急性肾衰竭医学知识讲座培训课件.ppt

急性肾衰竭医学知识讲座,急性肾衰竭医学知识讲座,定义,急性肾衰竭是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症是一种严重的临床综合病征。少尿（oliguria)：400ml/d无尿（anuria)：100ml/d,急性肾衰竭医学知识讲座,2,定义 急性肾衰竭是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时,ARF常见的病因与分型,急性肾衰竭医学知识讲座,3,ARF常见的病因与分型 分型,发病机制,肾血流动力学改变肾小管功能障碍肾缺血再灌注损伤非少尿型急性肾衰竭,急性肾衰竭医学知识讲座,4,发病机制肾血流动力学改变急性肾衰竭医学知识讲座4,A.肾血流动力学改变 肾缺血、肾毒素 肾血流灌注减少 GRF(肾小球滤过率）降低 平均血压60mmHg GFR下降50%,急性肾衰竭医学知识讲座,5,A.肾血流动力学改变急性肾衰竭医学知识讲座5,B.肾小管功能障碍a.肾小管上皮损伤（1）激活钙依赖酶 肾小管低氧性损 伤（2）炎性介质 炎症反应（3）氧自由基产生,急性肾衰竭医学知识讲座,6,B.肾小管功能障碍急性肾衰竭医学知识讲座6,ARF发病机制示意图,循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高 再灌注损伤 肾缺血 肾中毒 肾小球率过滤降低 肾小管损伤 肾小管阻塞 ARF,急性肾衰竭医学知识讲座,7,ARF发病机制示意图循环血量减少 肾血流量减少,b.肾小管阻塞,急性肾衰竭医学知识讲座,8,b.肾小管阻塞急性肾衰竭医学知识讲座8,c.肾缺血再灌注损伤 ATP下降 细胞水肿，细胞内钙离子增加，酸中毒 细胞死亡,急性肾衰竭医学知识讲座,9,c.肾缺血再灌注损伤急性肾衰竭医学知识讲座9,临床表现,一、少尿期（一般7-14天）1、水电解质和酸碱平衡紊乱（1）水中毒或水潴留（water retention) 面部、皮下等软组织水肿 心衰、肺水肿、脑水肿等相关症状及体征,急性肾衰竭医学知识讲座,10,临床表现一、少尿期（一般7-14天）急性肾衰竭医学知识讲座1,2、高钾血症（hyperkalemia)（1）排泄：90%经肾（2）诊断标准：5.5mmol/L（3）临床表现：烦躁、嗜睡、肌张力低下、肌肉纤动、恶心、呕吐等,急性肾衰竭医学知识讲座,11,2、高钾血症（hyperkalemia)急性肾衰竭医学知识讲,（4）心律失常心动过缓心电图表现：K+6-7mmol/L，T波高耸K+8mmol/L，P波消失K+10mmol/L，QRS波增宽K+12mmol/L，室颤,急性肾衰竭医学知识讲座,12,（4）心律失常急性肾衰竭医学知识讲座12,3、高镁血症（hypermagnesemia)（1）排泄：40%经肾，60%经消化道（2）诊断标准：3mmol/L（3）临床表现：血压下降，呼吸抑制，心动过速，传导阻滞，反射消失，肌肉瘫软，昏迷，心脏停搏。（4）心电图：PR间期延长，QRS波增宽，T波高耸。,急性肾衰竭医学知识讲座,13,3、高镁血症（hypermagnesemia)急性肾衰竭医学,4、低钠血症（hyponatremia)（1）原因： a.水潴留 b. 钠丢失， c.钠泵效应减低， d. 钠吸收减低（肾小管功能减低）（2）诊断标准：135mmol/L（3）临床表现：表情淡漠，眼睑下垂，头晕，肌痉挛。,急性肾衰竭医学知识讲座,14,4、低钠血症（hyponatremia)急性肾衰竭医学知识讲,5、低氯血症6、高磷血症（hyperphosphatemia)和低钙血症（hypocalcemia) 多见于损伤较大的手术和严重创伤，如挤压伤、烧伤等。,急性肾衰竭医学知识讲座,15,5、低氯血症急性肾衰竭医学知识讲座15,7、代谢性酸中毒（metabolic acidosis) 手术、创伤或感染病人的ARF常见 临床表现：嗜睡、呼吸深而快（kussmanl呼吸),昏迷，心律失常，血压下降，心脏停搏。,急性肾衰竭医学知识讲座,16,7、代谢性酸中毒（metabolic acidosis)急性,8、氮质血症（azotemia) 临床表现：厌食、恶心、呕吐、烦躁、癫痫样发作，抽搐，昏迷等,急性肾衰竭医学知识讲座,17,8、氮质血症（azotemia)急性肾衰竭医学知识讲座17,9、继发感染、贫血、出血（1）最常见：呼吸道、泌尿系、胆道继发感染部位（2）贫血： 创伤或手术失血 水潴留 红细胞生成素减低 （3）出血：血小板聚集力下降 毛细血管壁脆性增加 凝血酶形成抑制,急性肾衰竭医学知识讲座,18,9、继发感染、贫血、出血急性肾衰竭医学知识讲座18,二、多尿期及恢复期尿量400ml/d氮质血症仍存在，BUN仍可增高时间:4-14天或更长,急性肾衰竭医学知识讲座,19,二、多尿期及恢复期急性肾衰竭医学知识讲座19,三、无少尿型ARF发生率5-20%尿量800ml/d临床表现比少尿型ARF轻,急性肾衰竭医学知识讲座,20,三、无少尿型ARF急性肾衰竭医学知识讲座20,诊断和鉴别诊断,（一）病史及体格检查（1）有无肾前性因素（2）有无引起肾小管坏死的病因（3）有无肾后因素,急性肾衰竭医学知识讲座,21,诊断和鉴别诊断（一）病史及体格检查急性肾衰竭医学知识讲座21,（二）尿量及尿液检查（1）尿量（2）尿液检查（三）血液检查,急性肾衰竭医学知识讲座,22,（二）尿量及尿液检查急性肾衰竭医学知识讲座22,（四）、影像学检查X线平片 