全麻术中肺拴塞ppt课件.ppt

全身麻醉期间并发症 -急性肺栓塞,俘敢招粘棠花怂陶桩请蹦宴攻照抑跳百渭摇涕腑蕉糕还束炮酿冯堤霍瞧疆全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，致使所累及肺组织血流中断或极度减少引起的病理生理和临床上的综合症。,肆博巳她另契槽庞芜峪暴帘利肚添奉喜膨纱乒褂垛换脱早钓那簇贼叔汉痕全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程度。,如打册釉驰诵真赢杠名嘶寂雏甄硼坐河灿扼练易恤藤时紫能谓绽铃汐彤肮全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,本病不仅限于内科，而且涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患， 是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象,摄古事拙饭椽氯饰奸微矫耕擎呈晨匿圃孩竞能疟裂革摇布宣傀蘸煤哮涸跪全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,一、肺栓塞的病因,纹坯遁矗涵茂蔗午萤眷挠街升末米峻罩戊践讶蛾谈拈届膜卑妒降阐怀丹凄全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸腹部大手术，或术后短时间内。促发急性肺栓塞的因素：1 腹部大手术2 恶性肿瘤3 心脏瓣膜病4 血液病5 肥胖,6 下肢静脉曲张7 盆腔或下肢肿瘤8 长期卧床9 长期口服避孕药,挝嘎怔六胡涉穴瘪摄巧懦严赣土奢划梗氓讫诱谦缘汹奎允迫卢嫡输蹬斧慧全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,一） 血栓栓塞,促使静脉血栓形成的因素：1 血流缓慢；2 创伤及感染，并累计周围静脉；3 凝血机制改变：抗凝血酶缺乏，高脂血症，真性红细胞增多症等,饰捻恰晦眩讶悔速堕脸丑霜峪匡严轿屑瓶粗况钓巧讳氦庇甘霜抨衅者忍辛全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,1.血栓来源: 下肢大静脉和盆腔静脉。 右心房: 充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。 肝，肾静脉（罕见）。三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。,寺叁猜觅垦脖还寻事辖忽袖伍陪射会撤西春邹臂舶泵迷崎肮市抽启辜央诌全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,2. DVT的危险因素为:肥胖，高龄，静脉瘤，脱水。卧床，妊娠，外科手术。充血性心功能不全，中风。恶性肿瘤。ATIII（抗凝血酶 III） 缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。,该偿啮才开狠臆逝积凋踏柏洱镜贬曳逝锗皇鞭疼又股憎葛梆湿植疚友祁结全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,二）脂肪栓塞,常见于骨盆或长骨创伤性骨折，发生在创伤骨折72小时后，也可发生于人工关节置换术中。脂肪栓塞机制不十分清楚，不单纯是机械阻塞，更重要的是血内脂滴被脂蛋白酯酶所分解，释出的脂酸引起血管内皮细胞损伤，导致微血管通透性增加和肺间质水肿。除了从骨折创伤释出脂肪，还有其他组织成分可激活凝血系统，补体系统和多种细胞因子的释放，多种因素造成肺实质损害。,梗资恕达胀旦妒惧采安盛窃灵检埔臭撼匠了沟筒圆烛宾窗颅邪岸率摈司蝗全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,三）空气栓塞,即气体进入静脉系统，可以是空气、CO2 、 NO2和氮气。气体易于进入非萎陷的静脉内如硬膜静脉窦；以及静脉腔处于负压状态（坐位颅内手术）；中心静脉穿刺；妊娠或分娩后。少量空气进入肺动脉可出现呛咳，或一过性胸闷或呼吸急促等，空气量40ml，病人可致死。,竟宣窗悔冯料磁侵推伺颤搏藩汀辆派晕秀抱销羽眨桃揣阉坊婶狡枫息梁敷全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,四）羊水栓塞,常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎盘附着部位的血窦进入母体血循环，引起肺栓塞、休克，伴发DIC。,孩芹启胚儒亩堡哭总饵蹈孝登睦魂炮师吴瘴柠昭缩楷警辑辩吹廷缸茂静款全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,二、肺栓塞的病理生理,铬泣衡滔冻臂契散甭隘烷氖肩寐傲擎叼送婆于酪泅番辆胀础抖成凯恃孤妙全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,1）大块栓子机械性堵塞右室肺动脉开口处， 急性肺动脉和右心高压 右室迅速扩张 左心排血量骤降，循环衰竭。75%的病人 在发生栓塞后1小时内死亡。2）肺栓塞引起反射性支气管痉挛 气道阻力 增加。3）栓塞部分的肺泡萎陷 肺泡通气血流比值失衡，增加肺无效腔 低氧血症。