急性中毒诊断与治疗中国专家共识培训课件.ppt

急性中毒诊断与治疗中国专家共识,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,本共识执笔专家 （按姓名拼音顺序）：黎敏、李超乾、卢中秋、宋维、田英平、杨立山、张劲松、张新超、赵敏、赵晓东、 褚沛、周荣斌发布时间： 2016-11-04发布机构：中国医师协会急诊医师分会(CHINESE COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICAN来源：中华急诊医学杂志 2016，25(11):1361-1375.,2,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,本共识执笔专家 （按姓名拼音顺序）：2急性中毒诊断与治疗中国,急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。,3,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,3急性中毒诊断与治疗中国专家共识,损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的 10.7%。急性中毒男女比例为 1：1.31，女性中毒例数明显高于男性。 急性中毒患者年龄集中在 2029 岁 和 3039 岁，尤 其 是 2029 岁，占40.28% 。自杀是急性中毒的重要原因 急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。 急性中毒病死率为 1.09%7.34% ，其中农药中毒占急性中毒死亡的 40.44% ，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为 50%70%。,流行病学,陈兴，侯天文，例玮，等.我国急性中毒流行病学现状分析 【J】.医学综述，2008，14（15）：2374-2376 DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.,中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013).J. 中国急救医学,2013.33(6):484-489 DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2013.6.002,4,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的,急性中毒综合征,5,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,急性中毒综合征胆碱样综合征 毒蕈碱样综合征主要见于有机磷酸,特殊中毒特征,阵挛性惊厥、癫痫发作农药：毒鼠强、有机氯杀虫剂、有机氟农药、拟除虫菊酯、二甲四氯、烟碱医用药物：异烟肼、中枢兴奋剂、氨茶碱、阿托品和乙胺嘧啶植物毒物：马钱子、白果、 马桑和莽草子,6,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,特殊中毒特征阵挛性惊厥、癫痫发作农药：毒鼠强、有机氯杀虫剂,（呕吐物或洗胃液颜色异常）,特殊中毒特征,7,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,（呕吐物或洗胃液颜色异常）紫红色高锰酸钾蓝绿色铜盐、镍盐粉红,特殊中毒特征,（尿色异常）,8,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,特殊中毒特征蓝色亚甲蓝棕褐-黑色苯胺染料、萘、苯酚、亚硝酸盐,特殊中毒特征,（皮肤颜色异常）,9,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,特殊中毒特征（皮肤颜色异常）化学性发绀高铁血红蛋白血症、胺碘,特殊中毒特征,（特殊气味）,10,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,特殊中毒特征（特殊气味）水果味乙醇、盐酸碳氢化合物、氯仿、丙,中毒急救,救治原则： （）迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物； （）迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况； （）促进吸收入血毒物清除 （）解毒药物应用； （）对症治疗与并发症处理； （）器官功能支持与重症管理。,11,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,中毒急救救治原则：11急性中毒诊断与治疗中国专家共识,1、院前急救,防护措施 参与现场救援的人员必须采取符合要求的个体防护 措施，确保自身安全。医护人员应按照现场分区和警示标识，在冷区救治患者。 脱离染毒环境 群体中毒救治 现场检伤时一般将中毒患者分为四类，分别用红、 黄、绿、黑四种颜色表示。红色：必须紧急处理的危 重症患者，优先处置；黄色：可延迟处理的重症患者， 次优先处置；绿色：轻症患者或可能受到伤害的人群， 现场可不处置；黑色：濒死或死亡患者，暂不处置。 现场急救 对于心搏停止患者，立即进行现场心肺复苏术；对于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，开放气道，必要时建立人工气道通气。尽快明确接触毒物的名称、理化性质和状态、接触时间、吸收量和方式。现场救治有条件时，应根据中毒的类型，尽早给予相应的特效解毒剂。积极的对症支持治疗，保持呼吸、循环的稳定，必要时气管插管减少误吸风险。 患者转运,12,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,1、院前急救防护措施 12急性中毒诊断与治疗中国专家共识,2、院内救治,清除未被吸收的毒物方法:根据毒物进入途径不同采用相应的清除方法。清除经口消化道未被吸收的毒物方法 1、催吐 2、洗胃 3、吸附剂 4、导泻 5、全肠灌洗 6、灌肠,13,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,2、院内救治清除未被吸收的毒物方法:根据毒物进入途径不同采用,1、催吐,对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者，但对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐，催吐前需注意严格把握禁忌证，包括： 昏迷 （有吸入气管的危险）； 惊厥 （有加重病情的危险）； 食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的危险）； 休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤； 最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史； 孕妇,American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists Position Paper：Ipecac Syrup J .J Toxicl Clin Toxicl .2004.42：133-143.,Krenzelok EP，McGuigan M. Lheur P. et al. Position statement： Ipecac Syrup J .J Toxicl Clin Toxicl ，1997，35(7)：699-709,14,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,1、催吐对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物,2、洗胃,洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。 