常见病的预防和治疗培训课件.ppt

常见病的预防和治疗,常见病的预防和治疗,危害人类健康四大疾病 一、心血管疾病 二、脑血管疾病 三、恶性肿瘤 四、糖尿病,常见病的预防和治疗,2,危害人类健康四大疾病 一、心血管疾病,收缩血压140mmHg 舒张血压90mmHg 正常人血压140/90mmHg,高血压病,常见病的预防和治疗,3,高血压病常见病的预防和治疗3,我国高血压患者有1亿多， 全球患者已超过6亿。 我国，脑卒中每年发病率120-180/10万 死亡率60-120/10万。 心肌梗塞发病率30-45/10万 死亡率则更高,高血压病,常见病的预防和治疗,4,高血压病常见病的预防和治疗4,1 遗传 常染体隐性遗传 2 食盐 应提倡低盐饮食（6g/日） 3 肥胖 比正常体重者高2-3倍 4 生活习惯 吸烟 酗酒 5 气候 寒冷气候 6 精神因素 紧张、劳累、情绪波动,高血压病,常见病的预防和治疗,5,高血压病常见病的预防和治疗5,疾病的特点 三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 老年高血压特点 波动幅度大；易产生体位性低血压； 易患心力衰竭；常合并冠心病,高血压病,常见病的预防和治疗,6,疾病的特点 高血压病常见病的预防和治,高血压危害 导致多脏器损害：直接与脑卒中相关 左室肥厚和心衰 肾损害、肾功能衰 眼底损害血压降低1020/56mmHg，35年内脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰将分别减少38%、20%、16%、50%,高血压病,常见病的预防和治疗,7,高血压的治疗目标 中、青年：应130/80mm Hg 最好120/70mmHg糖尿病： 应130/80mmHg 合并肾病时最好120/70mmHg老年人： 应降至140/90mmHg（但65mmHg）,高血压病,常见病的预防和治疗,8,高血压的治疗目标 高血压病,高血压的防治措施 少吃盐 戒烟、限酒 适量运动、保持理想体重 良好心情和规律生活 坚持用药、合理用降压药 定期测血压，看医生,高血压病,常见病的预防和治疗,9,高血压的防治措施 高血压病常见病的预防和治疗9,一、利尿剂 各种利尿剂降压疗效相仿 主张用小剂量 适用于：轻、中度高血压，尤其是盐敏感性高血压1、噻嗪类：氢氯噻嗪 (25mg/日)2、袢利尿剂：速尿(2040mg/日) 主要用于肾功能不全时 主要副作用：低血钾 影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时）3、保钾利尿剂：安体舒通(2040mg/日) 肾功能不全禁用，不宜与ACEI、ARB类合用（易引起高钾）,常用降压药,常见病的预防和治疗,10,一、利尿剂 各种利尿剂降压疗效相仿 主张用小剂量常用降压药,二、受体阻滞剂 快速、强效 适用于：各种严重高血压， 尤其是心率较快的中、青年或合并心绞痛者1、非选择性（1 2）：普萘洛尔（心得安）2、选择性（1）：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等3、兼有受体阻滞：拉贝洛尔 副作用：心动过缓、乏力、四肢发凉 突然停药可致撤药综合征 对心肌收缩力、房室传导、窦性心律有抑制 增加气道阻力（主要是非选择性） 禁忌症：急性心衰、哮喘、病窦、房室传导阻滞、外周血管病,常用降压药,常见病的预防和治疗,11,二、受体阻滞剂 快速、强效常用降压药常见病的预防和治,三、钙通道拮抗剂（CCB） 特点：降压起效迅速、强效 二轻吡啶类：尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 非二轻吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓等 适用于：各种高血压患者 副作用：较少 心率增快(短效制剂起始治疗期) 头痛、面部潮红、下肢水肿 禁忌症：心衰、病窦、房室传导阻滞,常用降压药,常见病的预防和治疗,12,三、钙通道拮抗剂（CCB）常用降压药常见病的预防和治疗12,四、血管转换酶抑制剂（ACEI） 起效慢，渐增强3-4周达最大作用，限制钠盐或合用利尿剂可使起效迅速、作用增强 作用： 降血压 增加胰岛素敏感性 减少尿蛋白 保护心、肾功能,常用降压药,常见病的预防和治疗,13,四、血管转换酶抑制剂（ACEI） 常用降压药常见病的预,四、血管转换酶抑制剂（ACEI） 特别适用于：伴有心衰、心梗后、糖尿病、糖尿病肾病者 常用有：卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等 副作用：干咳、高血钾 禁忌症：高血钾、妊娠期、双肾动脉狭窄禁用 血肌酐3mg者慎用,常用降压药,常见病的预防和治疗,14,四、血管转换酶抑制剂（ACEI） 常用降压药常见病的预防和治,五、血管转换酶受体抑制剂（ARB） 作用：起效慢，但持久而平稳，6-8周达最大作用， 合用利尿剂可使起效迅速、作用增强 常用：缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、 替米沙坦等 适用于：同ACEI 优点是无干咳 禁忌症：同ACEI,常用降压药,常见病的预防和治疗,15,五、血管转换酶受体抑制剂（ARB）常用降压药常见病的预防和治,六、其他降压药（静脉用药） 硝普钠 同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。 