区医保局2022年前三季度及年终工作总结2023年工作思路.docx

目录区医保局2022年工作总结及2023年工作思路区医保局2022年前三季度工作总结区医保局2022年工作总结及2023年工作思路根据要求，现将我局2022年工作开展及2023年工作思路汇报如下：一、2022年工作情况（一）三重保障日益完善。一是稳步提升待遇保障水平。截至2022年10月，全区城镇职工参保*人，参保率达*%,累计征缴*万元，政策范围内住院医疗费用报销比例达*%以上，门诊费用报销比例达*%;2022年度全区城乡居民参保*人,参保率达*%,累计征缴*万元。政策范围内住院医疗费用报销比例达*%以上，门诊费用报销比例达*%。二是有效衔接乡村振兴战略。在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进。截至2022年底，医疗救助对象享受“一站式”医疗救助*人次，救助金额*万元。依申请救助对象享受手工救助*人次，救助金额*万元。（二）深化改革有效推动。一是推进执行DRG付费、精神障碍患者住院按床日付费等多元支付方式改革，探索开展“日间手术”付费改革方式相关工作，引导医疗机构自主控费、参保群众基层就医。二是全面完成“国家集采”第二批（次年）、第三批（次年）、第四批、第五批*种中选药品约定采购量任务，实际采购*万单位量，达到协议采购量*倍。三是在全市率先对零售药店价格监测和信息发布制度进行了扩容、扩面。零售药店价格监测点由原来的*家扩展到*家；价格监测范围有原来的常规药品扩展到特殊药品（国谈药），监测品种由原来的*个品种扩展到*个品种。发布常规药品监测信息*期，特殊药品价格信息*期。四是改革职工医保个人账户，顺利实施职工医保门诊共济保障机制。（S）基金监管体系更加健全。一是组织工作专班，开展精神疾病类、肿瘤基因检测、血液透析等重点领域“三假”突出问题专项检查。查处精神病类医疗机构违规费用*余万元，肿瘤基因检测、血液透析项目违规费用*万余元。二是完成全区基层定点医疗机构全面督查工作，查处违规费用*万余元。三是组织并督促区内各定点医疗机构及医保经办机构开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、履约情况和经办服务行为。各定点医疗机构自查违规费用*万余元。四是开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理，实现定点医药机构现场检查和随机抽查两个“全覆盖”。五是开展以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。印制宣传海报、折页手册*余份，发送宣传短信*万余条。截至2022年10月，共查处各类违法违规行为涉及违规金额*万余元，对*名违约医保医师扣除积分,约谈*家医疗机构*人次。完成*医疗机构立案查处及*家医疗机构立案前违规问题调查工作。（四）医保公共管理服务持续提升。创新升级医保经办模式，首推智能经办全流程系统，推动医保经办服务从“可办”“快办”向“智办”转变，打造“一网通办、一码通查”的智能化便民服务新模式。业务办理“随时查”，公开公示办理时间，专人专责，实行透明化“跟单制”，服务效能有效提升。构建医保经办“15分钟”便民服务圈，*项医保经办工作下沉至乡镇（街道），慢性病认定工作下放至乡镇卫生院及社区卫生服务中心，*项医保经办下沉至村（社区），打通医保服务“最后一公里（五）疫情防控有力保障。一是联合税务部门出台阶段性缓征宣州区企业职工基本医疗保险费的优惠政策，明确受疫情影响生产经营出现严重困难的企业可享受3个月的缓缴期限。截至9月底，共办理*家单位缓缴申请，预计缓缴人数约*人，金额*万元。二是三次连降核酸检测赛用标准，单检、混检分别下降至*元和*元，降价后，我区核酸单人单检、混检价格均处长三角地区最低。二、存在问题1、医保基层经办服务体系有待完善。目前，全区*个乡镇街道中专职医保经办人员仅占比*%,且工作岗位稳定性差。医保政策专业性强，人员队伍的不稳定性对办事效率及便民服务水平的提升易造成影响。2、医保基金监管形势仍较严峻。医药机构齐抓共管态势尚未完全形成，监管机构与经办机构职责分工有待进一步明确。3、医保电子凭证激活使用率有待提升。和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。三、2023年工作思路1、从严从实抓好各项医保政策落实，充分发挥三重制度保障作用。常态化开展信息比对，及时更新动态新增的困难群众身份信息。健全完善因病致贫和因病返贫双预警机制，全力防范因病致贫因病返贫。2、持续落实门诊共济保障机制。推行实施区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）点数付费和精神障碍患者住院按床日付费。配合市级医保部门探索开展康复患者按床日付费及“日间手术”付费改革方式相关工作。3、扎实推进各级药品、耗材带量采购政策。