急性中毒全面版课件.pptx

1,急性中毒,第1页/共78页,1急性中毒第1页/共78页,一、急性中毒的定义二、急性中毒的病因（一）、中毒原因（二）、毒物分类三、急性中毒的机制（一）、毒物进入体内的途径（二）、毒理机制四、急性中毒的诊断（一）相关毒物接触史（二）特征性中毒表现（三）实验室检查五、急性中毒的治疗（一）阻止毒物继续吸收（二）特效解毒药拮抗中和（三）加速毒物从体内排泄（四）对症及支持疗法,目 录,第1页/共78页,第2页/共78页,一、急性中毒的定义目 录第1页/共78页第2页/共78,一、急性中毒的定义,有毒物质突然进入人体，短时间内产生一系列病理生理损害，出现症状甚至危及生命的过程称为急性中毒。,第2页/共78页,第3页/共78页,一、急性中毒的定义有毒物质突然进入人体，短时间内产生一系列病,二、急性中毒的病因,（一）中毒原因1、职业中毒：生产过程防护不到位，储存或运输泄露等2、生活中毒：自杀，误服，投毒，喷洒农药，食物中毒（二）毒物分类1.化学品中毒： 工业毒物:氰化物、亚硝酸盐、甲醇、乙醇中毒 农药:有机磷农药、杀鼠剂、除草剂 药物:任何药物过量，有毒药物（包括毒品）2.生物品中毒： 微生物：葡萄球菌肠毒素、大肠杆菌肠毒素、肉毒梭菌毒素、 植物：毒蕈、乌头、马钱子、发芽马玲薯、未煮熟的四季豆、 动物：鱼胆、河豚、海蛰、毒蛇、毒虫、毒蜂等,第3页/共78页,第4页/共78页,二、急性中毒的病因（一）中毒原因第3页/共78页第4页/共7,三、急性中毒的机制,第4页/共78页,第5页/共78页,三、急性中毒的机制第4页/共78页第5页/共78页,1、经呼吸道吸入： 中毒出现很快（吸收速度比胃肠道快20倍）、症状很重，常伴有呼吸道局部损伤2、经消化道食入： 中毒出现较快（因胃肠道吸收需要时间），症状较重（部分毒物已经肝脏解毒），常伴有恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状3、经皮肤粘膜吸收： 中毒出现的时间最慢（经皮肤吸收需要耗时），症状最轻（因为皮肤的吸收率较低），常伴有局部皮肤的毒物聚积或皮肤损害4、直接进入血液循环： 中毒出现的时间最快，症状最重，往往由直接静脉注射方式或动物蛰咬伤造成,（一）、毒物进入体内的途径,第5页/共78页,第6页/共78页,1、经呼吸道吸入：（一）、毒物进入体内的途径第5页/共78页,（二）、毒理机制,1、腐蚀性毒： 主要表现为接触局部的腐蚀性损害和全身吸收中毒症状，往往死于其后的全身并发症， 常见毒物：强酸或强碱类2、窒息性毒： 主要表现为全身缺氧（组织细胞缺氧），往往死于严重的低氧血症， 常见的毒物：一氧化碳、氰化物、硫化氢、亚硝酸盐、硝酸盐、杀虫脒等化学品,第6页/共78页,第7页/共78页,（二）、毒理机制1、腐蚀性毒：第6页/共78页第7页/共78,3、感染性毒： 主要表现为胃肠道和全身菌毒血症的中毒症状，往往死于感染性休克和多脏器功能衰竭， 常见毒物：细菌性食物中毒， 微生物毒素性食物中毒4、神经性毒： 主要作用于神经系统使神经未梢失能，严重者造成胸廓呼吸运动被抑制，伴有全身神经和肌肉麻痹，往往死于急性呼吸衰竭。 常见的毒物:有机磷农药中毒 莨菪碱类植物 肉毒杆菌中毒 毒蛇咬伤中毒 河豚中毒 毒鼠强中毒,第7页/共78页,第8页/共78页,3、感染性毒：第7页/共78页第8页/共78页,5、血液性毒： 主要表现为全身红细胞破坏和凝血机能障碍，往往死于急性溶血与DIC，常见毒物如下：化学品中毒（凡能引起溶血的化学品）毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）部分毒蕈和中草药 6、心脏性毒 主要表现为各种致死性心律失常和急性左心衰，往往死于心源性猝死，常见毒物： 一切抗心律失常药物过量； 部分中草药（如川乌、草乌、一枝蒿、马钱子等）,第8页/共78页,第9页/共78页,5、血液性毒：第8页/共78页第9页/共78页,7、肺脏性毒 主要表现为气道粘膜水肿、支气管痉挛甚至肺水肿，往往死于急性呼吸衰竭，常见毒物如下： 误吸硫化氢； 刺激性毒气泄漏8、肝肾性毒 主要表现为急性肝损害和肾功能衰竭，往往死于全身多脏器功能衰竭，常见毒物如下： 具有肝肾毒性的药物和化学品 部分毒蕈 部分蛇毒,第9页/共78页,第10页/共78页,7、肺脏性毒第9页/共78页第10页/共78页,9、混合性毒上述8类中毒原理的组合（单一或多种毒物均可），中毒严重，主要表现为全身多脏器损害，往往死于呼吸循环衰竭，常见毒物如下：细菌性食物中毒，部分动物性（如毒蛇咬伤）或植物性（如毒蕈）中毒铅、汞、砷、磷、铊等重金属中毒多种有毒化学品的复合中毒 当两种或两种以上的毒物同时或先后进入人体所造成的中毒，多数表现为毒性明显增强，典型如： 马拉硫磷敌百虫 一氧化碳硫化氢 酒精四氯化碳,第10页/共78页,第11页/共78页,9、混合性毒第10页/共78页第11页/共78页,四、急性中毒的诊断,第11页/共78页,第12页/共78页,四、急性中毒的诊断第11页/共78页第12页/共78页,“三大”诊断要素1、相关毒物接触史2、特征性中毒表现3、实验室检查,第12页/共78页,第13页/共78页,“三大”诊断要素第12页/共78页第13页/共78页,（一）、相关毒物接触史,第13页/共78页,第14页/共78页,（一）、相关毒物接触史第13页/共78页第14页/共78页,1、集体发病 对诊断中毒最有提示价值，如有共同的毒物接触史，尔后出现集体发病，则应首先想到并可确诊为中毒事件。