川崎病诊断治疗新进展课件.ppt

,川崎病诊断治疗新进展,川崎病诊断治疗新进展,1,川崎病诊断治疗新进展,概述,川崎病（Kawasaki Disease, KD）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。,川崎病诊断治疗新进展,2,概述 川崎病（Kawasaki Disease,该病于1967年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生) 用日文首先报道(1974年用英文首次报告了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。,概述,Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178),川崎病诊断治疗新进展,3,该病于1967年由日本的Dr Tomisacu,自首次报告30余年来世界各地均有报道，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。,概述,川崎病诊断治疗新进展,4,自首次报告30余年来世界各地均有报道，目前已是,流行病学,KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。,川崎病诊断治疗新进展,5,流行病学 KD发病率存在明显的地区差别和种族差异,日本(2007)：184.6/100,100韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100台湾:69/100,100香港(2007):53/100,100上海(2002):16.2-36.8/100,000北京(2000-04) :40.9-55.1/100,000美国(白人):9.1/100,100重庆:?,流行病学：各国家地区发病率情况,川崎病诊断治疗新进展,6,日本(2007)：184.6/100,100流行病学：各国家,病因及发病机制,1. 目前并不清楚2. 可能与以下一些因素相关: a. 感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接证据证明。 b. 免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs) 表达异常等，造成血管壁损伤。 c. 遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13% 。,川崎病诊断治疗新进展,7,病因及发病机制1. 目前并不清楚川崎病诊断治疗新进展7,临床表现,急性起病好发于婴幼儿，5岁患儿占85%以上男孩多见（男:女约2-3:1）临床表现比较复杂，病情轻重相差很大,川崎病诊断治疗新进展,8,临床表现急性起病川崎病诊断治疗新进展8,发热 眼结膜炎 口腔黏膜病变 四肢变化 多形性皮疹 颈部淋巴结肿大,临床表现,川崎病诊断治疗新进展,9,发热临床表现川崎病诊断治疗新进展9,100%患者 39 热程10-14天.至少5天 少数病人3周或10天 可有体温退后1-2天复升,或3次反复.,临床表现,（一）发热,川崎病诊断治疗新进展,10,100%患者临床表现（一）发热川崎病诊断治疗新进展10,89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。 无水肿及分泌物。 1-2周消退，自限性。,临床表现,（二）眼结膜炎,川崎病诊断治疗新进展,11,89-100%患者,急性期发热后24-4,川崎病诊断治疗新进展,12,川崎病诊断治疗新进展12,发病后24-48小时出现 持续9-12天 与眼充血时间相近 草莓舌 口唇黏膜及皮肤交界处皲裂,临床表现,（三）口腔黏膜病变,川崎病诊断治疗新进展,13,发病后24-48小时出现临床表现（三）口,川崎病诊断治疗新进展,14,川崎病诊断治疗新进展14,急性期：手足末梢出现红斑，硬肿恢复期：指趾端脱屑,临床表现,（四）四肢变化,川崎病诊断治疗新进展,15,急性期：手足末梢出现红斑，硬肿临床表现（四,急性期：手足末梢出现红斑，硬肿,川崎病诊断治疗新进展,16,急性期：手足末梢出现红斑，硬肿川崎病诊断治疗新进展16,恢复期：指趾端脱屑,川崎病诊断治疗新进展,17,恢复期：指趾端脱屑川崎病诊断治疗新进展17,发热后数天,于手足硬肿周期出现 多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小 脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。 全身性分布 持续5-7天 卡介苗接种处红斑硬结,临床表现,（五）多形性皮疹,川崎病诊断治疗新进展,18,发热后数天,于手足硬肿周期出现临床表现,多形性红色皮疹,川崎病诊断治疗新进展,19,多形性红色皮疹川崎病诊断治疗新进展19,卡介苗接种处红斑硬结,川崎病诊断治疗新进展,20,卡介苗接种处红斑硬结川崎病诊断治疗新进展2,70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天 颈淋巴结肿大1.5cm以上 多单侧发生 非化脓性，触痛不明显 偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”,临床表现,（六）颈部淋巴结肿大,川崎病诊断治疗新进展,21,70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天临床表现（六,消化系统:1/3-1/4急性期 泌尿系统:1/3急性期 骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期 中枢神经系统:15%急性期 心血管系统：1/2急性期及亚急性期,其他临床表现多器官侵犯,川崎病诊断治疗新进展,22,其他临床表现多器官侵犯 川崎病诊断治疗新进展22,腹痛、腹泻，偶有恶心 肝细胞侵犯：10-20% 轻度黄疸及转氨酶升高 