医保信用等级分级、定点医疗机构、零售药店医保信用评价指标、评价报告、异议、修复申请书.docx

附件：1、医保信用等级分级2、定点医疗机构医保信用评价指标3、定点零售药店医保信用评价指标4、定点医药机构医保信用评价报告5、定点医药机构医保信用评级告知书6、定点医药机构医保信用异议申请书7、定点医药机构医保信用修复申请书8、定点医药机构医保信用修复告知书附件一：医保信用等级分级信用等级分数参考区间A+级1050分以上A级950-1049分B级900949分C级850899分C-级720849分D级650719分附件二：定点医疗机构医保信用评价指标一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据协议履行基础管理1机构设置定性设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。年度考核达不到要求扣10分。操作手册协议履行评价规范条例三十九条2规章制度定性建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。年度考核每缺一项制度扣5分，最多扣20分。操作手册协议履行评价规范条例三十九条3宣传培训定性开展医疗保障政策、就医和结算流程等宣传，并提供相关咨询服务，并及时更新宣传内容；组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训；参加由医疗保障行政部门或经办机构、稽核机构组织的宣传和培训。年度考核每项达不到要求扣5分。操作手册协议履行评价规范条例十四条2号令十九条4信息系统定性建立专门的信息化管理机构，配备专职人员，制定信息安全管理制度并有效执行，保障网络稳定畅通，严格执行信息保密制度；医院HIS系统与医疗保险信息系统有效对接，并采用安全有效隔离措施实现与互联网物理隔离；医院HIS系统与医保智能监控系统有效对接，并使医保智能监控规则嵌入医院信息系统，并实现应用；按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。年度考核每项达不到要求扣10分。操作手册协议履行评价规范条例三十九条一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据5收费规定定性医疗服务项目价格严格按照协议条款执行；执行价格有关法律规定，在收费场所显著位置明码标价；市场调节价和自主定价项目应做好知情告知，不得纳入医保支付。日常抽查年度考核每项达不到要求扣10分。协议履行评价规范条例三十九条6医保编码定性及时做好定点医疗机构、医师、护士等医保编码工作，及时入库，动态调整，国家赋码后同步更新；配合做好三目录、费用结算清单等国家统一编码落地实施工作。日常抽查年度考核每项达不到要求扣10分。操作手册协议履行评价规范7报送制度定性按照规定及时准确报送各类统计报表、年度工作总结等；按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。年度考核未按规定报送的，每次扣5分，最多扣15分。协议履行评价规范条例三十九条8凭证管理定性按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。日常抽查年度考核未按规定保管的，每项扣5分，最多扣40分。操作手册条例三十九条9变更备案定性机构名称、执业地址等发生变化时，及时向医疗保障部门提供相关材料备案，申请变更。日常抽查年度考核发生变更未按规定办理相关手续的，发现一次扣10分操作手册一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据门诊次均费用增长率1 .包括门诊统筹和门诊慢特病。2 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满费用控制10<-.年度门诊次均费用=年度门诊费用总额/年度门诊总人次门诊次均费用增长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均费用XlO0%线上考核分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。3.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。操作手册协议履行评价规范11门诊目录定量门诊目录外自费率二门诊全额自费项目总额/门诊费用总额X100%线上考核1.包括门诊统筹和门诊慢特病协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据外自费率2.最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构自费率情况，合理设置一个低位区间，每高于该区间1个百分点扣2分，最多扣30分。12住院次均费用增长率c±z.-At.年度住院次均费用二年度住院费用总额/年度住院总人次住院次均费用增长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年度住院次均费用X100%线上考核1 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。2 .对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评操作手册协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据分，过高的增长率参照第三区间评分。13住院率增幅定一量住院率=年度出院人次数/年度门诊就医人次数Xlo0%住院率增幅二I本年度住院率-上年度住院率I线上考核L实际值中优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构住院率增幅分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。