大骨瓣减压在重度脑外伤的作用课件.ppt
大骨瓣减压在重度脑外伤的作用及其他The role of Decompressive Craniectomy in Patients with Severe TBI and beyond,上海神经外科临床医学中心,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,1,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用及其他The role of,历史,肿瘤：Annandale(1894)，Cushing(1905)外伤：Kocher(1901) 20世纪70年代，死亡率82-100%，病残率高 80年代，死亡率14-70%，病残率20-40%,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,2,历史肿瘤：Annandale(1894)，Cushing(1,Monro-Kellie学说,脑、脑脊液、血液,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,3,Monro-Kellie学说脑、脑脊液、血液大骨瓣减压在重度,脑外伤,原发伤继发伤：神经血管损伤、脑水肿、颅内出血,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,4,脑外伤原发伤大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件4,大骨瓣减压的适应证,无公认指证，缺乏高级别EBM治疗性：1. 顽固性高颅压，经一线治疗无效ICP20,25,30mmHg 持续5、15、112h2. 战伤：贯穿伤、顽固ICP、神外医生估计很可能发生ICP，使空运不安全(Ragel 2010)预防性：硬外血肿伴昏迷 急性硬下血肿10mm厚或中线移位5mm GCS50cm2或20cm2伴中线移位5mm和/或脑池受压,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,5,大骨瓣减压的适应证无公认指证，缺乏高级别EBM大骨瓣减压在重,禁忌证,无公认指证，缺乏高级别EBMGCS 3，双瞳散大固定6575y极严重外伤，估计难存活24h不可逆系统性疾病严重凝血异常和难控制颅内出血生命体征不稳定,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,6,禁忌证无公认指证，缺乏高级别EBM大骨瓣减压在重度脑外伤的作,手术时间,无公认最佳时间原则：应在不可逆脑功能损害发生前手术早期(24h，平均7d),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,7,手术时间无公认最佳时间大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt,手术方法,体位、皮肤切口,(Ragal BT 2010),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,8,手术方法体位、皮肤切口(Ragal BT 2010)大骨瓣减,手术方法,重要标记：颧弓根、星点、关键孔、眶嵴、人字缝、矢状缝,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,9,手术方法重要标记：颧弓根、星点、关键孔、眶嵴、人字缝、矢状缝,手术方法,骨瓣：单或双侧额颞顶开颅(半侧开颅)、双额颞开颅,(Ragal BT 2010),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,10,手术方法骨瓣：单或双侧额颞顶开颅(半侧开颅)、双额颞开颅(R,手术方法,硬膜切口：切开前准备、切开方法,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,11,手术方法硬膜切口：切开前准备、切开方法大骨瓣减压在重度脑外伤,手术方法,DC+前颞切除(主侧半球语言区保留！),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,12,手术方法DC+前颞切除(主侧半球语言区保留！)大骨瓣减压在重,手术方法,硬膜扩大缝合或人工硬膜(Dural Seal)与硬膜重叠粘连缝合材料：自体材料、防粘材料,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,13,手术方法硬膜扩大缝合或人工硬膜(Dural Seal)与硬膜,手术方法,骨瓣去留骨瓣半固定,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,14,手术方法骨瓣去留大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件1,手术方法,头皮缝合扩大头皮缝合,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,15,手术方法头皮缝合大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件1,头部战伤,多复合伤、开放(贯穿)伤、爆炸伤WWIWWII近期局部战争，头战伤处理原则虽有很大改变，但早期大骨瓣对选择病人不变,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,16,头部战伤多复合伤、开放(贯穿)伤、爆炸伤大骨瓣减压在重度脑外,术后处理,常规术后处理防治癫痫脑脊液漏切口感染易发大骨瓣并发症的因素：年老、抗凝剂、合伴器质病、低GCS,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,17,术后处理常规术后处理大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课,并发症防治,出血性脑挫裂伤：原有扩大或后发缺良策,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,18,并发症防治出血性脑挫裂伤：原有扩大或后发大骨瓣减压在重度脑外,并发症防治,对侧脑出血(7.4%)：原有扩大或后发缺良策,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,19,并发症防治对侧脑出血(7.4%)：原有扩大或后发大骨瓣减压在,并发症防治,局部脑嵌顿(27.8%)：缺血坏死出血对策：大骨窗、骨缘钝角、明胶填,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,