用于各种高血压急症 硝酸甘油 扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。 用于高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时 地尔硫卓 降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常 用于高血压危象、急性冠脉综合症 尼卡地平 降压同时改善脑血流量。 用于高血压脑病、高血压危象,常用降压药,常见病的预防和治疗,16,六、其他降压药（静脉用药）常用降压药常见病的预防和治疗16,降压治疗方案,可单药或联合用药小剂量开始、逐步增加剂量2级高血压以上（160/100mmHg)即可联合用药小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到降压目标，同时减少不良反应三种药物的联合方案中必须包括利尿剂降压治疗方案应个体化,常见病的预防和治疗,17,降压治疗方案可单药或联合用药常见病的预防和治疗17,糖尿病,是由多种原因所致的胰岛素分泌或作用缺陷;以慢性高血糖为特征的可有碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常;久病可引起多系统损害(眼、神经、肾、心脏、血管等组织的慢性病变);病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,常见病的预防和治疗,18,糖尿病是由多种原因所致的胰岛素分泌或作用缺陷;常见病的预防和,糖尿病并发症是致死、致残的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,常见病的预防和治疗,19,糖尿病并发症是致死、致残的主要原因1 Fong DS, e,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,患者人数（亿）,糖尿病流行情况（全球）,WHO 2001,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,常见病的预防和治疗,20,00.511.522.531994年1997年2000年20,常见病的预防和治疗,21,常见病的预防和治疗21,30年回首，中国糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁WHO1999,接近10%,常见病的预防和治疗,22,30年回首，中国糖尿病发展迅速1980年 0.67%199,1型糖尿病发病机制：细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏,1型糖尿病的胰岛,正常胰岛, 自身免疫性 急发性 迟发性 ( LADA) 特发性,常见病的预防和治疗,23,1型糖尿病发病机制：细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏,2型糖尿病,发病机制： 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 遗传因素 环境因素： 肥胖 高热量饮食 体力活动减少 婴儿期低体重,常见病的预防和治疗,24,2型糖尿病 发病机制： 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏,其它类型糖尿病,（1）细胞功能基因缺陷： 染色体20，HNF4（MODY1) 染色体7，葡萄糖激酶（MODY2） 染色体12,HNF1(MODY3) 染色体13，IPF1（MODY4） 线粒体DNA3243突变 其它,常见病的预防和治疗,25,其它类型糖尿病（1）细胞功能基因缺陷：常见病的预防和治疗2,其它类型糖尿病,（2）胰岛素作用基因缺陷： A型胰岛素抵抗、Rabson-Menudenhall综合症、 矮 妖精貌综合症、脂肪萎缩性DM、其它（3）胰腺外分泌病： 纤维钙化型胰腺病、胰腺炎、外伤/胰腺切除、 肿瘤、纤维囊肿、血色质病、其它（4）内分泌疾病： Cushings综合症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、 甲亢、生长抑素瘤、其它。