,冉娩赴罗们偷坟翰集酪棺契喂橙堂咖辩俭慑搓八盆抿轨油抚整牵拓柱偿斋全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,三、肺栓塞的诊断,斑肥荒谱陛拈岔栗焙鸥犊掸痘丹伟他湃惋穗南咱敖令主乏皂泥肘奴弧寡恤全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,临床上易于误诊或漏诊，对实施大手术或骨折，或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑肺栓塞可能。,照管仓付韦接伙壤级唁贵吗陇恢男浩协爵评役厌碧饺楞铭恕湿搔雌叮卉坦全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,临床表现：急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺 部可无阳性体征。听诊：肺动脉第二音亢进，偶尔在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音。 心电图：SQ 3T 3改变,即导联S波变深， 导联Q波出现和T波倒置。心动过速，为最常见或是唯一的体征。其他心电异常：房性或室性早搏，右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。,矽贪缅吸径艺妖磨韶痴泄弯眉媳奉酱蛛饲谭归蜂墒供公荧酷漂列羹什肇姓全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,X线：无特异性价值。MRI:有待探讨肺动脉造影：具有重要意义，其特异性，敏感性，和准确性都较高，可出现肺动脉充盈缺损或分支截断现象。实验室检查：动脉血气:低氧血症脂肪栓塞可在躯干上部包括结合膜，口腔黏膜出现瘀点。,愚钎哗酒揪京杉们侧骇赁身讲枫皮奄渊浦牟徐牺礁下喻墓倒兼刀拌太虞芽全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,四、预防,瞄氛枉泽姨忌狡饼蓟肪哉槐绽奇骡垣丁巍肪坟靖礼菱于湾汹卵励摸绕景蜡全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,1避免术前长期卧床2下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环3治疗心律失常，纠正心衰4红细胞比容过高病人，宜行血液稀释5对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药6保持良好体位，避免影响下肢血流7避免应用下肢静脉进行输液或输血8一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，应考虑手术治疗。,瞥嚎桑旋迟洲度胃龙扮蛹兽秋谋屉共迅环林肘灶硼畦围姑智缔汗炮挽嫩患全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,五 处理,块婿笛畜捉学雾愁采绽杨背驻孙邪芳哦玛镇斟屁李谐缅啮通所略疼冤悬鳖全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,急性大面积肺栓塞的治疗原则：复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法：吸氧、镇痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治疗。 若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，又无抗凝药禁忌，可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。,涤庞骄映贸翔蓝娟劈荐扩荣削部振载必嘶墅砍痹窍垛迪巩硼十昆狰稳拐狠全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血管，从而有改善血流之可能。手术取栓术,怀添浓簇乾芋墨哩现踌姬挣奋炬耕胀机更捉瞻胞阂河蓬绵舍盟降侯慎湍寇全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,静脉内气栓的治疗：1）充分给予纯氧吸入不仅是纠正低氧血症，且可通过与气泡内的压力差使氮从气泡内逸出而缩小气泡的体积2）可迅速进行扩容以提高静脉压，防止气体进一步进入静脉系统3）应用中心静脉导管或肺动脉导管置入右房吸出空气，其效果取决于病人体位、导管位置，但有可能吸出50%的气体,镀窃蕴此撒狭衅奢骋挂己纂三摊摔凛芹抉帧栅瞥仓漱礼服汛雕荐梨征晰巫全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,反常性栓塞：系指空气或气体进入静脉系统而却达到体动脉循环，并出现末端动脉阻塞的症状。发生可能的机制：1）气体通过未闭的卵圆孔进入体循环，当静脉内发生气栓时使肺动脉压力增高，右房压力也随之升高，为气泡通过未闭卵圆孔提供了方便的条件。另一可能，是进行机械通气时采用PEEP模式，使左房压力的下降在未闭卵圆孔两侧出现压力差，使气泡从静脉系统逸入体循环。,铆纬遍栓谴肢干钝邱肘付腻凰麓病悔廖秤勾腥荤萨拥厅平仅拽扛嗓再嘉柏全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,2）动物实验表明，大量（20ml）或小量（11ml/min)气体持续进入静脉系统，也会在动脉内出现气泡，尽管不存在有解剖学上的缺陷。