医院放射科放射防护及质量控制制度汇编.docx

*医院放射科放射防护及质量控制制度汇编编制时间：2021年8月目录1 .放射检查病员须知32 .放射科辐射防护安全管理制度43 .放射科设备检修维护制度54 .放射科辐射工作设备操作规程65 .放射科辐射工作人员岗位职责66 .放射科射线装置台帐管理制度77 .放射科辐射工作场所和环境辐射水平监测方案78 .放射科监测仪器使用与检验刻度管理制度99 .放射科辐射工作人员培训管理制度1010 .放射科辐射工作人员个人剂量管理制度1111 .放射（辐射）事故等事件处理预案1212 .放射（辐射）事故应急报告程序1513 .放射科放射诊疗质量保证大纲和质量检测计划1714 .放射（辐射）工作人员职业健康管理制度1815 .放射（辐射）场所与设备检测制度201.放射检查病员须知X线透视、摄影检查及介入放射诊疗是利用X线透过人体后成像的一种医学诊疗方法，为保障病人安全与公共健康，保护环境，保证X线检查的质量，根据国家相关法规的要求，特将以下注意事项诚告于您：1、放射线有害人体健康，在我科X线摄影室铅门前，有红色工作信号灯，当信号灯亮时，代表正在进行检查，此时不能进入检查室，以免受到不必要的X线照射。2、摄影时，X线工作人员必须在屏蔽室内进行曝光，除受检查者外，其他人员不应留在检查室内；当受检查者需要搀扶时,家属或搀扶者应采取相应的防护措施。3、我科摄影室配备有铅帽、铅围脖、铅衣、铅围裙、铅方巾等防护用品，请在拍片前提醒工作人员为你及陪伴者提供相应的防护用品。4、孕妇一般不宜做X线透视、摄影检查，以减少对胎儿的辐射。5、3岁以下儿童应尽量避免X线检查，若必须检查，须告知注意事项，并且监护人签字认可。6、病人在检查是应听从工作人员的安排，注意对讲机中医师的医嘱。7、为保证检查安全顺利的进行，病人和陪伴不得进入控制室，以免影响正常工作。8、在检查前，病人应事先除去检查部位可能留下伪影的物品，如金属饰品、玉器、敷料、膏药、橡胶制品等，另外，毛线织品和带图案的衣物也会在影像上留下伪影，应事先进行更换。2.放射科辐射防护安全管理制度1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实院内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部Ilo7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。3.放射科设备检修维护制度1、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写记录，并通知使用科室恢复使用。2、无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。3、急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。4、使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落定情况。5、定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。6、积极创造条件开展预防维修(PM),降低设备发生的概率。7、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。8、应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。9、保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。10、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。4 .放射科辐射工作设备操作规程1、所使用的辐射设备应有相关的许可证。2、辐射设备操作人员上岗前应按有关规定进行辐射卫生防护知识的培训及考核，并取得相应资格后方可操作。进修及实习人员应在有辐射设备操作资质人员的带领或指导下进行操作。3、辐射设备操作人员在使用辐射设备前应熟悉设备性能，正确、合理地使用辐射设备。4、辐射设备操作人员在操作过程中，应集中精力，文明操作，如有异常情况（异常响动、异常气味、异常光亮、烟雾等）应立即停止使用，并关闭电源及将情况及时报告给辐射负责人，等待维修人员处理。5 .放射科辐射工作人员岗位职责1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。2、要正确使用射线装置，做到专人专管专用。3、工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量笔和个人剂量报警仪。4、从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。5、发生放射事故，立即报告上级领导和有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。6 .放射科射线装置台帐管理制度1、建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。2、严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。3、对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。7 .放射科辐射工作场所和环境辐射水平监测方案一、辐射工作场所监测1、一切伴有辐射的实践或设施，都应根据具体情况，按辐射防护最优化原则制定出相应的辐射监测计划，开展辐射监测。