出血性疾病概述课件.ppt

出血性疾病概述,一 定义指先天性或获得性原因导致患者止血凝血和纤维蛋白溶解等机制的缺陷和异常并因此而引起的一类以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为特征的疾病。,除血液科外，临床各科也都有出血问题。引起出血的最主要原因为血小板量或质的异常和凝血障碍，先天性或获得性血管异常、纤溶亢进以及循环中抗凝物质增多等因素也可导致出血。患者的病史和临床表现常可提示出血的原因和诊断。但大多数出血性疾病都需要经过实验室检查才能确定诊断。,正常的止血机制血管收缩 VWF TF F XII血小板（血小板初期止血功能） 凝血因素,正常凝血机制,抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物 （AT-III） 蛋白C 蛋白S 抗凝系统 组织因子途径抑制物（TFPI）,抗凝血酶 是人体内最重要的抗凝物质，主要由肝脏及血管内皮细胞产生。它在肝素的辅助下，主要与活性因子和凝血酶结合为复合物，抑制活性因子和凝血酶的凝血作用。,蛋白C系统 由蛋白C、蛋白S及血栓调节素等组成。蛋白C和蛋白S在肝内合成，血栓调节素主要存在于血管内皮细胞表面，凝血酶与其结合后，即失去了它原来的凝血活性，并可激活蛋白C，使之变成活性蛋白C，再通过Ca2+与内皮细胞上的蛋白S结合成活性蛋白C-蛋白S复合物，灭活因子和因子，发挥抗凝作用。,组织因子途径抑制物(TFPI) 为一种对热稳定的糖蛋白。内皮细胞可能是其 主要产生部位。 TFPI的抗凝机制： 1、有直接抗Fa作用。 2、在Ca2+存在的条件下，有抗TF/Fa复合物作用,纤维蛋白溶解系统 纤溶酶原 组织型纤溶酶原活化剂 尿激酶型纤溶酶原激活剂 纤溶酶相关抑制物,纤溶机制 当血管受损启动内外源性凝血过程时，Fa和激肽酶可将纤溶酶原激活为纤溶酶。血液中的链激酶和尿激酶等物质也可将纤溶酶原激活。血管损伤部位分泌的组织型纤溶酶原激活物（t-PA），特异性的同纤维蛋白结合，再与纤溶酶原结合，激活纤溶酶原为纤溶酶，大大加快了纤溶酶分解纤维蛋白的作用。,纤溶系统激活 内源性途经 外源性途经,内源性凝血,内皮损伤胶原,XIIXIIa,IX,VII/TF,TF,组织损伤,XIXIa,VIIa/TF,Ixa,VIIIVIIIa,X,Xa,X,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白,纤维蛋白原,外源性凝血,VaV,XIIIXIIIa,交连的纤维蛋白,纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,激活物,FDP,DIC,分 类,血管壁功能异常 1、遗传性: 遗传性出血性毛细血管扩张症、 家族性单纯性紫癜；2、获得性: 感染、化学物质、药物、代谢因 素等；3、过敏性: 过敏性紫癜；4、其他: 单纯性紫癜、机械性紫癜、老年 性紫癜等。,血小板异常 1、血小板减少 血小板生成减少：AA, AL, 血小板破坏过多：ITP, STP血小板消耗过多：TTP, DIC2、血小板增多 原发性：ET； 继发性：CML, 脾切3、血小板功能缺陷 遗传性：血小板无力症、巨大型血小板；继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异 常球蛋白症等。,凝 血 异 常 1、遗传性: 血友病、血管性血友病、因子缺乏症、凝血酶原缺乏症、异常纤维蛋白原血症等；2、获得性: 严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症及DIC所致的凝血因子被消耗；3、循环抗凝物质增多或纤溶亢进: 肝素样抗凝物、因子抗体、因子抗体、抗凝药物治疗、原发性纤溶、DIC所致的继发性纤溶等。