（受政策影响较大的酌情扣分）O2.对于住院率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增幅参照第一区间评分，过高的增幅参照第三区间评分。协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据14住院目录外自费率定量住院目录外自费率二住院全额自费项目总额/住院费用总额X100%线上考核最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构自费率情况，合理设置一个低位区间，每高于该区间1个百分点扣2分，最多扣30分。协议履行评价规范15医疗费用总额增长率c±z.-At.医疗费用总额增长率=（本年度医疗费用总额-上年度医疗费用总额）/上年度医疗费用总额又100%排除合理因素（新增就医人次、医疗服务价格调整、重病患者比例高等）影响。线上考核1 .医疗费用总额由普通门（急）诊、门诊慢特病、住院费用组成。2 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到高依次平均划分为四个区间，第一区间得满分;第二区间扣10分；第三区间扣20分，第四区间扣30分。原则上，增长率第一区间最低值操作手册协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据不应大于本地物价上涨指数。3.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。16费用分析制度定性根据要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学设置各项指标，定期向医保经办机构说明医疗费用的管控情况。年度考核未按规定建立的扣5分，未定期向医保经办机构说明的扣5分，最多扣10分。协议履行评价规范行为规范17就医核验定性对就诊的参保人进行身份识别，查验参保人身份证、医保凭证等，确保人证一致；非经医保经办机构书面授权，不得以任何理由收集、留存参保人员医疗保障有效凭证。日常考核未按规定执行而出现冒名就医的，每例扣5分；未按规定收集、留存参保人员医疗保障有效凭证的，每操作手册协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据例扣2分。本项最多扣20分。18资格认定定性做好门诊慢特病资格认定和信息备案工作，由专人负责，制定行之有效的门诊慢特病管理制度和工作程序。日常抽查年度考核未配备专人负责的扣5分，未按规定建立门诊慢特病管理制度和工作程序的扣15分。协议履行评价规范19知情同意定性因住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项R的，应书面告知参保人，严格执行全额自费项目知情同意签字制度；能够向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。日常抽查年度考核除急诊、抢救等特殊情形外，自费项目未经参保患者签字同意的每例扣5分，未按规定提供费用清单的每例扣5分。本项最多扣20分。协议履行评价规范条例三十九条20处方流转定性严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药时，不得以任何理由拒绝，并及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。日常抽查年度考核未按规定执行的不得分，执行不好的视情况扣5分TO分。协议履行评价规范21异地就医定性按规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务，办理联网结算，与当地参保人一并纳入医保管理服务，执行就医地DRG、DIP支付结算标准，无正当理由不得拒绝为异地参保人员即时结算费用。年度考核未按规定执行的，每例扣5分，最多扣20分。协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据22目录维护定性新增药品、医用耗材（含自费项目）的，应按要求提交新增申请材料，经办机构反馈后，及时做好对应维护。日常抽查年度考核未按时提交审核备案或做出对应维护的，每次扣5分，最多扣10分。协议履行评价规范23结算要求定性按规定的程序和时限，通过日对账正确上传数据，及时向医保经办机构申报医疗费用；协助医保经办机构对参保人员所发生的有疑义的医疗费用进行复核，并按规定时间进行疑点反馈；优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。日常抽查年度考核未及时申报医疗费用的，每次扣5分；未协助医保经办机构稽核的，每次扣5分。本项最多扣20分。协议履行评价规范24付费方式定性按规定开展DRG、DIP付费方式改革；落实协议总额预算控制指标，结合本院实际制定费用控制办法，不能将指标简单分解到科室；推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度，将费用、患者负担水平等指标定期公开，为参保人就医选择提供参考。日常抽查年度考核第项达不到要求扣10分;第项每一项达不到要求扣5分。协议履行评价规范25药械集采定性公立医疗机构严格执行集采政策，参加集采工作并按要求报量：畅通中选药品和医用耗材入院渠道，并按时完成约定采购量；严格执行网上采购政策，不得违规网下采购。日常抽查年度考核1.一个评价年度内临床需求药品耗材未参加集采工作的扣10分，未完成约定采购量的扣5分操作手册协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据2.不严格执行网上采购政策，违规网下采购的扣10分。本项最多扣40分。26药品管理定性建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度、药品供应制度；优先配备使用医保药品，按规定配备国家谈判药品和省谈判药i;加强医疗机构药事管理，严格掌握目录内药品限定支付范围并留存用药依据。