,常见病的预防和治疗,26,其它类型糖尿病（2）胰岛素作用基因缺陷： 常见病的预防和治疗,其它类型糖尿病,（5）药物或化学药物引起的DM： 烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、肾上腺 拮抗剂、肾上腺拮抗剂、噻嗪类利尿剂、 (毒鼠药）、干扰素治疗、其它（6）传染病： 先天性风疹、巨细胞病毒感染、其它,常见病的预防和治疗,27,其它类型糖尿病（5）药物或化学药物引起的DM：常见病的预防和,其它类型糖尿病,（7）不常见的免疫介导型DM： 胰岛素自身免疫综合症（抗胰岛素抗体）、 抗胰岛素受体抗体、Stiffman综合症等。（8）其它遗传综合症伴随DM： Downs综合症、Turners综合症、 Wolframs综合症等,常见病的预防和治疗,28,其它类型糖尿病（7）不常见的免疫介导型DM：常见病的预防和治,妊娠糖尿病,妊娠期间首次发现的糖尿病或糖耐量减退可能为原有糖尿病或糖耐量减退可能原无糖尿病或或糖耐量减退 但不包括已知的糖尿病合并妊娠,常见病的预防和治疗,29,妊娠糖尿病妊娠期间首次发现的糖尿病或糖耐量减退常见病的预防和,临床表现,三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦；1型糖尿病症状较典型，起病较急，症状较重；2型糖尿病起病较慢，症状较轻，早期可无症状，甚至以并发症发病。,常见病的预防和治疗,30,临床表现 三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦；常见病,反应性低血糖,2型糖尿病餐后35小时出现。进食后胰岛素释放延迟，分泌高峰不适当地升高。低血糖可成为首发症状。,常见病的预防和治疗,31,反应性低血糖2型糖尿病餐后35小时出现。进食后胰岛素释放延,空腹血糖 7.0 mmol/L 随机血糖11.1 mmol/L OGTT 2h血糖 11.1 mmol/L 症状（+）+ 一次血糖达以上标准症状（-）+ 二次达以上血糖标准,诊断标准,常见病的预防和治疗,32,空腹血糖 7.0 mmol/L诊断标准常见病的预防和治,糖尿病的治疗,治疗目的 治疗原则 治疗措施 控制目标,常见病的预防和治疗,33,糖尿病的治疗 治疗目的 常见病的预防和,治疗目的,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状; 保障儿童的正常生长发育；维持良好的健康状态和劳动能力，防止或延缓并发症的发生与发展，提高生活质量；降低死亡率，延长寿命。,常见病的预防和治疗,34,治疗目的纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状; 常见病的,治疗原则,强调 早期、长期、综合治疗 具体措施个体化,常见病的预防和治疗,35,治疗原则 强调 常见病的预防和治疗35,糖尿病的综合治疗,饮 食DIET,药物,运动EXERCISE,糖尿病教育Education,糖尿病监测monitor,口服药 and 胰岛素,常见病的预防和治疗,36,糖尿病的综合治疗饮 食DIET药物运动糖尿病教育Educat,糖尿病知识教育（病人、家属）,正确认识 糖尿病及其后果 学会 监测血、尿糖、记病情日志、 掌握自己的病情变化 掌握饮食治疗与运动治疗的要求、方法 正确应用 降糖药物、胰岛素 养成 良好生活习惯,常见病的预防和治疗,37,糖尿病知识教育（病人、家属） 正确认识 糖尿病及其后果常,饮食治疗,常见病的预防和治疗,38,饮食治疗 常见病的预防和治疗38,饮食治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行。控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重 （kg）= 身高（cm） 105控制目标：体重维持在理想体重的5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予： 休 息 轻体力 中度体力 重体力 热卡(千卡) 2530 3035 3540 45儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。,常见病的预防和治疗,39,饮食治疗 重要的基础治疗，必须长期坚持进行。