相关研究结果显示洗胃能降低急性 （尤其是重度）中毒患者的病死率，同时也建议对此结果做进一步循证医学研究 。建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后 1h内洗胃但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至 46h 。对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过 6h，酌情仍可考虑洗胃 。对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守 。,15,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,2、洗胃15急性中毒诊断与治疗中国专家共识,经口服中毒，尤其是中、重度中毒。无洗胃禁忌证。,口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。,适应证,禁忌证,16,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,适应证禁忌证16急性中毒诊断与治疗中国专家共识,洗胃并发症,吸入性肺炎 急性胃扩张 胃穿孔 上消化道出血 窒息 急性水中毒 呼吸心搏骤停 虚脱及寒冷反应 中毒加剧,17,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,洗胃并发症 吸入性肺炎 17急性中毒诊断与治疗中国专家共识,洗胃前以及洗胃的注意事项,充分评估洗胃获益与风险。 征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。 若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道 洗胃全程对患者实行生命体征监护 洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃。 在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。 洗胃液的温度一般为 35左右 ，洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为 300500，并视患者体质量予以调整。 注重每次灌入量与吸出量的基本平衡,18,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,洗胃前以及洗胃的注意事项充分评估洗胃获益与风险。 18急性中,结束洗胃应满足下述条件之一 洗胃的胃液已转为清亮。 患者的生命体征出现明显异常变化。,Benson BE，Hoppu K，Troutman WG， et al. Position paper update：gastric lavage for gastrointestinal decontamination J. Clin Toxicl (Phila)，2013,51(3)，140-146. DOI：10.3109/15563650.2013.770154,Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning J. Clin Toxicl (Phila) 2009,47(3),179-192.DOI：10.1080/15563650701846262,19,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,结束洗胃应满足下述条件之一 Benson BE,3、吸附剂,活性炭是一种安全有效、能够减少毒物从胃肠道吸收入血的清除剂 。对于腐蚀性毒物及部分重金属，可口服鸡蛋清保护胃黏膜，减少或延缓毒物吸收。国外文献报道，服毒小于 1 h 给予活性炭治疗有意义肠梗阻是活性炭治疗的禁忌证， 不被吸附的药毒物：强酸 强碱 锂 碘 氰化物 铁 硫酸铁 硼 钾 酒精 甘露醇等成人50-100g加入300-500ml温水中，小儿25-50g加入10-20ml/kg的生理盐水口服或经口灌胃,20,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,3、吸附剂20急性中毒诊断与治疗中国专家共识,4、导泻,导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。推荐：活性炭+导泻剂的给予方式,21,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,4、导泻导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。不推荐单独使用导,口服中毒患者。在洗胃或 （和）灌入吸附剂后使用导泻药物。,小肠梗阻或穿孔。近期肠道手术。低血容量性低血压。腐蚀性物质中毒。,适应证,禁忌证,22,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,口服中毒患者。小肠梗阻或穿孔。适应证禁忌证22急性中毒诊断与,5、全肠灌洗,全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法；尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以及消化道藏毒品者。聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱。 研究报道显示全肠灌洗可通过促使大便快速排出而减少毒物在体内的吸收。,23,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,5、全肠灌洗全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法；尤其,急性中毒诊断与治疗中国专家共识培训课件,毒物吸收入血液后促进毒物排泄的主要方法,强化利尿改变尿液酸碱度 血液净化,25,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,毒物吸收入血液后促进毒物排泄的主要方法 强化利尿25急,血液净化,26,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,血液净化 26急性中毒诊断与治疗中国专,27,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,血液净化（CRRT） 血液透析 （HD）血液灌流 （HP）血,毒 （药）物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者； 中毒剂量大，毒 （药）物毒性强；摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命； 中毒后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭；毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤,严重心功能不全者严重贫血或出血者 高血压患者收缩压大于 220mmHg （1mmHg0.1333KPa）血管活性药难以纠正的严重休克。