急性心衰治疗进展课件.ppt

急性心衰的诊治进展,急性心衰的诊治进展,主要内容,心衰基础知识急性心衰药物治疗现状传统抗心衰药物的不利作用脑钠肽药效学及临床应用心衰的非药物治疗进展,主要内容心衰基础知识,心衰基础知识,心衰基础知识,基本概念,急性心力衰竭（acute heart failure ,AHF）指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为表现的临床综合征发病前可以有或无基础心脏病史起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重通常危及患者的生命，需紧急处理,基本概念急性心力衰竭（acute heart failure,心衰的流行病学,我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9%，估计心衰患者400万；其中男性0.7%，女性1.0%国外统计，人群心衰患病率为1.5%2.0%，65岁以上可达6%10%在过去40年，心衰导致死亡增加6倍冠心病、高血压是高龄患者的主要病因，而年轻人多是由扩心、先天、瓣膜病或心肌炎应注意甲状腺疾病、结缔组织病、中毒（药物、酒精、重金属或生物毒素）等,心衰的流行病学我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽,心血管疾病发展的不同阶段,危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段 （中间终点） 高血压 左室肥厚 冠心病(MI、心绞痛) 心力衰竭 血脂异常 颈动脉增厚 肾脏损害 肾功能衰竭 糖尿病 微蛋白尿 脑卒中 卒中后功能障碍 吸烟 血管斑块形成 血管顺应性及 弹性降低,心血管疾病发展的不同阶段危险因素阶段 靶器官,急性心力衰竭,心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征主要临床表现:运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体渚潴导致的肺瘀血与肢体水肿突发的心衰症状和/体征的加重和恶化，需要紧急处理,急性心力衰竭心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和射,病 因,慢性心衰的失代偿（如心肌病）冠心病，尤其急性冠脉综合征高血压危象瓣膜病：瓣膜狭窄或/和返流、心内膜炎、腱索断裂等急性心肌炎心包填塞主动脉夹层围产期心肌病,病 因慢性心衰的失代偿（如心肌病）,1）药物缺乏依从性 2）容量超负荷 3）感染，特别是肺 炎和败血症 4）严重脑损害 5）大手术后 6）肾功能减退 7）哮喘 8）吸毒,诱发因素,9）酗酒 10）嗜铬细胞瘤 11）高输出综合征 败血症 甲亢危象 贫血 分流综合征,诱发因素 9）酗酒,急性心衰分类,1）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%）2) 新发的急性心衰（如AMI，左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高（25%）3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化 （5）,AHA分类,急性心衰分类1）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%）AHA分类,HF分级/期,* Palliative Care for Patients With Heart Failure JAMA Vol. 291 No. 20, May 26, 2004,纽约心脏学会(NYHA)分级与预后*,HF分级/期* Palliative Care for Pa,急性心梗心衰严重程度分级方法,Killip分四级：I级：无心力衰竭，无心功能失代偿体征级：有心力衰竭，包括啰音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血伴有肺底湿啰音级：严重的心力衰竭，肺水肿伴双肺满布啰音级：心源性休克，体征包括低血压SBP90mmHg及周围血管收缩征如少尿、发绀、出汗,急性心梗心衰严重程度分级方法 Killip分四级：,急性心梗心衰严重程度分级方法,Forrester分级(临床血流动力学状态)I级：正常血流灌注和正常肺毛细血管楔压(PCWP)，后者用于判断左心房压力级：低灌注压以及低PCWP(低血容量)级：接近正常的灌注压及高PCWP(肺水肿)级：低灌注以及高PCWP(心源性休克),急性心梗心衰严重程度分级方法Forrester分级(临床血流,HF的补充分级,AHA/ACC新分组方法*（2001年）,NYHA按症状分级（1923年）,HF的补充分级AHA/ACC新分组方法* NYHA按症状分级,急性心衰：治疗目的,缓解症状、改善血流动力学、有效清除液体缩短住院时间、减少再次住院、降低早期和远期死亡率、逆转心脏重塑,急性心衰：治疗目的缓解症状、改善血流动力学、有效清除液体,急性心衰药物治疗现状,急性心衰药物治疗现状,19401960s心肾学说心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力（洋地黄、利尿剂）,19701985 血流动力学学说心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩（血管扩张剂、正性肌力药）,1980s中期至今神经体液学说、心室重塑学说心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因（ACEI、ARB、-阻滞剂）,心力衰竭的认识过程,19401960s19701985 1980s中期,心衰的病理生理,心肌受损,左室射血功能 ,心脏毒性,外周循环血管收缩血流动力学改变,心脏重塑和左室功能进行性恶化,心衰症状,发病率和死亡率,激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素以及其它内分泌系统,心衰的病理生理心肌受损左室射血功能 心脏毒性外周循环血管收,院内死亡率 3.9% (住院6天内)出院后再住院率30天内 206个月内 50 平均再住院间隔 2.5个月 NYHA 级1年死亡率 50,急性心力衰竭流行病学调查,ADHERE Benchmark Report Dec.2004,院内死亡率 3.9% (住院6天内)急性心力衰竭流行病学调,急性失代偿性心衰药物治疗现状,急性失代偿性心衰药物治疗现状强心多巴酚丁胺增强利尿降低循环静,传统抗心衰药物的不利作用,传统抗心衰药物的不利作用,利尿剂治疗AHF,应根据患者的排尿反应以及充血症状改善的程度调整利尿剂的剂量 部分临床医生往往不能正确地使用利尿剂 ：20的患者出院时体重不减轻甚至增加 单纯静脉推注利尿剂（一天多次）单纯增加襻利尿剂的剂量 较单纯静推利尿剂或增加剂量更有效的方法 给予负荷剂量之后持续静脉维持噻嗪类利尿剂与襻利尿剂合用襻利尿剂与硝酸盐、多巴酚丁胺或多巴胺联合,利尿剂治疗AHF应根据患者的排尿反应以及充血症状改善的程度调,正性肌力药在心衰治疗中的地位,非强心苷类正性肌力药-肾上腺素能激动剂：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 ：米力农不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注下列情况可考虑短期支持应用3-5天 心脏移植前的终末期心力衰竭 心脏术后心肌抑制所致的急性心力心衰 难治性心力衰竭 可能出现并发症：心律失常、血小板减少等反复或长期服用该药可以增加死亡率,正性肌力药在心衰治疗中的地位非强心苷类正性肌力药,AHF血管扩张剂的指征和剂量,AHF血管扩张剂的指征和剂量,小结失代偿性心衰的认识进展(1),心力衰竭认识进展血流动力学模式，神经内分泌模式， 心脏重塑模式心脏重塑是对心功能的摧毁性破坏临床治疗进展传统经验性用药 ，循证医学指导下用药纠正心衰代谢紊乱更注重患者远期生存率、再住院率更经济有效的治疗方案开发新的“抗重塑剂”,小结失代偿性心衰的认识进展(1)心力衰竭认识进展,小结失代偿性心衰的认知进展(2),已经建立慢性失代偿性心力衰竭的标准治疗指南2005年美国ACC/AHA发表，2007年我国中华医学会出台的“慢性心力衰竭诊断治疗指南”两大类药物：影响心脏重塑进程药物：ACEI(或ARB)、拮抗剂、醛固酮拮抗剂；改善症状药物：利尿剂、强心苷建立急性失代偿性心力衰竭的标准治疗指南2005年ESC急性心衰诊断治疗指南仍沿用以血流动力学模式下的传统的经验性用药，改善临床症状静脉髄袢利尿剂：速尿、布美他尼强心剂：强心甙、多巴酚丁胺、氨力农、米力农静脉血管扩张药：硝酸甘油、硝普纳,小结失代偿性心衰的认知进展(2)已经建立慢性失代偿性心力衰,脑钠肽有两大突出点：脑钠肽是明确有效且安全的心衰血流动力学治疗药物，具有动力学作用特点，可用于急性心衰、慢性心衰的急性加重或恶化是不但不激活反而降低神经内分泌系统的过度激活和改善心室重构的血流动力学治疗药物,脑钠肽(rhBNP）的特点,脑钠肽有两大突出点：脑钠肽(rhBNP）的特点,脑钠肽药效学研究,脑钠肽药效学研究,脑钠肽的作用机制,GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP 三磷酸鸟苷； PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37S43.,脑钠肽的作用机制 cGMP脑钠肽肽链内切酶GCRARCcG,RAP = 右房压力； PCWP: 肺毛细血管楔压； SVR：体循环阻力； SVI：心博指数； CI：心脏指数资料来源：Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:3744.,一、迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时,RAP = 右房压力； PCWP: 肺毛细血管楔压； SVR,脑利钠肽给药3小时PCWP变化(n=127),*与对照组比较，P 0.05与硝酸甘油组比较，P 0.05,PCWP：肺毛细血管楔压资料来源：VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540.,PCWP变化值 (mm Hg),PCWP绝对值 (mm Hg),时间,时间,15 min,30 min,1 min,2 h,3 h,BL,18,20,22,24,26,28,30,15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,10,7,4,1,*,*,*,*,*,*,*脑利钠肽给药3小时PCWP变化(n=127),脑利钠肽对冠脉血流动力学作用,15%,P=0.007,脑利钠肽对冠脉血流动力学作用15%P=0.00735%P=0,资料来源： Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059.,(n=10),对生命器官的选择性血管扩张,体循环冠脉循环肺循环0510152025循环阻力降低比例（,脑钠肽动力学作用特点,肺循环阻力显著降低，迅速缓解症状,2. 冠脉循环阻力明显降低，用于心梗伴心衰,3. 体循环阻力降低相对较少（仍需注意血压降低）,4. 无正性肌力作用，可与正性肌力药物合用,5. 