内科护理学 呼吸衰竭课件.ppt

,呼吸衰竭 respiratory failure,学习目标,掌握：呼吸衰竭的定义、分类（按血气）、主要临床表现；ARDS的定义；呼吸衰竭和ARDS患者的护理熟悉：呼吸衰竭辅助检查与诊断、治疗要点 了解：呼吸衰竭的病因与发病机制,肺的呼吸功能,呼吸，是指机体与外环境之间的气体交换。,外呼吸,肺的呼吸功能,呼吸，是指机体与外环境之间的气体交换。,肺通气,肺换气,肺换气,“ 肺泡与毛细血管血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换。”,通气量,血流量,定义,“各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。”,病因与发病机制,限制性通气功能障碍性：胸廓与胸膜病变、中枢神经系统病变、神经肌肉病变、呼吸中枢受抑制等阻塞性通气功能障碍性：COPD、重症哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停等,肺通气不足引起PAO2 和 PACO2 ,病因与发病机制,O2 分压,CO2 分压,病因与发病机制,肺水肿、肺间质病变、肺纤维化,弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体与血液接触的时间和气体分压差,病因与发病机制,正常人安静时 VA/Q0.8,病因与发病机制,部分肺泡通气不足 COPD、肺炎、肺不张等部分肺泡血流不足 肺栓塞等肺血管疾病,正常人安静时 VA/Q0.8,病因与发病机制,VA/Q0.8,病因与发病机制,VA/Q0.8,通气血流比值失调通常只导致低氧血症,病因与发病机制,肺内动-静脉解剖分流增加耗氧量增加,病因与发病机制,生理解剖分流,支扩等病理情况,肺内动-静脉解剖分流,病因与发病机制,寒战高热严重呼吸困难手术、合并甲亢等,病因与发病机制,耗氧量增加,诱因,呼吸系统急性感染（最常见）镇静、安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制CO2潴留时给氧浓度过高耗氧量增加：如寒战、高热、手术、甲亢等,肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加耗氧量增加,病因与发病机制,低氧血症高碳酸血症,发病机制&临床表现,呼吸系统CNS循环系统消化系统、肾功能酸碱平衡、电解质,对机体影响,呼吸系统,O2 反射性兴奋 O2 直接抑制 CO2 兴奋 CO2 抑制、麻痹,发病机制&临床表现,呼吸系统,呼吸困难：急性：呼吸频率增加、三凹征慢性：呼吸费力、呼吸浅快，CO2麻醉时潮式呼吸,最早、最突出的症状,发病机制&临床表现,发绀：脱氧血红蛋白50g/L常见部位？贫血病人不明显,呼吸系统,发病机制&临床表现,缺氧的典型表现,O2 注意力不集中 O2 烦躁不安、意识障碍 CO2 中枢兴奋 CO2 中枢抑制,发病机制&临床表现,神经系统,精神-神经症状：急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性：先兴奋（烦躁不安、昼夜颠倒、谵妄）后抑制（表情淡漠、肌肉震颤、嗜睡、昏迷）,肺性脑病(CO2麻醉）,神经系统,发病机制&临床表现,肺性脑病(CO2麻醉）,神经系统,发病机制&临床表现,CO2,脑脊液H+,脑代谢,PaO2 ,HR 收缩 BP,HR BP 早搏 室颤 心脏停搏,动脉收缩肺动脉高压肺心病,PaCO2 ,心、脑、毛细血管扩张,肾、脾、肌肉血管收缩,发病机制&临床表现,循环系统,循环系统,发病机制&临床表现,肾脏及其他,发病机制&临床表现,蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高等,消化系统,发病机制&临床表现,发病机制&临床表现,呼吸衰竭的恶性循环,代谢性酸中毒,通气功能衰竭,脑水肿,循环衰竭,肾功能不全,呼吸中枢受损,组织缺氧,血氧饱和度下降代谢性酸中毒,呼衰的分类,呼衰的分类,危及生命,实验室及其他检查,PaO250mmHg电解质、酸碱失衡,血气分析,影像学,肺功能等,诊断标准,静息状态，PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg,心内解剖分流、原发于心排量,病史诱因；呼吸困难、发绀等,治疗要点,缺氧，CO2 潴留,氧疗,增加通气量,保持呼吸道通畅,治疗要点,清除呼吸道分泌物及异物缓解支气管痉挛开放气道建立人工气道,保持呼吸道通畅,治疗要点,口咽通气管,一次性喉罩,鼻咽通气管,人工气道,治疗要点,口咽通气管,人工气道,用于舌后坠病人,治疗要点,人工气道,气管插管,治疗要点,人工气道,气管切开,治疗要点,人工气道,喉源性呼吸困难,I型呼衰：高浓度吸氧（35%）II型呼衰：低浓度持续吸氧（35%）,治疗要点,氧疗,增加通气量,保持呼吸道通畅,呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑机械通气,治疗要点,氧疗,增加通气量,保持呼吸道通畅,呼吸兴奋剂使用原则：在保持气道通畅的前提下使用呼吸肌功能基本正常脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用不可突然停药,治疗要点,增加通气量,治疗要点,机械通气,无创,有创,是否建立人工气道,治疗要点,对症、并发症,纠正酸碱失衡,重要脏器功能的监测与支持,抗感染，病因治疗,代酸：通过改善缺氧来纠正，若pH7.20再给予碱性药呼酸：慢性呼衰最常见，积极改善通气代碱：积极补充氯化钾、精氨酸等,治疗要点,纠正酸碱失衡,急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress Syndrome,内科护理学教研室 