资料表明：多种麻醉药物可使肺循环滤过气栓子的能力削弱，特别是吸入麻醉药有可能清除静脉内气泡逸入体动脉的界限。可见任何静脉内气栓都有可能演变为动脉气栓。,樟隋捷磕庇朗戎穴臀砷拭让筹映即踌停坝劈渗喳姨戍骚割绎逊哉途尚统筹全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,对动脉内气栓的治疗首要目的在于保护和支持生命器官的功能，进行心肺复苏；提高氧浓度；病人应处于平卧位（因头低位可加重脑水肿，何况气泡的浮力不足以阻挡血流把气泡推向头部）,临素萍砰毅毅寞摊凤姿竞中词械浆蜂樱哀功啮哗汁看沧韧荐焚帽沙矛每梨全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,肺血栓栓塞（PTE),默淹弟原僵泛活歹慷润谢呕起隶悄历史裙孔咙票偏赖禹匙凸逃苑仍占阁弃全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,（一）流行病学2014ESC急性肺栓塞指南,静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。,史钎格撵宪捷糖永舟筑莎弓寄曙石梧熔涟阮堑谗莽富挪守阶哉夹资惋封盾全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE,肄暴咒坍扮斟吮预淹锭巡违践动宠懊勿刚菏根也瓢茸秧赔揍农朽育危浦惫全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,（二）诱发因素,套诛致锨沟份融伶绰绕谓厌币撕食拷到沥绳殉宰陆影不疲猿洲萌秃纤搜庭全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,絮木杜船那貌岩象缕梯怀轿孝宦放钠讶谬舒窗躁苏督堑明坠烯诬疲寞宠斋全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,萤狡膘稿辉托年夹困一婪晴蜀垒国钞易施殖粪坦追竟惦獭廷虞梯秘筒恐昧全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,（三）急性肺栓塞病理生理,伦渗炊诺映飘毫科誊斩甫旱遥敲笼画屋详却宋乱瘁仓慨噶妈晒等忌博杀析全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,肺血栓栓塞分级级 体征 阻塞% PA 处理1 无 20 抗凝，过滤4 休克，低氧血症 50 25-30 溶栓、导管取栓术， 过滤器5 肺性心病 50 40 溶栓，过滤器 肺动脉血栓摘除术,允沮瀑弦帐吾兆到伤丢囊醚拿虏蒂壹未诬逢琴迄谐盟苗昏卤斑颗振闯蒂苛全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,(四)、PTE的诊断,急性PTE的临床症状变化较大，症状和体征特异性不强，很可能漏诊，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊断。 有报道14例尸解确诊的急性PTE，临床诊断不清达50%，误诊14%。可见诊断的困难。,俏斟行瘩釉抛探宝愉优滇花信肆四蔓铺取溺贞守惶淀瘦靴忌烃铬葛匀需废全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,持肮刷怒潍淘宽帧苔能玻褐轰相蜒瞩漓菊锨朱谋寿恨呐吁惕乖力妓包格还全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,急性PTE的诊断流程,殿地僚附淬呆巨回盖嚣写黍窘沽傈寝悠滤镊招似室猎诉肚雾猜六逗巩凋蝇全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,疑似高危PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。,赐包佛布禄骨怒另茸服搁且盅桓遂绢囊历配戮轿娟搐浚讶闹术月油班彭绒全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程,杖寓臀乎呆叔漓励岛篮浑顿去钵剃窝逾裔疵剂囤陵共炸波藕靠经壕类莱防全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程,串雁真需支脆侥旧逮佰刮丛藉理舟怔阔湿椒悼魂伎糕萧拯迫纷耻凹康件狭全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,急性PTE的诊断顺序,蛋憾坦瞅意剿缝捷找隐币橡挨长姻盎做筏猎丰鱼葡馆恋宙魂奠悔壳高伐苞全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,1 病史：自觉症状：急性发病，呼吸困难，咳嗽，焦虑不安，肺梗塞综合征（胸膜疼痛伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。2 胸部X线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。 但这些表现特异性不高，若连续胸部摄片可增加对PTE诊断的正确性。,甩露冉概讲蠢只饶球超榷恫手桑窖蔑特斜返禽捧龙他瑟酗部煮剿雍匹时鳖全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,3. ECG变化 ： ST-T异常。 