集体发病具有“五同”的特性：在同一时间（相近） 同一地点（相邻） 同一经历（相似）的同一人群有同样的症状,第14页/共78页,第15页/共78页,1、集体发病第14页/共78页第15页/共78页,2、零星发病： 通过调查询问，有时往往找不到毒物接触史，但如果某一病人出现下列情况，在诊断未清楚之前，应考虑到中毒的可能性：不明原因的多系统损害及多脏器功能衰竭；突然发生的昏迷，在排除脑心肺肝肾与内分泌器质性损害后突然出现不明原因的惊厥、紫绀、呼吸困难、呕吐等；青年人突然出现不明原因的心律失常；难以解释的精神神经异常；儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其它古怪行为；从火场或有毒气体环境中救出来的人；与中毒者密切接触后出现症状的人。,第15页/共78页,第16页/共78页,2、零星发病：第15页/共78页第16页/共78页,（二）、特征性中毒表现,通过“一望、二问、三闻、四查”来全面采集病史、症状和体征，寻找病人身上具有特征性的中毒表现，从而迅速作出中毒诊断，并对可能引起中毒的毒物品种和数量进行推测,第16页/共78页,第17页/共78页,（二）、特征性中毒表现 通过“一望、二问、三闻、四,1、望诊（1）皮肤紫绀：亚硝酸盐、亚甲蓝、二氧化氮、甲脒类杀虫剂、苯的氨基与硝基化合物等 黄染：原因有中毒性肝损害（如磷、CL4、毒蕈、鱼胆等）， 药物性肝损害（如四环素类、氯丙嗪类、异烟肼等），或者是 溶血性黄疸（如苯胺衍生物、硝基苯、蚕豆黄等）发红：CO（樱桃红）、氰化物（玫瑰红）、抗胆磷药（潮红）苍白出汗：有机磷类、水杨酸类，低血糖反应（中毒引起）灼伤：强酸、强碱出血点、瘀斑：致凝血机能障碍的毒物引起红斑、水疱：芥子气、路易士剂、硫酸二甲酯 针刺、牙痕、蛰伤等痕迹,第17页/共78页,第18页/共78页,1、望诊第17页/共78页第18页/共78页,(2)小便的颜色改变，如：蓝 色美蓝 淡红色磺胺、杀虫脒引起血尿 酱油色砷化氢、毒蕈、苯胺等引起的急性溶血 棕黑色亚硝酸盐、酚 黄 色引起中毒性肝损害的毒物,第18页/共78页,第19页/共78页,(2)小便的颜色改变，如：第18页/共78页第19页/共78,2、问诊,必须全面真实地采集病史，重点询问：毒物接触史、职业史和用药史误服、误吸或接触毒物的机会工种、生产过程及工业防护条件是否集体发病，以及同伴的发病情况 发病的主要表现、过程与初步处理等少数情况下无法全面真实地采集到病史，例如：服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史：十分隐匿的零散性故意投毒，被害人完全不知情；小儿误服误用后不能讲述病史，而家长又不清楚时；精神病患者发生中毒，家属或陪护不知情时；中毒严重者到院已昏迷不醒，陪送人员不知情或不能准确描述等。 此时，全面、仔细地搜集中毒者身边的物品，具有十分重要的诊断意义。包括现场呕吐物、大小便、剩余食物、残留药物、遗弃注射器、盛物器具（如药瓶、药袋、饮料瓶、水杯、烟缸、垃圾桶）及其中剩余物、遗书遗物等,第19页/共78页,第20页/共78页,2、问诊必须全面真实地采集病史，重点询问：第19页/共78页,3、闻诊仔细嗅闻患者的呼出气、呕吐物及体表是否有特殊气味酒味：可能毒物为乙醇、甲醇大蒜味：有机磷、磷剂、砷剂臭皮蛋味：硫化氢苦杏仁味：氰化物、苦杏仁金属味：铅、汞等重金属尿味：氨气、氨水、硝酸铵甜味：氯仿、丙酮酚味：酚剂、来苏烂苹果味：光气芳香味：苯气、硝基苯 香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯其它：如汽油、樟脑、松节油等,第20页/共78页,第21页/共78页,3、闻诊第20页/共78页第21页/共78页,4、查诊：必须系统地进行全身体格检查，强调反复动态检查和记录对比；但对危重患者只作重点检查，应先采取急救措施，然后再作补充检查 重点检查部位包括：生命体征（T、P、R、BP、意识）心肺（肺部啰音和心律失常）神经系统（瞳孔改变、神经反射、肌肉震颤或麻痹） 查找“中毒综合征” 部分毒物会引起一组具有特征性的中毒表现，只有这一类毒物中毒才会出现这一组专有的症候群，故称为“中毒综合征”。