安全性好ACS、心律失常、肾功能不全,脑钠肽动力学作用特点肺循环阻力显著降低，迅速缓解症状,尿钠(mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾(mEq/hr),肌酐清除率 (mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,P0.01,A,B,C,D,资料来源：Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,0,1,2,3,4,二、利钠排尿，对K+及Cr无影响,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,P0.05,P0.05,尿钠尿量(mL/hr)尿钾肌酐清除率 02550751001,rhBNP利尿排钠作用部位,(资料来源：Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),抑制集合管抑制近曲小管BNP提高肾小球滤过率抑制致密斑合成r,脑钠肽抑制速尿对RAAS的激活,BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90minLow组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV 45min时High组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min)资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685,脑钠肽抑制速尿对RAAS的激活BL组：速尿(1mg/kg/h,三、脑钠肽抑制神经内分泌过度激活,资料来源：Burger AJ, MD Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38,三、脑钠肽抑制神经内分泌过度激活10808409116635,内皮素醛固酮血管紧张素 II肾上腺素,心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,脑钠肽拮抗神经内分泌失衡-急性失代偿性心衰时利钠肽不足,此时补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要,Adapted from Burnett JC. J Hyp,心衰的非药物治疗,动脉内气囊反搏（IABP）：尽早的应用AMI严重低血压，甚或心源性休克的患者。IABP可延长收缩压时间，增加动脉舒张压和冠状动脉灌注压，增加冠状动脉血流量22%-52%，可起到辅助心脏功能的作用,心衰的非药物治疗动脉内气囊反搏（IABP）：尽早的应用AMI,体外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）：是一种临时性的部分心肺辅助系统，通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合，再经过另一根引流管将氧合血泵入体内（静脉或动脉），改善全身组织氧供，可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能,体外膜氧合器（extracorporeal membrane,左室辅助装置（LVAD）：是以临时机械循环替代心室肌工作的机械泵，它能减轻心室的负荷，增加外周组织血流灌注，适用于晚期、终末期心力衰竭、心源性休克等待心脏供体移植的患者,左室辅助装置（LVAD）：是以临时机械循环替代心室肌工作的机,心脏再同步化治疗心衰(1),CRT是通过双心室起搏治疗心室收缩不同步心衰。重度心衰患者多存在心室收缩不同步，CRT在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者，这种治疗可以改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，同时显示出逆转左室重构的作用,心脏再同步化治疗心衰(1) CRT是通过双心室起搏治疗心室,心脏再同步化治疗心衰(2),心力衰竭患者，宽QRS多存在室间或室内传导障碍，心室收缩时，出现室内或室间失同步。部分窄QRS波患者也可能存在失同步，心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，舒张期充盈时间缩短，左室舒张末压力升高，射血分数下降，心输出量减少。进行性左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张，造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流,心脏再同步化治疗心衰(2)心力衰竭患者，宽QRS多存在室间或,心脏再同步化治疗心衰(3),双心室同步起搏的概念在1983年由De Teresa在第七届全球心脏起搏研讨会上首次提出1998年，Daubert经冠状静脉植入左室起搏电极，使双室同步起搏成为现实2005年欧洲心脏病协会慢性心力衰竭指南中，推荐CRT作为患者心衰治疗的I类指征适应证：QRS120ms，左室EF35%，NYHA分级III-IV级心衰，药物治疗无效2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊治指南中，CRT也作为治疗患者的I类指征,心脏再同步化治疗心衰(3)双心室同步起搏的概念在1983年由,心脏再同步化治疗心衰(4),CRT能够改善患者的心功能，但在CRT治疗中，仍有20-30的患者对CRT治疗没有反应，也就是说，这些患者的临床症状并没有因为接受CRT治疗而得到改善考虑到植入对技术的要求以及医疗花费，如何选择合适的患者，使更多的患者真正从CRT治疗中获益成为研究的重点,心脏再同步化治疗心衰(4)CRT能够改善患者的心功能，但在C,心脏移植,终末期心力衰竭，内科药物治疗效果不佳或无效，心源性休克内科治疗无效,心脏移植终末期心力衰竭，内科药物治疗效果不佳或无效，心源性休,总 结,心衰基础知识急性心衰药物治疗现状传统抗心衰药物的不利作用脑钠肽药效学及临床应用心衰的非药物治疗进展,总 结心衰基础知识,谢 谢,谢 谢,