20,并发症防治局部脑嵌顿(27.8%)：缺血坏死出血大骨瓣减压在,并发症防治,硬下积液(21.3%)：大脑凸面、纵裂对策：包扎自愈、外科引流,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,21,并发症防治硬下积液(21.3%)：大脑凸面、纵裂大骨瓣减压在,并发症防治,脑积水(9.3%)：高压、低压对策：VP、脑顺应性纠正,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,22,并发症防治脑积水(9.3%)：高压、低压大骨瓣减压在重度脑外,典型病例,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,23,典型病例大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件23,并发症防治,颅骨缺损综合征(13%)对策：早期补骨(28w),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,24,并发症防治颅骨缺损综合征(13%)大骨瓣减压在重度脑外伤的作,疗效,ICP CPP,(DECRA 2011),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,25,疗效ICP CPP(DECRA 2011)大骨瓣减压在重,疗效,死亡率、改良GOSDC有益：大量回顾性，少量RCT(特别儿童)DC无益：DECRA(2011)、Tagliaferri(2012),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,26,疗效死亡率、改良GOS大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt,DECRA,成人弥漫脑伤RCT，ICP20mmHg，15，一线降压无效双额颞减压结果：研究组ICP ICP持续时间(P0.001)、6m后、不良预后增加(P=0.02),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,27,DECRA成人弥漫脑伤RCT，ICP20mmHg，15,DECRA不足,方法学：选择偏倚(15医院8年155人，占12%)、两组资料不均衡且未统计学处置瞳孔双侧光反(-)：27%(研)：12%(对)P=0.04，GCS：5(对)：6(对)，CT Marshall III 77%(研)：67%(对)，虽统计学(-)，但累积有影响ICP20标准低。对照组中初压20者很快20未作交叉分析，仅作intend to treat,(欧州在研),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,28,DECRA不足方法学：选择偏倚(15医院8年155人，占1,ICP预后反不好的原因,大骨瓣减压本身虽能缓解ICP，但不能防治脑水肿！ICP不能阻断继发脑损伤发展ICP不能纠正脑水肿的发生发展ICP、CPP可引发或加重继发出血,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,29,ICP预后反不好的原因大骨瓣减压本身虽能缓解ICP，但不能,脑水肿的发生发展,血管源性：BBB、自动调节细胞源性：缺血缺氧、炎症、离子交换异常,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,30,脑水肿的发生发展血管源性：BBB、自动调节大骨瓣减压在重度脑,BBB和胶质血管单元,SUR1/TRPM4：KATP(SUR1/Kirb.2)两通路互制衡，前者为Ca+ATP，后为K+ATP通道。KATP使细胞过级化，SUR1/TRPM4则去极化。后者不受限可引起Na+大量内流，并带入Cl-和水，致细胞水肿,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,31,BBB和胶质血管单元SUR1/TRPM4：KATP(SUR1,脑挫裂伤进展出血,微血管结构异常：半暗带毛细管，SUR1/TRPM4过表达(激活)毛细管破裂出血血管性水肿,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,32,脑挫裂伤进展出血微血管结构异常：半暗带毛细管，SUR1/TR,DC长期疗效：增加植物人？,澳大利亚186重度TBI(血肿、顽固ICP)单或双侧DC18月后良好恢复75人(40%)中病残32人(17%)严重病残34人(18%)植物状 5人(3%)死亡 32人(17%)失访 8人(4%)(Honeybul S 2013),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,33,DC长期疗效：增加植物人？澳大利亚186重度TBI(血肿、,DC长期疗效,39例严重病残或植物生存经同意入组20例，随访至少3y仍严重病残(GOS)15人(18%)仍植物状 5人死亡 7人(17%)失访或拒绝参与12人(Honeybul S 2013),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,34,DC长期疗效39例严重病残或植物生存经同意入组20例，随,小结,18月时的病残和植物状态者，以后少有改善对重病残和植物状态，病人和家属不觉懊悔，且能接受(Honeybul S 2013),大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,35,小结18月时的病残和植物状态者，以后少有改善大骨瓣减压在重度,目前临床研究(Clinical Trials Gov),RCT II期Glyburide(SUR1/TRPM4阻断剂)防治脑水肿和继发出血RCT III期黄体酮治急性TBI早期Propranolo I应用(II期)重组EPD ,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,36,目前临床研究(Clinical Trials Gov)RCT,结论,大骨瓣减压(DC)是有效缓解危及生命的高颅压，增加CPP，但是DC不防治脑水肿和脑挫裂伤，而且有引发出血等并发症。因此，术前和后要积极防治这些并发症，并研发防治脑水肿和再出血的分子靶向治疗。,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,37,结论 大骨瓣减压(DC)是有效缓解危及生命的高颅压，增,谢谢！,大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件,38,谢谢！大骨瓣减压在重度脑外伤的作用 ppt课件38,