监测结果应定期向辐射防护和环境保护部门报告，发现异常情况时应随时报告。辐射防护和环境保护部门也应对这些辐射工作单位进行抽样性的监测。二、个人监测1、辐射工作单位必须对第一类工作条件下的工作人员进行个人监测。工作人员可能受到、X、高能射线或中子照射时，应佩带相应的个人剂量计。当内照射可能较大时，应定期进行内照射监测。个人监测结果要逐个记录、存档，其保存时间不少于停止辐射工作后30年。2、在事故或应急情况下，根据情况可对有关人员以及少数有代表性的公众成员进行个人监测。3、工作人员离开开放型放射源工作场所时，应该进行体表放射性污染检查。三、工作场所监测1、为检验工作环境在连续操作时是否符合辐射安全要求，鉴别是否有异常或紧急情况发生，工作场所应进行常规监测。依据辐射源的特点和操作方式，常规监测应对工作场所中的辐射水平、空气中放射性核素的浓度以及表面污染水平等进行监测。在可能出现高水平照射或事故照射的场合，必须配置可以自动报警的连续监测装置。测量结果，连同测量条件、测量方法和仪器、测量时间等一同记录并妥状况保存。2、在实践或设施的运行过程中，会使工作人员所在环境的剂量当量率发生较大改变的岗位，应进行操作监测。3、当工作环境安全控制的资料不够充分，或操作过程可能出现异常时，应进行特殊监测。四、辐射工作人员的健康管理1、对辐射工作人员的医学监督根据一般职业医学原则进行。其目的是：评价职工健康情况；提供原始健康状况的资料；以及确保职工的健康情况在开始从业时和从业期间都能适应他们的工作。2、对第一类工作条件下的工作人员必须进行常规医学监督。3、从事辐射工作前的健康检查内容包括医学史的询问，特别是先前的辐射照射史和各种毒物接触史的调查：一般医学检查;末梢血化验检查；以及根据工作和健康情况，由负责医师提出的其他有关检查。4、辐射工作从业期间的定期医学检查，内容根据其受照类型的程度，以及工作人员健康状况确定，除一般健康检查项目外，尚可追加对辐射照射敏感的检查指标。5、定期医学检查频率一般为一年一次，如辐射照射情况和工作人员健康状况需要的话，则可将检查周期缩短或延长。6、医学检查应由授权的医疗机构承担。医学监督记录与个人剂量监测数据一样，保存时间不得少于其停止辐射工作后30年。7、授权的医疗机构的负责医师依据辐射工作人员健康标准，对受检工作人员适任性作出判断，以保证辐射工作人员在正常和异常情况下，都具有安全地执行任务的健康条件。8、异常受照的工作人员是否继续从事其本职工作，由授权的医疗机构会同辐射防护部门，考虑其以往照射情况、工作需要、本人技能等情况后，可令其继续从事原任工作；也可改做受照剂量低的辐射工作，乃至调离辐射工作。8 .放射科监测仪器使用与检验刻度管理制度一、仪器设备的使用与校验1、本院的检测仪器有辐射剂量检测仪等，监测仪表应由专人负责保管，专人使用。2、仪器设备应严格按照操作规程使用。3、监测仪器须定期送到定点国家计量研究院进行比对校验,并要求仪器的精度和不确定度符合国家相关标准。二、仪器设备的维修1、仪器设备应有专人管理。2、仪器设备一旦出现故障，应立即停止使用，组织维修，不允许带“病”工作。本院工程师无法解决的故障应尽快联系厂家维修，维修情况应有详细的记录。9 .放射科辐射工作人员培训管理制度根据放射同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）和放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法要求，结合单位情况，特制定本制度：1、本单位辐射工作人员包含放射源装置操作人员和辐射安全与防护管理人员。2、所有辐射工作人员必须通过环境保护部门举办的辐射安全和防护专业知识培训和考核，尤其是新进、转岗人员的，必须取得岗位培训合格证，方可持证上岗。3、辐射安全与防护培训合格证为四年，到期前，必须参加复训并取得合格证。4、辐射安全与防护知识的培训计划由辐射安全与防护领导小组负责拟定，并报单位批准实施。5、定期组织辐射工作人员学习和贯彻中华人民共和国污染防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射性同位素与射线装置安全许可管理办法等国家有关法律、法规和单位各项辐射安全与防护管理规章制度。10 .放射科辐射工作人员个人剂量管理制度一、按照放射工作人员职业健康管理办法和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测,并遵守以下规定：1、外照射个人剂量监测周期一般不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行。2、建立并保存个人剂量监测档案。3、允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。二、个人剂量监测档案主要内容1、常规监测方法和结果等相关资料。2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时做好记录。三、放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守以下规定:1、正确佩戴个人剂量计。2、操作结束离开非密封放射性物质场所时，按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存档。3、进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。4、工作人员工作时，应将个人剂量计随身佩戴，禁止将个人剂量计遗弃在机房内，由此造成个人剂量计监测结果超标，造成影响和后果的，本人负全责。必要时，调离工作岗位。