陈毅敏,概述,急性肺损伤（ALI）的严重阶段心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭临床特征：呼吸窘迫、顽固性低氧血症ARDS是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率高达3070%,概述,ARDS,急性肺损伤,急性、进行性呼吸衰竭,病因与发病机制尚不清楚肺内因素： 重症肺炎、吸入有毒气体、误吸胃内容物、溺水等肺外因素：严重休克、严重创伤、大量输血、DIC、急性胰腺炎、药物中毒、妊娠高血压综合征,概述,临床表现,症状在发病因素攻击后1248小时内（偶尔长达5天）出现进行性呼吸困难、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗咳嗽，咳血水样痰或小量咯血体征湿啰音、水泡音、管状呼吸音,辅助检查,X线胸片：演变快速多变,诊断标准,有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫低氧血症：氧和指数300mmHg时为ALI， 200mmHg为ARDSX胸片显示两肺浸润阴影肺毛细血管楔压PCWP18mmHg或临床排除心源性肺水肿,氧合指数PaO2/FiO2,治疗要点,氧疗：高浓度(50%)机械通气：呼气末正压（PEEP）、小潮气量、压力控制通气、反比通气液体管理积极治疗原发病营养支持其他：糖皮质激素、表面活性物质等,护理诊断,潜在并发症：重要器官缺氧性损伤清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力有关低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关,护理措施,1.氧疗的护理给氧浓度型呼吸衰竭、ARDS：较高浓度氧气（FiO2 35%，50%），使PaO260mmHg，SaO290%型呼吸衰竭:持续低浓度给氧（FiO2 35% ），PaO2控制在60mmHg，SaO2在90%或略高,护理措施,1.氧疗的护理给氧装置鼻导管、鼻塞吸氧：常用、简便，用于轻度呼吸衰竭、II型呼衰； FiO221+4*氧流量面罩吸氧：普通面罩、无重复面罩、文丘里面罩,低氧血症较严重的I型呼衰/ARDS,护理措施,普通面罩,氧疗护理,护理措施,氧疗护理,严重低氧血症和呼吸状态极不稳定的I型呼衰/ARDS,吸入氧分数可达90%,无重复呼吸面罩,文丘里面罩：COPD引起的呼衰,氧疗护理,护理措施,1.氧疗的护理观察用氧效果注意事项湿化妥善固定导管、面罩等定时更换消毒，防止交叉感染健康教育,护理措施,2.机械通气护理准备与配合患者监护呼吸机参数及功能监测气道管理生活、心理支持撤机护理,护理措施,3.保持呼吸道通畅，促进痰液引流密闭式气管内吸痰,护理措施,4.病情监测呼吸、缺氧和CO2潴留情况、循环、意识精神状态、液体平衡、实验室检查、痰液等5.休息与活动急性发作：绝对卧床，协助舒适卧位，半卧位或坐位，ARDS可采取俯卧位辅助通气稳定期：适当活动，进行呼吸肌功能锻炼,护理措施,6.用药护理抗生素呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。慎用抑制呼吸类药物,护理措施,7.饮食护理早期胃肠营养高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食少食多餐腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入,护理措施,8.健康教育指导病人如何饮食、呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗。发现病情加重立即就诊。,患者，女，68岁，咳、痰、喘15年，近两天来咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白天嗜睡。体检：T 38，P 116次/分，R 32次/分，BP 150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血气分析PaO243mmHg，PaCO270mmHg。,病例分析,1.诊断分析初步诊断为：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病,病史症状,血气分析,神智改变,病例分析,半卧位吸氧,密切观察病情,呼吸兴奋剂,抗感染,护理,雾化等促进排痰,小结,慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病变基础上，出现PaO260mmHg，伴或不PaCO250mmHg临床主要表现为缺氧、CO2 潴留若有精神神经症状，即出现肺性脑病，由CO2潴留所致I型呼吸衰竭氧疗原则：高浓度吸氧；II型呼吸衰竭：持续低流量低浓度吸氧,小结,ARDS指病人心肺功能正常情况下，心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、进行性的呼吸衰竭表现为呼吸窘迫、顽固性的低氧血症治疗以高浓度（50%）给氧、机械通气、消除肺水肿为主,小结,鉴别诊断,肺结核,低热、盗汗、全身乏力、消瘦等中毒症状，痰量一般较少。 胸片多为肺上部斑片状浸润阴影，痰中可找到结核杆菌。,鉴别诊断,支气管肺癌,1、无诱因喘息 2、咳嗽，多有血痰 3、痰中可找到癌细胞 4、胸部X检查异常,鉴别诊断,心源性哮喘,1、见于左心衰 2、多有冠心病、风心病、高血压史 3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰 4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音,鉴别诊断,COPD,1、发病年龄以中老年多见 2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征 3、肺功能检查有不可逆气流受限,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,