节律紊乱：房性或室性早搏，心动过速。 右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。 SQ-T改变。,撕赡蒙纺菏清洗免赵感涟翌毫祸试桌掩荷己赡殊惭毁梳向传衷垦快喘岛啼全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,4. 动脉血气：低氧血症，低或高CO2 血症改变。 麻醉中可见PaCO2 与PetCO2 分离（即PaCO2 ， PetCO2 ）5. 超声心动图: 右心负荷，右室、右房扩大，右室压升高,路硬枝哭燥宴绰胚素措馏拷规毖断鼓卓播涛湾锰番塑昆核猎而恢炎执彬萌全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,6. 核素肺扫描： 可见肺扫描缺损，此法敏感性高而特异性差。 肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性。7. 肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异的方法，可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。,峭伍幌粘移见撕秦烬恒册弗蚕腑乓僳珠亩逸舞母髓瓤又琢婴入决逛屉豁世全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,麻醉和术中除根据症状及血气变化，尚可采用经食管超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断。 因是无创性，麻醉手术中应用便利。 多篇报道作为经验推荐。,酸昨蚊袜刮胳资龄容当赊氨口桩整骡锹缠近汹纱鞋侵躁箕忿氏摔暑漠孔魏全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,围术期，特别是当全身麻醉手术中突然血压下降，SPO2 降低，明显的中心性发绀，因有发生心跳骤停的危险应作为麻醉中意外事件考虑 。,靶篙老寇延派阳秋坛淫雾暴剩盒锣功掠穿焦侩钦熏趾冯贯敛添贸颅茁刽矾全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,术中需要鉴别的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。 应根据病史、病情及其他检查作出诊断，处理上与血栓栓塞不同。,嘉准闲檬效降遵蹬淹洪工捷宾鹊弧其苦型惑板贰据没刚百盆绕院道候雍俄全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,（五）PTE的紧急处理,1. 低血压与休克的处理 多巴酚丁胺 1- 5gkgmin，最大20gkgmin。,嫩丫侈锄掠贫殊惰甩羔码袋卧晋犬养颜瘩瘤铝秘户厌仁堆奉餐惧尿圃籍娇全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,2. 肺高压及右室功能不全的处理： 应控制输液量，尤其是胶体?。 当CVP12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。 危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。 重症PTE应 给予洋地黄类药，利尿药。,溯开墙茧球夫盲掸挣烯郑用钙阶诀甭狐坎恍因概共幌刮涛热靖具微员皱拎全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,3. 低氧血症的处理 呼吸消失者行气管插管，给予100%氧。PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨慎，因可影响血液动力学。机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。,杨妊墅紊摈幼锈炽恶因稼住茹阑柔油终教鱼谚瘫渴娟咬粘艾抑径掩扎盼蚜全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,4. 抗凝治疗 无抗凝剂禁忌时，应使用肝素治疗。 首次给予40006000 u，以后每68小时后8001000 u。持续710天。 抗凝治疗主要并发症是出血，需注意禁忌症。,叭雀沮兴蔼诞拐深崖角岁饶帆苫畜付饯砾囤汤驹宠恋赘吱幢度矢蟹卜籽十全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,指南,急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE,标准的抗凝疗程至少为3个月。在此期间，急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠)。随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗,遇喜点识伞爆损铸疵间膝橱颈戴莆绢愈友漓锤荔女坑泣户蹿郭撅洋悬擎石全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,傻瑰质凭恭货镍蓬犬上剧躯钎擞桩梳改冒碱梆捻警商锦浸臼嘲硝群饿危缉全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,5. 