,临床表现（出血特点） 皮肤淤点 皮肤淤斑 粘膜淤点 淤斑 皮下大片片状出血 肌肉 关节出血 消化道 泌尿道出血 颅内出血 手术 创伤出血,实验室检查 筛选试验 束臂试验 血小板计数(PLT) 出血时间(BT) 血块退缩时间 凝血时间(CT) 凝血酶元时间(PT) 白陶土部分凝血活酶时间(KPTT) 凝血酶时间(TT),束臂试验 也称为毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT）。毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构以及血小板的正常。通过对毛细血管施以压力，观察出血点的多少，可反映血管壁、血管内皮细胞和血小板的综合止血作用。,PLT,血小板计数是指单位容积的血液中所含血小板的数量，反映血小板生成与血小板消耗（破坏）之间的平衡。,出血时间 皮肤毛细血管被刺破后出血自然停止所需的时间称为出血时间。出血时间的变化主要受血小板数量和功能的影响，其次是血管壁的完整性和收缩功能。血浆凝血因子的影响较小。,出血时间延长见于：1、血小板明显减少或功能异常 如原发性血 小板减少性紫癜、血小板无力症等；2、严重缺乏血浆有关因子 如vWD 、DIC；3、其他异常，如：遗传性出血性毛细血管 扩张症、服用抗血小板药物等。,CT,静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需的时间称为凝血时间。本试验反映自因子被负电荷表面激活，至纤维蛋白形成所需的时间，主要反映内源性凝血过程有无异常。,凝血时间延长见于 1、因子、明显减少如血友病、血管性血友病等； 2、凝血酶原和纤维蛋白原高度减少如严重的肝病、阻塞性黄疸、先天性纤维蛋白原减少症等； 3、纤溶亢进； 4、循环抗凝物质增多及使用抗凝药物。,血块退缩试验,血液凝固后，血小板释出血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网收缩挤出血清，血凝块发生收缩。这主要与血小板的数量和质量以及纤维蛋白原的数量和功能有关,凝血酶原时间测定,在被检血浆中加入因子和Ca2+后，激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，观察血浆凝固所需时间即为凝血酶原时间。本试验是外源性凝血过程的过筛试验。因子、质和量异常影响此试验,凝血酶原时间延长见于： （1）先天性凝血因子异常:如因子、 、之一或两种以上的凝血因子有质量异常 时。 （2）后天性凝血因子异常如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期、使用抗凝药物、纤溶亢等。 凝血酶原时间缩短见于： 血液高凝状态（DIC早期、心肌梗死、脑血栓形 成、急性血栓性静脉炎）、血栓性疾病、多发性 骨髓瘤、洋地黄中毒、口服避孕药等。,部分凝血活酶 (脑磷脂)可代替血小板3因子参与F和F的凝血作用。 本试验是在血浆中加入APTT试剂(接触因子激活物+磷脂)和Ca2+后,测定其凝血时间。 本试验是反映内源性凝血功能的综合性检查。如以白陶土(Kaolin)作为接触因子激活物时，亦可称为白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)。,1、APTT延长见于：（1）先天性凝血因子异常：血友病，血管性 血友病、接触因子缺乏；（2）多种凝血因子缺乏（后天性），如严重 肝病、维生素K缺乏、DIC等；（3）循环抗凝物质增加，如系统性红斑狼疮。 2、APTT缩短见于：高凝状态：如DIC高凝期和凝血因子活性增 高等；血栓性疾病：如心肌梗死、脑血管病变、 糖尿病、肾病综合征、妊娠高血压综合征等。,凝血酶时间测定在被检血浆中加入标准凝血酶溶液后，血浆凝固所需时间，为凝血酶凝固时间。