日常抽查年度考核每缺一项制度扣5分；未优先配备使用集采药品扣10分，未按规定配备谈判药品的扣10分；医保药品未按限定支付范围使用的，每例扣10分。本项最多扣40分。操作手册协议履行评价规范27医用耗材定性取消公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格“零差率”销售；公立医疗机构不得在实际购进价格之外接受经营者给予的价格折扣或其他形式的折扣。以成本形式打包计入医疗服务价格的医用耗材，不得另行收费；日常抽查年度考核未取消耗材加成的扣10分，出现接受经营者给予折扣的扣30分；对打包耗材另行收费的，扣10分；操作手册协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据严格执行医用耗材临床使用的事前评估、事中跟踪和事后评价制度；建立高值医用耗材使用分析评价，严格控制高值医用耗材使用比例。未执行医用耗材相关临床规定的扣10分。28药款结算定性集采药品耗材全部纳入医保基金与医药企业直接结算，严格按政策规定审核确认应付款项。日常抽查年度考核不参加直接结算的扣10分;无故拖延审核确认时间的扣5分，反复出现的扣10分。协议履行评价规范29挂账处理定性被当地医保经办机构拒付的医疗费用、超支分担机制下医疗机构按比例承担费用，应当在规定时限内作相应的财务处理。年度考核未及时做处理的扣20分。协议履行评价规范30自查白纠定性定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为年度考核达不到要求扣10分。操作手册协议履行评价规范条例十四条2号令十九条31工作配合定性配合医疗保障部门开展智能监控审核稽核、履约考核、监督检查等。日常抽查年度考核拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、履约考核、监督检查等或者提供虚假情况，扣20分。操作手册条例三十九条一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据服务质量32就医指导定性公布医保就医流程、设置明显的就医标识：设立医保患者挂号、结算窗口和门诊慢特病、特殊群体专用窗口。现场考核就医流程和标识不明确的扣10分；无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣10分。操作手册协议履行评价规范33窗口服务定性窗口工作人员热情耐心接待参保人，礼貌待人，使用规范化服务用语，有问必答，做到首问负责制，耐心做好解释工作。现场考核存在服务态度差、接待用语不合规、敷衍推诿病人的，每项扣5分，最多扣10分。协议履行评价规范34接诊要求定性执行首诊医师负责制，不得无故拒收、推诿参保人；住院期间不得要求参保人到门诊或药店购药（双通道购药除外）；不得要求住院参保人外购医保目录内药品。日常抽查年度考核每一项规定未执行的扣5分，最多扣10分。协议履行评价规范35病案规范定.生提高病案首页质量，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理，为推广按疾病诊断相关分组付费打牢基础；接诊意外伤害的参保人时，须如实及时完整记录致伤原因和意外受伤的情形。日常抽查年度考核随机抽取病历，达不到要求的每例扣5分,最多扣20分。协议履行评价规范36电子凭证定性及时做好系统接口改造，满足参保人使用医保电子凭证就医，以扫码为交互方式，实现在线医保结算。年度考核达不到要求扣10分。协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据37数据质量定性确保向医保经办机构传输的参保人就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，真实、准确并实时传输，不得人为篡改作假；严格执行信息网络管理有关规定，做好数据备份。年度考核参保人员医疗费用信息上传达不到要求的，每例扣2分；数据未备份扣10分。协议履行评价规范38应急预案定性制定应急预案，因信息系统出现故障并影响参保人就医结算时，须及时通知医保经办机构并启动应急预案，做好解释工作。年度考核未制定应急预案的扣5分，未及时启动的扣5分。协议履行评价规范39满意度评价定量满意度测评，采用随机公开的方式，发放满意度测评表，分别对住院参保患者和门诊参保患者满意度进行调查：门诊（住院）参保患者满意度=评价满意的被调查门诊（住院）参保患者人数/接受调查的门诊（住院）参保患者总数XlO0%利用第三方评价，抽取部分药品、医用耗材供应商，对定点医疗机构结算和履约情况进行调查。日常抽查问卷调查扣除分值=（1-满意度）×40（分）。协议履行评价规范40媒体报道定量本机构被主流媒体报道，经医疗保障部门认可的，按照报道数量赋分。日常抽查根据期内被媒体报道关于医疗保障工作情况的，正面情况每例加10分，最多加20分;负面情况每例扣10分,最多扣20分;多家媒体报道同一事件不重复计分。操作手册一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据协议履行协议处理41约谈定量被医疗保障经办机构约谈的。日常抽查按次数扣分，每次扣50分。操作手册2号令42通报定量被医疗保障部门通报的。日常抽查按次数扣分，每次扣100分。操作手册43追回费用定量被医疗保障经办机构追回费用。日常抽查按金额扣分，计算公式为：追回费用金额/本机构医保基金支付总额X500分。操作手册2号令44拒付费用定量被医疗保障经办机构拒付费用。日常抽查按金额扣分，计算公式为：拒付费用金额/本机构医保基金支付总额X500分。操作手册2号令45中止协议定一量被医疗保障部门中止协议的。日常抽查按累计月份扣分，不满3个月的扣10分，满3个月不满6个月的扣20分,6个月以上的扣50分。操作手册2号令46医保医师处理定量:被暂停或中止处方权的，取消医疗保障医师资格的。