,适应证,相对禁忌证,28,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,适应证相对禁忌证28急性中毒诊断与治疗中国专家共识,氧气疗法,氧气疗法 个别毒物中毒除外如百草枯中毒常规吸氧会加重病情，除非出现严重呼吸衰竭或 。高压氧疗法 适应证：各种原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相关病损，如 CO 中毒绝对适应证。禁忌证：未经控制内出血 （尤其颅内出血）、严重休克、气胸、严重肺气肿、精神失常等。,29,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,氧气疗法氧气疗法 29急性中毒诊断与治疗中国专家共识,常见特殊解毒药物,阿托品 盐酸戊乙奎醚 （长托宁）胆碱酯酶复能剂 纳洛酮:阿片类氟马西尼 ：苯二氮卓类奥曲肽 ：磺脲类抗蛇毒血清及蛇药 鱼精蛋白等 :肝素过量,30,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,常见特殊解毒药物 阿托品 30急性中毒诊断与治疗中国专家共识,对症治疗与并发症处理,中毒性脑病 低血压与休克 吸入性肺炎 中毒性肺损伤 中毒性肝损伤 中毒性肾损伤 中毒性心肌损伤与心律失常 水、电解质与酸碱失衡,31,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,对症治疗与并发症处理 中毒性脑病 31急性中毒诊断与治疗中,急性中毒重症管理,32,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,急性中毒重症管理 32急性中毒诊断与治疗中国专家共识,1、入住中毒治疗 或 的标准,对于急性中毒患者入住 ，目前没有统一的标准，以下 各 项可以借鉴 （）呼吸衰竭或需要气管插管；（）意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；（）急性心功能不全； （）休克； （）严重心律失常；（）急性肝肾功不全；（）中毒严重度评分 （PSS)为重度中毒；（）其他危及或潜在危及生命的情况。,Brett AS，Rothschild N，Gray R，et al . Predicting the clinical course in intentional drug overdose：implications for the use of the intensive care unit J. Arch Intern Med . 1987.147.133-137.DOI：10.1001/archinte 147.1.133,33,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,1、入住中毒治疗 或 的标准,2、心脏呼吸骤停,在我国有机磷农药中毒是导致心脏呼吸骤停的常见病因。 急性中毒患者一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，参照 2015年 心肺复苏与心血管急救指南。超长时间心肺复苏与即刻解毒药的应用以及延续生命支持 （PLS）是急性中毒复苏成功的关键。,GBZ 78-2010 职业性急性化学源性猝死诊断标准 北京：中华人民共和国卫生部， 2010,34,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,2、心脏呼吸骤停 在我国有机磷农药中毒是导致心脏呼吸骤停的常,3、中毒性心力衰竭,多见于蒽环类药物 （如放线菌素、柔红霉素、阿霉素等）、锑、钴、可卡因、乙醇、洋地黄、氨茶碱等 治疗上主要为去除毒 （药）物对心肌的毒性作用，保护心肌，改善心脏功能等。严重泵功能衰竭者可采用主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合等心脏辅助装置进行支持治疗,35,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,3、中毒性心力衰竭 多见于蒽环类药物 （如放线菌素、柔红霉素,4、中毒性呼吸衰竭,呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹窒息性气体中毒致中枢性的呼吸衰竭呼吸道梗阻肺组织损伤 中毒患者伴有严重呕吐可导致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭,现场复苏，在脱离中毒环境后立即现场复苏保持呼吸道畅，病情需要应及时建立人工气道氧疗呼吸兴奋剂的使用ARDS 的治疗抗感染治疗,机制,治疗,36,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,4、中毒性呼吸衰竭 呼吸中枢抑制现场复苏，在脱离中毒环境后立,5、中毒性肾功能衰竭,主要病变为急性肾小管坏死 和肾小管堵塞。中毒后的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征也可加重肾功能衰竭。 需要时应尽早行血液净化治疗。,37,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,5、中毒性肾功能衰竭 主要病变为急性肾小管坏死 和肾小管堵塞,6、中毒性肝功能衰竭,抗氧化剂的应用支持疗法解毒药物使用尽早行血液净化及人工肝治疗可以取得较好的疗效，对于严重肝功能衰竭，治疗无效者可考虑肝移植治疗。,38,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,6、中毒性肝功能衰竭 抗氧化剂的应用38急性中毒诊断与治疗中,7、弥散性血管内凝血,常见于生物毒素中毒。可导致皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、血红蛋白尿等 。治疗上应针对病因采取有效的治疗措施，可予抗蛇毒血清解毒，补充凝血因子以及输血等治疗。,39,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,7、弥散性血管内凝血 常见于生物毒素中毒。39急性中毒诊断与,8、全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征,早期积极有效地干预全身炎症反应综合征和对多器官功能障碍积极的综合处理和血液净化治疗等措施，可以缓解病情，改善患者的预后。体外膜肺氧合 （ ）在抢救治疗重症急性中毒中可提高成活出院率，主要针对中毒重症合并循环与呼吸功能障碍，包括心脏呼吸骤停复苏后的患者。认为 可以运用于中毒重症患者。,中华医学会重症分会 中血液净化的应用指南 ,40,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,8、全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征 早期积极有效地,谢谢！,41,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,谢谢！41急性中毒诊断与治疗中国专家共识,