胆囊肿痛：10%,其他临床表现,（一）消化系统,川崎病诊断治疗新进展,23,腹痛、腹泻，偶有恶心其他临床表现（,蛋白尿 非特异性尿道炎 无菌性脓尿,其他临床表现,（二）泌尿系统,川崎病诊断治疗新进展,24,蛋白尿其他临床表现（二）泌尿系统川崎病诊断治疗新进展24,关节炎、关节疼痛，多大关节受累,其他临床表现,（三）骨骼肌肉系统,（四）中枢神经系统,无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断,川崎病诊断治疗新进展,25,关节炎、关节疼痛，多大关节受累其他临床表现,心肌炎：50（心脏炎不严重，不易发现） 心包炎：30 冠状动脉瘤：1520 心肌梗死：极为少见,其他临床表现,（五）心血管系统（决定该病病死率的主要原因）,川崎病诊断治疗新进展,26,心肌炎：50（心脏炎不严重，不易发现,实验室检查,白细胞增高，以中性为主 ESR & CRP升高 贫血，血小板升高 低钠血症 低白蛋白血症 转氨酶升高,（一）血液相关检查,川崎病诊断治疗新进展,27,实验室检查 白细胞增高，以中性为主（一）血液,窦性心动过速、非特异性ST-T改变、QRS 低电压、PR/QT延长、心肌缺血，心律失常,实验室检查,（二）心电图,川崎病诊断治疗新进展,28,窦性心动过速、非特异性ST-T改变、,常常不具特异性；急性期有一过 性心脏扩大 。（发生率约为20%）,实验室检查,（三）X光,川崎病诊断治疗新进展,29,常常不具特异性；急性期有一过 性心脏扩大 。,实验室检查,（四）CT扫描,川崎病诊断治疗新进展,30,实验室检查 （四）CT扫描川崎病诊断治疗新进展,实验室检查,（五）动脉造影,川崎病诊断治疗新进展,31,实验室检查 （五）动脉造影川崎病诊断治疗新进展,冠状动脉病变超声诊断标准： 冠状动脉内膜回声增强 冠状动脉扩张 冠状动脉瘤（少见）,实验室检查,（六）二维超声心动图/彩色多普勒（重点）,川崎病诊断治疗新进展,32,冠状动脉病变超声诊断标准：实验室检查,冠状动脉扩张（日本卫生部 ）： 5岁以下儿童，冠脉内径3mm；5岁以上儿 童，冠脉内径4mm 任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上 冠脉内腔出现明显不规则,川崎病诊断治疗新进展,33,冠状动脉扩张（日本卫生部 ）：川崎病诊断治,冠状动脉扩张（美国心脏病学会 ）： 有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。,美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过一个标准差z值为1，任何年龄z值25则视为冠脉扩张。,川崎病诊断治疗新进展,34,冠状动脉扩张（美国心脏病学会 ）：,冠脉管壁回声增强及扩张,川崎病诊断治疗新进展,35,冠脉管壁回声增强及扩张川崎病诊断治疗新进展,冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且8mm，5 岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内 径的1.54倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，5岁的儿 童，管腔内径正常冠脉内径的4倍。,川崎病诊断治疗新进展,36,冠状动脉瘤：川崎病诊断治疗新进展36,冠状动脉瘤,川崎病诊断治疗新进展,37,冠状动脉瘤川崎病诊断治疗新进展37,KD并发冠脉损害的高危评分指标：,a. 血钠133mmolL(2分)； b. AST100IUL(2分)； c. 血中性粒细胞分类80(2分)； d. IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分) e. CRP100mgL(1分)； f. 血小板计数30010 L(1分)； g. 年龄1岁(1分)。 总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsivenessinpatients with kawasaki diseaseCirculation 2006，113：2606-2612,川崎病诊断治疗新进展,38,KD并发冠脉损害的高危评分指标： a. 血,注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个 主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病 变者也可诊断KD。,发热5天以上 结膜充血 口腔黏膜变化 四肢变化 多形性皮疹 颈部淋巴结肿大,诊断标准 （日本2002年修订的第5版诊断标准）,川崎病诊断治疗新进展,39,注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个 发热,诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；StevensJonhson综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。,川崎病诊断治疗新进展,40,诊断标准的基本临床,不完全川崎病的诊断,该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)” KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。,川崎病诊断治疗新进展,41,不完全川崎病的诊断 该类患儿的临床特征少于典型K,患儿具有发热5 d，但是在其他5项临床特征中仅具 有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。 不完全KD的症状出现频度分别为发热75 ，结膜变化 75，四肢末端改变70 ，口唇变化65 ，皮疹50 ， 颈 部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不完全KD中，以发 热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。