四、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担，并按照规定，将报告送达放射工作单位。11 .放射（辐射）事故等事件处理预案根据国务院放射同位素与射线装置防护条例和卫生部放射工作卫生防护管理办法，加强放射防护安全，为规范和强化应对突发放射事故的应急处置能力，提高工作人员对放射事故应急防范的意识，最大限度地保障放射工作人员与患者和公众的安全，维护正常和谐的放射诊疗秩序，做到对放射事故早发现，速报告，快处理，建立快速反应机制特制定本预案。放射（放射、核医学、放疗）事故等事件处理预案一、定期自查和监测制度：1、放射（辐射）相关科室每月对各机器进行一次大检查，并按照规定定期请有关部门对机器性能进行监测和计量校准。2、要求工作人员每日开始工作前均要对机器进行常规的检查，一旦发现问题，及时报告科室负责人。3、严格遵守各项设备的操作规程。4、加大宣传力度，使全院有关医务人员认识到辐射防护的重要性，高度警惕并落实防范和应急处理措施。5、定期对放射（辐射）工作场所及周围环境进行防护检测和检查。6、按时参加上级有关部门组织的有关工作人员防护法规及专业技术知识培训。二、事件报告制度：1、一旦出现超剂量照射发生放射事故的情况，应立即将病人情况及具体照射量必须于1小时内报告医院安全管理委员会（电话：*）o且放射事故发生后应立即停止使用有关仪器，并进行检修。2、放射性同位素或放射源丢失、被盗的放射事故，立即报告医院保卫科（电话：*）,由保卫科向*市公安机关报告，造成环境放射性污染的，还应当同时报告*市环境保护局（电话*）;人体受到超剂量照射的放射事故由医务科向*市卫健局报告（电话*）O3、不按规定程序和时限报告或者阻挠、干扰有关科室执行职责的，对有关责任科室和责任人员追究行政责任，发现或遇到问题时，应首先报告科室负责人（放射科：*,手机*,;核医学科：*,手机*；放疗科：*,手机*）O4、由科室负责人上报医院安全管理委员会，医院安全管理委员会上报上级部门。程序可参照国家放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）规定，在2小时内填写辐射事故初始报告表，向*市环境保护部门和*市公安部门报告。造成或可能造成人员超剂量照射的，还应同时向*市卫健局报告。发生放射事件报告应急电话：*（医院安全管理委员会）三、应急控制措施：1、在射线控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。2、一旦有应急事件发生，工作人员应首先关闭射线源，保证患者立即脱离有害射线，并进行下一步的处理，同时保护自己,减少伤害。3、工作人员应按照上级要求佩戴剂量监测计。如有事故发生，应立即启动应急指挥系统，按照应急处理机构的人员和措施进行。四、应急组织及职责：医院成立放射事故应急处理工作领导小组，组长为为分管院领导，副组长为放射（辐射）相关科室负责人，成员各相关人员组成，领导小组成员名单如下：组长：*（分管院长）副组长：*（放射科）、*（核医学科）、*（放疗科）成员：*主要职责：（1）负责组织应急准备工作，调度人员，指挥其他各应急小组迅速赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全,保护环境不受污染，最大限度控制事态发展；（2）对放射事故的现场进行组织协调，安排救助，不让无关人员进入，保护好现场，指挥放射事故应急救援行动；（3）迅速、正确判断事件性质，负责向上级行政主管部门报告放射污染事件应急救援情况；（4）负责恢复本单位正常秩序。稳定受照人员情绪等方面的工作。五、保障措施：1、放射（辐射）相关科室和急诊专家组成技术专家小组保障技术；2、医院总务科、医务科和保卫科负责后勤工作保障；3、先由医院支付保障经费，事件结束后再定责任；4、放射（辐射）相关科室、急诊科、临床相应科室、医务科、保卫科、后勤和院办公室保障保持联络。5、经常根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例等进行学习，依法行医，提高预防突发事件发生的保障意识。附：放射（辐射）事故初始报告表12 .放射（辐射）事故应急报告程序根据国务院放射同位素与射线装置防护条例和卫生部放射工作卫生防护管理办法，加强放射（辐射）防护安全，为规范和强化应对突发放射（辐射）事故的应急处置能力，提高工作人员对放射（辐射）事故应急防范的意识，最大限度地保障放射工作人员与患者和公众的安全，维护正常和谐的放射诊疗秩序，做到对放射（辐射）事故早发现，速报告，快处理，建立快速反应机制。现将放射（辐射）事故应急处理报告程序如下：1、一旦出现超剂量照射发生放射（辐射）事故的情况，应立即将病人情况及具体照射量必须于1小时内报告医院安全管理委员会（电话：*）O且放射（辐射）事故发生后应立即停止使用有关仪器，并进行检修。2、放射性同位素或放射源丢失、被盗的放射事故，立即报告医院保卫科（电话：*）,由保卫科向*市公安机关报告，造成环境放射性污染的，还应当同时报告*市环境保护局（电话*）；人体受到超剂量照射的放射（辐射）事故由医务部向*市卫计委报告应急力、。3、不按规定程序和时限报告或者阻挠、干扰有关科室执行职责的，对有关责任科室和责任人员追究行政责任。发现或遇到问题时,应首先报告科室负责人（放射科：*,手机*;核医学科：*,手机*；放疗科：*,手机*）O4、由科室负责人上报医院安全管理委员会，医院安全管理委员会上报上级部门。程序可参照国家放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）规定，在2小时内填写辐射事故初始报告表，向*市环境保护部门和*市公安部门报告。