会出现。比如，在一个高失业率的国家，当感染艾滋的人停止工作，就有准备着的新人迅速取代他们的位置，如此一来，总产量减少的可能性就会降低甚至取消。经济学家总共运用以下四种方法，来评估一个国家是否正在承受艾滋带来的宏观经济水平上的损失。四种方法如下：· 疾病成本方法。这种方法通过精确计算艾滋造成的直接成本和间接成本，来测量社会个体和整个社会的各种损失。其中，直接成本包括个体或者组织实际支出的医药费用、艾滋检测、教育宣传和研究费用，间接成本就是损失的经济产量。· 回归法，乃另一种测算方法，借助统计手段评估艾滋成本。对各种情况和收入水平进行跨国家的成本比较，使得研究者精确地评估艾滋病耗费一个国家的总成本。· 产品功能模式。这样的模式建立在这样一个观察视角上：经济总产量部分取决于资本和劳动力的利用程度，而后者又受到艾滋病的影响。因此将艾滋纳入生产过程的模式，能够帮助我们评估它对经济产量的影响。· 可计算的总量均衡模式。最后一种方法是创造了更加丰富、更加详细的经济模式，试图来衡量经济活动中的变化因素。这样的模式注重一种社会情景（比如艾滋的出现）对其他经济指标的反馈。第三节 艾滋病干预的优先问题在对抗艾滋的战斗中，采取一种有效的方式来减缓艾滋的蔓延肯定是政府最首要的工作。但是政府可以采取的干预措施相当多。这些不同干预措施的利弊分别是什么？我们如何确定哪种是我们可以采取的最佳手段？权衡不同策略的相对优势并不简单，况且，我们不能把眼光局限在政府行为，还要探讨私营部门，看看这个领域有什么不同。为了从更大的范围来评估和筛选我们的干预手段，我们要讨论以下几个问题：· 经济评估：成本效益和费用效力分析。当选择没有余地的时候，成本效益分析是评估竞争政策的标准方法之一。我们将会分析分布在成本和收益中各类货币的方法，和评估谁付出成本和谁获利的方法。费用效力分析与成本效益的不同之处在于，它的效益不需要以货币的数字形式呈现。相反，比较各种被选项目的成本费用可以得出哪种项目可以最低成本达到最好的效果，而且这些效果采用典型的非金钱指标来评定（例如艾滋病例的减少指标）。· 艾滋病防治之直接方式与间接方式的区别。控制HIV传播最直接的手段是对大众进行有关HIV传播的宣传和推广安全的性行为。关爱艾滋病人的直接表现，是药物干预。同时还有一些间接干预途径：加强卫生系统，加大教育力度，提高基础设施水平（包括所有可以提高收入和增强民众、国家在防治艾滋病能力的基础体制）。· 艾滋病的预防、治疗和关爱。许多人在艾滋病预防和治疗之间孰先孰后的问题上一直纠缠不休。然而除此之外，是否有其他想法呢？是否有这种可能，也就是在一个有效预防艾滋病的项目中，同时也可以更有效地治疗艾滋病、降低需要治疗的人数、提高每一个治疗病例的资源利用水平。同时，有效的治疗也可以帮助预防艾滋病，减少二次传播，而且激励更多的人进行HIV检测和治疗。· 公共利益及其它干预措施的性质。艾滋病已经对许多国家的人口造成极其恶劣的影响。据估计，中国的感染人数已经超过一百万，同时还面临着进一步扩散的威胁。因此，需要为公共利益采取一些行动。比如，政府是否应该资助注射器和安全套？如何对待商业性行为？检测艾滋病是实行自愿还是强制原则？对感染者的污名化和社会隔离如何成为病例鉴别与艾滋病检测、治疗的障碍？由于谈及的国家、省份、或地方政府在承担的责任和提供的资源上有很大程度的不同，这些问题的答案也会有很大不同。· 商业部门的角色。艾滋病影响商业的途径：主要劳动力的死亡；普通员工出现大规模调动；感染造成身体虚弱导致员工无心工作；感染致贫，消费者购买力降低。关于这部分内容，我们将在第十章“商业部门应对艾滋病”中深入探讨。· 设立国家艾滋病帐目。无论是艾滋病治疗还是预防所花的费用，都应该建立一个详细的帐目，这是合理有效满足艾滋病感染者需要的很重要的第一步。这样的帐目不仅对确定艾滋病造成的财政负担至关重要，它还有助于澄清“谁正在承担费用”的问题。因此，构造国家艾滋病帐目非常重要，它通过成本利益和成本效用分析，为政策的制定提供信息。· 抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金。或许率先加入艾滋病斗争的最重要的联合国项目就是全球基金，它从发达国家寻求上亿的资金，帮助发展中国家对抗这些疾病。· 协调艾滋病预防治疗与计划生育的关系。正如艾滋病一样，计划生育也是一项非常细致的任务，它对个人、地方和国家的发展都有重大影响。既然两者本身就紧密相关，计划生育与艾滋病工作结合起来开展是非常有意义的，比如社区计划生育项