常见的中毒综合征如下表：,第21页/共78页,第22页/共78页,4、查诊：第21页/共78页第22页/共78页,某些中毒综合症,第22页/共78页,第23页/共78页,某些中毒综合症综合征意识呼吸瞳孔其他毒物胆碱能昏迷加快或缩小,（三）、实验室检查,根据相关毒物接触史和特征性中毒表现即可迅速作出初步诊断，但要最后确诊中毒必须依赖检验证实，对引起中毒的毒物品种进行确切的毒物鉴定（单凭病史和临床表现最多只能作出1/3的准确推断）,第23页/共78页,第24页/共78页,（三）、实验室检查 根据相关毒物接触史和特征性中毒,毒物检测：血液、胃液、呕吐物、排泄物、食物三大常规凝血机能检查：血生化：包括电解质、血糖、肾功能、肝功能等化验检查动脉血气分析：着重观察PO2、PCO2、HCO3-、PH值以及各种Hb分类，血药浓度监测：如强心甙类、抗心律失常药、氨茶碱、氯丙嗪、安定类、抗抑郁药等，定期抽血检测；必要时反复动态测定，有助于判断是否中毒、中毒程度，以及药物用量是否恰当。血胆碱酯酶（ChE）活性测定：怀疑有机磷农药中毒应作此项检查。其它：心电图、脑电图、肌电图、X光胸片、B超、CT或MRI等特殊检查，必要时进行,第24页/共78页,第25页/共78页,毒物检测：血液、胃液、呕吐物、排泄物、食物第24页/共78页,五、急性中毒的治疗,第25页/共78页,第26页/共78页,五、急性中毒的治疗第25页/共7,一、阻止毒物继续吸收二、特效解毒药拮抗中和毒物三、加速毒物从体内排泄四、对症及支持疗法,四大原则,第26页/共78页,第27页/共78页,一、阻止毒物继续吸收四大原则第26页/共78页第27页/共7,从毒物可能进入人体的各种途径着手，尽早、尽量、多管齐下地阻止毒物继续吸收,（一）、阻止毒物吸收,第27页/共78页,第28页/共78页,从毒物可能进入人体的各种途径着手，尽早、尽量、多管,1、阻止毒物从呼吸道吸入,迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风的空气新鲜处（上风向）戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽 设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物,第28页/共78页,第29页/共78页,1、阻止毒物从呼吸道吸入迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、,2、阻止毒物从消化道吸收,经口腔摄入毒物是最常见的中毒途径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强碱），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），否则应对所有服毒者采取下列阻止措施：,第29页/共78页,第30页/共78页,2、阻止毒物从消化道吸收 经口腔摄入毒物是最常见的,（1）催吐：,多用于现场抢救，吐根糖浆、阿扑吗啡催吐的禁忌证：食入腐蚀性毒物或汽油、煤油；昏迷状态，以免发生呕吐窒息；全身持续抽搐；主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞的患者；已经发生剧烈呕吐的中毒者,第30页/共78页,第31页/共78页,（1）催吐：多用于现场抢救，吐根糖浆、阿扑吗啡第30页/共7,（2）及早洗胃：,洗胃务求及时和彻底，一般经口摄入毒物6小时以内都必须洗胃；争取时间洗胃越早越好，尤其在服毒后1小时内洗胃效果最佳。 既使中毒后超过6小时的胃生理排空时限，但如果患者摄入毒物较多，毒物为缓释制剂或凝结成块，服毒后曾食入适量牛奶或蛋清，或者胃排空时间延长者，都仍有必要洗胃。 洗胃的体位取左侧卧位，头部稍低，如有假牙应取下 洗胃时须保持病人呼吸道畅通，防止液体呛入气管；必要时应先作气管插管以策安全，尤其是对昏迷病人,第31页/共78页,第32页/共78页,（2）及早洗胃： 洗胃务求及时和彻底，一般经口摄入毒物,尽量选用大孔径胃管洗胃，直径最好，一般宜经口插入，确认胃管的位置的确经食道进入胃内 4555cm对于重度中毒者，在第一次洗胃后应留置胃管24h，每隔4h左右洗胃一次按先出后入、快入快出、出入量大致相等的原则洗胃，一般约需5000ml至15000ml的洗胃液体洗胃液的水温一般为 3035，（接近或略低于体温，不能高于38）。