KUB多普勒超声放射性核素扫描CTMRI,急性肾衰竭医学知识讲座,23,（四）、影像学检查急性肾衰竭医学知识讲座23,（五）、肾穿刺活检 needling biospy of kidney,急性肾衰竭医学知识讲座,24,（五）、肾穿刺活检急性肾衰竭医学知识讲座24,（六）、肾前性与肾性ARF的鉴别1、补水实验,尿少、血肌酐升高 中心静脉压 低 正常 高 输液 无反应 甘露醇 无反应 利尿剂 有反应 有反应 有反应 无反应 继续补液 继续应用 继续应用 按ARF处理 甘露醇 利尿剂,急性肾衰竭医学知识讲座,25,（六）、肾前性与肾性ARF的鉴别1、补水实验,2、血液及尿液检查指标,急性肾衰竭医学知识讲座,26,2、血液及尿液检查指标 诊断指标,（1）血常规检查（2）血尿素氮和肌酐（3）血清电解质测定（4）血PH或血浆HCO3-,急性肾衰竭医学知识讲座,27,（1）血常规检查急性肾衰竭医学知识讲座27,急性肾衰竭医学知识讲座培训课件,（2）ARF的治疗(一）监测血流动力学液体出入量血和电解质血和尿酸碱度血生化血气,急性肾衰竭医学知识讲座,29,（2）ARF的治疗急性肾衰竭医学知识讲座29,少尿期的治疗（一）出入量的控制与平衡严格计算出入量出量：显性失水不显性失水（500-700ml/d)+体温每升高一度失水200ml/d量出而入，每日体重减少0.5-1kg严禁摄入钾，见尿补钾利尿,急性肾衰竭医学知识讲座,30,少尿期的治疗急性肾衰竭医学知识讲座30,（二）控制电解质紊乱预防和治疗高钾血症禁用含钾药物、食物和库存血血肿及坏死组织应彻底清除纠正酸中毒：高血钾的处理10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠高糖胰岛素离子交换树脂透析,急性肾衰竭医学知识讲座,31,（二）控制电解质紊乱急性肾衰竭医学知识讲座31,（三）预防与处理酸碱平衡正常：酸碱产物1mmol/kg/d处理（1）碳酸氢钠 （2）透析,急性肾衰竭医学知识讲座,32,（三）预防与处理酸碱平衡急性肾衰竭医学知识讲座32,（四）预防与控制感染,急性肾衰竭医学知识讲座,33,（四）预防与控制感染急性肾衰竭医学知识讲座33,（五）营养与热量的供应与维持营养物质的补充应尽早开始，以减轻分解代谢热量大致为30-50kcol/(kg*d)，碳水化合物占3/4每日供给高质量蛋白0.5g/ (kg*d)，接受腹膜透析或血液透析，可能需要10g/ (kg*d)，补偿蛋白质丢失。,急性肾衰竭医学知识讲座,34,（五）营养与热量的供应与维持急性肾衰竭医学知识讲座34,补充此类物质尽量少用水，以避免容量过符合和低钠血症如果容量过负荷严重，宁肯增加透析的次数及时间，以保证高营养状态采用胰岛素处理高血糖症，同时必须严格监测钾、钠、氯、钙、镁和磷的水平。其纠正方法应个体化处理，以免出现电解质紊乱。,急性肾衰竭医学知识讲座,35,补充此类物质尽量少用水，以避免容量过符合和低钠血症急性肾衰竭,肾替代疗法或透析疗法（renal replacemeat or dialysis）,1、目的清除尿毒症的含氮类代谢产物和改善尿中毒状态清除过多液体纠正血清电解质的浓度改善血小板和白细胞的功能保证进行高营养治疗的条件,急性肾衰竭医学知识讲座,36,肾替代疗法或透析疗法（renal replacemeat o,2、常用方法血滤腹膜透析血液透析,急性肾衰竭医学知识讲座,37,2、常用方法急性肾衰竭医学知识讲座37,3、绝对适应症容量超负荷电解质异常，特别是血钾6-7mmol/L严重酸中毒临床出现尿毒症症状和体征 BUN28.6mmol/L Cr530mmol/L,急性肾衰竭医学知识讲座,38,3、绝对适应症急性肾衰竭医学知识讲座38,4、相对适应症少尿或无尿大于2天BUN100mg/dl需要多次输血的病人需要经肠道或静脉营养的病人药物中毒和生物毒可透析物质伴出血并发症,急性肾衰竭医学知识讲座,39,4、相对适应症急性肾衰竭医学知识讲座39,5、终止透析的条件BUN较透析前降低1/3，血钾维持在正常水平每日体重下降0.5-1.0kg尿毒症症状改善和神智清醒尿量逐渐增加1500ml/d以上,急性肾衰竭医学知识讲座,40,5、终止透析的条件急性肾衰竭医学知识讲座40,多尿期的治疗与后期并发症补液量按尿量1/2-2/3补充，每日体重下降0.5kg维持电解质酸碱平衡补充蛋白质、热量、维生素,急性肾衰竭医学知识讲座,41,多尿期的治疗与后期并发症急性肾衰竭医学知识讲座41,ARF预后,死亡率50%非少尿型ARF恢复期1-2个月肾小管坏死型ARF恢复期3个月,急性肾衰竭医学知识讲座,42,ARF预后急性肾衰竭医学知识讲座42,