造成或可能造成人员超剂量照射的，还应同时向*市卫健局报告Q发生放射事件报告应急电话：*（医院安全管理委员会）13 .放射科放射诊疗质量保证大纲和质量检测计划为保证我院放射诊疗质量和安全，根据国家法律、法规和医院相关制度制定本质量保证大纲和质量检测计划。一、制度1、购进X线设备必须符合国家相关规定，并有相应许可证。2、设备安装完成后，经校正调试，验收合格，并经有关监测部门监测后，方可投入使用。3、定期请生产厂家维护人员对设备性能进行监测调试，保证设备性能质量。4、进行岗前培训，熟悉操作规程，严禁违规操作。5、定期请市疾控中心、市上卫生执法单位，对防护进行监测、监督，对不符合要求的，停止使用，经监测合格后方可再使用。二、放射影像诊断质量保证方案1、根据相关标准和要求，结合开展的工作实际，制定放射诊断质量保证大纲。2、定期展开对放射影像质量的评估：内容包括：影像质量评价胶片废弃分析患者剂量评价3、在投入使用时和投入使用后定期对辐射发生器的物理参数（如千伏电压、毫安秒、线形波动、焦点大小）的测量以及对显像装置（如胶片打印机）的检查。4、定期检查患者诊断中使用的相应物理、临床因素，书面记录有关的程序和结果。5、剂量测量和监测仪器、相应校准及操作条件的核实。6、发生差错时及时启动纠正行动，追踪及结果评价的程序。放射（辐射）工作人员职业健康管理制度为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法、放射诊疗管理规定、放射工作人员职业健康管理办法等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，特制定本制度：1、本院放射工作人员的范围包括放射影像科、介入室、骨科、手术室、核医学科、放疗科、开展介入放射等相关科室从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的人员。2、医院预防保健科负责本院放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。3、放射诊疗工作人员必须是专业技术人员。人资部对新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员，必须依据有资质的体检机构出具的上岗前体检报告，符合放射工作人员健康标准的才可以录用。4、放射诊疗工作人员上岗前，预防保健科应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向辖区卫生行政部门为其办理放射工作人员证。5、放射诊疗工作人员每2年到举办职业健康体检资质的机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。检查结果由预防保健科如实告知本人，并将结果记录在放射工作人员证。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的,及时予以安排。6、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，每3个月检测一次，检测结果抄录在放射工作人员证中，对于个人剂量高于剂量限值超过规定标准时，必须由预防科查明原因，告知本人并采取相应措施。7、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训I,并将培训情况及时记录在放射工作人员证中。8、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。9、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及放射工作人员证归医院所有，由预防保健科统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。放射（辐射）场所与设备检测制度为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全与防护条例、放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗与辐射水平符合有关规定或标准要求，防止放射性危害，特制定本制度：1、本制度放射性建设项目评价、诊疗设备、工作场所及防护设施的定期工作。2、科负责医院放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案；3、医院新、改、扩建放射诊疗建设项目，在建设项目施工前委托具有省级以上卫生行政主管部门资质认可的职业危害卫生技术评价服务机构进行职业危害建设项目预评价，取得报告后向辖区卫生行政主管部门申请设计审查认可，在取得项目设计审查认可书后方可施工；4、放射诊疗项目在竣工验收前，委托具有省级以上卫生行政主管部门资质认可的职业危害卫生技术评价服务机构进行职业危害建设项目控制效果评价，取得报告后向辖区卫生行政主管部门申请项目竣工验收，经验收合格并取得放射诊疗许可后，方可使用。5、正常使用的放射诊疗设备，每年委托省级以上卫生行政主管部门资质认可的职业危害卫生技术评价服务机构进行一次年度设备性能检测。新安装、维修或更换重要部件后的设备也必须通过检测方可使用；6、正常使用的放射诊疗设备，应按照相关法律法规规定，定期对设备进行性能检测，具备检测仪器的由使用科室自己检测做好记录，不具备检测仪器的可委托级以上卫生行政主管部门资质认可的职业危害卫生技术评价服务机构进行监测。7、正常使用的放射诊疗场所，每年委托省级以上卫生行政主管部门资质认可的职业危害卫生技术评价服务机构进行一次年度检测。8、委托经环保部门资格认证的检测机构，对放射场所及其周边环境、放射防护设施性能等进行年度检测。