,不完全川崎病的诊断,川崎病诊断治疗新进展,42,患儿具有发热5 d，但是在其他5项临床特,不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估（2004年美国心脏病学）；黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期（2008年1月），中文版,不完全川崎病的诊断,川崎病诊断治疗新进展,43,不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估（2004年美国心脏病学,发热5天以上，另有2-3条主征,评价患者临床特征,符合KD,不符合KD,KD可能性小,继续发热,评价实验室检查结果,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,逐日随访,继续发热2天,发热消退,未出现蜕皮,典型蜕皮,不必随访,超声检查,实验室辅助指标符合3条,实验室辅助指标符合 3条,超声检查,IVIG治疗并做超声,超声（）,超声（）,IVIG治疗,持续发热,发热消退,重复超声请专家会诊,KD可能性小,川崎病诊断治疗新进展,44,发热5天以上，另有2-3条主征评价患者临床特征符合KD不符合,治疗,尽管对某些治疗原理仍不十分清楚， 但临床试验已经建立有效治疗方法。 急性期治疗目的: 控制全身非特异 性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成 及血栓阻塞。,川崎病诊断治疗新进展,45,治疗 尽管对某些治疗原理仍不十分清楚， 川崎病诊断治疗新进展,一、水杨酸类 急性期使用较大剂量阿司匹林: 30-50mg/kg/天，分3次口服（日本） 50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会） 热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5 mg/kg /天) 如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3 mm以下。 30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。（儿科学6版）,治疗,川崎病诊断治疗新进展,46,一、水杨酸类 治疗川崎病诊断治疗新进展46,二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）,治疗,川崎病诊断治疗新进展,47,二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗川崎病诊断治疗新进展4,阿司匹林 IVIG (n45) (n40) 冠脉扩张 (心脏超声) 1 mo 19(42) 6(15) 1-2 mo 14(31) 3(7.5) (冠脉造影) 1-2 mo 11(24) 1(2.5) （Furusho K et al. High dose intravenous gammaglobulin for Kawasaki disease. Lancet 1984;Nov:1055-1058）,治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道一,川崎病诊断治疗新进展,48,治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道一川崎病诊断治疗新进,阿司匹林IVIG治疗组（n84）：阿司匹林口服100mg/kg/天14天 IVIG 400mg/ kg/天 4天 阿司匹林组（ n84 ） ：阿司匹林口服100mg/kg/天14天( Newburger JW et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med 1986;315:341-7),治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道二,川崎病诊断治疗新进展,49,阿司匹林IVIG治疗组（n84）：阿司匹林口服100m,（发生冠脉病变的百分率）,川崎病诊断治疗新进展,50,（发生冠脉病变的百分率） 川崎病诊断治疗新进展,阿司匹林 +IVIG 400mg/kg/天 4 天 (N=276) 阿司匹林+ IVIG 2g/kg 1 次 (N=273) 结果显示：单次大剂量静脉丙球疗效较常规的四次小剂量疗法效果更好，并且同样安全（Newburger JW. A single intravenous infusion of gammaglobulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991;324 ;1633-9 ),治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道三,川崎病诊断治疗新进展,51,治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道三,IVIG治疗时机： 目前推荐治疗时机为发病后10 天内 治疗于病程5天内者，可能需要再次IVIG 如果KD早期没有得到及时诊断，在发病后的10 d 仍可考虑应用IVIG,川崎病诊断治疗新进展,52,IVIG治疗时机：川崎病诊断治疗新进展52,静脉丙球抵抗定义：首次使用静脉丙球36小时后病人持续发 热(38)发生率：约为10-20%原因：基因多态性； 川崎综合征，可能和川崎病有区别； 执行IVIG的差异,川崎病诊断治疗新进展,53,静脉丙球抵抗川崎病诊断治疗新进展53,静脉丙球抵抗的治疗 单次或重复IVIG大剂量IVIG并加用甲泼尼龙环磷酰胺甲氨喋呤环孢霉素A血浆置换,川崎病诊断治疗新进展,54,静脉丙球抵抗的治疗川崎病诊断治疗新进展54,在KD的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的话题。 