日常抽查按次数扣分，每次扣10分，最多扣50分。操作手册一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据47科室处理定量:被暂停医疗保障结算的。日常抽查按数量扣分，每次扣10分，最多扣50分。操作手册基金监管一般处理48约谈定量被医疗保障部门约谈的。日常抽查按次数扣分，每次扣50分。操作手册条例三十八、三十九、四十条49整改定量被医疗保障部门责令整改的。日常抽查按次数扣分，每次扣50分。操作手册条例三十八、三十九条行政处罚50罚款定Ht被医疗保障行政部门罚款。日常抽查按金额扣分，计算公式为：罚款费用金额/本机构医保基金支付总额X500分。操作手册条例三十八、三十九、四十条其他行为51其他行为定性其他骗取医疗保障基金支出的行为。日常抽查年度考核视情况扣除。条例四十条2号令社会信用行政处理52行政处罚定量被政府有关行政部门给予行政处罚情况。日常抽查按次数扣分，每次扣15分，最多扣180分。操作手册奖励情况表彰奖励53政府表彰<±z-受到党委、人民政府表彰奖励的。主动上报县级每次计加5分，市级每次计加10鲁发改信用(2020)808号一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据分，省级每次计加20分，国家级每次计加50分。54医保表彰2-里受到医疗保障行政部门通报表扬。主动上报市级每次计加5分，省级每次计加10分，国家级每次计加20分。工作配合55参与试点改革C-积极参与市级及以上医保试点改革等工作的，受到医疗保障部门认可，并出具相关证明材料。主动上报市级每次计加10分，省级每次计加20分，国家级每次计加50分。鲁发改信用(2020)808号56药品采购定量:属于医保基金结算的药品,非公立医疗机构按照不高于采购平台中标或挂网价向参保人销售。主动上报每次计加10分。协议履行评价规范57自查自纠定量按照主动回退金额予以加分。主动上报按金额加分，计算公式为：主动回退金额/本统筹区所有定点医疗机构自查自纠主动退回金额×50分。公益活动58公益活动<±z-E主动参加医疗保障部门组织的公益活动，受到医疗保障部门认可。主动上报每次计加5分。鲁发改信用(2020)808号一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据其他奖励情况59其他奖励情况定性医疗保障部门认定的其他奖励性措施。主动上报视情况计加。鲁发改信用(2020)808号一票否决失信被执行人60失信被执行人定性医疗机构或其法人被纳入公共信用系统失信名单的情况。日常抽查一票否决，扣360分。操作手册司法处理61欺诈骗保定性定点医疗机构及其工作人员因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任的。日常抽查一票否决，扣360分。操作手册协议处理62解除协议定性被医疗保障部门解除协议的。日常抽查一票否决，扣360分。操作手册63变更备案定性医疗机构名称、执业地址等发生变化时，及时向医疗保障部门提供相关材料备案，被发现重大信息发生变更,经医保经办机构责令整改，但未在规定时间内办理重大信息变更的。日常抽查年度考核一票否决，扣360分。操作手册2号令行为规范64工作配合定性不配合医疗保障部门开展智能监控审核稽核、履约考核、监督检查等，情节恶劣的。日常抽查年度考核一票否决，扣360分。操作手册条例三十九条2号令附件三：定点零售药店医保信用评价指标一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据1机构设置定性建立健全医保管理服务部门，配备专（兼）职管理人员。年度考核达不到要求扣10分。条例三十九条协议履行基础管理2规章制度定性具有符合医保协议管理耍求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。年度考核每缺一项制度扣5分，最多扣20分。3号令3宣传培训定性采取多种方式开展医疗保险政策宣传，为参保人员提供咨询服务；应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构、稽核机构组织的宣传和培训；应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训。年度考核每项达不到要求扣5分。3号令一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据4信息系统定性指定专人负责医保信息系统管理，明确工作职责，合理设置管理权限；具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据：按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。年度考核每项达不到要求扣10分。3号令条例三十九条5收费规定定性提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证；按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定销售价格，遵守药品价格政策；为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认；El常抽查年度考核每项达不到要求扣10分3号令一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。6报送制度定性按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。年度考核每项达不到要求扣10分。条例三十九条7凭证管理定性按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。0常抽查年度考核未按规定保管的，每次扣10分，最多扣30分。