常见病的预,饮食治疗,食物成分构成方法一:可按三大营养占总热量的比例:碳水化合物5060%，蛋白质1520%，脂肪2530%计算方法二:也可按：普通成人，蛋白质可按 0.81.2g/Kg给予， 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg , 糖尿病肾病为 0.8g/Kg，肾功能不全者为0.6g/Kg普通成人，脂肪可按 0.61.0g/Kg给予,剩余热量可给碳水化合物,常见病的预防和治疗,40,饮食治疗 食物成分构成常见病的预防和治,饮食治疗,每日热量分配 可根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7,常见病的预防和治疗,41,饮食治疗 每日热量分配 常见病的预防和治疗41,饮食治疗,食物种类选择提倡多食 用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、 粗谷物和含糖低的水果）少食 葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、 含糖饮料）少吃 脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）血糖控制较好时，可于餐后2小时适当选食含糖量低的水果低盐饮食，多饮开水,常见病的预防和治疗,42,饮食治疗,中国食品交换份,食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类 同类食物每份： 所含的营养物（蛋白质、脂肪、 碳水化物）和热量均相当 不同类食物间每份：提供的热量也是相当食物交换份的好处：易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热能 做到食品多样化 利于灵活掌握,常见病的预防和治疗,43,中国食品交换份食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类常见,食物交换份表,常见病的预防和治疗,44,食物交换份表组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克,等值谷薯类交换表每份含蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal,常见病的预防和治疗,45,等值谷薯类交换表每份含蛋白质2g，碳水化合物20g，热能,等值蔬菜类交换表每份含蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal,常见病的预防和治疗,46,等值蔬菜类交换表每份含蛋白质5g，碳水化合物17g，热能,等值水果类交换表每份含蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal,常见病的预防和治疗,47,等值水果类交换表每份含蛋白质1g，碳水化合物21g，热能,等值大豆类交换表每份含蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal,常见病的预防和治疗,48,等值大豆类交换表每份含蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4,等值奶制类交换表 每份含蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal,常见病的预防和治疗,49,等值奶制类交换表 每份含蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物,等值肉蛋类交换表每份含蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal,常见病的预防和治疗,50,等值肉蛋类交换表每份含蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kc,等值油脂类交换表每份含脂肪10g，热能90Kcal,常见病的预防和治疗,51,等值油脂类交换表每份含脂肪10g，热能90Kcal食品重,不同热量糖尿病饮食内容,常见病的预防和治疗,52,不同热量糖尿病饮食内容热量交换谷薯类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡,运动治疗,目 的 增加胰岛素敏感性，降低血糖； 增强心肺功能、有利于减肥； 改善脂代谢。原 则 循序渐进，持之以恒(至少3次/周)。时 机 餐后12小时较好运动量 适度 心率（次/分）= 170 - 年龄,常见病的预防和治疗,53,运动治疗目 的 增加胰岛素敏感性，降低血糖；常见病的,运动治疗,运动方式以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜；以下活动均可以。根据患者的爱好和条件进行自由选择。