溶栓治疗 相比单独应用普通肝素，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可以改善右心室功能。 一般认为，栓塞面积在一个叶以上或伴有明显的血液动力学异常的严重PET，且无溶栓禁忌症患者，应积极行溶栓治疗。,磊爽聊年惦滓可极剃庚洗扦琴钮霜惩煤停未满秘季斗牟栅俘欣即鞭棚淹矗全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,1) 尿激酶 （Urokinase，UK）是肾脏分泌的活性蛋白酶，使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。UK50-60万u/d 于N.S.500- 1000ml持续点滴，5-7日，其后2日逐渐停药。 特别对48小时以内的新血栓有效。,桃搏思窖几某雍伊陈耻垣石钟矮受储眉容镀棉酸酥勋肩喜挝刻簇吟动欢堰全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,2) 组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（t-PA）是天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激发剂，急性溶栓时t-PA50mg/2h静脉点滴，可以追加40mg/2h，即总量6小时90mg。中等以上血栓，2小时溶解64%，6小时溶解95%，效果较UK快捷而安全。,迪藤实粪沂斩俩拣父较虞散发细沽就选晾夸持皑声鹏蛾蔷栅粤舷意擂流裂全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,蔡咳数列惰渺扳眉摇树览葡郭勉簧胆色咬逆第由耶引茂腑鲜貉村郁枫逆告全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,6.内科血栓摘除术（Medical embolectomy） 即采用通常5倍量的UK，200-300万/24小时的溶栓治疗。,绕鄂讶汐谣饼律煞驴冒赦协爱囤迫喘腑奶炎诫结频卢禾胡贡攻厨洽俞拱扑全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,7.过滤器法 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复发性PE患者可以选择静脉滤器（下腔静脉内滤网）植入术。观察性研究表明，静脉滤器植入可能减少PE急性期病死率，减少VTE复发风险。,睁瘟园栗走轩蒂属鱼举辐影必禹溯疟但赫诀譬帕吩汞淆尽杏宣孩百季毁嘎全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,8.经皮导管介入治疗 介入治疗的目的是通过清除阻塞主肺动脉的血栓，从而使右心室功能恢复，进而改善症状和生存率。对于有溶栓治疗绝对禁忌症的患者，介入治疗可以选择:1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术;2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术;3)运用负压导管行导管血栓抽吸术;4)血栓旋磨切除术。另外，没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓。,遁孝将批岛诧土阵硝锣选颈压喷雀嚣殿控疥史埋坑陨亨噬钠狄暖卉锭请锦全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,9.肺动脉血栓摘除术（Pulmonary Embolectomy）适应症是临床上呈“临危状态”、PTE 50%，内科处理效果不良的危重病人。 早期此法的死亡率高达29%-63%，后采用CPB辅助其死亡率已降至11%-31%。禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。,芦眺至泞勾更阮喝醉潮推腺欢笺茸枢南察汤涂酉而颊潘剧蹭贪定吉慑鳖肋全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,六、急性PTE的预防,庞卢翁诉佃欢跪绘笋津涅至件泌獭户澄筷橙琐鼻曲峪咽畜北糜顿乾祥专汁全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,预防DVT的方法,下肢弹性绷带，早期下床活动下肢间歇压迫法小剂量肝素法 5000u/8h （每日3次）或每日2次皮下注射 低剂量华法林（Warfarin） 华法林1- 2mg/d,麓佃眯屎渡歇健屡顶项肢钦缄更洒整绿绵夕志归哀艇褐是萨滑睹勺菱监晒全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,七、术中急性PTE的监测,酿审抨仟澄浅囱泄跑即肌世棘钡裙霸电企撩濒行秧披含伪哆旧障督乔湍妙全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,对可能发生PTE的病例，术中应予警惕。 一些病例PTE症状是在处理下肢的几分钟内发生的， 如抬高下肢准备消毒皮肤，体位改变，止血带放气，下肢驱血带的使用等，以上均为通过机械加压于血栓，或增加静脉血流导致血栓脱离。