早期Kato等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生（1979）。也有作者认为，在阿司匹林或IVIG应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉扩张发生率降低（1982，1999）。 但Sundel等人报道，患者在接受IVIG和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30 mgkg)对冠状动脉结局的影响无明显不同（2003）。,三、糖皮质激素,治疗,川崎病诊断治疗新进展,55,在KD的治疗中，糖皮质激,多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验， 所有病人均接受常规治疗 单次甲强龙(30 mg/kg)或安慰剂ivNewburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007;356:663-75,治疗糖皮质激素疗效重要报道：,川崎病诊断治疗新进展,56,治疗糖皮质激素疗效重要报道：川崎病诊断治疗新进展56,Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675,Percentages of Patients with Coronary Abnormalities冠状动脉异常病人百分比,川崎病诊断治疗新进展,57,Neuberger J et al. N,Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675,随机检测第1周和第5周病人冠状动脉情况：,川崎病诊断治疗新进展,58,Neuberger J et al. N,从目前的实验结果来看，使用糖皮质激素可一定程度缩短住院时间，降低某些炎性因子的表达，但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉的结局有积极影响。 目前比较一致的观点是其一般不作为治疗KD的首选药物，适用于KD并发严重的心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。,川崎病诊断治疗新进展,59,从目前的实验结果来看，使用糖皮质激素可一定程度,KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程15d左右，与KD发热高峰并不在同一时间点，多数出院的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。,中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成，引发心肌梗死甚至猝死。,随访,因此正确的KD随访策略非常重要。,川崎病诊断治疗新进展,60,KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程1,参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD随访指南，建议KD随访策略如下： (1)在病程中无冠状动脉扩张或急性期冠状动脉仅呈短暂性扩张者，出院后口服阿司匹林3-5mg(kgd)，8周后可停用阿司匹林，无需限制日常活动。发病后4周、8周、6个月、1年和5年，随诊体检、复查2-DE和ECG。最后1次随访时建议加做负荷ECG检查。,随访,川崎病诊断治疗新进展,61,参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD,(2)小到中等冠脉瘤：每天应口服阿司匹林3-5mgkg治疗，直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后1-2年。1年内随访内容和时间同无冠脉扩张和短暂扩张类型。1年内冠脉瘤如能够消退，之后每年复查2-DE和ECG至升入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或2-DE提示冠状动脉狭窄，建议做冠脉造影检查。此后每隔4-5年进行1次包括负荷ECG在内的随访，直至升入大学。对于残留冠脉瘤即冠脉瘤发病1年后仍不消退者，升入初中后建议每2-5年行1次负荷ECG，并持续服用阿司匹林或其他抗血小板药物治疗。该类患儿病程第8周后不应限制日常活动，根据负荷试验结果决定限制体力活动与否。,随访,川崎病诊断治疗新进展,62,(2)小到中等冠脉瘤：每天应口服阿司匹,(3)巨大冠脉瘤或多个中等冠脉瘤。如无冠状动脉梗死者，应长期服用阿司匹林3-5mg(kgd)+华法林抗凝治疗，需终生随访，并须个体化随访。对巨大冠脉瘤者，应限制日常活动，禁止体育活动。至少每6个月复查1次ECG，每年复查1次2-DE和胸部x光平片和负荷ECG。若心脏负荷试验或2-DE检查提示冠状动脉狭窄，则需冠状动脉造影确诊。这类巨大冠脉瘤难以自然消退，如有心脏缺血表现，应积极选择冠脉搭桥手术。,随访,川崎病诊断治疗新进展,63,(3)巨大冠脉瘤或多个中等冠脉瘤。如无冠状,(4)冠状动脉狭窄(有缺血表现)，随访同巨大冠状动脉瘤，应限制体力活动，禁止体育活动。坚持阿司匹林或其他抗血小板治疗。为防止缺血发作和心力衰竭，可选择使用钙拮抗剂、硝酸盐、B阻滞剂和ACE抑制剂。如负荷心电图或负荷心肌灌注证实缺血改变明显，可考虑冠脉搭桥或适当的冠脉介入治疗。,随访,川崎病诊断治疗新进展,64,(4)冠状动脉狭窄(有缺血表现)，随访同,展望,在世界范围内，有关KD的流行病学、病因学、发病机制、临床诊断及治疗方面的研究已经取得了许多成绩，但是仍有许多问题亟待解决，临床诊治水平还有待提高。 A. KD的病因与发病机制至今尚未阐明 B.对于KD的早期诊断还需进一步寻找特异性强的诊断指标 C.对于IVIG不反应者的预测与对策还需深入的临床探索,川崎病诊断治疗新进展,65,展望 在世界范围内，有关KD的流行病学、病,