对于老年人包括心血管疾病患者来说， 散步是一种安全的运动方式,常见病的预防和治疗,54,运动治疗 运动方式常见病的预防和治疗54,降糖药物,一、口服药 胰岛素促泌剂 磺脲类：胰岛素分泌 格列耐类：胰岛素分泌 非胰岛素促泌剂 双胍类：组织葡萄糖利用 葡萄糖吸收 糖苷酶抑制剂：延缓肠道葡萄糖吸收 噻唑烷二酮：胰岛素敏感性 二、胰岛素 (Insulin) ：补充胰岛素,常见病的预防和治疗,55,降糖药物 一、口服药常见病的预防和治疗55,一、磺脲类药物,作用机制: 刺激胰岛素释放，增加胰岛素敏感性 常用：格列吡嗪（美吡达） 5 30 mg/天 格列齐特（达美康）40 240 mg/天 格列苯脲（优降糖）1.25 20 mg/天 格列喹酮（糖适平）30180 mg/天 格列美脲（亚美利） 18 mg/天,常见病的预防和治疗,56,一、磺脲类药物作用机制: 刺激胰岛素释放，增加胰岛素敏感性,一、磺脲类药物,适应证: 2型糖尿病禁忌症: 1型糖尿病 2型糖尿病合并: 急性并发症 严重应激 严重慢性并发症 严重肝、肾功能不全 妊娠、哺乳期,常见病的预防和治疗,57,一、磺脲类药物适应证: 2型糖尿病常见病的预防和治疗57,二、格列耐类药物,作用机制：与B细胞膜上36kD特异蛋白结合， 使钾通道关闭，促进胰岛素分泌。特 点： 起效快、半衰期短，降餐后血糖好适应证： 2型糖尿病 并轻、中度肾功能不全者仍可用 禁忌症： 其他同磺脲类药物常用药： 瑞格列奈、那格列奈,常见病的预防和治疗,58,二、格列耐类药物作用机制：与B细胞膜上36kD特异蛋白结合，,三、双胍类,适应证：2型糖尿病、1型糖尿病与胰岛素合用 禁忌症：肝、肾功能不全 缺氧状态（心、肺功能不全、休克等） 其他同磺脲类 副作用：胃肠道反应，诱发乳酸酸中毒 优 点：单用无低血糖反应，不增加体重 常用药： 二甲双胍 常用剂量：0.5 2.0g/日,常见病的预防和治疗,59,三、双胍类 适应证：2型糖尿病、1型糖尿病与胰岛素合用常见,四、葡萄糖苷酶抑制剂,优 点：单用无低血糖反应 常用药：阿卡波糖-拜糖平、卡博平、 伏格列波糖-倍欣、伏格列波糖用 法: 与第一口主食同时嚼服注意：停药有反跳性酶活性增强,常见病的预防和治疗,60,四、葡萄糖苷酶抑制剂常见病的预防和治疗60,五、噻唑烷二酮类,适应证：有胰岛素抵抗的糖尿病禁忌症：肝功损伤 妊娠、哺乳期 心功能不全（包括潜在性心功能不全） 副作用：急性肝损害、水钠潴留、胃肠反映优 点：单用无低血糖反应 常用药：吡格列酮（15-30mg/日）、罗格列酮,常见病的预防和治疗,61,五、噻唑烷二酮类适应证：有胰岛素抵抗的糖尿病常见病的预防和治,新型降糖药物在中国的上市,胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂 艾塞那肽（百泌达）二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂 西格列汀(捷诺维) 相继在国内上市，为糖尿病的治疗提供了新选择。,Chan JCN et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10:545555.,常见病的预防和治疗,62,新型降糖药物在中国的上市 Chan JCN et al.,胰高血糖素样肽（GLP-1）+双调控全面针对胰岛功能异常,- cell,胰高血糖素样肽GLP-1,胰高糖素分泌,长期作用,短期作用,胰岛素分泌& 合成,抗细胞凋亡促细胞增殖,细胞数量,GLP-1R,(1)Wajchenberg BL. Endo Rev 2007; 28:187-218 (2）Kieffer TJ, Endocr Rev. 1999;20:876913 (3)Lele RD. JAPI,2010,58：306,- cell,常见病的预防和治疗,63,胰高血糖素样肽（GLP-1）+双调控全面针对胰岛功能,GLP-1受体激动剂,GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。国内上市的GLP-1受体激动剂艾塞那肽（百泌达），需皮下注射。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以降低 HbA1C 0.8%。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。,常见病的预防和治疗,64,GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受,DPP-4抑制剂,通过抑制二肽基肽酶-而减少GLP-1在体内的失活，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂是西格列汀，在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-4抑制剂单独使用可降低HbA1C 1.0%。DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。