每次进入量约 300500ml左右（小儿酌减），应反复洗胃至流出液清澈、无味、无沉渣为止，大约需要反复1030次洗胃液的渗透压以1%浓度为最佳，简单的配制方法是在10000ml（即10kg）的干净清水中，加入一把食盐（大约100g），适合于大多数的毒物中毒,第32页/共78页,第33页/共78页,尽量选用大孔径胃管洗胃，直径最好，一般宜经口插入，确认胃管,洗胃液的种类可根据毒物性质作出适当选择，如： 2%5%碳酸氢钠溶液适用于有机磷农药（敌百虫除外）、硫酸亚铁中毒； 0.02%0.05%高锰酸钾溶液适用于巴比妥类、阿片类、氰化物等中毒，但对硫磷中毒禁用； 0.3%过氧化氢溶液（双氧水）适用于阿片类、士的宁、磷中毒等； 2%4%鞣酸溶液（或浓茶代替）适用于生物硷、强心甙类和某些重金属； 蛋清或牛奶适用于腐蚀性毒物中毒早期，灌入400ml后吸出12次 若无条件或不能确定毒物种类，最好直接使用干净清水（适合成人）或生理盐水（适宜儿童）洗胃,第33页/共78页,第34页/共78页,洗胃液的种类可根据毒物性质作出适当选择，如：第33页/共78,对洗胃不顺利或者不彻底的重度中毒者，可施行剖腹胃切开术，将大孔径的胃管直接送入病人胃内，在直视下彻底洗胃 洗胃的禁忌证:与催吐相似，但解毒效果和安全性较好，因此与催吐相比几乎没有绝对禁忌证（强腐蚀性毒物或胃出血、胃穿孔例外）,第34页/共78页,第35页/共78页,对洗胃不顺利或者不彻底的重度中毒者，可施行剖腹胃,（3）注入吸附、沉淀或保护剂：,可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地减少毒物吸收，增强洗胃效果吸附剂:常选用活性炭，安全、可靠，适用于大多数经口中毒者（脂溶性和醇类毒物除外），可吸附残留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥类、水杨酸类、生物碱、苯酚、氯化汞等。活性炭或蒙脱石粉的使用量与毒物量的比例一般为10 :1；如果中毒量不清楚，成人用50100g（加水300ml），儿童按12g/Kg（加水100ml），在洗胃前注入胃内；也可在洗胃后加入等量山梨醇一起口服，效果更好。,第35页/共78页,第36页/共78页,（3）注入吸附、沉淀或保护剂：可在洗胃前、后灌入或服用，以最,沉淀剂：可与某些金属络合变成复合物，减轻其毒性并延缓吸收，例如： 汞用甲醛化次硫酸钠 砷用新鲜配制的氢氧化铁 铅用硫酸钠 磷用硫酸铜 铁用碳酸氢钠 碘用淀粉保护剂：如牛奶、豆浆、蛋清、植物油等，能够保护和润滑胃肠粘膜，适用于腐蚀性毒物和重金属盐类中毒 牛奶是最常用的保护剂，很容易获得，可立即给所有清醒的经口中毒者服用（磷中毒除外）；也可用蛋清加水混合液或豆浆200ml代替 植物油只适用于酚类中毒，可选用橄榄油或其它食油反复洗胃,第36页/共78页,第37页/共78页,沉淀剂：可与某些金属络合变成复合物，减轻其毒性并延缓吸收，例,（4）洗胃后导泻或灌肠：,导泻：洗胃后，常规由胃管注入或者口服泻药，加速排泄进入肠道的毒物，从而阻止其吸收；泻药常选用硫酸钠15g至30g（多用50的溶液50ml），或中药大黄。不宜多次或大剂量使用硫酸镁、山梨醇等 如导泻效果不明显，洗胃后还可以灌肠。常选用温水、生理盐水或肥皂水等液体，液量约1000ml作高位灌肠，以加速清除肠道内的残余毒物，但腐蚀性毒物中毒不宜使用全肠灌洗法:选用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，从鼻胃管持续滴入胃内，在12小时内灌注40006000ml液体；这种方法适用于大量摄入毒物、又难以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、缓释胶囊药、含铁片剂中毒等,第37页/共78页,第38页/共78页,（4）洗胃后导泻或灌肠：导泻：洗胃后，常规由胃管注入或者口服,3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收,应脱下中毒者身上的一切污染衣物，彻底清洗污染局部的皮肤粘膜冲洗液的量往往比种类更加重要，如无条件则用大量的清水淋洗即可；清水以微温为宜（接近室温），忌用热水清洗特别是腐蚀性毒物更须反复清洗，皮肤局部应至少用清水冲洗15min；而溅入眼内，淋洗时间不少于30min；必要时可测试污染局部的PH值，有针对性地选用肥皂水（弱碱）、2%4%碳酸氢钠溶液，或者0.02%0.05%高锰酸钾、3%硼酸液（弱酸）等中和,第38页/共78页,第39页/共78页,3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收应脱下中毒者身上的一切污染衣物，彻,4、阻止毒物直接进入血液循环,从伤口或注射进入体内的毒物，不需要吸收过程，即可直接经血液循环迅速播散到全身，很快引起中毒（尤其是神经性毒）因此，应首先在伤口的近心端结扎止血带，阻断毒物随静脉血回流到心脏；止血带的松紧应适度（只扎住静脉），每隔15-30min放松1min。