探索建立非公立医疗机构口腔种植价格公示制度。持续推进零售药店价格监测和信息发布制度成果“双扩”机制。4、进一步加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍。充分发挥第三方力量监管作用，形成内外联动的综合监管体系。面向全区定点医疗机构、经办机构、参保人全面做好医保基金管理事务，监管模式由协议管理查处全面转向行政管理查处。5、持续深化医保经办“15分钟服务圈”，有效提升镇、村医保经办服务能力。在巩固完善乡镇（办事处）*项医保经办服务标准化体系的基础上，逐步实现村（社区）*项医保经办服务全覆盖。区医保局2022年前三季度工作总结2022年以来,*区医保局坚持以人民为中心，持续改进工作作风，强化医保基金监管，优化医保经办服务，不断提升参保对象的获得感和满意度。现将工作情况汇报如下：一、前三季度工作情况（一）指标完成情况1.已召开2022年城乡居民基本医疗保险征缴工作动员部署会议,明确征缴工作重点。2.我区共全额资助*余人参加城乡居民基本医疗保险，手工救助*人次，发放医疗救助资金*万元，切实防止因病致贫、因病返贫，助力乡村振兴。3.积极协调定点医疗机构、医保经办机构和市医保局项目组，完成*家定点医药机构，*余批次，约*万医保医疗费用的结算工作。4.加强医保基金监管。一是开展联合执法*次，未发现医保领域重大违规问题。二是组织各定点医疗机构全覆盖开展自查自纠工作，目前，已有定点医疗机构自查发现问题*次，发出整改通知书*份，涉及医保基金*万元，相关基金均已追回。三是截止*月，我局联合社保中心、市局巡查队、医保专家共检查定点药店*次，门诊*次，医院*次，约谈*次，发出整改通知书*份，其中对一家定点门诊解除医保协议，暂停一家定点药店医保协议一个月；追回医违规费用合计*元，处以罚款*万元，合计*万元。四是完成对全区*余家定点医药机构日常稽核全覆盖。（二）工作亮点1 .因我局对城乡居民医保征缴和医保电子凭证工作推进迅速、措施有力，在2022年全市医保工作会议上，我局就这两项工作做交流发言。率先完成*家定点医药机构2022年医保费用结算支付，受到市医保局表扬。2.推进医保基金监管领域突出问题专项整治工作迅速。已完成对全区*余家定点医疗机构日常稽核、自查自纠全覆盖。组织定点医药机构、药店及其医保从业人员签订医保基金反欺诈承诺书*余份，以此来加强和规范信用管理、行业自律。创新监管模式，聘请第三方机构组织专家组开展专项医保监管，缓解人员力量不够，技能不高的问题。抽取社会关注度高的定点医疗，进行突击现场检查,规范民众广泛关注的医疗行业医疗行为和收费管理。（三）工作措施L坚持党建引领，落实全面从严治党责任。加强组织建设和党员队伍建设，加强理论学习，严格规范“三会一课”等党内政治生活制度。深化正风肃纪，加强党风廉政建设。强化责任落实，不断加强意识形态工作。持续改进作风，提升医疗保障服务效能，开展医保领域突出问题排查，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到*政务服务热线咨询、投诉案件*件，均按照政策规定和程序进行办理。2 .强化基金监管，切实维护医保基金安全。一是开展定点医疗机构自查自纠，要求定点医药机构按照定点医疗机构医保基金使用管理情况自查自纠内容指引开展自查自纠，发现问题即知即改，立行立改,对自查中发现的问题认真进行梳理和分类汇总抓好落实整改。二是深入开展打击诈骗医保基金专项整治行动，强化部门协作，聚焦医保基金监管重点领域，进一步深化打击诈骗医保基金工作的广度和深度，共同维护医保基金安全。三是增强自觉守法意识。开展基金监管集中宣传月活动，宣传医保政策法规，播放基金监管动漫片，增强定点医药机构及参保对象自觉守法意识。3 .紧抓民生实事，全面落实医疗待遇保障政策。深入实施全民参保计划，通过发放资料、媒体宣传、推送短信等多种形式，加大宣传力度，不断提高全民参保意识。发挥医疗救助托底作用，加强与乡村振兴、民政等部门的数据交换，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等人群全部参加基本医疗保险，并落实分类资助参保政策。4 .推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理。做好药品采购统计数据管理工作，认真组织医疗机构按需报量、实施采购、数据统计和及时回款工作，并加强督导。监控采购主体自主采购情况，将占比控制在规定比例内。5 .加快医保信息化建设，推进数字政府改革。一是做好医保电子凭证宣传推广工作，引导区两定机构完成医保电子凭证应用场景建设,不断增加参保群众医保电子凭证激活量。二是做好信息编码标准维护工作。三是继续推进国家医疗保障信息平台应用工作。6 .推进医保系统行风建设，不断提升经办服务能力。认真执行全省和全市统一的医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南。