,常见病的预防和治疗,65,DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-而减少GLP-1在体内,胰岛素治疗,常见病的预防和治疗,66,胰岛素治疗常见病的预防和治疗66,胰岛素是治疗糖尿病的特效药,常见病的预防和治疗,67,胰岛素是治疗糖尿病的特效药GLyLIeValGluGLnCy,胰岛素与糖尿病,1869年，德国医学生Paul Langerhans在显微镜下研究胰腺结构时，发现了以往未曾引人注意的细胞团散落在胰腺中，这些细胞团后来被命名为“Islets of Langerhans(朗格汉斯岛，即胰岛)”，但在当时，人们并不清楚这些细胞的作用。,常见病的预防和治疗,68,胰岛素与糖尿病 1869年，德国常见病的,胰岛素与糖尿病,20年后，奥地利两位学者von Mering和Minkowski通过研究证实，去除这些细胞，糖尿病随即发生。这种明确的关联性，使研究者们开始了用胰腺提取物治疗糖尿病的探索之旅。,常见病的预防和治疗,69,胰岛素与糖尿病 20年后，常见病的预防和,Banting是加拿大儿童医院外科医师，因为当时的医学对胰脏了解得很少，每当对学生们讲述胰脏和糖代谢的时候，Banting总是感到焦虑，心中无底。1920年10月31日，Banting在一次备课时突发了这样的灵感-结扎狗胰管；68周待其退化；将剩余部分取出进行提取。1921年春，为了验证自己的想法，Banting关闭了诊所，辞掉了工作，对多伦多大学生理学系John J. R. McLeod教授提出了唯一的要求：我只要10条狗，1名助手，做8周实验”。Banting与22岁的助手Charles Best将犬的胰脏取出切碎，用冰冻过的捣臼研细，加入冷Ringer液稀释，滤掉颗粒，制成了第一份粉红色的胰提取液。随后又发现，不结扎胰管使外分泌腺萎缩，用乙醇就可从胰腺内提取降糖物质。4个月后，胰岛素提取成功。而后，MacLeod和James B. Collip也加入到胰岛素的提纯过程中。 。,常见病的预防和治疗,70,Banting常见病的预防和治疗70,1923年，胰岛素作为商品上市。上市当年即有7500位医师对2,5000例糖尿病患者使用了该药。在随后的50年间，至少挽救了3000万糖尿病患者。,胰岛素进入临床,胰岛素的发现是糖尿病发展史上的里程碑创造了糖尿病治疗史上奇迹,常见病的预防和治疗,71,1923年，胰岛素作为商品上市。胰岛素进入临床胰岛素的发现是,悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的15个月大的小JL.注射了2个月的胰岛素后，小JL看上去健康多了，还有点坏脾气。,胰岛素开始走进人们的生活,常见病的预防和治疗,72,悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的15个月大的小JL.注射了2个月,胰岛素开始走进人们的生活,Ted Ryder在1922年开始使用胰岛素治疗，那年他6岁，死于1992, 他是用于胰岛素治疗后生存最久的人。,常见病的预防和治疗,73,胰岛素开始走进人们的生活 Ted Ryder在1922年开,胰岛素分泌和代谢,基础状态（血糖3.96.1mmol/L）时的基础胰岛素分泌（大约0.51U/小时）低血糖时 (2.8mmol/l ):胰岛素停止分泌,常见病的预防和治疗,74,胰岛素分泌和代谢基础状态（血糖3.96.1mmol/L）时,胰岛素分泌和代谢,进餐后双时相的负荷分泌 FBS =5.6mmol/L时，一相分泌开始下降 FBS =6.4mmol/L时，一相分泌消失,常见病的预防和治疗,75,胰岛素分泌和代谢进餐后双时相的负荷分泌常见病的预防和治疗75,胰岛素分泌和代谢,内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半衰期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,常见病的预防和治疗,76,胰岛素分泌和代谢内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,常见病的预防和治疗,77,Time06001000140018002200020006,正常人血糖和胰岛素关系,30,140,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,常见病的预防和治疗,78,正常人血糖和胰岛素关系3014010007891011121,第一时相胰岛素分泌的作用,抑制肝糖输出 减轻餐后血糖上升 