上好止血带以后，伤口局部用生理盐水或双氧水冲洗窄而深的伤口，还应局部吸吮和挤压排毒，必要时十字切开皮肤引流排毒应使中毒者保持安静、静止不动，尤其是局部肢体必须制止活动，以免加速静脉回流,第39页/共78页,第40页/共78页,4、阻止毒物直接进入血液循环从伤口或注射进入体内的毒物，不需,（二）、使用特效解毒药拮抗并中和毒物,第40页/共78页,第41页/共78页,（二）、使用特效解毒药拮抗并中和毒物第40页/共78页第4,1、特效解毒药的药理,物理吸附原理: 如活性炭可吸附化学物；蛋白、牛乳可沉淀重金属等，并对粘膜起保护润滑作用。化学拮抗原理：通过化学结合来改变毒物的理化结构，使其毒性降低，如二巯丁二钠治疗重金属中毒受体拮抗原理：抑制毒物与人体内的特异性受体结合；如阿托品与胆碱能受体竞争性结合可对抗有机磷类毒性，抗蛇毒血清与蛇毒结合而中和毒素生理拮抗原理：引起人体的生理反应来对抗毒物作用；如胰高血糖素拮抗受体阻滞药过量中毒，维生素K 治疗抗凝血类杀鼠剂中毒生化拮抗原理：增加人体对毒物的清除和代谢能力，以减少毒物到达作用部位的数量；如氯磷定使胆碱酯酶复能，恢复其水解乙酰胆碱的活性，解除有机磷类中毒,第41页/共78页,第42页/共78页,1、特效解毒药的药理物理吸附原理: 如活性炭可吸附化学物；蛋,2、特效解毒药的使用原则,（1）掌握适应证：只有少数毒物才有特效解毒药特效解毒药具有高度的专一性和排它性，解毒效果比较好。一种解毒药，只能用于某一类毒物中毒，而不可以用于其它毒物解毒（可能增加毒性） 解磷定是有机磷中毒的特效解毒药，却忌用于氨基甲酸酯类农药中毒； 阿托品用于治疗上述两种农药中毒，却禁用于五氯酚钠中毒； 镁中毒可以用钙剂拮抗，但钙中毒却不能用镁盐拮抗。,第42页/共78页,第43页/共78页,2、特效解毒药的使用原则（1）掌握适应证：第42页/共78页,（2）掌握合适剂量：,特效解毒药的用量应根据毒物种类与中毒程度灵活掌握；既不能不足，亦不能过量。应根据病情变化逐步追加和减少剂量，合理使用。如阿托品治疗有机磷中毒，轻度中毒1-2mg/次im、1-4h一次；而重度中毒需5-10mg/次iv、每隔5-10min,重复一次,直至轻度“阿托品化”为止（指征是口干、皮肤干、心率稍快，不能以瞳孔散大、面色潮红、肺啰音消失作为依据）；然后逐步减少用药量，切忌突然停用。如氯磷定治疗有机磷中毒，一般剂量为3-6g/天。但抢救所引起的“中间综合征”，首日突击的最大量则可用至10-12g。 有机磷中毒1-4日经救治后，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，由于第、对颅神经支配的肌肉（包括呼吸肌）被阻滞，而发生肌无力和麻痹。如亚甲蓝治疗高铁血红蛋白血症时，剂量1-2mg/kg； 用于氰化物中毒，则须用至10mg/kg,第43页/共78页,第44页/共78页,（2）掌握合适剂量：特效解毒药的用量应根据毒物种类与中毒程度,（3）掌握给药和停药时机：,给药时机越早越好，应尽可能早地使用特效解毒药，尤其是针对神经性或窒息性毒物，必须强调早期、足量、反复用药特效解毒药不可以突然停用，停药之前应根据病情逐步减量，维持一段时间后方才完全停药；特别是阿托品用于治疗乐果和敌百虫中毒，不可以突然停药或急于减量，以防发生中毒的“反跳”现象，此时即使20倍于阿托品化的剂量都难以奏效逐步减量：普遍认为应该遵循 “量减时间不减为先，量不减时间减为后”， 即先逐步减少用药剂量，至维持量后再逐步延长给药时间。因为阿托品半衰期很短，如果倒过来减量容易增加反跳机会，也容易减量过头。,第44页/共78页,第45页/共78页,（3）掌握给药和停药时机：给药时机越早越好，应尽可能早地使用,（4）掌握联合用药增效机理：,根据药理作用，两种以上的一些特效解毒药如果合理联合，可以起到增强解毒疗效的正面作用十分肯定并主张联合的组合用药有：阿托品（或长托宁）+ 氯磷定用于有机磷农药4-二甲氨基苯酚 + 硫代硫酸钠用于氰化物中毒精制抗蛇毒血清 + 中医蛇药用于各种毒蛇咬伤二巯丁二钠 + 青霉胺用于砷、汞及其化合物中毒二巯基丙醇 + 依地酸钙钠用于铅类重金属中毒新斯的明 + 阿托品用于箭毒类肌肉松弛剂中毒,第45页/共78页,第46页/共78页,（4）掌握联合用药增效机理：根据药理作用，两种以上的一些特效,3、常见中毒的特效解药及其用量,第46页/共78页,第47页/共78页,3、常见中毒的特效解药及其用量常见中毒特效解毒药用 量联,第47页/共78页,第48页/共78页,常见中毒特效解毒药用 量联合用药 安定类安易醒0.2mg(,第48页/共78页,第49页/共78页,常见中毒特效解毒药用 量联合用药受体阻滞药中毒胰高血首剂,（三）、加速毒物从体内排泄,毒物已经进入人体的血液循环、并且无法用特效解毒药拮抗时，可运用各种手段加速毒物从体内排泄,第49页/共78页,第50页/共78页,（三）、加速毒物从体内排泄 