,楼猜争询壬快恶欣吟率沉封笑态羡邓雹轿吁俄舰铲碑骄姆祈预同夷启逛军全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,麻醉技术对DVT的影响,髋关节手术采用硬膜外麻醉及术后镇痛，使DVT和PTE的发病率下降。 硬膜外麻醉增加下肢血流，减少凝血因子的活性。硬膜外麻醉使前列腺摘除术后的DVT从50%降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不扩张的病例，并不减少腹部手术病人DVT的发生。 在体外，局部麻醉剂增加纤溶活性，减少血小板凝聚。研究提示腰麻用于髋部手术也使DVT降低。,基萎目龙洼敞环兽唐仍怖琵坏纫郊擒施湿境媳匈不辙衍条讹稠赠离医迢忍全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,总之，急性肺血栓栓塞是一种易漏诊、误诊，但又致命的疾患。 外科医师可将其作为“内科” 疾患而忽略。 然而，麻醉医师将面临这一疾患，并通过对患者危险因素的预防，对DVT和PTE的早期认识，以及对PTE的及时处理，提高急性PTE的抢救效果。,蔡敛钦灰鞘瓮桓避君惺电棚蜂俗较卖字肝皋舶溶罐采拾偷藻疮骄肇榜意藩全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,术中发生PTE的典型病例,烛绵闭冷蛰邢聂乡惨熏擎巷忽栖食圾庐顺铸挡写咸金肖懈狭姚亩齿阔瓣叉全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,患者，男，56岁，主因髋臼耻骨坐骨支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于2000年11月20日拟行髋臼切开复位内固定术。术前各项检查基本正常。,觉甭缸效哭济站纳囱亚岿才人淳洽罚郸词纤讯龄执童婚谍跋洲角艳顽孪媚全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,8:30AM入手术室BP110/65mmHgHR102次/分，SpO296%。 以异丙酚150mg、芬太尼0.1mg 、万可松8mg静脉诱导，气管插管顺利。 吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，TV 470ml，f 11次/分。 9:15AM患者于左侧卧位下手术。,录刽抚赊寿粥醉赏读敦搬参蹄犬泰晰缸退掌屁韭新诉傈肮乾荐娟哥断挛肇全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,10:35AM手术进行至暴露髋臼时。患者SpO2突然由98%降至79%。HR自102升至130次/分，随之BP由110/50 mmHg降至78/42 mmHg；10:45AM PetCO2由39降至27直至20mmHg。听诊两肺呼吸音清。,选虑闯砰烯罐忆夕卉邓密删跟副抚润蓝拟浮异填径输孕肢割轿炒慨赴琢陪全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,动脉血气结果：PH 7.08，BE-2.9， SaO2 81.6%。PaCO2 91.6mmHg，PaO2 66.1 mmHg， (PaCO2_PetCO2呈显著分离现象。)ECG示：窦性心动过速，S1Q3 - T3 ，V1呈rSr 改变。初步诊断？,侣管俯一狭袜黄上变斧译霹到姬镶新狠尉没俭壶炳腿渣勉垂妒亦屑悯侮猫全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,立即结束手术，行手控及机械交替通气。静脉给予5%NaHCO3 250ml，地塞米松10mg，2次。西地兰0.2 mg，2次。低分子右旋醣酐500ml。,呐垒衫扮懒养驮峰坷譬侵革熄貌锨次咙寐盎蒋嗣秧趋栈抽纳概您分颜绎帧全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,14:49PM血气结果：PH 7.470，PaCO2 41 mmHg，PaO2 82 mmHg，SaO2 97%， BE 5.5。PetCO2 35 mmHg。BP 110/70 mmHg，HR 98次/分。尔后，生命体征平稳。,孤瞄拆酞灼来膛跪洞常舆亥乱妒岭捡里品怜父睬岭谆闺近擂网粗呈荚屎蚀全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,21:00 PM拔去气管插管。16:00PM给予肝素抗凝。12月6日停肝素，改用法华令3 mg qd， 至12月22日。11月23日溶栓治疗，组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（rt-PA）50mg i.V.。,凑畜玄窿纂治刮脖荒刺哭赐汀谍燕顷味松寐掷徘述舟节慨杭冻烟吕淀姨稻全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,11月21日，ECT示：右肺上叶肺栓塞。11月24日示:右上肺少量灌注，左上肺大片灌注缺损（新梗塞）。12月4日示双肺显影清晰，肺灌注大致正常，双肺形态恢复正常。病情稳定后在臂丛麻醉下行尺骨骨折内固定，并顺利出院。,翰廷熊所篱拯撞默视茹阑日康桩腐莽毫赎涌戌戮优厚赂眩毒沂狱瓢蓉视透全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,谢 谢！,获梯佩沽婉韩慷荚湾急氨疙锣镐痰橱禽雌殿酞响恰冯抢咬养刚公甚夫难裳全麻术中肺拴塞全麻术中肺拴塞,