减轻后期的(第二时相)高胰岛素血症抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏,常见病的预防和治疗,79,第一时相胰岛素分泌的作用抑制肝糖输出常见病的预防和治疗79,常见病的预防和治疗,80,常见病的预防和治疗80,常见病的预防和治疗,81,常见病的预防和治疗81,胰岛素的发展历程,基因工程人胰岛素,单组份胰岛素,动物胰岛素,胰岛素类似物,常见病的预防和治疗,82,胰岛素的发展历程基因工程单组份动物胰岛素常见病的预防和治疗8,动物胰岛素与人胰岛素,物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成,常见病的预防和治疗,83,动物胰岛素与人胰岛素 动物胰岛素 人胰岛素 物种,人胰岛素存在的问题,短效胰岛素（R）：作为负荷胰岛素，达峰时间滞后于生理胰岛素分泌中效胰岛素（NPH）：作为基础胰岛素，有峰值，作用时间不足24小时。,常见病的预防和治疗,84,人胰岛素存在的问题短效胰岛素（R）：作为负荷胰岛素，达峰时间,胰岛素的自我聚合,胰岛素2条B链2029位氨基酸间相互作用形成双体,在中性溶液中及锌离子存在条件下，3个二聚体形成六聚体。,单体 双体 六聚体,常见病的预防和治疗,85,胰岛素的自我聚合胰岛素2条B链2029位氨基酸间相互,皮下组织,浓度（mol/l）,扩散,毛细血管膜,103,104,105,108,Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923,六聚体,双体,单体,胰岛素皮下注射后的解聚,常见病的预防和治疗,86,皮下组织浓度（mol/l）扩散毛细血管膜10310410,我们需要的胰岛素,能更好的模拟生理性胰岛素的作用模式更好地控制空腹及餐后血糖更少的低血糖事件更方便和灵活的给药时间,常见病的预防和治疗,87,我们需要的胰岛素能更好的模拟生理性胰岛素的作用模式常见病的预,胰岛素类似物,将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，使胰岛素皮下注射后能够模拟生理性分泌的胰岛素作用特点。,常见病的预防和治疗,88,胰岛素类似物 将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰,门冬 胰岛素,赖脯胰岛素,甘精 胰岛素,地特 胰岛素,常见病的预防和治疗,89,门冬赖脯 甘精 地特常见病的预防和治疗89,胰岛素的分类,按作用时间分类,长效胰岛素 PZI,预混胰岛素(30R、50R）(门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25),短效胰岛素 R,超长效胰岛素 (甘精胰岛素) (地特胰岛素),预混门冬胰岛素30预混赖脯胰岛素25、50,中效胰岛素 NPH,超短效胰岛素 (门冬胰岛素) (赖脯胰岛素),常见病的预防和治疗,90,胰岛素的分类 按作用时间长效胰岛素预混胰岛素(30R、50,胰岛素作用特点,剂 型 给药 作用时间（h） 途径 开 始 最 强 持 续 给药时间 短 效 静脉 立即 0.5 2 皮下 0.51 24 68 餐前0.5h 34次/日 中 效 皮下 34 812 1824 餐前1h 12次/日 长 效 皮下 34 1420 2436 餐前1h 1 2次/日 超短效 皮下 1/6 4/6 1 3 5 餐前、餐时 3次/日 超长效 皮下 2 无高峰 24 1次/日 定时,常见病的预防和治疗,91,胰岛素作用特点 剂 型 给药,胰岛素类似物与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,血浆胰岛素浓度,超短效胰岛素类似物,短效人胰岛素R,中效胰岛素NPH,时间（小时）,超长效胰岛素类似物,常见病的预防和治疗,92,胰岛素类似物与人胰岛素 0 2 4,胰岛素的使用原则,小量开始， 根据血糖水平调整胰岛素剂量不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每日2 次的胰岛素分配： 预混人胰岛素 早餐前 2/3，晚餐前1/3 预混胰岛素类似物 早餐前 1/2，晚餐前1/2 不同制剂的胰岛素可以联合使用,常见病的预防和治疗,93,胰岛素的使用原则小量开始， 根据血糖水平调整胰岛素剂量常见,胰岛素治疗常用参考方案常规治疗,睡前NPH/超长效胰岛素+口服药 早、晚两次餐前欲混胰岛素,常见病的预防和治疗,94,胰岛素治疗常用参考方案常规治疗 睡前NPH/超,胰岛素治疗常用参考方案强化治疗,三餐前 R 、R、R + 睡前NPH,常见病的预防和治疗,95,胰岛素治疗常用参考方案强化治疗 三餐前 R 、R、R,常见病的预防和治疗培训课件,基本原理 ：胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素可以很方便地进行个体化设定以契合不同个体的要求,胰岛素治疗常用参考方案强化治疗,图示,常见病的预防和治疗,97,基本原理 ：胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素胰岛素治疗常用,胰岛素治疗中的空腹高血糖,用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下 3 种可能的原因： 夜间胰岛素剂量不足 夜间血糖长时间升高 处理：增加晚餐前的胰岛素剂量 “黎明现象” 晚间血糖控制较好，凌晨以逐渐升高 原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多 处理：睡前加用中效胰岛素 Somogyi 现象 先出现低血糖，继而发生反应性高血糖 原因：夜间胰岛素剂量过大 处理：减少晚餐前的胰岛素剂量,常见病的预防和治疗,98,胰岛素治疗中的空腹高血糖用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升,胰岛素注射部位,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 需经常更换注射部位,常见病的预防和治疗,99,胰岛素注射部位腹部- 吸收最快常见病的预防和治疗99,胰岛素的副作用,胰岛素耐药性,胰岛素水肿,皮下脂肪萎缩,低血糖,副作用,常见病的预防和治疗,100,胰岛素的副作用 胰岛素,新版指南有助于治疗实践,尽管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一个标准化的治疗流程作参考因此，ADA和EASD在2006年发布了第一个国际共识的指南,ADA, American Diabetes Association EASD, European Association for the Study of Diabetes,常见病的预防和治疗,101,新版指南有助于治疗实践ADA, American Diab,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加基础胰岛素 疗效最佳,加磺脲类 比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗+二甲双胍 格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,Check HbA1c every 3 months until HbA1c is 7%, and then at least once every 6 months,新版指南有助于治疗实践,常见病的预防和治疗,102,诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c 7%NOYES,糖尿病控制目标,项目 理想 一般 差FBG 4.4-6.1 7.0 7.0(mmol/L)2hBG 4.4- 8.0 10 10(mmol/L)HbA1c (%) 6.5 7.5 7.5Bp (mmHg) 140/90BMI M 25 27 27 F 24 26 26,常见病的预防和治疗,103,糖尿病控制目标 项目 理想,糖尿病控制目标,项目 理想 一般 差 血脂Tc (mmol/L) 1.1 4.0TG (mmol/L) 2.2,常见病的预防和治疗,104,糖尿病控制目标 项目 理想,综合控制目标,2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）,常见病的预防和治疗,105,综合控制目标指标目标值血糖(mmol/L) 空 腹 3,儿童及青少年的血糖控制目标,常见病的预防和治疗,106,儿童及青少年的血糖控制目标常见病的预防和治疗106,2型糖尿病的手术治疗,常见病的预防和治疗,107,2型糖尿病的手术治疗常见病的预防和治疗107,手术治疗,对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化,常见病的预防和治疗,108,手术治疗对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各,冠心病、脑血管疾病,高危因素：高龄、高血压、高血糖、血脂紊乱、吸烟防治措施： 一般治疗： 改变生活方式: 戒烟、限酒 清淡饮食（低盐、低油） 增加运动、控制体重 避免情绪激动 药物治疗 ：抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷 降压、降糖：略 调脂 :他汀类、贝特类、藻酸双酯钠等 硝酸酯类药物、复方丹参滴丸、丹参片等溶栓及抗凝治疗：抗凝：肝素、低分子肝素等 抗纤溶药：尿激酶、链激酶等介入治疗,常见病的预防和治疗,109,冠心病、脑血管疾病高危因素：高龄、高血压、高血糖、血脂紊乱、,谢谢,谢谢！,常见病的预防和治疗,110,谢谢 谢谢！常见病的预防和治疗110,