毒物已经进入人体的血液循,1、静脉大量输液,短时间内通过静脉快速输入大量液体，如每小时静脉点滴300ml500ml，保持每公斤体重每小时尿量在35ml以上，通过输液性利尿加速毒物排泄大量输液疗法仅限于中毒后的头12个小时，12小时以后应减少输液量，维持24小时出入量平衡静脉大输液的质应选用等张液体，如1/2份葡萄糖水、1/3生理盐水、1/4平衡盐液等，并补充适量的氯化钾；随时复查血电解质，纠正其电解质紊乱（尤其低钾、低钠血症）和酸硷失衡；必要时给予适当的胶体液（如新鲜血浆、人体白蛋白制剂等）,第50页/共78页,第51页/共78页,1、静脉大量输液短时间内通过静脉快速输入大量液体，如每小时静,应避免快速补液诱发或加重肺水肿，可在静脉大量输液的同时，给予脱水利尿剂（如高渗葡萄糖、甘露醇、速尿等），必要时临时用西地兰静脉注射5%碳酸氢钠12mmol/kg静脉点滴碱化尿液，可增加尿量，减少某些毒物经肾小管重吸收，适用于治疗巴比妥类药、水杨酸类药、磺胺类药、环类抗抑郁药等过量中毒；但碱化利尿可能引起严重的低血钾或代谢性硷中毒，应予警惕。如有必要，也可用维生素C 酸化尿液，对苯丙胺类、奎尼丁、奎宁类药中毒等有效 静脉大量输液的禁忌证：急性左心衰竭、急性肺水肿、急性肾功能衰竭、脑水肿、脑疝形成，主要通过肝脏清除或与组织蛋白紧密结合的毒物、慢性蓄积性中毒等,第51页/共78页,第52页/共78页,应避免快速补液诱发或加重肺水肿，可在静脉大量输液的同时，给予,主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞的患者；05%高锰酸钾溶液适用于巴比妥类、阿片类、氰化物等中毒，但对硫磷中毒禁用；但碱化利尿可能引起严重的低血钾或代谢性硷中毒，应予警惕。主要表现为急性肝损害和肾功能衰竭，往往死于全身多脏器功能衰竭，常见毒物如下：药物性肝损害（如四环素类、氯丙嗪类、异烟肼等），或者是（一）、毒物进入体内的途径发热、潮红、皮肤粘膜干燥、尿潴留随时复查血电解质，纠正其电解质紊乱（尤其低钾、低钠血症）和酸硷失衡；止血带的松紧应适度（只扎住静脉），每隔15-30min放松1min。520ug/kg (V)、35分钟重复窄而深的伤口，还应局部吸吮和挤压排毒，必要时十字切开皮肤引流排毒2mg(V)、10分钟重复氯丙嗪50mg + 哌替啶100mg + 异丙嗪50mg汞用甲醛化次硫酸钠泻药常选用硫酸钠15g至30g（多用50的溶液50ml），或中药大黄。血液灌流（HP）：将中毒者的血液经肝素化抗凝后，借助体外血液循环，用血泵引入含有吸附剂（树脂或活性碳）的罐器中，灌流 13小时（不宜4h），与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料结合，从而清除毒物、净化血液。适用于严重中毒引起的高热(T40)或者脑水肿，甚至心搏骤停进行脑复苏的病例，起到保护脑细胞、降低全身氧消耗和组织代谢的作用，有助于病人渡过危险期。,2、脱水利尿剂,50%葡萄糖60100ml临时静脉注射，可起到渗透性利尿和解毒作用，并能对不明原因的突然昏迷进行诊断性治疗20%甘露醇125250ml、每隔1224h快速静脉点滴一次，发挥脱水及利尿作用，尤其适用于中毒者出现脑水肿或预防急性肾功能衰竭速尿2040mg静脉注射进行强力利尿，由于单纯利尿对大多数药物或毒素中毒是无效的，且容易诱发水及电解质紊乱，因此不提倡用该方法来治疗中毒；仅适合于静脉大量输液的辅助用药，或发生中毒性肺水肿时的抢救,第52页/共78页,第53页/共78页,主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞的患者；,3、透析疗法,包括血液透析、腹膜透析和肠道透析三种方法透析的最佳时机：一般在中毒3小时内，此时血液中的毒物浓度达到最高峰，但只要有指征就应及早做，而不管中毒时间的长短（那怕是一个星期后）透析疗法的适应证：适用于小分子毒物（分子量500dal，尤其是水溶性）的中毒，如绝大多数药物、大多数农药、除草剂和杀虫剂、某些金属无机物（如砷、铅、磷、锂、钾、钠、溴、氟等）、植物或动物性毒素（如毒蕈、鱼胆、蛇毒等）、甲醇与乙醇等等透析疗法的相对禁忌证：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，与组织蛋白质紧密结合的毒物，体积分布大的毒物（如洋地黄类），血药浓度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命体征极不稳定时,第53页/共78页,第54页/共78页,3、透析疗法包括血液透析、腹膜透析和肠道透析三种方法第53页,血液透析（HD）是透析疗法中效果最好的方法，采用“人工肾”设备有效地清除中毒者血液里的毒物，特别是小分子、水溶性的毒物，在急性肾功能衰竭发生时更有显著疗效。