当纤维蛋白原明显减少或有结构异常或血循环中有抗凝血酶物质时，本试验时间延长。,凝血酶时间延长见于： （1）患者血循环中AT-活性明显增高；（2）肝素样物质增多，如严重肝病、胰腺 病及过敏性休克等；（3）纤溶亢进，如DIC；（4）纤维蛋白原少或有异常纤维蛋白时；（5）异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,3P实验,硫酸鱼精蛋白能分离FDP与非交联的纤维蛋白单体（FM）聚合的可溶性复合物，使FM沉析出来，呈凝胶状态。,FDP和D二聚体的测定,当发生纤溶时，纤维蛋白原和纤维蛋白可被纤溶酶降解成FDP和D二聚体等片段，它们具有抗原性，可用胶乳聚集试验进行检测。,特 殊 试 验,新鲜血浆中含有除因子和因子以外的其它凝血因子，可以纠正因子、缺乏所致的凝血异常，但不能纠正抗凝物质引起的凝血异常。 吸附血浆中含有因子、，不含因子、。可以纠正所含因子缺乏引起的凝血异常。 贮存血浆含有因子、。可以纠正所含因子缺乏引起的凝血异常。 贮存血清含有因子、和少量的因子II。可以纠正所含因子缺乏引起的凝血异常。,诊断 病史 体征 实验室检查 筛选实验 确诊实验,实验室检查的方法与步骤 一般先做过筛试验区别初期止血异常和凝血障碍。初期止血检查： 血小板计数。血小板数量明显减少时往往需做骨髓检查。 如血小板数量基本正常，应检查出血时间。血管异常和血小板疾病都可导致出血时间延长。 在怀疑有血小板功能异常时需使用多种诱导剂做血小板聚集试验。如血小板不聚集或聚集明显减低，则可能为血小板无力症。如聚集正常，需进一步观察瑞斯托霉素诱导的血小板凝聚。如该试验异常，应怀疑有血管性血友病的可能。,凝血系统的过筛试验APTT。血友病A与血友病B患者分别缺乏因子与因子，APTT常明显延长。接触系统的缺陷也使APTT延长，但一般无出血倾向。PT。因子缺乏的患者常有PT延长。如果APTT与PT均有延长，提示有内、外途径和/或共同途径的多因子缺乏，或者有共同途径中某一因子缺乏。如PT和/或APTT异常可被等量的正常人血浆纠正，提示为某个（些）凝血因子缺乏；如不能被纠正，则可能有抗凝物质存在。,TT。TT延长见于纤维蛋白原减少、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白（原）降解产物的增加或抗凝物质的存在。,出血过筛试验可大体估计止血障碍的部位和机理。但这些试验的敏感性与特异性较差，在有关因子减少至30%以下时才有可能出现阳性反应。另一方面，出血过筛试验异常并不等于就是止血系统本身的疾病。在严重的肝功能损伤或口服抗凝药时，PT和APTT常有延长。在尿毒症、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症以及服用非甾体抗炎药或其它某些药物时，也可发生出血时间延长与血小板聚集减低。,在出血过筛试验异常并且临床上怀疑有出血性疾病时，应进一步选择更精确的实验检查以确定诊断。例如，测定血小板膜糖蛋白GPb-与GPb-a对巨大血小板综合症与血小板无力症有确诊的意义。血小板颗粒与致密颗粒释放产物的测定有助于贮存池病的诊断。血栓烷与前列腺素测定是诊断先天性花生四烯酸代谢异常的必要条件。细胞内钙流的测定有助于判断血小板活化过程中信息传导的障碍。,实验室检查,病因,凝血酶活化,纤溶酶活化,凝血酶原,凝血酶,纤溶酶,纤溶酶原,AT、TAT,因子II ,F1+2,F1+2 ,纤维蛋白原,纤维蛋白,优球蛋白溶解时间,纤溶酶原,FDP,D-二聚体,D-二聚体,Fig,纤维蛋白单体,肽A、肽B,肽A、肽B,单体复合物,纤维蛋白,微血栓形成,干扰纤维蛋白单体聚合、抑制血小板功能,消耗凝血因子、血小板,出血,FDP,3P(+),aPTT、PT,PltFig、V、VIII等,纤维蛋白单体,治疗原则 消除病因 预防出血 补充凝血因子及血小板的指征和适应症 止血药物及肾上腺皮质激素的应用指征 局部处理 其它治疗,特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenia purpura(ITP),定义： 因免疫因素破坏血小板，使外周血 中血小板减少的出血性疾病。 