加强医保业务经办窗口标准化改造，使医保经办窗口服务功能区设置更加合理、基础服务设施更加完善，经办服务更加贴心暖心。推动医保政务服务事项网上办、一次办，行政服务中心“一窗通办二二、存在的主要问题和困难（一）基金监管力量不足。对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，且未成立基金监管机构，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。（二）防范化解医保领域的风险任务较艰巨。因国家医保信息平台不完善，导致定点医院基金结算、城乡居民医保征缴、费用报销等方面存在居多问题，一些问题多次与市医保局沟通，也未能及时有效的解决，导致群众通过*政务服务热线等形式投诉的问题增多，增加了医保领域风险矛盾隐患。（三）区级医保经办体制尚未理顺。我区尚未成立医保经办中心,目前医保经办业务由区社保中心承担，隶属区人社局主管，按照现有的医保经办运行模式，对政策实施、数据调取、业务衔接、日常检查等工作带来诸多不顺畅因素，工作效能受到极大的影响。通过与区委编办沟通，受我区机构数和编制数的限制，目前难以成立独立的医保经办机构，这将直接影响人民群众对医保服务的需求。三、下一步工作打算（一）坚持党建引领，推进医保工作提质增效。积极构建“党建+”工作模式，落实全面从严治党，坚持以人民为中心的发展理念，深化模范机关创建，深入贯彻中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见以及国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见要求，引导党员干部认真履职、积极作为，凝聚医保合力，认真抓好各项改革任务的落实。（二）加强医保基金监管，完善监管长效机制。一是积极持续地向区委编委请示，增设基金监管股，成立医保经办中心，理顺职责关系，完善职能配置；二是加强医保执法业务学习，借鉴各地先进做法，摸索医疗保障执法的具体操作流程和规范文书，扎实推进监管工作的制度化、规范化建设；三是继续加大基金监管宣传力度，积极引导群众举报，引导社会监督，充分发挥社会监督作用；四是保持高压态势，持续打击欺诈骗保行为。加强工作部署调度，统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查”三个全覆盖“，依法依规查处欺诈骗保行为。（三）推进药品、耗材集中采购，落实医药价格改革政策。一是继续落实集团采购工作。指导和监督公立医疗机构通过采购平台采购药品和医用耗材，鼓励更多民营医疗机构和零售药店参与采购平台采购。发挥集团采购规模效应，坚持招采合一、量价持钩，推动集团采购常态化。二是按上级部门部署落实新增药品和医用耗材集中采购工作。三是有序开展集中带量采购。继续跟进医用耗材集中采购工作,监督参加集中采购的医疗机构做好采购计划，按时完成采购任务和及时支付款项，协调供应和配送等工作。继续做好医疗服务价格工作。按上级部门部署落实医疗服务价格相关工作，指导和监督公立医疗机构执行医疗服务项目和价格。（四）抓好2022年城乡基本医疗保险参保宣传及缴费工作。做好与镇（街）、社保中心、税务部门之间的工作联动，积极开展医保征缴宣传，做好政策解释，促进城乡居民参保缴费，应保尽保，切实保障人民群众的身体健康和切身利益。（五）推进DIP支付方式改革。成立我区推进DIP支付方式改革工作领导小组。协助市医保局开展数据采集等工作。开展经办业务培训，让定点医疗机构从业人员充分理解和掌握DIP支付方式改革的各项工作要求。督促定点医疗机构加强病案管理，规范使用*项医保信息业务编码,按照DIP业务数据接口标准做好HIS系统升级改造工作,按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息。（六）落实医保帮扶机制，做好困难群众医疗救助。持续发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，全面落实财政补助政策，优化资助困难群众参保政策，确保应保尽保。加强医疗救助对象信息管理，积极协调乡村振兴局、民政局等部门，及时将符合条件的人群纳入救助范围，确保特殊群体保障到位。（七）落实医保定点医疗机构和零售药店的医保管理工作。加强两定机构管理，加快全区定点医疗机构、药店、医保医师等医保数据的动态管理，指导和监督两定机构落实医保政策，对定点医疗机构和定点零售药店开展年度考核和信用等级评定工作。（八）加强医保信息化建设，推动智慧医保发展。一是持续做好医保电子凭证宣传推广普及工作，提高我区医保电子凭证激活量，拓展医保电子凭证应用范围。二是持续开展国家医保编码系统维护工作,组织定点医疗机构和定点零售药店做好机构信息代码、医保结算目录、医保结算相关人员等*项信息编码标准维护工作。三是持续做好国家医疗保障信息平台上线后的运行工作，积极解决参保群众反映的热点、难点问题。四、需省、市协调解决事项无