,第54页/共78页,第55页/共78页,血液透析（HD）是透析疗法中效果最好的方法，采用“人工肾”设,4、血液灌流,血液灌流（HP）：将中毒者的血液经肝素化抗凝后，借助体外血液循环，用血泵引入含有吸附剂（树脂或活性碳）的罐器中，灌流 13小时（不宜4h），与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料结合，从而清除毒物、净化血液。所能清除的毒物，包括一切可吸附的大、中、小分子物质（分子量在11340000dal之间），而无论是否水溶性或脂溶性；适合血液透析无效或有禁忌证的患者，与血液透析相比无法治疗急性肾功能衰竭和水、电解质失衡血液灌流的主要副作用是引起血小板和白细胞减少，灌流过程中也可能发生一过性低血压、低血糖和体温降低血液灌流可以联合血液透析序贯治疗（HDHP）：顺序是先透析后灌流。,第55页/共78页,第56页/共78页,4、血液灌流血液灌流（HP）：将中毒者的血液经肝素化抗凝后，,5、换血疗法,血浆置换 全血置换,第56页/共78页,第57页/共78页,5、换血疗法血浆置换 第56页/共78页第57页/共78页,（四）、对症及支持疗法,第57页/共78页,第58页/共78页,（四）、对症及支持疗法第57页/共78页第58页/共78页,1、一般对症及支持方法,迅速协助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空气新鲜处（上风流动处）安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖卧床休息，禁止一切体力活动头侧位，清除口鼻的分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，立即鼻导管吸氧 立即开放静脉通道，先输5%葡萄糖液,第58页/共78页,第59页/共78页,1、一般对症及支持方法迅速协助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空,2、现场心肺复苏,心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停810分钟内进行；时间就是生命，越早实施CPR，抢救成功率就越高；只有脑复苏成功，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的现场心肺复苏包括“基础生命支持”（BLS，可由普通市民实施），与 “高级生命支持”（ACLS，只能由医护专业人员施行）两者结合而成,第59页/共78页,第60页/共78页,2、现场心肺复苏心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停8,3、呼吸循环支持,呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿、急性呼衰， 及时采取气管插管或气管切开、高浓度吸氧、消泡净除沫、人工呼吸机正压通气支持，甚至体外肺膜氧合（ECMO）新技术等抢救措施，迅速纠正中毒者的低氧血症或/和高碳酸血症循环支持手段包括： 抗休克扩容、扩管、升压、纠酸、糖皮质激素等 抗左心衰西地兰强心、速尿利尿、吗啡扩管、吸氧祛泡沫等 抗心律失常有针对性地选择纠正药物，电复律或心脏起搏等将严重中毒者送入ICU全面监护治疗，在床旁生命监护仪和生化分析仪的动态监测下，指导呼吸循环支持,第60页/共78页,第61页/共78页,3、呼吸循环支持呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿、急性呼,4、防治多脏器功能衰竭,急性中毒常易发生多器官功能失常综合症（MODS）甚至多脏器功能衰竭，预防才是最好的治疗在呼吸循环支持的基础上，防治多脏器功能衰竭（MOF）保护好肝肾功能，维持水电酸硷平衡对因治疗，用三大手段及早清除毒物综合性对症治疗措施,第61页/共78页,第62页/共78页,4、防治多脏器功能衰竭急性中毒常易发生多器官功能失常综合症（,5、纠正水电酸碱失衡,急性中毒本身及治疗过程中出现的呕吐腹泻、高热出汗、清水洗胃、脱水利尿、呼吸循环衰竭、肝肾功能衰竭等等，均可引起水电酸碱失衡此时引发的水电酸碱失衡有各种各样类型，单一或混合性交替，应随时根据血生化及血气分析的动态监测结果进行调整治疗,第62页/共78页,第63页/共78页,5、纠正水电酸碱失衡急性中毒本身及治疗过程中出现的呕吐腹泻、,6、镇静与止惊治疗,很多急性中毒患者都会出现烦躁不安，一般选用安定10mg，异丙嗪25mg，或苯巴比妥钠肌肉注射全身惊厥首选静脉注射地西泮（安定）2040mg，无效时改用咪达唑仑或苯妥英钠，根据病情确定用量，在呼吸监护下多次注射直至惊厥停止。