条例三十九条8处方管理定性应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品：应凭定点医疗机构开具的外配处方销售药品、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章；日常抽查每项达不到要求扣10分。3号令一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存年2年，以备医疗保障部门核查。度考核B常抽9变更备案定性定点零售药店名称、执业地址等发生变化时，及时向医疗保障部门提供相关材料备案，申请变更。查年发生变更未按规定办理相关手续的，发现一次扣10分。操作手册度考核年度考核操作手册10自查自纠定性定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。达不到要求扣10分。协议履行评价规范条例十四条2号令十九条U拒绝、阻挠或不配合医疗保障11工作配合定性配合医疗保障部门开展智能监控审核稽核、履约考核、监督检查等。常抽部门开展智能审核、履约考核、监督检查等或者提供虚假情条例三十九条疗况，扣20分。一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据年度考核确保向医疗保障经办机构传输的参保人员就医、结算及其他年12数据定性相关信息均由信息系统自动生成，真实、准确并实时传输；度达不到要求每项扣5分；协议履行评价规质量严格执行信息网络管理有关规定，做好数据备份；考达不到要求扣20分范传输数据不得人为篡改作假。核13应急预案定性制定应急预案，因信息系统出现故障并影响参保人员就医结算时，须及时通知医疗保障经办机构并启动应急预案，做好解释年度考核达不到要求扣10分。协议履行评价规范服务工作。质量0常14满意度评价定性参保患者满意度二评价满意的被调查参保患者人数/接受调查抽查扣除分值二（I-满意度）×40协议履行评价规的参保患者总数XIO0%O问卷（分）。范调查一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据15媒体报道c±z.-At.按本机构被主流媒体报道，经医疗保障部门认可的，按照报道数量赋分。0常抽查根据期内被媒体报道关于医疗保障工作情况的，正面情况每例加10分,最多加20分；负面情况每例扣10分，最多扣20分；多家媒体报道同一事件不重复计分。操作手册16其他行为定性严格执行医保服务协议的各项条款。年度考核视情况扣除。操作手册协议履行协议处理17约谈无里被医疗保障经办机构约谈的。日常抽作按次数扣分，每次扣50分。操作手册3号令18通报定量被医疗保障部门通报的。H常抽查按次数扣分，每次扣100分。操作手册19追回费用正里被医疗保障经办机构追回费用。H常按金额扣分，计算公式为：追回费用金额/本药店医保基金支付总额X500分。操作手册3号令一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据抽查20拒付费用定量被医疗保障经办机构拒付费用。日常抽查按金额扣分，计算公式为：拒付费用金额/本药店基金支付总额X500分。操作手册3号令21暂停结算定量被医保经办机构暂停结算的。H常抽查按数量扣分，每次扣10分，最多扣50分。操作手册22中止协议定量被医疗保障部门中止协议的。日常抽育按累计月份扣分，不满3个月的扣10分，满3个月不满6个月的扣20分，6个月以上的扣50分。操作手册3号令基金监管一般处理23约谈被医疗保障部门约谈的。0常抽查按次数扣分，每次扣50分。操作手册条例三十八、三十九、四十条24整改定量:被医疗保障部门责令整改的。H常按次数扣分，每次扣50分。操作手册条例三十八、三十九条一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据抽查行政处罚25罚款<-.被医疗保障行政部门罚款。0常抽查按金额扣分，计算公式为：罚款费用金额/本药店医保基金支付总额X500分。操作手册条例三十八、三十九、四十条其他行为26其他行为定性其他骗取医疗保障基金支出的行为。日常抽查年度考核视情况扣除。条例四十条3号令社会信用行政处理27行政处罚定量被政府有关行政部门给予行政处罚情况。H常抽查按次数扣分，每次扣15分，最多扣180分。操作手册奖励情况表彰奖励28政府表彰定量受到党委、人民政府表彰奖励的。主动县级每次计加5分，市级每次计加10分，省级每次计加20分，国家级每次计加50分。鲁发改信用(2020)808号一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据上报29医保表彰定量受到医疗保障行政部门通报表扬。主动上报市级每次计加5分，省级每次计加10分，国家级每次计加20分。工作配合30参与试点改革1定量积极参与市级医保试点改革等工作的，受到医疗保障部门认可，并出具相关证明材料。主动上报市级每次计加10分，省级每次计加20分，国家级每次计加50分。鲁发改信用(2020)808号31自查自纠定量按照主动回退金额予以奖励。主动上报按金额加分，计算公式为：主动回退金额/本统筹区所有定点零售药店自查自纠主动退回金额X50分。公益活动32公益活动主动参加医疗保障部门组织的公益活动，受到医疗保障部门认可。主动上报每次计加5分。鲁发改信用(2020)808号其他奖励情况33其他奖励情况定性医疗保障部门认定的其他奖励性措施。主动视情况计加。鲁发改信用(2020)808号一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据上报一票否决失信被执行人34失信被执行人定性定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。B常抽查一票否决，扣360分。操作手册司法处理35欺诈骗保定性定点零售药店及其工作人员因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任的。B常抽查一票否决，扣360分。操作手册协议处理36解