河东区医保局：医疗双联动 服务下沉促发展.docx

河东区医保局：医疗双联动服务下沉促发展河东区医疗保障局积极探索、因地制宜，创新性依托镇街卫生院、村卫生室设立基层医 保服务站点74家，基本建立起县乡村三级医保经办网络，形成分层分级服务的“新模式”, 通过医保医疗“双医联动”，既提高了医保经办服务便捷度，也推动了基层医疗机构的快发 展。2020年12月，这一创新做法被国家医保局评为“全国医保经办精细化管理服务典型案 例”二等奖并发文推介；2021年，受国家、省医保中心委托参与拟定了国家医保基层服务 示范点评定标准；2022年参与拟定了基层医保工作站（点）建设与服务规范山东省地方标 准。一、工作背景2020年3月，中共中央、国务院出台关于深化医疗保障制度改革的意见指出，要加 强经办能力建设，构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、 县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。河东区医疗保障局为适应改革发展新需要，提升医 保经办服务能力和水平，2020年4月，在经济技术开发区农业银行探索建立基层医保服务 站，但因承接经办事项有限，试点效果不理想。为更好地推进这一改革事项，河东区医保局 进一步转换思路、积极探索、多方调研、实地考察，2020年7月确定在各镇街卫生院设立 标准化基层医保服务站,由此将医保医疗紧密融合，开启了 “双医联动”改革发展的新局面。河东区镇街医保服务站外景主要做法（一）先行先试，勇当改革“领头羊”。2020年4月，河东区医保局就积极探索开展医保 服务下沉工作，勇当改革“领头羊”；2020年7月，因地制宜，确定依托镇街卫生院设立基 层医保服务站。河东区医保局充分调动基层卫生院参与性、主动性，按照“三统一”的标准 设立基层医保服务站：办公场所统一设置在卫生院一楼或沿街，为开放式服务大厅，办公区 域不少于40平方米；统一配备电脑、打印机等办公设施，“中国医疗保障”标识标牌和相关 制度流程统一制版上墙；将原有卫生院医保办和服务站合署办公，配备工作人员3-5人，承 接区级下放的参保登记、异地就医备案等20个医保经办事项，并统一所有医保经办事项流 程，发放使用办理事项登记本。截至目前，共设立16个基层医保服务站，实现镇街全覆盖。河东区医保服务站工作人员为群众办理医保业务（-）下沉到底，服务群众“零距离”。2021年1月，河东区医保局继续推进医保经办 服务下沉到村（社区），依托村卫生室设立基层医保服务点，投入专项资金，根据每个村卫 生室实际情况对墙面、地板、天花板、门窗、座椅、床位被服等进行改造更换，全面提高基 层医疗机构公共卫生条件，并配备电脑、打印机等办公设施，统一标识标牌制度牌，承接下 放的10个医保经办事项，实现医保业务办理“小事不出村，大事不出镇:截至目前，共设 立基层医保服务站点74家，办理医保业务23万件。同时，制定出台河东区基层医保服务 站点管理实施办法（试行），成立督导评价工作领导小组，实行月度自查，季度集中督导， 加强基层服务站点的日常管理，确保规范运行。（H）强化培训，提升服务“硬本领”。为了提升基层医保工作人员的经办能力和服务水平， 河东区医保局高度重视医保业务培训工作，并将培训情况纳入季度督导评价考核。各镇街服 务站先后安排35名工作人员到河东区医保大厅参加不少于1个月的以干代训，镇街卫生院 安排村级服务点经办人员到医保服务站以干代训300余人次,迅速掌握各项医保政策和经办 流程；同时组织服务站点工作人员积极参加经办业务、医保电子凭证、基金监管、DRG付 费等各类培训会议和知识测试，培养医保“明白人”，提升服务“硬本领”。河东区医保服务站开展“医保赶大集”活动（四）党建引领，为民办事“暖人心”。以医保服务站为载体，成立全国首个服务站党支部, 设立医保党群连心驿站，充分发挥党建引领作用、党员示范带头作用，积极开展“医保走亲 戚”和“医保赶大集”等活动，将暖心便民的服务送到老百姓的心坎上。基层医保服务站将 “医保走亲戚”活动与公共卫生服务相结合，筛选出因病困难家庭，建立健康档案，每月一 次电话回访，每季度一次入户走访，每年一次健康查体，日常为他们免费送医、送药、送政 策，满足他们的健康需求，努力提高其生活质量，提升幸福指数。河东区医保局为服务站配 备充气帐篷，卫生院组织专家团队50余次到乡村集市开展“医保赶大集”活动，对群众进 行免费诊疗，免费提供CT、彩超、血检等辅助检查项目，切实为群众的生命健康保驾护航。三、工作成效（一）建立医保医疗“新纽带”。依托乡镇卫生院、村卫生室设立基层医保服务站点，在基 层医疗机构原医保报销职能基础上增加参保登记、信息查询、异地就医备案等与群众就医相 关的高频医保事项，打通医保医疗全流程服务通道，实现群众参保就医报销“一链办”，建 立起医保服务和医疗管理的“新纽带”，通过医保服务带动医疗服务，不仅实现医保业务就 近办理，也提高了周边群众看病就医的新体验。（二）确保基金用在“刀刃上”。镇街卫生院、村卫生室通过设立医保服务站点，承办具体 医保业务，不断加强医保业务和医保政策的学习，不仅服务站点的经办人员更加熟悉医保政 策，卫生院的一线医生也对医保相关法律法规和政策有了全面深入的了解，进一步规范了医 疗机构对医保基金的使用，使老百姓的每一分救命钱都用在“刀刃上”，有力维护了基金安 全。（H）推进基层医院“快发展”。医保服务站的设立将医保和医疗资源充分融合，不仅为医 院搭建了自我宣传的新平台，也开辟了展示自我良好形象的新通道，在为群众提供优质高效 的医保服务、宣传医保政策的同时，吸引更多能治会治的病患留在基层，推进了分级诊疗改 革实施，群众治病省了钱，同时还节约了医保基金，也提高了医院的经济效益，实现群众、 医保、医疗的多方共赢。例如，河东区八湖镇卫生院2019年经济收入919万元，2020年收 入1384万元，2021年收入2154万元，连续两年经济收入增长率均超过50%,医疗机构实 现了超快发展。