毒鼠强、异烟肼或偏二甲基肼中毒引起的全身阵挛性抽搐，可静脉注射大剂量维生素B6，作用于-氨基丁酸受体而发挥止惊效应，疗效确切且使用安全 对于上述治疗无效的强直性惊厥，最后一招就是用肌肉松弛剂静脉推注并点滴维持，使全身骨骼肌麻痹而达到彻底止惊的作用，当然应同时气管插管、人工呼吸机控制通气,第63页/共78页,第64页/共78页,6、镇静与止惊治疗很多急性中毒患者都会出现烦躁不安，一般选用,7、高压氧疗法,所有的有毒气体（尤其是一氧化碳、硫化氢）中毒，都是高压氧治疗的绝对适应证；其它类型的急性中毒（除草剂“百草枯”例外），也可以接受高压氧治疗，对消除脑水肿相当有效，因为可以提高血液中溶解氧的浓度10倍以上，有利于纠正细胞内缺氧高压氧治疗必须使用“高压氧仓”专用设备，分为单人仓和多人仓两种；仓内先用纯氧加压30分钟（压力为个绝对大气压），然后稳压60分钟（其间患者面罩吸纯氧40分），最后减压30分钟，共计2h完成一次治疗；一般每天治疗12次，12次为一个疗程。,第64页/共78页,第65页/共78页,7、高压氧疗法所有的有毒气体（尤其是一氧化碳、硫化氢）中毒，,8、亚低温人工冬眠疗法,适用于严重中毒引起的高热(T40)或者脑水肿，甚至心搏骤停进行脑复苏的病例，起到保护脑细胞、降低全身氧消耗和组织代谢的作用，有助于病人渡过危险期。在配合“人工冬眠合剂”静脉点滴并维持的前提下，使用冰帽和全身降温毯进行物理降温。 氯丙嗪50mg + 哌替啶100mg + 异丙嗪50mg 床旁持续监测患者体温，保持温度稳定在3234之间；不得低于32，但高于34则效果不佳。该疗法至少应持续使用 24-48小时以上，待病情明显缓解、生命体征稳定以后，方才逐步复温,第65页/共78页,第66页/共78页,8、亚低温人工冬眠疗法适用于严重中毒引起的高热(T40),服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史：仅适合于静脉大量输液的辅助用药，或发生中毒性肺水肿时的抢救保护好肝肾功能，维持水电酸硷平衡迅速协助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空气新鲜处（上风流动处）如氯磷定治疗有机磷中毒，一般剂量为3-6g/天。将严重中毒者送入ICU全面监护治疗，在床旁生命监护仪和生化分析仪的动态监测下，指导呼吸循环支持中毒出现的时间最快，症状最重，往往由直接静脉注射方式或动物蛰咬伤造成特别是腐蚀性毒物更须反复清洗，皮肤局部应至少用清水冲洗15min；可卡因、苯丙胺、咖啡因、茶碱类儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其它古怪行为；,9、糖皮质激素短程冲击治疗,常用的有地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等。此类药有较好的抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞、减轻组织水肿等作用；但可降低机体的防卫能力，应用时要加以注意 如地塞米松每日3060mg，分数次静脉给药，大剂量短程冲击治疗13天,第66页/共78页,第67页/共78页,服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史：9、糖皮质激素短程冲击治疗常用,10、抗感染与预防继发性感染,如果是细菌引起的食物中毒，应根据细菌培养和药敏试验选用窄谱的抗菌素；在细菌培养结果未出来以前，不能等待，应及早选用可能敏感的抗菌素，如较广谱的抗菌素或联合用药除此以外，其余所有类型的急性中毒，都没有必要在中毒早期就积极使用抗菌素，除非有明显的继发性感染征象，才可考虑预防性用药；预防继发性感染，应尽量选择毒副作用小、针对性较强、抗菌谱较窄的敏感抗生素,第67页/共78页,第68页/共78页,10、抗感染与预防继发性感染如果是细菌引起的食物中毒，应根据,11、营养支持疗法,急性中毒昏迷持续48小时以后，应考虑营养支持疗法，补充足够的热量，以维持正常的组织细胞能量代谢，增强患者的抵抗力，有利于中毒者尽快康复急性中毒者每日所需的热量为1500至3000大卡（Kcal /日） 包括鼻饲管肠道高营养与非肠道静脉高营养两种方法，如患者无腹泻推荐使用前者，首选肠道高营养肠道高营养采用特殊鼻饲管注入半流汁，有多种商品化的高营养复合配方供选择，最好用输液泵持续恒速滴入静脉高营养必须使用深静脉置管，按热卡价的比例计算，采取25%葡萄糖（3份）+ 10%脂肪乳（2份）+ 5%复方氨基酸（1份）的配方调制成混合液，经深静脉持续恒速滴入同时，可静脉点滴极化液（GIK）、大剂量维生素C、维生素B族、能量合剂、肌苷、葡醛酸内酯、多烯磷脂酰胆碱、1，6-二磷酸果糖等