临床上：广泛皮肤、粘膜及内脏出 血，血小板减少，骨髓巨核细胞发 育、成熟障碍，血小板生存时间缩 短，抗血小板抗体阳性。,临床分急性和慢性 急性好发于儿童，慢性好发于 40岁女性， 男:女= 1:4,二、病因、发病机理： （一）感染因素，病毒及细菌 1 .急性ITP发病前2周常有 上呼吸道感染，血中有抗体； 由于病毒和抗体复合物与血 小板FC受体结合，使血小板 易破坏； 病毒抗体损伤血小板而致ITP。,2 慢性ITP常因上呼吸道感染 而诱发ITP；慢性ITP患者脾 中储存的血小板正常人7倍， 切脾治疗后血小板明显上升。,（二）免疫因素： 多数ITP患者血中PAIgG 增高， 血小板抗体阳性。,（三）肝脾作用： 1体外培养，ITP时PAIg 产生于脾。 2ITP的血小板易在脾和 肝中被破坏。,（四）遗传因素： HLADRW9 ITP患者 阳性，说明有遗传因素参与 HLADQW3 ,（五）其他因素： 雌激素：40岁以下女性或妊娠期易发 雌激素可以增加脾脏对血小板的破坏,三、临床表现： 有急进型和慢进型,特征急进型慢进型发病高峰年龄26岁2040岁性别无差异女:男=34:1感染史有无起病急 缓慢口腔出血泡有无血小板计数20109/L3080109/L血小板形态 正常 异形、巨大形嗜酸粒增加 常见少见淋巴细胞增加 常见少见病程46周 数月、数年自发缓解 80%以上 不常见,四、实验室检查：急进型慢进型外周血血小板减少 严重， 20109/L 3080109/L白细胞计数大多正常正常噬酸及淋巴细胞增多 可见巨型畸型血小板贫血与出血相应与出血基本相应骨髓巨核细胞幼巨增多， 产板巨减少 显著增多血生化血小板抗体显著升高增高出血时间延长延长血块退缩不良 不良,五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断： 1病史（有出血史） 2症状（皮肤、粘膜出血） 3化验（血小板减少、巨核 细胞成熟障碍、 PAIgG升高）,（二）鉴别： 药物性血小板减少； SLE； Evans； 血液肿瘤等,六、治疗： （一）一般治疗： 出血明显者应卧床休息， 禁服阿斯匹林类抗血小板药,（二）急性ITP： 80%可自行恢复。严重者少量使用糖皮质激素，超过半年不愈者作脾切除。,（三）慢性ITP： 1.肾上腺皮质激素为首选。 作用:抑制单核一巨噬系统 的吞噬功能，延长已与抗体 结合的血小板的作用。 剂量：1mg/kg/日。 用药时间：血小板正常后减 量510mg/月，至1020mg/月 时维持36月后再停药。 若停药后复发、可再重复用。,2脾切除为最有效的办法。 机理：减少血小板抗体生成； 消除破坏血小板的场所。 指征：经皮质激素治疗6月无效； 皮质激素治疗有效，但易复发， 或需大剂量维持；激素治疗有 禁忌：消化道溃病等；病情危重 （颅内有出血倾向）， 内科治疗无效。,3 免疫抑制剂： 适用于激素及 切脾均无效者。 机理：抑制细胞体液免疫， 增加血小板生成。 用药：1）长春新硷12mg/周 iv46周； 2）环磷酰胺23mg/kg/日口服 36月； 0.20.6 g/周，连续68周。 注意：抑制血细胞、抑制骨髓造血。,（四）难治性ITP： 上述治疗方法均无效。 1丙种球蛋白静滴， 400mg/kg/日5日 通过抑制单核巨噬细胞FC受体， 而抑制抗血小板抗体产生，并抑制 抗体与血小板接触。 2血浆置换：减少循环血中的抗 体和免疫复合物，使血小板上升。,